MAKALAH

DOKUMENTASI NANDA NIC/ NOC

Disusun Oleh:

1. M. Ainul Fikrih (1440121029)

2. Mila Mar’atus Sholihah (1440121030)
3. Monika Reny Agustin (1440121031)
4. Nailul Chusna (1440121032)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RUSTIDA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

KRIKILAN-GLENMORE-BANYUWANGI

2022

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadiran Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta
karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan makalah yang
berjudul ”Dokumentasi NANDA NIC/NOC” dengan tepat waktu. Makalah ini
disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan. Adapun
tujuan dari penulisan makalah ini sebagai salah satu metode pembelajaran bagi
Mahasiswa DIII Keperawatan Akademi Kesehatan Rustida.

Adapun makalah ini kami susun berdasarkan pengamatan kami dari buku
dan artikel. Dalam penyusunan makalah ini tentunya tidak lepas dari adanya
bantuan pihak tertentu. Oleh karena itu, kami tidak lupa mengucapkan terima
kasih kepada dosen pembimbing yang telah membantu kami menyelesaikan
makalah ini.

Kami berharap agar tulisan ini dapat diterima dan dapat berguna bagi
semua pihak. Kami mengharapkan adanya kritik dan saran yang membangun dari
para pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Kalibaru, 15 Oktober 2022

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................i

DAFTAR ISI....................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................1

1.1 Latar Belakang.................................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA......................................................................................3

2.1 Taksonomi NANDA NIC/NOC.......................................................................3

2.2 Komponen Diagnosis Keperawatan................................................................9

2.3 Prioritas Diagnosis, Intervensi Keperawatan, dan Indikator.....................10

2.4 Kriteria Hasil dan Indikator.........................................................................12

BAB III PENUTUP........................................................................................................14

3.1 Kesimpulan.....................................................................................................14

3.2 Saran...............................................................................................................14

ii
iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses keperawatan merupakan suatu metode sistematis dan
terorganisasi yang digunakan perawat dalam pemberian asuhan keperawatan
kepada klien, yang difokuskan pada reaksi dan respons unik individu pada
suatu kelompok atau perorangan terhadap gangguan kesehatan yang dialami,
baik actual maupun potensial (Deswani, 2009). Menurut Setiadi (2012), pada
dasarnya proses keperawatan adalah suatu metode ilmiah yang sistematis dan
terorganisir untuk memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
Selama melaksanakan proses keperawatan, perawat menggunakan
dasar pengetahuan yang komprehensif untuk mengkaji status kesehatan klien,
membuat penilaian yang bijaksana dan mendiagnosa, mengidentifikasi hasil
akhir kesehatan klien dan merencanakan, menerapkan dan mengevaluasi
tindakan keperawatan yang tepat guna mencapai hasil akhir tersebut.
Proses keperawatan mempunyai 5 komponen yaitu: pengkajian,
diagnosa, perencanaan, implenentasi, dan evalusi. Setelah melaksanakan
langkah pertama dari proses keperawatan yaitu pengkajian dan telah
melakukan analisis data, maka perawat perlu melaksanakan proses
keperawatan yang selanjutnya yaitu menentukan diagnosa keperawatan yang
tepat untuk klien.
Diagnosa adalah langkah dilaksanakan perawat dengan
menggambarkan penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, kelompok
maupun masyarakat terhadap permasalahan kesehatan klien baik aktual
maupun potensial. Di mana perawat mempunyai lisensi dan kompetensi untuk
mengatasinya (Mardiani, 2019).
1.2 Tujuan
A. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menjelaskan materi tentang Dokumentasi NANDA
NIC/NOC.
B. Tujuan Khusus
Setelah pembelajaran mahasiswa diharapkan bisa memahami:
a. Taksonomi NANDA NIC/NOC.
b. Komponen Diagnosis Keperawatan.
c. Prioritas Diagnosis, Intervensi Keperawatan, dan Indikator.
d. Kriteria Hasil dan Indikator.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Taksonomi NANDA NIC/NOC

NANDA didirikan sebagai badan formal untuk meningkatkan,
mengkaji kembali dengan mengesahkan daftar terbaru dari diagnosis
keperawatan yang digunakan oleh perawat praktisi. NANDA
mengidentifikasi masalah atau kebutuhan pasien yang spesifik, masalah yang
menggambarkan masalah kesehatan yang dapat ditangani oleh perawat dapat
berupa masalah fisik, sosiologis dan psikologis
NOC Adalah proses memberitahukan status klien setelah dilakukan
intervensi keperawatan. Standar kriteria hasil dikembangkan untuk mengukur
hasil dari tindakan keperawatan yang digunakan pada semua area
keperawatan dan semua klien (individu, keluarga, kelompok dan masyarakat).
NOC mempunyai tujuh domain yaitu fungsi kesehatan, fisiologi kesehatan,
kesehatan psikososial, pengetahuan dan perilaku kesehatan, persepsi
kesehatan, kesehatan keluarga dan kesehatan masyarakat.
NIC Daftar list intervensi diagnosa keperawatan yang menyeluruh dan
dikelompokkan berdasarkan label yang mengurai pada aktifitas yang dibagi
menjadi 7 Domain dan 30 kelas. NIC digunakan perawat pada semua
spesialis dan semua area keperawatan Intervensi keperawatan merupakan
tindakan yang berdasarkan kondisi klinik dan pengetahuan yang dilakukan
perawat untuk membantu pasien mencapai hasil yang diharapkan. Berikut ini
taxonomy dari Nanda NIC/NOC;

3
DOMAIN 1 Fisiologi: Dasar DOMAIN 2 Fisiologi: Kompleks
Perawatan yang mendukung fungsi Perawatan yang mendukung regulasi
fisik homeostatis

1. Manajemen Aktifitas dan latihan 1. Manajemen Elektrolit dan

Intervensi intervensi untuk mengatur AsamBasa
atau membantu aktivitas fisik, intervensi intervensi untuk mengatur
konservasi dan pengeluaran keseimbangan elektrolit/asam basa
energy. dan mencegah komplikasi
2. Manajemen Eliminasi 2. Manajemen Obat Obatan
Intervensi intervensi untuk membuat Intervensi intervensi untuk memfasilitasi
dan mempertahankan pola efek yang diharapkan dari agen
eleminasi urin dan pencernaan farmakologi
yang teratur dan mengatasi 3. Manajemen Neurologis
komplikasi akibat perubahan pola Intervensi intervensi untuk
tersebut. mengoptimalkan fungsi neurologis
3. Manajemen Immobilisasi 4. Manajemen Perioperatif
Intervensi intervensi untuk mengatasi Intervensi intervensi untuk memberikan
keterbatasan pergerakan tubuh perawatan sebelum, selama dan
dan kekambuhannya. sesaat setelah proses pembedahan
4. Dukungan Nutrisi 5. Manajemen Pernafasan
Intervensi intervensi untuk Intervensi intervensi untuk
memodifikasi atau meningkatkan kepatenan jalan nafas
mempertahankan status nutrisi dan pertukaran gas
5. Peningkatan Kenyaman Fisik 6. Manajemen Kulit/Luka
Intervensi intervensi untuk Intervensi intervensi untuk
meningkatkan kenyamanan mempertahankan atau
dengan menggunakan teknik mengembalikan integritas jaringan
fisik. 7. Termoregulasi
6. Fasilitasi Perawatan Diri 8. Intervensi intervensi untuk

4
 Intervensi intervensi yang mempertahankan suhu tubuh dalam
menyediakan atau membantu rentang normal
aktiviitas rutin kehidupan sehari 9. N.Manajemen Perfusi Jaringan
hari 10. Intervensi intervensi untuk
mengoptimalkan sirkulasi darah dan
cairan ke dalam jaringan.

DOMAIN 3 PERILAKU DOMAIN 4 KEAMANAN

Perawatan yang mendukung fungsi Perawat yang mendukung perlindungan
fisik terhadap ancaman

1.

5
2. Terapi Perilaku 1. Manajemen krisis
Intervensi intervensi untuk Intervensi intervensi yang memberikan
memperkuat atau meningkatkan bantuan jangka pendek segera baik
perilaku yang diharapkan atau dalam kondisi krisis psikologis
merubah perilaku yang tidak maupun fisiologis.
diharapkan. 2. Manajemen Risiko
3. Terapi Kognitif Intervensi intervensi yang dilakukan
Intervensi intervensi untuk untuk menurunkan risiko dan
memperkuat atau meningkatkan memantau risiko yang ada secara
fungsi kognitif yang diharapkan terus menerus sepanjang waktu.
atau merubah fungsi kognitif
yang tidak diharapkan.
4. Peningkatan komunikasi
Intervensi intervensi untuk
memfasilitasi pemberian dan
penerimaan pesan verbal dan
nonverbal
5. Bantuan koping
Intervensi intervensi untuk membantu
orang lain untuk membangun
kekuatan diri untuk beradaptasi
pada perubahan fungsi atau
menerima tingkatan fungsi yang
lebih tinggi.
6. Pendidikan pasien
Intervensi intervensi untuk
memfasilitasi pembelajaran
7. Peningkatan Kenyamanan
psikologis
Intervensi intervensi untuk
meningkatkan kenyamanan

6
 dengan menggunakanteknik
psikologis

DOMAIN 5 KELUARGA DOMAIN 6 SISTEM KESEHATAN

Perawatan yang mendukung keluarga Perawatan untuk mendukung
penggunaan sistem pelayanan layanan
kesehatan yang efektif.

1. Perawatan melahirkan 1. Mediasi sistem kesehatan

Intervensi intervensi untuk membantu Intervensi intervensi untuk memfasilitasi
dalam persiapan melahirkan dan kesepakatan antara pasien/keluarga
mengatur perubahan psikologis dan sistem pelayanan kesehatan
dan fisiologis sebelum, selama, 2. Manajemen sistem kesehatan
dan segera serelah melahirkan intervensi intervensi untuk menyediakan
2. Perawat sepanjang hidup dan meningkatkan dukungan
Intervensi intervensi untuk pemberian pelayanan (kesehatan).
memfasilitasi fungsi unit keluarga 3. Manajemen informasi
dan meningkatkan kesehatan serta intervensi intervensi untuk memfasilitasi
kesejahteraan anggota keluarga komunikasi terkait pelayanan
sepanjang kehidupan. kesehatan
3. Perawatan membesarkan anak
Intervensi intervensi untuk membantu
dalam membesarkan anak-anak.

DOMAIN 7 KOMUNITAS
Perawatan yang mendukung kesehatan komunitas

7
 1. Peningkatan kesehatan komunitas
intervensi intervensi untuk meningkatkan kesehatan seluruh masyarakat.
2. Manajemen risiko komunitas
intervensi intervensi yang membantu mendeteksi atau mencegah risiko
kesehatan pada seluruh komunitas

CONTOH NIC
Manajemen Kejang

Definisi : Perawatan klien selama kejang dan keadaan tidak sadarkan diri

Aktivitas-aktivitas..
1. Pertahankan jalan nafas
2. Balikkan badan klien ke satu sisi
3. Pandu gerakan klien untuk mencegah terjadinya cedera
4. Monitor arah kepala dan mata selama kejang
5. Longgarkan pakaian
6. Tetap di sisi klien selama [klien mengalami] kejang
7. Pasang IV line dengan benar
8. Berikan oksigen dengan benar
9. Monitor status neurologis
10. Monitor tanda-tanda vital
11. Orientasikan [pasien] kembali setelah kejang
12. Catat lama kejang
13. Catat karakteristik kejang (misalnya, keterlibatan anggota tubuh, aktivitas
motorik, dan kejang progresif)
14. Dokumentasikan informasi mengenai kejang
15. Berikan obat-obatan dengan benar
16. Berikan obat anti kejang dengan benar

8
 17. Monitor tingkat obat-obatan anti epilepsi dengan benar
18. Monitor durasi periode ketidaksadaran dan karakteristiknya

2.2 Komponen Diagnosis Keperawatan

Komponen diagnosa keperawatan menurut Dermawan (2012) sebagai berikut:
a. Problem
Problem adalah gambaran keadaan pasien dimana tindakan
keperawatan dapat diberikan. Masalah atau problem adalah kesenjangan
atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.
Tujuan: menjelaskan status kesehatan pasien secara jelas dan
sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan
standart yang telah disepakati, supaya:
1) Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti
secara umum.
2) Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan.
3) Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah
keperawatan dengan masalah medis.
4) Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan
diagnosis dari data pengkajian dan intervensi keperawatan.
b. Etiologi
Etiologi atau faktor penyebab adalah faktor klinik dan personal yang
dapat merubah status kesehatan atau mempengaruhi perkembangan
masalah. Merupakan pedoman untuk merumuskan intervensi. Unsur –
unsur dalam identifikasi etiologi meliputi unsur PSMM:
1) Patofisiologi penyakit: semua proses penyakit, akut atau kronis yang
dapat menyebabkan atau mendukung masalah.
2) Situasional: personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi
sosial).
3) Medikasi (berhubungan dengan program perawatan atau pengobatan):
keterbatasan institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu

9
 memberikan perawatan.
4) Maturasional: adolensent (ketergantungan dalam kelompok), young
adult (menikah, hamil, menjadi orang tua), dewasa (tekanan karier).
c. Sign and symptom
Data subyektif dan obyektif yang ditemukan sebagai komponen
pendukung terhadap diagnosa keperawatan. Sign and symptom (tanda dan
gejala) adalah ciri, tanda atau gejala yang merupakan informasi yang
diperlukan untuk merumuskan diagnosa keperawatan. Komponen
diagnosa keperawatan menurut PPNI (2010) terdiri dari masalah (P),
etiologi atau penyebab (E) dan tanda atau gejala (S) atau terdiri dari
masalah dengan penyebab (PE) (Santa, 2019).

2.3 Prioritas Diagnosis, Intervensi Keperawatan, dan Indikator

Sebelum membuat rencana asuhan keperawatan perawat harus
mengetahui proses dari rencana asuhan keperawatan. Berdasarkan hasil
dengan menggunakan metode literature review langkah perta menentukan
rencana asuhan keperawatan adalah menentukan prioritas masalah, prioritas
masalah ini didapatkan dari proses keperawatan sebelumnya yaitu diagnose
keperawatan. Diagnosa keperawatan ini biasanya berdasarkan NANDA yang
kemudian dipilih yang mana akan menjadi prioritas masalah yang utama.
Dalam menentukan prioritas masalah tersebut perawat harus
mempertimbangkan berbagao factor untuk menetapkan prioritas tersebut,
meliputi:
1. Nilai dan kepercayaan kesehatan pasien.
Nilai tentang kesehatan dapat lebih penting bagi perawat dari pada bagi
pasien. Misalnya pasien mungkin percaya berada di rumah bersama anak-
anak lebih penting daripada masalah kesehatan. Ketika ada perbedaan
opini seperti itu, klien dan perawat harus mendiskusikannya secara
terbuka untuk menyelesaikan berbagai konflik. Namun, dalam situasi
yang mengancamjiwa,perawat biasanya harus mengambil inisiatif.
2. Prioritas klien:

10
 Melibatkan pasien dalam memprioritaskan dan merencanakan asuhan
meningkatkan kerja sama. Namun, persepsi pasien tentang apa yang
penting kadang kala bertentangan dengan pengetahuan perawat tentang
masalah potensial atau komplikasi.
3. Sumber yang tersedia bagi perawat dan pasien.
Jika uang, peralatan, atau personal langka di institusi layanan kesehatan,
masalah dapat diberikan prioritas yang lebih rendah dari biasanya.
4. Urgensi masalah kesehatan.
Tanpa memperhatikan karangka berpikir yang digunakan, situasi
yang mengancam jiwa mengharuskan perawat menetapkan situasi
tersebut sebagai prioritas tinggi.
5. Rencama terapi medis.
Prioritas untuk menangani masalah kesehatan harus sesuai dengan terapi
yang dilakukan oleh profesional kesehatan lainnya.
Banyak kali faktor baik dari lingkungan rumah sakit maupun tidak yang
dapat mempengaruhi pada saat menetapkan prioritas masalah, organisasi
dari keperawatannya, dan gangguan dari tenaga kesehatannya yang dapat
menghambat dalam menetapkan prioritas masalah. Dan ketersediaan
sumber daya seperti perawat spesialis, teknisi laboratorium, ahli gizi,
kebijakan dan prosedur, seta akses suplai juga akan memengaruhi
prioritas. Selain itu kondisi pasien juga harus berubah sehingga
penetapan merupakan proses yang dinamis.

2.4 Kriteria Hasil dan Indikator

Kriteria hasil merupakan batasan karakteristik atau indikator
keberhasilan dari tujuan yang telah ditetapkan. Kriteria hasil berorientasi pada
masalah dan kemungkinan penyebab/etiologi serta merujuk pada symptom.
Kriteria hasil harus memenuhi 4 komponen yaitu: kognitif (pengetahuan),
afektif (perubahan sikap/status emosional), psikomotor/perilaku dan
perubahan fisiologis tubuh (Ernawati, 2019).
a. Aspek pertama kognitif yaitu perubahan pengetahuan klien dari tidak tahu

11
 menjadi tahu dan memiliki konsep yang baru. Contoh kriteria hasil
pencapaian kognitif adalah:
1) Klien mampu menyebutkan penanganan hipoglikemia
2) Klien mampu mengidentifikasikan cara – cara penularan TB Paru
b. Aspek afektif yaitu perubahan sikap dan status emosional dari sikap yang
pasien yang tadinya menolak, pengingkaran, marah menjadi asertif
menjadi sikap asertif dan kooperatif. Contoh kriteria hasil pencapaian
afektif:
1) Pasien mampu menyampaikan perasaannya
2) Pasien mampu bercerita tentang penyebab kecemasannya
c. Aspek psikomotor yaitu bentuk perilakuaktif yang dapat diamati oleh
perawat atau perubahan tindakan klien secara nyata yang dapat dilihat.
Contoh pencapaian hasil psikomotor:
1) Klien tampak mulai belajar berjalan
2) Klien mampu mendemonstrasikan teknik penyuntikan insulin secara
benar
3) Klien mampu mendemonstrasikan teknik perawatan payudara masa
menyusui dengan benar
d. Aspek perubahan fisiologi tubuh, perubahan respon tubuh dari kondisi
patologis, tindakan, atau situasi yang mengancam ke arah prognose yang
normal/baik. Contoh:
1) Tekanan darah pasien berangsur angsur turun ke arah sistole 120-
130mmHg dan deastole 70-90 mmHg
2) Acral hangat
3) Jumlah produksi urine 0,5 -1 cc/kgBB/jam

12
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
NANDA didirikan sebagai badan formal untuk meningkatkan,
mengkaji kembali dengan mengesahkan daftar terbaru dari diagnosis
keperawatan yang digunakan oleh perawat praktisi. NANDA
mengidentifikasi masalah atau kebutuhan pasien yang spesifik, masalah yang
menggambarkan masalah kesehatan yang dapat ditangani oleh perawat dapat

13
 berupa masalah fisik, sosiologis dan psikologis. Diagnosa keperawatan dapat
diterapkan untuk semua area keperawatan seperti medikal bedah, kesehatan
ibu dan anak,pediatric, kesehatan komunitas. Bagaimanapun, etiologi atau
penyebab masalah dapat berbeda.

3.2 Saran
Demikian makalah yang kami buat. Kami sebagai penulis berharap
makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca dab bias sebagai penunjang
proses blajar. Kami sebagai penulis tahu makalah yang kami buat ini kurang
sempurna. Oleh karena itu, kami sebagai penulis berharap adanya kritik dan
saran dari pembaca untuk sempurnanya makalah ini. Terimakasih.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Ernawati, N. (2019). Modul 2 Diagnosis Dan Perencanaan Keperawatan.

Respiratory ITSK RS Dr. Soepraoen Malang, 4(1), 1–23.
http://repository.itsk-soepraoen.ac.id/453/1/Abstrak.pdf

Deswani. (2009). Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis. Jakarta: Salemba

Medika.

Mardiani, R. (2019). Komponen Diagnosa Keperawatan. Komponen Diagnosa

Keperawatan. https://osf.io/sz5jp/download/?format=pdf#:~:text=Terdapat
tiga komponen diagnosa keperawatan yaitu problem%2C etiologic dan
symptom.

Santa, M. (2019). Teori Keperawatan profesional. Journal of Chemical

Information and Modeling, 53(9), 1689–1699.

Setiadi. (2012). Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan: Teori

dan Praktik. Yogyakarta : Graha Ilmu.