No.Register : 328 – 92
A. Identitas suami/istri
D. Riwayat reproduksi
1. Riwayat Haid
a. Menarche : umur 15 tahun
b. Siklus haid : 28 – 30 hari
c. Lamanya : 5 – 7 hari
2. Riwayat ginekologi
a. Tidak pernah menderita penyakit menular seksual
b. Tidak ada riwayat infeksi ginetalia
3. Riwayat KB
a. Ibu tidak pernah menjadi aseptor KB
2. Eliminasi
a. Kebiasaan
BAK
1. Frekuensi : 4 – 6 kali / hari
2. Warna : kuning jernih
3. Bau : amduiak
Selama hamil tidak ada perubahan pada pola eliminasi
b. Kebiasaan
BAB
1. Frekuensi 1 – 2 kali /hari
Selama hamil tidak ada perubahan
3. Istirahat
a. Tidur siang : ± 2 jam
b. Tidur malam : ± 8 jam
Selama hamil tidak ada perubahan
4. Personal Hygiene
a. Mandi : 2 kali sehari memakai sabun mandi
b. Kebersihan rambut : 3 kali keramas dalam seminggu dengan sampo
c. Kebersihan gigi : menggosok gigi 3 kali sehari
d. Kebersihan ginetalia : di bersihkan tiap kali BAK
e. Ganti pakaian dalam : setiap kali basah atau lembab
Selama hamil tidak ada perubahan
H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis
2. TP : 21 juli 2013
3. Tanda – tanda vital (TTV)
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/i
P : 22x/i
S : 37 Celcius
4. BB Sebelum hamil : 45 kg
BB sekarang : 47 kg
5. TB : 145 cm
6. Lila : 88 cm
7. Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi
a. Kepala dan rambut
1. Kulit kepala bersih, tidak ada benjolan dan ketombe
2. Rambut hitam dan tidak rontok
b. Mata
1. Konjungtiva merah mudah
2. Skelera tidak ikterus (putih)
c. Hidung
1. Tidak ada polip dan secret. Tidak ada nyeri tekan
d. Telinga
1. Telinga simetris kiri dan kanan, telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada
nyeri tekan
e. Wajah
1. Tidak ada oedema pada wajah
2. Wajah tidak pucat / tidak terdapat cloasma gravidarum
f. Mulut dan gigi
1. Bibir merah mudah dan lembab, tidak ada sariawan
2. Gigi bersih, tidak ada caries, dan tidak ada gigi yang tunggal
g. Leher
1. Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis
dan tidak ada nyeri tekan
h. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol dan terbentuk.
Hyperpigmentasi pada areola mammae,kolostrum ada bila putting susu di pencet
i. Abdomen
Tampak linea nigra, tampak strice livide, tidak ada bekas operasi dan
tampak membesar sesuai umur kehamilan
j. Palpasi menurut Leopold
1. Leopold I : TFU : Setinggi pusat
2. Leopold II : PUKA
3. Leopold III : Kepala
4. Leopold IV : BAP
5. DJJ : terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan
bawah perut ibu, dengan frekuensi 132x/i
k. Ekstremitas / tungkai
1. Tidak ada oedema, tidak terdapat varices
2. Refleks patella positif ( + ) kanan dan kiri
l. Pemeriksaan laboratorium
1. Hb : 11,5 gram % ( normal 11,5 gram % - 12 gram % )
2. Gol.darah : -
Tidak ada data yang menunjang adanya tindakan segera atau kolaborasi
A. TUJUAN
a. Kehamilannya berlangsung normal sampai aterm ( 38 – 42 minggu)
b. Keadaan ibu baik
c. Keadaan janin baik
B. KRITERIA
1. TTV dalam batas normal
a. TD : 100/70 mmHg
b. N : 80X/I
c. S : 37 Celcius
d. P : 22x/i
2. DJJ dalam batas normal 120 – 160 x/i
3. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal
HB : 11,5 gram % ( N : 11,5 gram % - tidak terbatas)
4. Tidak ada tnda bahaya
C. RENCANA TINDAKAN ( INTERVENSI)
1. Berikan Informasi Tentang Hasil Pemeriksaan
Rasional : dengan memberikan informasi tentang hasil pemeriksaan ibu dapat
mengetahui keadaan kehamilannya, sehingga ibu memahami apa yang
harus di lakukan dan hal ini memotivasi ibu untuk melakukan yang
dianjurkan dari petugas kesehatan
1. Ibu senang mendengar bahwa janinnya dalam keadaan baik dan di tandai dengan DJJ
terdengar jelas,kuat dan teratur pada kuadran kanan perut ibu dengan frekuensi 132x/i
2.
a. Ibu mengerti dan mengkomsumsi makanan yang mengandung karbohidrat, protein,
vitamin, dan mineral.
b. ibu mengerti dan menjaga kebersihan organ genetalia agar tetap kering dan tidak
lembab
c. ibu telah beristirahat yang cukup dan teratur serta tidak melakukan aktifitas berlebihan
d. ibu telah melakukan perawatn payudara agar ibu siap menyusui saat bayi lahir
3. Ibu mengerti apa yang di jelaskan mengenai 10 tanda bahaya dalam kehamilan dan
bersedia datang ke rumah sakit apabila mengalami salah satu dari 10 tanda bahaya
kehamilan
4. Ibu mengerti dan mengetahui tanda-tanda persalinan normal dan bersedia ke rumah sakit
atau pelayanan kesehatan baik ibu ataupun janinya
5. Ibu telah mempersiapkan semua persiapan persalinan baik ibu maupun janinnya
6. Ibu mengerti danmengetahui tentang persiapan jika terjadi komplikasi.
7. Ibu bersedia datng kembali pada tanggal februari 2013 atau kapan sja bila ada keluhan
atau kelainan.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
PADA Ny”R” DENGAN GESTASI 19 MINGGU 3 HARI
DI BPS Hj. TITIEK MARKARMAH
TANGGAL 27 FEBRUARI 2013
No.Register : 328 – 92
A. Identitas suami/istri
B. Data subjektif ( S )
1. Kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran (G1 Po Ao)
2. HPHT 14 oktober 2013
3. Umur kehamilan 4 bulan
4. Tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil
5. Sudah mendapat TT sebanyak 1 kali di BPS Hj.TITIEK MARKARMAH yaitu
tanggal 27 februari 2013
6. Tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan selain resep dokter
7. Tidak pernah alergi makanan dan minuman selama hamil
C. Data objektif ( O )
1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
2. TP 21 Juli 2013
3. BB Sebelum hamil : 45 kg
BB sekarang : 47 kg
4. TB : 145 cm
5. Lila : 28 cm
6. TTV
a. TD : 100/70 mmHg
b. N : 80X/I
c. S : 37 Celcius
d. P : 22x/i
7. Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi
a. Kepala dan rambut
1. Kulit kepala bersih, tidak ada benjolan dan ketombe
2. Rambut hitam dan tidak rontok
b. Mata
1. Konjungtiva merah muda
2. Sklera tidak ikterus
c. Hidung
Tidak ada polip dan secret, tidak ada nyeri tekan
d. Telinga
Telinga simetris kiri dan kanan, telinga bersih, tidak ada cerumen, tidak ada nyeri
tekan
e. Wajah
1. Tidak ada oedema pada wajah
2. Wajah tidak pucat,tidak terdapat cloasma gravidarum
f. Mulut dan gigi
1. Bibir merah mudah dan lembab tidak ada sariawan
2. Gigi bersih, tidak ada caries, tidak ada gigi yang tanggal
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena jugularis dan tidak
ada nyeri tekan
h. Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol dan terbentuk hyperpigmentasi
pada areola mammae, kolostrum ada bila puting susu di pencet
i. Abdomen
Tampak linea nigra, tampak striae livide, tidak ada bekas operasi dan tapak
membesar sesuai umur kehamilan.
j. Palpasi menurut leopold
1. Leopold I : TFU : setinggi pusat
2. Leopold II : PUKA
3. Lepold III : Kepala
4. Leopold iv : BAP, tidak ada nyeri tekan saat di palpasi
5. DJJ : Terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran bawah
kanan perut ibu dengan frekuensi 132x/ i
k. Ekstremitas / tungkai
1. Tidak ada oedema, tidak terdapat varices
2. Refleks patella positif ( + ) kanan dan kiri
l. Pemeriksaan laboratorium
1. Hb : 11,5 gram %
2. Gol. Darah : -
D. ASESSMENT ( A )
Diagnosa : G1 Po Ao, gestasi 19 minggu 3 hari ,PUKA, presentase kepala, BAP, Intra
uterin, tunggal, hidup, keadaan janin baik, dan keadaan ibu baik.
E. PLANNING ( P )
Tanggal 27 februari 2013 jam 09.00 wita
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa janinnya hidup dan dalam
keadaan baik di tandai dengan DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi
132 x/i
2. Memberikan healt education tentang :
a. Gizi seimbang
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung :
1). Karbohidrat : Nasi, Ubi – Ubian, dan roti
Fungsinya : sebagai sumber energy
2). Protein : telur, ikan, tahu, tempe
Fungsinya : untuk membangun sel janinnya untuk mengganti sel tubuh yang
rusak serta memproduksi ASI
3). Vitamin dan mineral seperti sayuran, buah – buahan, dan air putih
Fungsinya : sebagai pengatur proses pertumbuhan, pemeliharaan fungsi
tubuh memelihara kesehatan dan kebugaran tubuh
b. Personal hygiene
Sangat penting untuk memberi rasa nyaman pada ibu dan dapat mencegah infeksi
saluran kencing dengan cara mengganti pakaian dalam tiap kali basah atau kotor
serta sehabis mandi, menggosok gigi 3 kali sehari, mandi 2 kali seharii dan keramas
3 kali seminggu.
c. Istirahat dan aktifitas
Istirahat dan aktifitas yang cukup dan teratur dapat memberikan relaksasi pada otot
dan mengurangi beban kerja jantung dam menghemat pemakaian energi dengan cara
tidur 2 jam pada siang hari dan 8 jam pada malam hari
3. Menjelaskan 10 tanda bahaya dalam kehamilan
a. Sakit kepala yang menetap
b. Penglihatan kabur
c. Muntah terus menerus
d. Nyeri perut yang hebat
e. Pergerakan janin kurang
f. Oedema pada wajah dan tungkai
g. Perdarahan jalan lahir
h. Demam tinggi
i. Kejang
j. KPD (ketuban pecah dini)
Menganjurkan ibu segera ke rumah sakit atau pelayanan kesehatan terdekat apabila terjdi
salah satu dari 10 tanda bahya kehamilan
4. Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan persalinan
Menjelaskan pada ibu hal-hal yang dipersiapkan dalam perslinan meliputi persiapan
gfisik, psikologis, terutama mengenai biaya persalinan, tempat persalinan, penolong
persalinan, kendaraan atau transportasi dan donor darah
5. Menjelaskan tanda-tanda persalinan seperti nyeri perut tembus kebelakang serta
pelepasan lendir dan darah
6. Mendiskusikan dengan ibu tentang hal – hal yang dipersiapkan jika terjadi komplikasi
seperti persiapan fisik, psikologis dan menganjurkan segera datang ke rumah sakit atau
pelayanan kesehatan terdekat serta persiapan biaya
7. Menganjurkan pada ibu untuk berkunjung ulang dan kapan saja bila ada kelaianan.