TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“KONSEP PENDOKUMENTASIAN”

Disusun oleh
kelompok 8

1. Nadia rifsa indriani

2. Novia musfa anggraini
3. Rahul iqbal mahendra akbar
4. Sonia oksandra
5. Vira nisa oktaviany
6. Yola sapitri

Dosen pembimbing:
Ns. Rifka Putri Andayani,M.Kep.,Sp.Kep.An
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG
T.A 2019-2020

1
 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan
karuniaNya kami masih diberi kesempatan untuk bekerja bersama untuk menyelesaikan
makalah ini. Dimana makalah ini merupakan salah satu dari tugas mata kuliah, yaitu “Konsep
Dokumentasi”. Tidak lupa kami ucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing dan teman-
teman yang telah memberikan dukungan dan menyelesaikan makalah ini.
Kami menyadari bahawa dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan,
oleh sebab itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Dan semoga
dengan selesainya makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan teman-teman. Amin

Padang,20 September 2019

2
 DAFTAR ISI
Kata Pengantar.....................................................................................................................2

Bab I Pendahuluan...............................................................................................................3

A. Latar belakang...............................................................................................................3
B. Rumusan masalah.........................................................................................................3
C. Tujuan penulisan...........................................................................................................4

Bab II pembahasan..............................................................................................................5

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan.........................................................................5

B. Komponen Dokumentasi Keperawatan........................................................................5
C. Tujuan Dokumentasi Keperawatan...............................................................................8
D. Manfaat dan pentingnya Dokumentasi Keperawatan...................................................9
E. Prinsip Dokumentasi Keperawatan...............................................................................10
F. Pendekatan model Keperawatan...................................................................................11

Bab III Penutup...................................................................................................................13

a. Kesimpulan...................................................................................................................20
b. Saran ............................................................................................................................21

Daftar pustaka.....................................................................................................................22

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan
yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat
penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah
dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung
gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam
mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai
aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian
keperawatan.    Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan
atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum
perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format yang
telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat serta
harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
pada pasien, setiap langkah dari proses keperawatan memerlukan pendokumentasian mulai
dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan
evaluasi keperawatan harus didokumentasikan.

B. Rumusan Masalah

1.      Apa Pengertian Dokumentasi Keperawatan?

2.      Apa Komponen Dokumentasi Keperawatan?
3.      Apa Tujuan Dokumentasi Keperawatan?
4.      Apa Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan?
5.      Apa Prinsip Dokumentasi Keperawatan?
6.      Apa Pendekatan Model Dokumentasi?

4
C. Tujuan Penulisan
Penulis memiliki tujuan yang ingin dicapai dalam penulisan makalah ini baik berupa
tujuan umum maupun khusus. Adapun tujuan-tujuan tersebut antara lain :
1.      Tujuan Umum
Penulis bertujuan agar pembaca dapat menambah pengetahuan dan wawasan tentang
Dokumentasi Keperawatan.
2.      Tujuan Khusus
Penulis bertujuan agar pembaca lebih mengenal dan memahami Dokumentasi Keperawatan.
 

5
 BAB II
PEMBAHASAN

A.    Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video
klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali
(thyredot) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien
(Informed Concent).
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih
klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas
dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. (Kozier dan ERB)
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat
bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan
kesehatan yang diberikan. (Fisbach, 1991).
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998).
Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah
sebagai berikut :
1.      Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada
setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.
2.      Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan
rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan
balik selanjutnya.
3.      Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat
dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.

B.     Komponen Dokumentasi Keperawatan

Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai
pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat
tehadap dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah

6
 dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model
dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan
penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek :
1.      Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima
pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan
keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan
keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk
meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar.
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan
dikerjakan oleh perawat. Kegunaan komunikasi :
a.       Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
b.      Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah
terjadi dan diharapkan terjadi
c.       Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
d.      Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif
2.      Proses Keperawatan
Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan, Pencatatan
proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan
kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan
tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang
berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi
dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan
informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis
dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan dapat sebagai
petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap. Pendokumentasian Proses Keperawatan yang
efektif adalah :
a.       Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi),

7
b.      Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur
dalam catatan yang permanen,
c.       Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat,
d.      Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang
permanen,
e.       Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu,
f.       Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun
perubahan keadaan klien ,
g.      Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.
3.      Standar Dokumentasi
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan
dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan.
Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada
keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang
efektif, lengkap dan akurat.Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi :
a.       Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau
pemerintah
b.      Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang ada
menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan untuk
merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon klien
terhadap masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial.
c.       Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan.
Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan interdependen.
Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis
sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi diagnosa
keperawatan dituliskan pada catatan, keperawatan.
d.      Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan
observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien
pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang.

C.     Tujuan Dokumentasi Keperawatan

8
 Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan
tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak
manfaat dan penggunaannya.
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :
1.      Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan,
2.      Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan :
a.       Bukti kualitas asuhan keperawatan
b.      Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
c.       Informasi terhadap perlindungan individu
d.      Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
e.       Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
f.       Pengurangan biaya informasi
g.      Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
h.      Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
i.        Informasi untuk murid
j.        Persepsi hak klien
k.      Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan
kerahasiaan informasi klien
l.        Suatu data keuangan yang sesuai
m.    Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang,
Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk :
a.       menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan
keperawatan
b.      terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat  atau pihak lain melalui
komunikasi tulisan.
c.       Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan
d.      Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
e.       Perawat mendapat perlindungan secara hokum
f.       Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar
asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 )

9
D.    Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek :
1.      Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap,
jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya
dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.
2.      Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana
masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan
dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan
keparawatan.
3.      Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang
ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan.
4.      Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum,
sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan
atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5.      Pendidikan
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6.      Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan
pengembangan profesi keperawatan.

10
7.      Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat
diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan,
guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan
mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih
tinggi.

E.     Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan
Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut:
1.      Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity
sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas
dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna
yang tidak sesuai. Misal :
a.       Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
b.      Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh
dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan
dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.
2.      Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus
mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian. Misal :
a.       Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh
perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain.
Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan
istilah tersebut.
3.      Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan
data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas,

11
 laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak
boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal :
a.       Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat
yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.

F. Pendekatan Model Keperawatan

Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi merupakan
tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami aspek tersebut dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas
pendokumentasian keperawatan.

a.       Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada rekan
sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan
dilakukan.

b.      Dokumentasi keperawatan

Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan memberi
kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.

c.       Standar dokumentasi

Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan kuantitas
dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik
dalam memberikan tindakan keperawatan.

12
 Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data
klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat
memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat
diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat,
kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat.
Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi
keperawatan kedalam proses keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu:

a.         Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
b.        Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
c.         Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
d.        Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
e.         Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
f.         Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
g.        Sistem dokumentasi Core.

1.      Model dokumentasi SOR (source oriented record)

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)merupakan model dokumentasi

yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin
orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap
anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain.
Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi,
ahli gizi, dan lain-lain.Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran
riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatankebidanan, begitu
pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.Model ini dapat diterapkan pada pasien
rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan
riwayat keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini

13
berupa pesan Dokter. Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang
atau sumber yang mengolah pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian
obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan
dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir
masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan
keluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:
a.       Lembar penerimaan berisi biodata.
b.      Lembar instruksi Dokter.
c.       Lembar riwayat medis atau penyakit.
d.      Catatan perawat.
e.       Catatan dan laporan khusus.

2.      Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi

yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali
dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan
berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah.

Komponen-komponen model dokumentasi POR :

a.       Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-
informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini
meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit
yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan
data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).

14
 b.      Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan
data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data yang didapat
dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan
pada setiap pergantian shift.

Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:

·         Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal
identifikasi masalah.
·         Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan
klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.
·         Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
·         Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang
menemukan masalah tersebut.

c.       Daftar rencana awal asuhan keperawatan

Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk
setiap masalah.
Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:
1.      Pemeriksaan diagnostik.
2.      Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh
dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang harus dilakukan).
3.      Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

d.      Catatan perkembangan

Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang
didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana
dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi
perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.
Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:
1.      SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa),
Planning (perencanaan).

15
2.      SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa),
Planning (perencanaan), Implementation (implementasi atau tindakan), Evaluation(evaluasi),
dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan kembali/ pengkajian ulang).
3.      PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana tindakan), Evaluation (evaluasi)

3.      Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)

Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang

berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.
Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan
POR (progress-oriented-record) yaitu:
a.       Catatan perawatan
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi:
1.      Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.
2.      Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
3.      Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
4.      Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
5.      Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan.
6.      Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.

b.      Lembar alur, meliputi:

1.      Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara berulang, dan
yang tidak perlu ditulis secara naratif.
2.      Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan
harian tentang asuhan keperawatan.

c.       Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi:
1.      Masalah kesehatan yang masih terjadi.
2.      Pengobatan terakhir.
3.      Penanganan yang masih harus diteruskan.
4.      Kebiasaan makan dan istiharat.
5.      Kemampuan untuk asuhan sendiri.
6.      Jaringan dukungan.

16
7.      Pola atau gaya hidup.
8.      Agama.

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:

Þ     Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien selanjutnya,
mencakup:
1.      Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien.
2.      Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
3.      Uraian mengenai keadaan klien.
4.      Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
5.      Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
Þ     Informasi untuk klien, mencakup:
1.      Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
2.      Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
3.      Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika
melakukan asuhan keperawatan mandiri.
4.      Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien
nantinya.
5.      Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi klien.

4.      Model dokumentasi CBE (charting by exeption)

Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan
yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang menganggu
kesehatan klien.
Þ     Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exeption),meliputi :
1.      Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan menjabarkan
indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut termasuk instruksi dari Dokter atau
Perawat, serta catatan pendidikan dan penemulangan klien.
2.      Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.
Þ     Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
1.      Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi keperawatan.
2.      Data yang tidak nomal tampak jelas.

17
3.      Data yang tidak normal mudah ditandai.
4.      Menghemat waktu  ataupun lembar pendokumentasian.
5.      Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.
Þ     Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
1.      Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
2.      Kemungkinan adanya  kejadian yang tidak didokumentasikan.
3.      Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.
4.      Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.
Þ     Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
1.      Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanen.
2.      Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah sakit dan
menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.
3.      Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
4.      SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan diberikan
kepada klien .
5.      Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.

5.      Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu pendekatan

orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah
keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.
Þ     Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:
1.      Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.
2.      Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga
untuk masalah yang kronis.
3.      Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.
4.      Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5.      Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.
6.      Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “ I
(intervention)”.
7.      Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol “E (evaluation)”.

18
8.      Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.
Þ     Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:
1.      Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
2.      Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3.      Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
4.      Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.
5.      Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.
Þ     Kerugian Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah :
1.      Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.

6.      Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan model

dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses
keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang
muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan
keadaan klien.
Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan format
DAR, yaitu:
1.      Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2.      Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
3.      Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang
telah diberikan kepada klien.
Þ     Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)
1.      Model dokumentasi  Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih positif.
2.      Sifatnya fleksibel.
3.      Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi  process-oriented-system ini
memudahkan data untuk dikenali.
4.      Waktu pendokumentasian lebih singkat.
5.      Mudah dipergunakan dan dimengerti.
Þ     Kerugian Model Dokumentasi  Process-Oriented-System adalah:
1. Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang  belum dan sudah dilakukan.

7.      Sistem dokumentasi Core

19
 Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan bagian
terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Catatan perkembangan pada
Model Dokumentasi  Core, ditulis dengan menggunakan Format DAE, yaitu:
1.      Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2.      Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
3.      Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

Þ     Komponen Sistem dokumentasi core adalah:

1.      Pengkajian (data awal klien).
2.      Flow sheet.
3.      Masalah keperawatan
4.      Catatan keperrawatan atau catatan perkembangan (DAE: datum, action, evaluation)
5.      Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan untuk followup).
Þ     Keuntungan Sistem dokumentasi core adalah:
1.      Memfasilitsi dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan.
2.      Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.
3.      DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.
Þ     Kerugian Sistem dokumentasi core adalah:
1.      Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk jaminan mutu layanan keperawatan.
2.      Pengembengan dari format membutuhkan banyak waktu

20
 BAB III
PENUTUP

A.    Simpulan
Dokumentasi proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat
kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan,
dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan Perawat memerlukan sesuatu
keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu
pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara
adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik.
Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan
keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan erat dengan
dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa
macam model, yaitu:
         Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
         Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
         Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
         Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
         Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
         Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
         Sistem dokumentasi Core.
B.     Saran
Penulisan makalah  ini memuat saran-saran yang ditujukan ke berbagai pihak, antara lain:
1.               Sebaiknya setelah melakukan segala tindakan dalam proses keperawatan selalu melakukan
pencatatan yang disebut dengan dokumentasi keperawatan. Karena dokumentasi keperawatan
merupakan data yang akurat dan adekuat.
2.               Bagi pembaca, terutama mahasiswa keperawatan diharapkan dapat menggunakan makalah
ini sebagai referensi untuk menambah pengetahuan tentang metode pendokumentasian
pengkajian

21
 DAFTAR PUSTAKA

Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP

Alimul Aziz. 2000. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC

Ali, Zaidin. 2001. Dasar – Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika

Nursalam. 2008. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika

Wahid Abd. 2012. Dokumentasi Proses Keperawatan. Yogjakarta: Nuha Medika

22