ASPEK LEGAL,ETIK DAN

MANAJMEN RISIKO DALAM

PENDOKUMENTASIAN

Implikasi

legal pada dok keperawatan

Implikasi etik pada pendokumentasian
Strategi Manajemen risiko
Oleh
Intan Suyuhyati

IMPLIKASI LEGAL PADA DOK KEPERAWATAN

Syarat kelegalan dalam penulisan dokumentasi

keperawatan adalah :
1. Kesalahan penulisan tidak boleh dihapus
dengan penghapus
2. Komentar dan kriteria tentang klien ataupun
tim kesehatan lainnya, harus dibetulkan jika
terjadi kesalahan
3. Hal yang perlu dicatat dalam dokumentasi
keperawatan ini adalah fakta

4.Dalam pencatatan ini jangan membuat tempat

kosong pada catatan keperawatan
5. Harus ditulis dengan tinta dan tulisan yang
jelas
6.Bila suatu instruksi meragukan, buat catatan
bahwa perlu klarifikasi
7.Pencatatan dimulai dengan waktu (jam dan
tanggal), dan diahiri dengan tanda tangan dari
perawat
yang
mencatat
dokumentasi
keperawatan tersebut.

4 ELEMEN KELALAIAN PERAWAT YANG

DAPAT DIJADIKAN KLIEN SEBAGAI ALASAN
TERHADAP TUNTUTAN HUKUM YAITU :
1.
2.

3.

4.

Melalaikan suatu tugas

Tidak
memenuhi
standart
praktek
keperawatan
Adanya hubungan sebab akibat terjadinya
cidera
Kerugian yang aktual (akibat kelalaian)

IMPLIKASI ETIK PADA PENDOKUMENTASIAN

1.
2.
3.

Ada 3 hal yang perlu diperhatikan dalam

pelaksanaan etik dokumentasi keperawatan
yaitu :
Pandangan etik dokumentasi keperawatan
Menjaga kerahasiaan tentang pasien
Moral perjanjian

IMPLIKASI ETIK PADA PENDOKUMENTASIAN

Pandangan etik dokumentasi keperawatan

Tahap pengkajian dalam proses
keperawatan
dapat
memberikan
informasi
akurat
yang
dapat
membantu
perawat
dalam
menyelesaikan masalah keperawatan
yang ditemukan pada pasien.

IMPLIKASI ETIK PADA PENDOKUMENTASIAN

Menjaga

a.

b.

kerahasiaan tentang pasien

Kegiatan-kegiatan yang perlu diperhatikan untuk
jaminan kepercayaan terhadap perawat adalah :
Mengeluarkan informasi data pasien, termasuk
nama pasien, alamat, tanggal masuk pasien
Mengeluarkan data rahasia pasien seperti data
klinis
(hasil
pemeriksaan,
observasi,
pengobatan, termasuk percakapan pasien
dengan perawat)

IMPLIKASI ETIK PADA PENDOKUMENTASIAN

Moral

perjanjian
Moral perjanjian merupakan suatu
pertimbangan etik yang digunakan
dalam
melaksanakan
dokumentasi
keperawatan
Etik perizinan dalam moral perjanjian
adalah :
1. Perizinan secara tidak langsung
2. Perizinan secara langsung
3. Perizinan yang perlu pemberitahuan

HAL- HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM

PERIZINAN ATAU PERJANJIAN YANG SESUAI DENGAN
STANDART DOKUMENTASI KEPERAWATAN ADALAH :
1.

Surat perjanjian yang diterima harus

diarsipkan pada tempat yang tepat untuk
menghindari hal yang tidak diinginkan.
surat perjanjian harus mencantumkan :
tanggal, waktu prosedur, tanda tangan yang
lengkap dan jelas, serta beberapa format yang
memuat atau mencatat sejumlah adanya alergi
sesuai keadaan pasien saat itu

2.Jika persetujuan diberikan secara lisan (melalui

telepon), maka fakta harus disaksikan dan dicatat
oleh dokter dan perawat serta harus ada saksi
lain, dan jika memungkinkan bisa juga dilakukan
dengan
merekam
pembicaraan
tentang
persetujuan tersebut.

3. Catatan perkembangan pasien harus memuat

pernyataan - pernyataan tentang penjelasan yang
telah diberikan, termasuk media apa yang
digunakan, tanggal dan waktu surat perjanjian
tersebut ditanda tangani.

STRATEGI MANAJEMEN RESIKO

Manajemen resiko adalah mengatur atau

mengelola sesuatu sehingga terhindar dari
kesalahan
ataupun
ancaman
yang
membahayakan.
Strategi manajemen resiko adalah pendekatan
secara keseluruhan yang berkaitan dengan
pelaksanaan gagasan, perencanaan sebuah
aktifitas
untuk
mencegah
injury
dengan
mengidentifikasi potensial faktor resiko dan
mengambil langkah untuk mengendalikan faktorfaktor tersebut

TUJUAN UTAMA MANAJEMEN RESIKO

Melakukan pengkajian dan mencari

pemecahan masalah terhadap masalah
potensial sebelum masalah tersebut
belum benar-benar terjadi.

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM

MANAJEMEN RESIKO DIANTARANYA YAITU :
1.

2.

3.
4.
5.

Menciptakan hubungan yang baik

antara perawat dan klien
Pahami kebijakan institusi dan proses
yang berlaku
Dokumentasi tindakan keperawatan
Jaminan keamanan klien
Laporan kejadian khusus

LANGKAH-LANGKAH DALAM MANAJEMEN RESIKO

1.
2.
3.

4.

Mengenali resiko yang mungkin terjadi

Menganalisis resiko
Melakukan tindakan untuk mengurangi
resiko
Mengevaluasi langkah yang sudah
diambil

PRINSIP MANAJEMEN RESIKO DAN

PENDOKUMENTASIANNYA :
1.

2.

3.

4.

Mengetahui dan mengikuti kebijakan setempat

tentang tata cara pendokumentasian
Dokumentasikan semua data dasar secara
lengkap dan komperhensif
Dokumentasikan semua faktor resiko dan data
lain yang dapat mengakibatkan keterbatasan
fisik tertentu
Dokumentasikan semua tindak lanjut secara
akurat, lengkap dalam waktu yang pasti dan
cara yang tepat

5. Deskripsikan perilaku pasien secara

obyektif, terutama perilaku yang
menyimpang
6. Jangan gunakan isi dokumen sebagai
bahan pertikaian
7. Tuliskan catatan tersebut dengan rapi,
jelas dan gunakan tata bahasa yang
benar.

SITUASI-SITUASI YANG UMUMNYA BERESIKO DAN

BERPOTENSI TERJADINYA TUNTUTAN
1.

2.
3.
4.

5.
6.
7.

Kesalahan pemberian obat.baik yang

menimbulkan luka atau tidak
Menunda pemberian asuhan keperawatan
Pengkajian yang dilakukan perawat tidak lengkap
Kesalahan memperkirakan dan melakukan
identifikasi pasien
Meremehkan hak privacy pasien
Kelalaian memonitor pasien
Ketidakmampuan dalam memberikan informasi

DOKUMENTASI ELEMEN MANAJEMEN RESIKO

1.

2.

3.

4.

Apa yang dilihat (posisi

pasien,warna,kondisi kulit,cacat)
Apa yang didengar (keluhan
pasien,mendengkur,mengerang)
Apa yang tercium (nafas berbau
aceton, bau tak wajar dari drain)
Apa yang teraba (ekstermitas
dingin,pergeseran dan ada tidaknya
kripitasi)

5. Tindakan apa yang dilakukan terhadap

pasien
6. Respon terhadap tindakan(nyeri hilang atau
bertambah buruk keadaannya)
7. Apa yang dilakukan untuk melindungi pasien
(penghalang tempat tidur terkunci,pengikat
tangan yang lunak)
8. Apa yang dilakukan untuk melindungi milik
pasien yang bernilai(gigi palsu,kontak lensa
disimpan pada tempat yang aman)

UPAYA UNTUK MENEKAN RESIKO

Contoh :
Perawat A memberitahukan perubahan
kondisi pasien kepada dokter,lalu
perawat A memberitahukan kepada
perawat B pada saat pergantian shift,
maka yang dilakukan oleh perawat A
adalah mencatat secara spesifik
tentang :

Siapa yang memberitahu dokter

Nama dokter
Tanggal dan saat pemberitahuan
Informasi yang disampaikan kepada
dokter secara tepat
Respon atau perintah dokter
(kolaborasi)
Respon pasien berikutnya.