MAKALAH

DOKUMENTASI NANDA NIC/NOC

Disusun Oleh:

Wildan Atsania R (1440121059)

Wildan Ibnu B (1440121060)
Yas Shinta Auliya D.P (1440121061)
Yayuk Puji Rahayu (1440121062)
Yolanda Purnama D (1440121063)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RUSTIDA
KRIKILAN-GLENMORE-BANYUWANGI
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT karena atas rahmat dan hi-
dayah-Nya dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Dokumentasi Nanda
Nic/Noc” dengan sebaik-baiknya.
Dalam penyusunan makalah ini, kami telah mengalami berbagai hal baik
suka maupun duka. Kami menyadari bahwa penyusunan makalah ini tidak akan
selesai dengan lancar dan tepat waktu tanpa adanya bantuan, dorongan, serta
bimbingan dari berbagai pihak. Sebagai rasa syukur atas terselesainya makalh ini,
maka dengan tulus kami sampaikan terima kasih kepada pihak-pihak yang turut
membantu.
Akhir kata, kami berharap semoga makalah ini dapat menambah penge-
tahuan dan dapat diterapkan dalam menyelesaikan suatu permasalahan yang
berhubungan dengan judul makalah ini.

Krikilan, 16 Oktober 2022

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..............................................................................................1
B. Rumusan Masalah.........................................................................................2
C. Tujuan...........................................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN
A. Taxonomy Nanda NIC/NOC........................................................................3
B. Komponen Diagnosis Keperawatan..............................................................8
C. Prioritas Diagnose, Intervensi Keperawatan dan Indicator.........................10
D. Kriteria Hasil dan Indicator.........................................................................11
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan.................................................................................................13
B. Saran............................................................................................................13
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perkembangan Sistem Informasi Kesehatan yang kian hari kian
meningkat secara tidak langsung berdampak pula pada perkembangan sistem
dokumentasi keperawatan, mulai dari yang sederhana dengan pengelolaan
manual hingga terkomputerisasi dengan jaringan dalam suatu Rumah sakit
besar. Hal ini tentu saja membutuhkan suatu basis data yang lengkap, efektif
dan efisien, dalam arti mampu menjangkau bagian yang paling detil
sekalipun. Selain itu juga harus dapat digunakan atau dipahami oleh semua
tenaga keperawatan dimanapun dan dari lulusan manapun juga. Di beberapa
negara maju sendiri saat ini sudah mulai mengembangkan basis data keper-
awatan dengan mengacu pada pola diagnosa keperawatan. Hal ini dimaksud-
dkan agar dapat memudahkan dan menyeragamkan diagnosis keperawatan
yang sesuai bagi perawat dalam menggambarkan berbagai masalah kesehatan
khususnya keperawatan.
Proses keperawatan adalah salah satu metoda efektif pemecahan
masalah yang dilakukan perawat terhadap klien dengan pendekatan
metodologi ilmiah. Proses keperawatan adalah suatu metode ilmiah yang sis-
tematis dan terorganisir dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien
yang berfokus pada respon individu terhadap gangguan kesehatan yang di-
alami.
Salah satu dari proses keperawatan yaitu diagnosa keperawatan. Diag-
nosa keperawatan adalah langkah kedua dari proses keperawatan yang
menggambarkan penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, kelompok
maupun masyarakat terhadap permasalahan kesehatan baik aktual maupun
potensial. Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan respon klien ter-
hadap perubahan-perubahan pada status kesehatan, masalah yang diidenti-
 fikasi, dan kemampuan perawat untuk membantu menemukan penyelesaian
masalah. (Rangkuti, 2011)
NANDA didirikan sebagai badan formal untuk meningkatkan,
mengkaji kembali dengan mengesahkan daftar terbaru dari diagnosis keper-
awatan yang digunakan oleh perawat praktisi. NANDA mengidentifikasi
masalah atau kebutuhan pasien yang spesifik, masalah yang menggambarkan
masalah kesehatan yang dapat ditangani oleh perawat dapat berupa masalah
fisik, sosiologis dan psikologis. (Izzan, 2019)
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana Taxonomy nanda nic/noc?
2. Apa saja komponen diagnosis keperawatan?
3. Bagaimana prioritas diagnose, intervensi keperawatan dan indicatornya?
4. Bagaimana kriteria hasil dan indicatiornya?

C. Tujuan
1. Untuk mendeskripsikan Taxonomy nanda nic/noc
2. Untuk mendeskripsikan komponen diagnosis keperawatan
3. Untuk mendeskripsikan prioritas diagnose, intervensi keperawatan dan
indicatornya
4. Untuk mendeskripsikan kriteria hasil dan indicatornya

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Taxonomy Nanda NIC/NOC

NANDA didirikan sebagai badan formal untuk meningkatkan,
mengkaji kembali dengan mengesahkan daftar terbaru dari diagnosis keper-
awatan yang digunakan oleh perawat praktisi. NANDA mengidentifikasi
masalah atau kebutuhan pasien yang spesifik, masalah yang menggambarkan
masalah kesehatan yang dapat ditangani oleh perawat dapat berupa masalah
fisik, sosiologis dan psikologis
NOC Adalah proses memberitahukan status klien setelah dilakukan
intervensi keperawatan. Standar kriteria hasil dikembangkan untuk mengukur
hasil dari tindakan keperawatan yang digunakan pada semua area keper-
awatan dan semua klien (individu, keluarga, kelompok dan masyarakat).
NOC mempunyai tujuh domain yaitu fungsi kesehatan, fisiologi kesehatan,
kesehatan psikososial, pengetahuan dan perilaku kesehatan, persepsi kese-
hatan, kesehatan keluarga dan kesehatan masyarakat.
NIC Daftar list intervensi diagnosa keperawatan yang menyeluruh dan
dikelompokkan berdasarkan label yang mengurai pada aktifitas yang dibagi
menjadi 7 Domain dan 30 kelas. NIC digunakan perawat pada semua spe-
sialis dan semua area keperawatan Intervensi keperawatan merupakan tin-
dakan yang berdasarkan kondisi klinik dan pengetahuan yang dilakukan per-
awat untuk membantu pasien mencapai hasil yang diharapkan. Berikut ini
taxonomy dari Nanda NIC/NOC;

3
DOMAIN 1 Fisiologi: Dasar DOMAIN 2 Fisiologi: Kompleks
Perawatan yang mendukung fungsi Perawatan yang mendukung regulasi
fisik homeostatis

1. Manajemen Aktifitas dan latihan 1. Manajemen Elektrolit dan Asam-

Intervensi intervensi untuk men- Basa
gatur atau membantu aktivitas intervensi intervensi untuk mengatur
fisik, konservasi dan pengeluaran keseimbangan elektrolit/asam basa
Intervensi
energy. intervensi untuk mem- dan mencegah komplikasi
buat dan mempertahankan pola 2. Manajemen Obat Obatan
eleminasi urin dan pencernaan Intervensi intervensi untuk mem-
yang teratur dan mengatasi komp- fasilitasi efek yang diharapkan dari
likasi akibat perubahan pola agen farmakologi
tersebut. 3. Manajemen Neurologis
3. Manajemen Immobilisasi Intervensi intervensi untuk mengop-
Intervensi intervensi untuk men- timalkan fungsi neurologis
gatasi keterbatasan pergerakan 4. Manajemen Perioperatif
tubuh dan kekambuhannya. Intervensi intervensi untuk mem-
4. Dukungan Nutrisi berikan perawatan sebelum, selama
Intervensi intervensi untuk mem- dan sesaat setelah proses pembeda-
odifikasi atau mempertahankan han
status nutrisi 5. Manajemen Pernafasan
5. Peningkatan Kenyaman Fisik Intervensi intervensi untuk
Intervensi intervensi untuk meningkatkan kepatenan jalan nafas
meningkatkan kenyamanan den- dan pertukaran gas
gan menggunakan teknik fisik. 6. Manajemen Kulit/Luka
6. Fasilitasi Perawatan Diri Intervensi intervensi untuk memper-
Intervensi intervensi yang menye- tahankan atau mengembalikan in-
diakan atau membantu aktiviitas tegritas jaringan
rutin kehidupan sehari hari

4
 7. Termoregulasi
8. Intervensi intervensi untuk memper-
tahankan suhu tubuh dalam rentang
normal
9. N.Manajemen Perfusi Jaringan
10. Intervensi intervensi untuk mengop-
timalkan sirkulasi darah dan cairan
ke dalam jaringan.

DOMAIN 3 PERILAKU DOMAIN 4 KEAMANAN

Perawatan yang mendukung fungsi Perawat yang mendukung perlindungan
fisik terhadap ancaman

1.
2. Terapi Perilaku 1. Manajemen krisis
Intervensi intervensi untuk mem- Intervensi intervensi yang mem-
perkuat atau meningkatkan peri- berikan bantuan jangka pendek
laku yang diharapkan atau segera baik dalam kondisi krisis
merubah perilaku yang tidak di- psikologis maupun fisiologis.
harapkan. 2. Manajemen Risiko
3. Terapi Kognitif Intervensi intervensi yang dilakukan
Intervensi intervensi untuk mem- untuk menurunkan risiko dan me-
perkuat atau meningkatkan fungsi mantau risiko yang ada secara terus
kognitif yang diharapkan atau menerus sepanjang waktu.
merubah fungsi kognitif yang
tidak diharapkan.
4. Peningkatan komunikasi
Intervensi intervensi untuk mem-
fasilitasi pemberian dan peneri-
maan pesan verbal dan nonverbal

5
5. Bantuan koping
Intervensi intervensi untuk mem-
bantu orang lain untuk memban-
gun kekuatan diri untuk beradap-
tasi pada perubahan fungsi atau
menerima tingkatan fungsi yang
lebih tinggi.
6. Pendidikan pasien
Intervensi intervensi untuk mem-
fasilitasi pembelajaran
7. Peningkatan Kenyamanan psikol-
ogis
Intervensi intervensi untuk
meningkatkan kenyamanan den-
gan menggunakanteknik psikolo-
gis

DOMAIN 5 KELUARGA DOMAIN 6 SISTEM KESEHATAN

Perawatan yang mendukung keluarga Perawatan untuk mendukung penggu-
naan sistem pelayanan layanan kese-
hatan yang efektif.

1. Perawatan melahirkan 1. Mediasi sistem kesehatan

Intervensi intervensi untuk mem- Intervensi intervensi untuk mem-
bantu dalam persiapan fasilitasi kesepakatan antara pasien/
melahirkan dan mengatur peruba- keluarga dan sistem pelayanan kese-
han psikologis dan fisiologis se- hatan
belum, selama, dan segera serelah 2. Manajemen sistem kesehatan
melahirkan intervensi intervensi untuk menyedi-
2. Perawat sepanjang hidup akan dan meningkatkan dukungan
Intervensi intervensi untuk mem-

6
 fasilitasi fungsi unit keluarga dan pemberian pelayanan (kesehatan).
meningkatkan kesehatan serta ke- 3. Manajemen informasi
sejahteraan anggota keluarga sep- intervensi intervensi untuk mem-
anjang kehidupan. fasilitasi komunikasi terkait
3. Perawatan membesarkan anak pelayanan kesehatan
Intervensi intervensi untuk mem-
bantu dalam membesarkan anak-
anak.

DOMAIN 7 KOMUNITAS
Perawatan yang mendukung kesehatan komunitas

1. Peningkatan kesehatan komunitas

intervensi intervensi untuk meningkatkan kesehatan seluruh masyarakat.
2. Manajemen risiko komunitas
intervensi intervensi yang membantu mendeteksi atau mencegah risiko kese-
hatan pada seluruh komunitas

CONTOH NIC
Manajemen Kejang

Definisi : Perawatan klien selama kejang dan keadaan tidak sadarkan diri

Aktivitas-aktivitas..
1. Pertahankan jalan nafas
2. Balikkan badan klien ke satu sisi
3. Pandu gerakan klien untuk mencegah terjadinya cedera
4. Monitor arah kepala dan mata selama kejang

7
5. Longgarkan pakaian
6. Tetap di sisi klien selama [klien mengalami] kejang
7. Pasang IV line dengan benar
8. Berikan oksigen dengan benar
9. Monitor status neurologis
10. Monitor tanda-tanda vital
11. Orientasikan [pasien] kembali setelah kejang
12. Catat lama kejang
13. Catat karakteristik kejang (misalnya, keterlibatan anggota tubuh, aktivitas
motorik, dan kejang progresif)
14. Dokumentasikan informasi mengenai kejang
15. Berikan obat-obatan dengan benar
16. Berikan obat anti kejang dengan benar
17. Monitor tingkat obat-obatan anti epilepsi dengan benar
18. Monitor durasi periode ketidaksadaran dan karakteristiknya

B. Komponen Diagnosis Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan re-
spon manusia (sehat/sakit/berisiko sakit dari individu, kelompok,keluarga,
mayarakat diaman perawat secara legal mengidentifikasi dan dapat mem-
berikan intervensi secara pasti untuk mengurang, menyingkirkan, menu-
runkan atau mencegah terjadinya terjadi masalah. Penilaian klinis tentang re-
spon individu, keluarga, kelompok, ataukomunitas terhadap masalah kese-
hatan aktual ataupun risiko sebgai dasar pemilihan intervensi keperawatan un-
tuk mencapau hasil yang merupakan tanggung jawab.
Menurut Dermawan (2012) komponen diagnosa keperawatan terdiri
dari;
1. Problem
yaitu gambaran keadaan pasien dimana tindakan keperawatan ddpat
diberikan. Masalah atau problem adalh kesenjangan atau penyimpangan

8
 dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi. Tujuannya adalah
menjelaskan status kesehatan pasien secara jelas dan sesingkat mungkin.
2. Etiologi atau faktor penyebab
adalah faktor klinik dan personal yang dapat merubah status kesehtan
atau mempengaruhi perkembangan masalah. Merupakan pedoman untuk
merumuskan intervensi. Pernyataan etiologi mencerminkan penyebab
masalah klien yang menimbulkan perubahan pada status kesehatan klien
penyebab tersebut dapat berhubungan dengan tingkah laku klien, patofi-
siologi, psikososial, perubahan- perubahan situasional pada gaya hidup,
usia perkembangan faktor budaya dan lingkungan.
Diagnosa keperawatan dapat diterapkan untuk semua area keper-
awatan seperti medikal bedah, kesehatan ibu dan anak,pediatric, kesehatan
komunitas. Bagaimanapun, etiologi atau penyebab masalah dapat berbeda.
Adapun komponen diagnosis keperawatan aktual anatara lain:
1. Label : perubahan, kerusakan, ketidak efektifan, gangguan, hambatan,
dan lain- lain
2. Definisi: konseptual dan konsisten dengan label dan batasan karakteris-
tik, merupakan arti yang tepat dari diagnosis keperawatan yang sedang
terjadi.
3. Batasan karakteristik: memenuhi 80% atau lebihkriteria mayor
4. Faktor yang berhubungan (etiologi)
5. Rumusan : PES, Contoh : hipertermi berhubungan dengan pemajanan
lingkungan panas dibuktikan dengan suhu 400 derajat celcius.

C. Prioritas Diagnose, Intervensi Keperawatan dan Indicator

Sebelum membuat rencana asuhan keperawatan perawat harus menge-
tahui proses dari rencana asuhan keperawatan. Berdasarkan hasil dengan
menggunakan metode literature review langkah perta menentukan rencana
asuhan keperawatan adalah menentukan prioritas masalah, prioritas masalah

9
ini didapatkan dari proses keperawatan sebelumnya yaitu diagnose keper-
awatan. Diagnosa keperawatan ini biasanya berdasarkan NANDA yang ke-
mudian dipilih yang mana akan menjadi prioritas masalah yang utama. Dalam
menentukan prioritas masalah tersebut perawat harus mempertimbangkan
berbagao factor untuk menetapkan prioritas tersebut,
meliputi:
1. Nilai dan kepercayaan kesehatan pasien.
Nilai tentang kesehatan dapat lebih penting bagi perawat dari pada bagi
pasien. Misalnya pasien mungkin percaya berada di rumah bersama anak-
anak lebih penting daripada masalah kesehatan. Ketika ada perbedaan
opini seperti itu, klien dan perawat harus mendiskusikannya secara ter-
buka untuk menyelesaikan berbagai konflik. Namun, dalam situasi yang
mengancam jiwa,
perawat biasanya harus mengambil inisiatif.
2. Prioritas klien:
Melibatkan pasien dalam memprioritaskan dan merencanakan asuhan
meningkatkan kerja sama. Namun, persepsi pasien tentang apa yang
penting kadang kala bertentangan dengan pengetahuan perawat tentang
masalah potensial atau
komplikasi.
3. Sumber yang tersedia bagi perawat dan pasien.
Jika uang, peralatan, atau personal langka di institusi layanan kesehatan,
masalah dapat diberikan prioritas yang lebih rendah dari biasanya.

4. Urgensi masalah kesehatan.

Tanpa memperhatikan karangka berpikir yang digunakan, situasi
yang mengancam jiwa mengharuskan perawat menetapkan situasi terse-
but sebagai prioritas tinggi.
5. Rencama terapi medis.

10
 Prioritas untuk menangani masalah kesehatan harus sesuai dengan terapi
yang dilakukan oleh profesional kesehatan lainnya.
Banyak kali faktor baik dari lingkungan rumah sakit maupun tidak yang
dapat mempengaruhi pada saat menetapkan prioritas masalah, organisasi
dari keperawatannya, dan gangguan dari tenaga kesehatannya yang dapat
menghambat dalam menetapkan prioritas masalah. Dan ketersediaan
sumber daya seperti perawat spesialis, teknisi laboratorium, ahli gizi, ke-
bijakan dan prosedur, seta akses suplai juga akan memengaruhi prioritas.
Selain itu kondisi pasien juga harus berubah sehingga penetapan meru-
pakan proses yang dinamis.

D. Kriteria Hasil dan Indicator

Perencanaan keperawatan adalah bagian dari fase pengorganisasian
dalam proses keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan
keperawatan dalam usaha membantu, meringankan, memecahkan masalah
atau untuk memenuhi kebutuhan pasien (Setiadi, 2012).
Penting untuk perawat Menuliskan tujuan dan kriteria hasil dari peren-
canaan keperawatan. Tujuan perawatan adalah hasil yang diinginkan dari
asuhan keperawatan yang diharapkan dapat dicapai bersama pasien serta di-
rencanakan untuk mengurangi masalah yang telah diidentifikasi dalam diag-
nosis keperawatan (Manurung, 2011). Perawat perlu menuliskan tujuan dari
perencanaan asuhan keperawatan yang akan diberikan kepada klien untuk
memudahkan perawat dalam menjalankan tindakan yang dapat menghasilkan
hasil yang menjadi prioritas. Saat merumuskan tujuan, C
Menurut Dermawan (2012), Pedoman penulisan tujuan dan kriteria
hasil
berdasarkan SMART yaitu :
1. Specific
Tujuan harus spesifik tidak boleh memiliki arti ganda, tujuan dan hasil
difokuskan kepada klien yang mencerminkan perilaku serta respon klien
yang dapat diperkirakan sebagai hasil dari intervensi keperawatan.

11
2. Measureable
Tujuan dapat di ukur khususnya pada prilaku klien yang dapat dirasakan,
dilihat dan diraba.
3. Achievable
Tujuan yang harus dicapai dituliskan dalam istilah yang dapat di ukur se-
hingga memungkinkan perawat dapat mengukur serta menilai secara ob-
jektif perubahan status klien.
4. Realistic
Tujuan yang harus dapat dipertanggung jawabkan secra ilmiah
diharapkan singkat dan jelas dengan ceeoat dapat memberikan perawat
serta klien bisa merasakan pencapaian
5. Time
Batasan waktu yang dapat membantu perawat dank lien dalam mene-
tukan kemajuan dengan cepat dan jelas.
Kriteria hasil perencanaan keperawatan mempunyai ciri-ciri menurut
Dermawan (2012) yaitu setiap kriteria hasil berhubungan dengan tujuan
yang telah ditetapkan, hasil yang ditetapkan dalam kriteria hasil, memu-
ngkinkan untuk dicapai, setiap kriteria hasil adalah pernyataan satu hal
yang spesifik, kriteria harus sekonkrit mungkin untuk memudahkan pen-
gukuran, kriteria cukup besar atau dapat diukur, kriteria menggunakan
kata-kata positif bukan menggunakan kata negatif.

12
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
NANDA didirikan sebagai badan formal untuk meningkatkan,
mengkaji kembali dengan mengesahkan daftar terbaru dari diagnosis keper-
awatan yang digunakan oleh perawat praktisi. NANDA mengidentifikasi
masalah atau kebutuhan pasien yang spesifik, masalah yang menggambarkan
masalah kesehatan yang dapat ditangani oleh perawat dapat berupa masalah
fisik, sosiologis dan psikologis. Diagnosa keperawatan dapat diterapkan un-
tuk semua area keperawatan seperti medikal bedah, kesehatan ibu dan
anak,pediatric, kesehatan komunitas. Bagaimanapun, etiologi atau penyebab
masalah dapat berbeda.

B. Saran
Demikian makalah yang kami buat. Kami sebagai penulis berharap
makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca dab bias sebagai penunjang
proses blajar. Kami sebagai penulis tahu makalah yang kami buat ini kurang
sempurna. Oleh karena itu, kami sebagai penulis berharap adanya kritik dan
saran dari pembaca untuk sempurnanya makalah ini. Terimakasih.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat. (2009). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.

Izzan, H. (2019). Model Dokumentasi CBE. 1, 105–112. https://pdfcoffee.com/
dokumentasi-kep-cbe-5-pdf-free.html
Jasum. (20006). Aplikasi Proses Keperawatan dengan Pendekatan NANDA NIC
NOC. Jakarta : EGC.
Rangkuti, N. A. (2011). Penerapan SDKI dan NANDA Dalam Diagnosa Keper-
awatan dan Langkah-Langkah Penyusunan Diagnosa Keperawatan. Medical
Science Nursing.
Kozier, Erb, Berman, & Snyder. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan
Konsep, Proses, & Praktik. Jakarta: EGC.
Potter, & Perry. (2010). Fundamental Keperawatan Buku 3 Edisi 7. Singapore:
Elsevier
Manurung, S. (2011). Keperawatan Professional. Jakarta : Trans Info Media
Setiadi. (2012). Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan; Teori
dan Praktik. Yogyakarta : Graha Ilmu.
Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan: Penerapan Konsep & Kerangka
Kerja. Yogyakarta : Gosyen.

14