MAKALAH

LAPORAN KEPERAWATAN MEDIS

Oleh :

Kelompok 1 :

Nama Anggota Kelompok :

Agnes Cicilia Kadek Hardysuryantho (C1121001)

Christia Natalia Ester Bogia (C1121004)

I Made Ananta Pradnyana (C1121010)

Naomi ahalfani (C1121019)

Ni Luh Gita Sundari Dewi (C1121025)

Ni Luh Putu Apriliani (C1121027)

Ni Made Yunita Dewi Pramini (C1121032)

Ni Putu Eka Dina Lestari Putri (C1121038)

Ni Wayan Yunnita Ceatra Jayathi (C1121043)

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah dari mata kuliah “Bahasa
Indonesia” yang berjudul “Laporan Keperawatan Medis” dengan tepat waktu.

Adapun dalam penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui lebih

mendetail mengenai definisi, struktur dan jenis laporan keperawatan medis.
Pada penulisan makalah ini, berbagai hambatan tekah kami lalui sebagai
penulis. Oleh karena itu, terselesaikannya makalah ini tentu saja bukan karena
kemampuan penulis saja melainkan dari Dosen Pengajar Mata Kuliah Bahasa
Indonesia yang telah membimbing kami dalam menyelesaikan makalah ini.

Kami juga mengucapkan terima kasih atas semua pihak yang telah
membantu kami dalam menyelesaikan makalah ini. Kami menyadari masih
banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini. Untuk itu kami selaku
penulis mengharapkan saran dan kritik untuk perbaikan. Semoga makalah ini
dapat bermanfaat baik pagi penulis maupun pembaca.

Badung, 28 Oktober 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................i

DAFTAR ISI.............................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang......................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah.................................................................................1
1.3 Tujuan...................................................................................................1
1.4 Manfaat.................................................................................................1

BAB 11 PEMBAHASAN

A. Definisi Laporan Keperawatan Medis..................................................2

B. Jenis Laporan Keperawatan Medis.......................................................2
C. Struktur Laporan Keperawatan Medis..................................................5

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan..........................................................................................7
3.2 Saran....................................................................................................7
DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Laporan keperawatan medis atau asuhan keperawatan merupakan
indikator yang menentukan kualitas pelayanan dari suatu instansi
kesehatan. Dalam pelayanan seorang perawat, salah satu aspek terpenting
dari kinerjanya adalah pendokumentasian asuhan keperawatan. Kinerja ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu karakteristik organisasi,
karakteristik individu, dan karakteristik keperawatan. Selain itu, kinerja
pekerjaan ini juga dipengaruhi oleh kemampuan, motivasi, maupun
dukungan yang dierima oleh perawat serta hubungan perawat dengan
instansi tempat ia bekerja.
Implementasi keperawatan yang dilakukan perawat ini dituukan
untuk mencapai tujuan dan hasil dari serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat kepada klien untuk menghadapi masalah yang dihadapi oleh
klien. Kegiatan pengimplementasian ini dilakukan untuk
mengkoordinasikan aktivitas psien kepada keluarga maupun pihak yang
berhubungan dengan klien. Pelaksanaan asuhan keperawatan ini bertujuan
untuk mengetahui dan menganalisis bagaimana proses keperawatan yang
diberikan kepada klien.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari Laporan Keperawatan Medis?
2. Apa jenis Laporan Keperawatan Medis?
3. Apa struktur Laporan Keperawatan Medis?
1.3 Tujuan Penulisan
1. Mengetahui Pengertian Laporan Keperawata Medis
2. Mengetahui Jenis Laporan Keperawatan Medis.
3. Mengetahui Struktur Laporan Keperawatan Medis.
1.4 Manfaat
1. Pembaca dapat menambah pengetahuan mengenai laporan
keperawatan dasar.

1
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi Laporan Keperawatan Medis

Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada

praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien /pasien di
berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-
kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan,bersifat humanistic,dan berdasarkan pada kebutuhan objektif
klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.

Menurut Ali (1997) proses keperawatan adalah metode asuhan

keperawatan yang ilmiah,sistematis,dinamis,dan terus- menerus serta
berkesinambungan dalam rangka pemecahan masalah kesehatan
pasien/klien,di mulai dari pengkajian (pengumpulan data,analisis data,dan
penentuan masalah) diagnosis keperawatan, pelaksanaan, dan penilaian
tindakan keperawatan. Asuhan keperawatan di berikan dalam upaya
memenuhi kebutuhan klien. Menurut A Maslow ada lima kebutuhan dasar
manusia yaitu kebutuhan fisiologis meliputi oksigen,cairan,nutrisi, kebutuhan
rasa aman dan perlindungan,kebutuhan rasa cinta dan saling
memiliki,kebutuhan akan harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri.

Berdasarkan pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa asuhan

keperawatan merupakan seluruh rangkaian proses keperawatan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan dengan kiat-kiat
keperawatan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam
usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.

2.2 Jenis Laporan Keperawatan Medis

A. Berdasarkan Metode
a. Metode Pemberian Asuhan Keperawatan menurut Grant &
Massey (1997) dan Marquis & Huston (1998)

2
 Fungsional: Perawat melaksanakan tugas (tindakan) tertentu berdasarkan
jadwal kegiatan yang ada. Metode ini digunakan sebagai pilihan
terbatasnya jumlah dan kemampuan perawat, sehingga setiap perawat
hanya mampu menjalankan 1-2 jenis tindakan/intervensi kepada semua
pasien yang dirawat.
 Kasus: Metode ini umumnya dijalankan di ruang perawatan seperti
intensif dan isolasi. Rasio perawat 1:1, dimana perawat bertanggung jawab
melakukan asuhan dan observasi pasien tertentu. Pasien akan dirawat oleh
perawat yang berbeda untuk setiap sif dan tidak ada jaminan pasien akan
dirawat oleh perawat yang sama hari berikutnya.
 TIM: Metode ini menggunakan tim ySang terdiri atas anggota perawat
yang berbeda-beda dalam memberikan asuhan keperawatan terahadap
sekolompok pasien. 6-7 perawat profesional dan pelaksana akan bekerja
dalam satu tim yang saling membantu dan akan dipimpin satu orang
sebagai ketua tim (KATIM).
 Primer: Perawaat bertanggung jawab terhadap semua aspek asuhan
keperawatan dari pengkajian kondisi pasien untuk mengoorinasi asuhan
keperawatan. Rasio 1:4 (perawat : pasien) perawat bertanggung jawab
penuh selama 24 jam terhadap asuhan keperawatan. Metode ini ditandai
dengan adanya keterkaitan antara pasien dan perawat yang bertugas untuk
merencanakan, melakukan dan koordinasi asuhan keperawatan selama
pasien dirawat.
b. Metode Pemberian Asuhan Keperawatan TIM-PRIMER
(Sitorus, 2002). Model pemberian asuhan keperawatan Tim
dan Primer digunakan secara kombinasidari kedua sistem
tersebut. Model ini dapat digunakan jika
 Keperawatan primer tidak digunakan secara murni, karena perawat
primer tidak harus mempunyai latar belakang pendidikan Ners.
 Keperawatan tim tidak digunakan secara murni, karena tanggung
jawab asuhan keperawatan pasien terfragmentasi apda berbagai tim.
 Melalui kombinasi kedua model tersebut diharapkan komunitas dan
akuntabilitas asuhan keperawatan terdapat para primer, karena saat ini

3
perawat yang ada di RS sebagian besar adalah perawat pelaksana
(Vokasi/D3 Keperawatan).

B. Berdasarkan Kelompok
a. Laporan Intern Rumah Sakit
Yaitu laporan yang dibuat sebagai masukan untuk menyusun
konsep rancangan dasar system informasi management rumah
sakit. adapun indikasi laporanya yaitu :
1. Sensus harian , meliputi :
a. Pasien masuk rumah sakit
b. Pasien keluar rumah sakit
c. Pasien meninggal di rumah sakit
d. Lamanya pasien di rawat
e. Hari perawatan
2. Presentase pemakaian TT
3. Kegiatan persalinan
4. Kegiatan kebedahan dan tindakan medis lainya
5. Kegiatan rawat jalan penunjang
b. Laporan Ekstern Rumah Sakit
Yaitu pelaporan yang wajib dibuat oleh rumah sakit sesuai
dengan peraturan yang berlaku, ditunjukan kepada departemen
kesehatan RI, Kanwil Depkes RI sekarang, Dinkes provinsi ,
Dinkes Kabupaten/Kota.
Pelaporan yang dibuat sesuai kebutuhan Depkes RI, meliputi :
1. Data kegiatan rumah sakit
2. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap
3. Data keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat
inap
4. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan
5. Data keadaan morbiditas penyakit pasien rawat jalan
6. Data individual morbidutas pasien rawat inap
7. Pasien umum

4
 8. Pasien obstretrik
9. Pasien baru lahir atau lahir mati
10. Data infentaris rumah sakit
11. Data keadaan ketenagaan rumah sakit.
12. Data individual ketenagaan rumah sakit
13. Data peralatan rumah sakit.

2.3 Struktur Laporan Keperawatan Medis

A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah tahap dasar dari seluruh
proses keperawatan dengan tujuan mengumpulkan informasi dan data-data
pasien. Supaya dapat mengidentifikasi masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan.
1. Biodata Pasien
2. lasan
3. Riwayat Kesehatan
4. Pemeriksaan
5. Data Biologis
6. Riwayat Alergi
7. Data Psykologis
8. Data Sosial Ekonomi
9. Data Spritual
10. Data Penunjang
11. Data Pengobatan
12. Data Fokus
13. Analisa
B. Diagnosa Keperawatan

5
Diagnosis keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respons manusia
terhadap kondisi kesehatan/proses kehidupan. Diagnosis
keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan
untuk mencapai hasil yang harus dipertanggungjawabkan oleh perawat.

C. Tujuan dan Kriteria Hasil

Kriteria hasil adalah tujuan dan sasaran yang realistic dan dapat diukur dimana
klien diharapkan untuk mencapainya.kriteria hasil menggambarkan meteran
untuk mengukur hasil akhir asuhan keperawatan. Kriteria hasil merupakan
tujuan kearah mana perawatan kesehatan diarahkan dan dasar untuk rencana
asuhan keperawatan

D. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah suatu tindakan yang termasuk dibuat untuk

membantu individu (klien) dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke
tingkat yang diinginkan dalam hasil yang diharapkan. Intervensi tersebut bisa
dikatakan sebagai semua tindakan asuhan yang dilakukan perawat atas nama
klien. Tindakan tersebut termasuk intervensi yang diprakarsai oleh perawat.

E. Pelaksanaan Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan

oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi kestatuskesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil
yang diharapkan.

F. valuasi Keperawatan

Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Dalam tahap ini
perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat
berhasil atau gagal. Selain itu, perawat juga dapat mengetahui bagaimana
reaksi klien terhadap intervensi yang telah diberikan dan menetapkan apa
yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan.

6
 BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien
/pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan
berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang
berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,bersifat humanistic,dan
berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah
yang dihadapi klien.

Bahwa asuhan keperawatan merupakan seluruh rangkaian proses

keperawatan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan
dengan kiat-kiat keperawatan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal.

3.2 Saran

Saran kami terhadap pembaca sebelum menentukan permasalahan

yang akan dikaji sebaiknya mengumpulkan data data yang akurat
sehingga masalah yang akan di bahas memiliki perincian yang
kompleks.

7
 Daftar Pustaka

Umm. 2011. Konsep dasar asuhan keperawatan.

http://eprints.umm.ac.id/52839/3/BAB%20II.pdf, diakses tanggal

28 oktober 2021

Supiandari Dewi. 2019. Panduan Pelaporan Rekam Medis.

https://www.academia.edu/28275005/PANDUAN_PELAPORAN_
REKAM_MEDIS , Diakses tanggal 28 oktober 2021

Gustinerz . 2019. Jenis metode pemberi asuhan keperawatan

https://gustinerz.com/jenis-metode-pemberian-asuhan-
keperawatan/ , Diakses tanggal 28 oktober 2021