25

BAB III

HASIL ASUHAN

A. Gambaran Kasus

1. Pengkajian

Klien Ny. M, berumur 73 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan

SR, pekerjaan swasta, agama Islam, seorang janda, beralamat di Teluk Tiram
Darat Gang Bakti RT. 11 Banjarmasin. Masuk Rumah Sakit Umum Ulin
Banjarmasin pada tanggal 12 Mei 2004 dengan diagnosa medis emfisema.

Penanggung jawab klien adalah klien sendiri karena klien tidak

mempunyai anak dan tinggal sendiri.

Pada pengkajian yang dilakukan tanggal 12 Mei 2004 didapatkan data:

Keluhan utama klien adalah sesak nafas dan batuk dengan sedikit
dahak.

Riwayat penyakit sekarang, klien mengatakan 5 bulan terakhir ia

mengalami sesak nafas dan batuk-batuk yang hilang timbul Ia sudah berusaha
membeli obat di warung namun batuk tidak berhenti. 2 hari sebelum masuk
rumah sakit klien mengeluh mendadak sesak nafas disertai batuk yang
semakin hebat, nafsu makan menurun, disertai nyeri ulu pada hati. Pada
tanggal 12 Mei klien memutuskan untuk pergi ke rumah sakit. Oleh tim medis
klien dianjurkan untuk rawat inap.

Riwayat penyakit dahulu, klien mengatakan sudah beberapa kali

masuk rumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan dulu didiagnosa menderita
asma bronkhial, klien juga mempunyai riwayat penyakit maag tidak pernah

25
 26

mengalami kecelakaan, klien juga tidak ada riwayat hipertensi, TBC, atau
DM.

Riwayat penyakit keluarga klien mngatakan dalam keluarganya yakni

kakek dan ibunya menderita sakit yang sama dengan klien.

Keadaan umum, klien tampak lemah/lemas, kesadaran compos mentis.

Tanda-tanda vital, tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 110 x/menit, pernafasan
32 x/menit, suhu (per axila) 38oC, tekstur kulit teraba kering dan tampak
keriput, tidak ada teraba massa, pada pemeriksaan CRT pada kuku baik,
kembali berwarna merah muda dalam 1 detik setelah ditekan.

Kepala dan leher, struktur simetris, kebersihan rambut dan kepala baik,
tidak tampak adanya lesi, hematom atau bekas trauma kepala, tidak ada
keluhan sakit kepala (migren dan vertigo). Pada leher terlihat adanya
pelebaran vena jugularis, tidak ditemui adanya pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada keluhan sulit atau sakit saat menelan, dan tidak ada keterbatasan
pergerakan kepala dan leher.

Penglihatan dan mata, bentuk normal, struktur simetris antara mata

kanan dan kiri, kebersihan baik, tidak ditemui adanya strabismus, kunjungtiva
anemis, sklera tidak ikterik, pergerakan bola mata baik, klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, tidak tampak lingkaran hitam di sekitar
mata.

Hidung dan penciuman, bentuk normal, kebersihan baik tidak tampak

adanya peradangan dan pendarahan pada hidung, tidak ditemui adanya polip,
cuping hidung mengembang saat bernafas, fungsi penciuman baik, klien dapat
membedakan antara bau alkohol dengan bau minyak angin.
 27

Pendengaran dan telinga, bentuk normal, struktur simetris antara

telinga kanan dan kiri, kebersihan baik, tidak ditemui adanya peradangan dan
pendarahan pada telinga, tidak tampak serumen yang keluar pada telinga,
tidak ada keluhan telinga berdengung, fungsi pendengaran baik (saat klien
disuruh memejamkan mata dan perawat menggesekkan rambut ke telinga
klien), klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

Mulut dan gigi, bentuk normal, kebersihan mulut dan gigi baik, tidak
ditemui adanya peradangan dan pendarahan pada mulut dan gigi, mukosa
bibir lembab, fungsi mengunyah baik, klien tidak menggunakan gigi palsu.

Dada, pernafasan dan sirkulasi, bentuk dada seperti tong (barrel chest),
diameter AP: lateral (1:1), klien bernafas dengan otot bantu pernafasan
(sternokleidomasteudeus), terlihat cuping hidung mengembang saat bernafas,
irama nafas tidak teratur, nafas klien cepat dan dangkal dengan frekuensi 32
x/menit, pada palpasi taktil fremitus melemah, perkusi bunyi hipersonor pada
dada/paru, pada auskultasi terdengar bunyi nafas abnormal/ronkhi, tidak
terdengar bunyi jantung tambahan, irama jantung teratur dengan frekuensi
cepat yakni 110x/mnt. Klien mengeluh sesak nafas dan sulit mengeluarkan
nafas, mengeluh batuk berdahak dan sudah berusaha dengan keras untuk
mengeluarkan dahak tapi dahak tidak mau keluar, tidak ada nyeri dada. Hasil
pemeriksaan rontgen tertulis hipererated pulmo dextra at sinistra pelebaran
interkosta. Kesan Emfisema Pulmonum.

Abdomen bentuk cekung, kebersihan baik, tidak ditemui adanya asites

dan distensi, tidak ditemui jaringan parut, klien mengeluh nyeri pada ulu hati
skala nyeri 2 (sedang) pada palpasi tidak terasa pembesaran hepar, pada
auskultasi terdengar bising usus normal dengan frekuensi 15x/mnt, saat
diperkusi tedengar bunyi tympani. Genital urinania, tidak ditemui adanya
 28

haemoroid, tidak ada kesulitan atau nyeri saat buang air besar (bab) dan buang
air kecil (bak).

Ekstrimitas atas dan bawah, bentuk normal, struktur simetris antara

ekstrimitas atas kiri dengan kanan, dan ekstrimitas bawah kiri dengan kanan,
tidak ada keterbatasan gerak ekstrimitas, tonus otot baik dengan skala

5 5
kekuatan otot 5 5

Pola aktivitas dan istirahat, di rumah aktivitas klien dilakukan pada

siang hari, tidur siang kadang-kadang dan tidur malam sekitar 7 8 jam/hari.
Di rumah sakit klien terlihat lebih banyak berbaring di tempat tidur, klien
mengatakan bahwa apabila banyak atau terlalu lama beraktivitas seperti ke
kamar mandi sendiri ia merasa sesak nafas dan perlu dibantu perawat, dengan
skala aktivitas 3 yaitu dibantu sebagian dan aktivitas perlu pengawasan, tidak
ada keluhan tentang gangguan dan kesulitan tidur. Tidur siang sekitar 3 4
jam/hari dan tidur malam 7 8 jam/hari.

Pola Personal Hygiene, di rumah frekuensi mandi 2x/hari, gosok gigi

3x/hari, keramas rambut apabila dirasa perlu, potong kuku apabila panjang.
Di rumah sakit klien hanya diseka oleh perawat 1x/hari. Gosok gigi pagi dan
sore, keramas tidak pernah, potong kuku tidak pernah, pakaian yang
digunakan klien kelihatan lusuh namun cukup bersih, klien mengatakan
bahwa ganti baju 1x/hari.

Pola nutrisi di rumah Frekuensi 3x/hari dengan diit nasi biasa

ditambah dengan ikan dan sayuran, tidak ada pantangan makanan, klien
mengatakan sejak 2 hari nafsu makan menurun dan sering merasa mual.
Klien tidak dapat menghabiskan makanan yang disediakan rumah sakit, klien
hanya dapat menghabiskan sepertiga dari porsi yang disediakan rumah sakit.
 29

Frekuensi minum sering, berat adan klien 35 kg kurang dari berat badan ideal
yaitu sekitar 44,1 kg.

Pola eliminasi, di rumah Frekuensi bab 1x/hari, frekuensi bak sekitar

56 x/hari tidak ada keluhan nyeri saat bab dan bak. Di rumah sakit,
Frekuensi bab 1 x/hari, frekuensi bak sekitar 5 6 x/hari, tidak ada keluhan
nyeri saat bab dan bak.

Psikososial, klien tampak tenang dan sabar menghadapi keadaanya

saat ini, hubungan dan komunikasi dengan klien lain yang sekamar baik serta
dengan tim kesehatan sangat baik. klien dapat diajak bekerjasama dalam
proses pelaksanaan perawatan dan pengobatan, klien serta keluarganya selalu
mengikuti anjuran yang diberikan oleh perawat maupun dokter.

Spiritual, klien dan keluarganya beragama Islam, klien mengatakan

selama di rumah sakit klien mengerjakan shalat dengan berbaring, klien selalu
berharap dan berdoa agar ia cepat sembuh.

Klien seorang janda berumur 75 tahun, suami klien sudah meninggal,

klien tidak punya anak dan keluarga klien tinggal di Jawa, klien tinggal
sendiri.

Dari pemeriksaan Laboratorium untuk hematologi yang dilakukan

tanggal 13 Mei 2004 didapatkan data HB 10,8 gr % (normalnya untuk wanita
11,5 15,5 gr %), eritrosit 4,25 juta/mm3 (normalnya 4,5 6,0 juta/mm3),
leukosit 5.400/mm3 (normalnya 4.000 11.000), IED 49 mm/jam I 80
mm/jam II, hematokrit 42% (normalnya 40% - 50%) trombosit 306.000.

Pemeriksaan laboratorium patologi klinik, bilirubin total 0.69 mg/dl

(normalnya 0,40 1,10 mg/dl), bilirubin direk 0,14 mg/dl (normalnya 0,10
0,40 mg/dl). albumin 4,8 g/dl (normalnya 3,9 4,4 g/dl), asam urat 5,0 mg/dl
 30

(normalnya 2,1 7,4 mg/dl), alk. fosfatase 129 u/l (normalnya 36 92 u/l),
SGPT 12 u/l (normalnya 8 45 u/l), SGOT 22 u/l (normalnya 16 40 u/l),
kreatinin 1,2 mg/dl (normalnya 0,5 1,7 mg/dl), kolesterol 238 mg/dl
(normalnya 131 250 mg/dl), protein total 6,9 g/dl (normalnya 6,8 8,0 g/dl),
urea 19 mg/dl (normalnya 10 45 mg/dl), gula darah puasa 104 mg/dl
(normalnya 70 110 mg/dl).

Terapi yang didapatkan klien pada tangal 12 Mei 2004 adalah infus D5
% diselingi dengan RL (iv), antasid syrup 3x1 cth, paracetqamol 3 x 500 mg
dan vit. B6 3 x 1 tablet.

Data fokus, pada inspeksi klien tampak kurus dan lemah, dada
berbentuk barrel chest, pernafasan cuping hidung mengembang, konjungtiva
tampak anemis, pernafasan klien cepat dan dangkal terlihat klien bernafas
dengan menggunakan otot bantu pernafasan (sternokleidomasteudeus). Pada
palpasi taktil premitus melemah, kulit teraba hangat dengan suhu 38 o C,
Terdapat nyeri tekan pada area epigatrium. Pada perkusi bunyi hipersonor
pada dada/paru. Pada auskultasi terdengar bunyi nafas ronkhi, bising usus
terdengar dengan Frekuensi 15 x/menit.
 31

Matriks 1
B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
No. Data Masalah Etiologi
1 2 3 4
1 Data Subyektif: Kerusakan Adanya jebakan
Klien mengeluh sesak nafas pertukaran gas. udara pada paru
Klien mengeluh sulit saat dan kerusakan
mengeluarkan nafas. pada alveoli.

Data Obyektif:
Nafas klien cepat dan dangkal
dengan Frekuensi 32 x/menit.
Klien bernafas dengan cuping hidung
mengembang dan dengan menggunakan
otot bantu pernafasan
(sternokleidomasteudeus).
Taktil premitus menurun
Perkusi paru bunyi hipersonor
Dada berbentuk tong (barrel chest).
Hb = 10,8 %
Hasil foto dan rontgen dada
menunjukkan hipererated pulmo dextra et
sinistra pelebaran interkosta kesan
Emfisima polmunom.

2 Data Subyektif: Bersihan jalan Sekresi yang

Klien mengatakan Ia batuk dengan nafas tidak efektif kental dan
sedikit dahak. berlebih
Klien mengatakan bahwa Ia sudah
berusaha batuk dengan keras untuk
mengeluarkan dahak, tapi dahak tidak mau
keluar.
Data Obyektif:
Batuk klien terdengar produktif
Pada auskultasi terdengar suara nafas
abnormal ronkhi
Pada leher tampak adanya pelebaran
vena jugularis

3 Data Subyektif: Perubahan nutrisi: Anoreksi,

Klien mengatakan sejak 2 hari SMRS nurang dari mual/muntah
Ia mengeluh nafsu makan menurun dan kebutuhan tubuh
merasa mual

Data Obyektif:
Klien tampak tidak menghabiskan
makanan dalam porsi yang disediakan RS.
Tampak klien hanya menghabiskan
sepertiga dari porsi yang disediakan di RS.
 32

Konjungtiva anemis
Klien tampak kurus dan lemah
TB 149 Cm
BB 35 Kg
BBI 44,1 Kg
Berat badan klien kurang 9,1 Kg dan
berat badan ideal

4 Data Subyektif: Nyeri akut Peradangan pada

Klien mengatakan nyeri pada ulu hati mukosa gaster
saat dipalpasi di daerah abdomen skala
nyeri 2 (sedang)
Klien mengatakan Ia mempunyai
riwayat penyakit maag

Data Obyektif:
Klien tampak meringis saat perawat
mempunyai pada daerah epigastrium

5 Data Subyektif: Intoleransi Keletihan dan

Klien mengeluh sesak nafas bila aktivitas ketidakadekuatan
terlalu banyak beraktivitas, seperti mandi oksigen untuk
atau berjalan ke kamar mandi aktivitas

Data Obyektif:
Klien tampak lemah dan lebih
banyak berbaring di tempat tidur
Skala aktivitas klien 3, dengan
dibantu sebagian oleh perawat dan perlu
pengawasan saat beraktivitas
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Nafas : 32 x/menit
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental dan
berlebih.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan adanya jebakan udara pada
paru dan kerusakan alveoli.
3. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual/muntah.
4. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada mukosa gaster.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan dan ketidak adekuatan
oksigen untuk aktivitas.
 33

Matriks 2

A. Rencana Keperawatan

Perencanaan
No. Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
1 2 3 4 5

1 Bersihkan jalan nafas tidak Keefektifan Mandiri

efektif berhubungan dengan bersihan jalan 1. Auskul 1. Bunyi
sekresi yang kental dan berlebih. nafas klien tasi bunyi nafas abnormal
Ditandai dengan: terpenuhi dalam nafas seperti ronkhi
2 hari menunjukkan
Data Subyektif: perawatan. adanya
Klien mengeluh batuk Kriteria hasil penyumbatan
dengan sedikit dahak 1. Klien saluran nafas
Klien mengatakan tidak lagi oleh sekret
bahwa Ia sudah berusaha mengeluh 2. Polusi
batuk dengan keras untuk batuk 2. Pertaha udara seperti
mengeluarkan dahak tapi berdahak nan polusi asap dan debu
dahak tidak mau keluar 2. Bunyi lingkungan dapat
nafas ronkhi minimum mengiritasi
Data Obyektif: tidak (debu, asap saluran
Batuk klien terdengar terdengar dan lain-lain) pernafasan dan
produktif lagi dapat
Pada auskultasi 3. Sputum menambah
terdengar suara nafas dapat produksi
abnormal ronkhi dikeluarkan mokus.
Pada leher tampak 3. Berikan posisi 3. Posisi
terlihat pelebaran vena yang yang
jugularis nyaman, nyaman
pertahankan memungkinkan
potensi jalan klien rileks dan
nafas memudahkan
klien bernafas.
4.Tingkatkan
masukan 4. Hidrasi
cairan membantu
sampai 3000 menurunkan
ml/hari kekentalan
sesuai mokus,
toleransi mempermu-
jantung dah
terutama air pengeluaran,
hangat. penggunaan
cairan hangat
dapat
menurunkan
spasme bronkus
serta hidrasi
 34

yang adekuat
akan mengganti
1 2 3 4 5
Cairan yang
keluar selama
pernafasan
cepat.

5.Observasi 5. Batuk paling

karakteristik efektif pada
batuk dan posisi duduk
Bantu tinggi atau
tindakan untuk kepala di
memperbaiki abwah setelah
keefektifan diperkusi
batuk. dada.

Kolabor
asi 6. Fisioterapi
6. Berikan dada dilakukan
bantuan fisio sebagai usaha
terapi dada. mengeluarkan
sputum.

7. Bronkodilator
merilekskan
7. Berikan otot halus dan
obat sesuai menurunkan
indikator: spasme jalan
Bronkodilator, nafas,
ekspetoran, ekspektoran
SOD. diberikan
karena adanya
batuk
menekap dan
perlu ditekan
untuk
menghemat
energi.

2 Kerusakan pertukaran gas Kerusakan 1. Kaji frekuensi 1. Berguna

berhubungan dengan adanya pertukaran gas kedalaman dalam evaluasi
jebakan udara dan kerusakan teratasi dalam 3 pernafasan, derajat distress
alveoli. hari perawatan catat pernafasan
Ditandai dengan: kriteria penggunaan dan/atau
evaluasi: otot Bantu kronisnya
Data Subyektif: 1. Klien tidak pernafasan, proses
Klien mengeluh sulit mengeluh nafas bibir. penyakit
saat mengeluarkan nafas sesak nafas.
Klien mengeluh sesak 2. Pernafasan 2. Kaji/awasi 2.Sianosis
nafas dengan secara rutin mungkin
 35

cuping kulit dan penfer atau

1 2 3 4 5
Data Obyektif:
Nafas klien cepat dan hidung- membran- sentral
dangkal mengembang mokusa. mengidentifik
dengan frekuensi 32 x / menit tidak ada asikan
Klien bernafas dengan lagi. beratnya
cuping hidung 3. Klien hipoksemia
mengembang Dan bernafas tidak
menggunakan otot bantu menggunakan 3. Berikan posisi 3. Posisi yang
pernafasan otot Bantu senyaman nyaman
(sternokleidomastedeus). pernafasan. mungkin. memungkin-
Takstil premitus 4. Irama nafas kan klien
menurun teratur dan bernafas
Perkusi paru bunyi dalam, dengan
hipersonor. dengan mudah.
frekuensi 16-
24x/menit. 4. Awasi 4.Gelisah dan
kesadaran/ ansietas
status mental. adalah
manifestasi
umum
hipoksia.
GDA
memburuk
disertai
bingung/samn
olen
menunjukkan
disfung
siserebral
yang
berhubungan
dengan
hipoksemia.

5. Palpasi 5. Penurunan
premitus. getaran fibrasi
diduga adanya
udara terjebak
6. Nafas dalam
6. Ajarkan dan dapat
dorong klien mengatur
untuk irama
melakukan pernafasan
latihan nafas dan lebih
dalam secara menghemat
perlahan sesuai energi.
dengan toleransi
keadaan klien 7.Dapat
 36

7. Berikan O2 memperbaiki/
tambahan SOD
1 2 3 4 5
hasil GDA Dan mencegah
toleransi klien memburuk-
nya hipoksia

3 Perubahan nutrisi : kurang dari Kebutuhan 1. Timbang 1. Kenaik

kebutuhan tubuh berhubungan nutrisi klien berat badan an berat
dengan anoreksia, mual/muntah. dapat dipeuhi klien tiap badan
Ditandai dengan: secara bertahap minggu sehubungan
dalam 20 hari dengan dengan
Data Subyektif: perawatan. pakaian yang nutrisi relatif
Klien mengatakan sejak Kriteria hasil: sama. lambat.
2 hari SMRS Ia mengeluh 1. Keluahn Sehingga
nafsu makan menurun dan tidak nafsu perlu interval
merasa mual makan dan waktu untuk
mual tidak mengukur
Data Obyektif: ada lagi.
Klien tampak tidak 2. Berat badan 2. Kaji 2. Klien
menghabiskan makanan mencapai kebiasaan diet distress
dalam porsi yang disediakan berat badan masukan pernafasan
rumah sakit. ideal. makanan. akut sering
Tampak klien tidak 3. Konjungtiv anoreksia
menghabiskan sepertiga dari a tidak karena
porsi yang disediakan rumah anemis. dipsneu,
sakit. produksi
Konjungtiva anemis sputum dan
Klien tampak kurus dan obat
lemah
TB 140 cm 3. Penuru
BB 35 kg 3. Auskultasi nan bising
bunyi bising usus
BBI 4,4 I kg
usus. menunjukkan
Berat badan klien
penurunan
kurang 9,1 kg dari berat
aktivitas dan
badan ideal.
hipoksemia.

4. Berikan 4. Rasa
perawatan oral tidak enak,
sering. bau dan
penampilan
adalah
pencegah
utama
terhadap
nafsu makan
dan dapat
membuat
mual dan
muntah
 37

dengan
peningkatan

1 2 3 4 5
kesulitan
nafas.

5..Anjurkan 5. Makan
kepada klien an yang
untuk makan hangat dapat
selagi mengurangi
makanan rasa mual
masih hangat. saat makan.

6..Berikan 6. Selera
makanan makan
kesukaan jika biasanya
tidak ada muncul
kontra karena
indikasi. adanya
makanan
kesukaan.
7. anjurkan klien
makanan 7. Makan
dalam porsi an dalam
kecil tapi porsi kecil
sering. memungkin-
kan
mengurangi
kejenuhan
klien pada
makanan.
Kolaborasi
8. Berikan 8. Multivitamin
cairan dan elektrolit
elektrolit dan dapat
multivitamin membantu
SOD. asupan nutrisi
dan cairan
tubuh klien.

4. Nyeri akut berhubungan dengan Rasa nyeri

peradangan pada mukosa gaster. dalam 3 hari 1. Kaji 1. Setelah
Ditandai dengan: perawatan karakteristik karakteristik
Data Subyektif: Kriteria nyeri klien nyeri
Klien mengatakan nyeri evaluasi: diketahui,
pada ulu hati saat dipalpasi 1. Klien tidak pemberian
daerah abdomen. Skala nyeri mengeluh intevensi
2 (sedang). nyeri. yang tepat
Klien mengatakan Ia 2. Skala nyeri akan mudah
 38

mempunyai riwayat penyakit o (tidak ada dilakukan.

maag nyeri)

1 2 3 4 5
Data Obyektif: 2. Ajarkan 2.Teknik
Klien tampak meringis teknik relaksasi an
saat perawat mempalpasi relaksasi dan posisi yang
pada daerah efigastrium. beri posisi nyaman
yang nyaman akan
membantu
mengurangi
nyeri.

3.Makanan
3. Berikan mempunyai
makan sedikit efek
demi sedikit menetralisir
tapi sering. asam lambung
serta
mencegah
distensi
lambung.

4. Anjurkan klien 4.Membantu

untuk mengurangi
membatasi resiko
makanan yang timbulnya
menimbulkan nyeri.
ketidak-
nyamanan.

5..Kaji faktor 5. Membantu

yang dapat menentukan
meningkatkan diagnosa dan
dan kebutuhan
mengurangi terapi.
nyeri.

6. Monitor TTV 6. Tanda-

tanda vital
menunjukkan
gambaran
umum dan
respon klien
terhadap
nyeri.

7. Kolaborasi 7. Obat yang

Beri obat SOD sesuai akan
 39

membantu
mengurangi
nyeri.

1 2 3 4 5

5 Intoleransi aktivitas Klien dapat Mandiri

berhubungan dengan keletihan beraktivitas 1. Jelaskan 1...Merokok,
an ketidak adekuatan oksigen sesuai dengan aktivitas dan suhu ekstrim,
untuk aktivitas. toleransi faktor yang dan stress
Ditandai dengan: keadaannya meningkatkan menyebabkan
dalam 5 hari kebutuhan vasokontriksi
Data Subyektif: perawatan. oksigen: yang
Klien mengeluh sesak Kriteria hasil: merokok, meningkatkan
nafas terlalu banyak 1.Tidak ada suhu yang beban kerja
beraktivitas seperti mandi keluhan sesak ekstrim, dan jantung dan
atau berjaan ke kamar nafas ketika stress. kebutuhan
mandi. beraktivitas. Oksigen.
2.Klien tidak
Data Obyektif: hanya lebih 2. Tingkatkan 2..Peningkatan
Klien tampak lemah banyak. aktivitas aktivitas
dan berbaring secara secara
lebih banyak berbaring ditempat bertahap bertahap
ditempat tidur tidur. sesuai dengan memungkin-
Skala aktivitas klien 3, 3.Skala toleransi. kan klien
dengan dibantu sebagian aktivitas 0 untuk
oleh orang dan perlu (mandiri) mentoleransi
pengawasan saat setiap tahap
beraktivitas kenaikan
TD : 140 / 90 mmHg aktivitas.
Nadi : 110 x / menit.
Nafas : 32 x / menit 3. Berikan 3..Kebutuhan
bantuan dasar klien
dalam sangat perlu
melakukan diperhatikan
aktivitas dalam
sesuai dengan aktivitasnya
kebutuhan. sehari-hari.

4. Pantau nadi 4. Kenaika

dan n nadi dan
pernafasan pernafasan
sebelum dan ketika
sesudah beraktivitas
beraktivitas. toleransi klien
terhadap
aktivitas.

5. Berikan 5. Nutrisi
asupan nutrisi sebagai
 40

yang adekuat. sumber

energi.

6..Anjurkan 6. Seranga
keluarga n sesak nafas
1 2 3 4 5
untuk Tidak dapat
mengawasi diperkirakan
klien saat waktunya
beraktivitas. sehingga klien
harus diawasi
saat
beraktivitas.

7.Berikan 7. Oksigen
asupan tambahan
oksigen meningkatkan
adekuat dan
memperbaiki
toleransi
aktivitas.
 41

Matriks 3
C. Implementasi

Hari Nomor
No. Jam Implementasi Evaluasi Tindakan
Tanggal Diagnosa
1 2 3 4 5 6
1 Rabu I 10.00 1. Mengkaji 1. Terdengar bunyi
12 Mei bersihan jalan nafas nafas abnormal
2004 dengan mengauskultasi ronkhi.
bunyi nafas klien.
10.20 2. Mengatur posisi
semi fowler 2. Klien
mengatakan lebih
mudah bernafas
10.30 3. Menganjurkan dengan posisi
untuk memperbanyak demikian.
minum air hangat 3. Klien tampak
mengangguk-angguk
12.35 4. Kolaborasi dan mau mengikuti
a. Drip anjuran perawat
aminophilin 1
amp/kolf infus 4. Obat diberikan
b. Codein 3 sesuai order dokter.
x 1 tab.

2 Rabu II 10.10 1. Mengukur nafas, 1. Irama nafas tidak

12 Mei frekuensi dan teratur, frekuensi
2004 kedalaman nafas klien nafas cepat 32x/mnt,
dan nafas masih
dangkal.
10.00 2. Melihat warna kulit 2. Tidak ditemui
dan membran mokusa adanya sianosis.
dari sianosis
10.20 3. Memberikan posisi 3. Klien mengatakan Ia
semi fowler lebih mudah untuk
bernafas.

12.35 4. Kolaborasi 4. Klien mengeluh

- Drip sesak nafas masih
aminophilin 1 dirasakan.
amp/kolf infus
- Oksigen 2
liter/menit

3 Rabu III 12.40 1. Klien mengatakan bila

 42

12 Mei 1. Mengkaji penyebab terlalu banyak makan

2004 menurunnya nafsu ia akan merasa mual.
12.45 makan.
2. Klien mengatakan
2. Menganjurkan kepada nafsu makannya
klien makan sedikit
1 2 3 4 5 6
demi sedikit tapi sering. masih kurang

12.35 3. Kolaborasi 3. Klien masih mengeluh

c. Vitamin merasakan mual.
B complex 3x1 tab
d. Infus D5
% : RL
2:1 20 tetes menit

4 Rabu IV 11.05 1. Skala nyeri menurut

12 Mei 1. Mengkaji skala nyeri klien 2 (sedang),
2004 dan status nyeri klien nyeri terasa pada ulu
hati, tidak ada
penyebaran, nyeri
datang tak tentu

10.20 2. Klien mengatakan

2. Memberikan posisi nyerinya sudah
yang nyaman semi mulai berkurang.
fowler
11.30 3. Klien mengtakan
3. Mengajarkan teknik akan mengikuti apa
distraksi misalnya yang dikatakan
berbicara dengan perawat.
12.50 orang lain 4. Menurut klien Ia
4. Menganjurkan pada tidak menyukai kopi
Klien untuk tidak dan akan berusaha
mengkonsumsi mengikuti anjuran
makanan yang dapat perawat.
meningkatkan asam
lambung seperti jeruk,
kopi dll. 5. Obat sudah
5. Kolaborasi diberikan SOD
Inj. Ulsikur 3x1 amp iv
12.35 antasid syrup 3x1 cht,
paracetamol 3x500 gr

5 Rabu V 10.45 1. Mengkaji penyebab 1. Menurut klien Ia

12 Mei intoleransi aktivitas. merasa sesak nafas
2004 dan lelah bila
10.45 2. Mengkaji skala beraktivitas.
aktivitas klien. 2. Skala aktivitas 3
yaitu dibantu
10.50 3. Mengukur frekuensi sebagian dan perlu
 43

nadi, pernafasan pengawasan.

sebelum dan sesudah 3. Frekuensi nadi dan
beraktivitas. nafas klien
meningkatkan saat
4. Kolaborasi setelah beraktivitas
Memberikan O2 2
liter/menit
1 2 3 4 5 6
6 Kamis I 15.30 1. Mengkaji bersikan 1. Terdengar bunyi
13 Mei jalan nafas dengan cara nafas
2004 mengauskultasi bunyi abnormal
nafas klien
15.35 2. Mengatur posisi semi
fowler 2. Klien mengatakan
15.40 3. Mengajarkan kepada lebih mudah berbafas
klien batuk efektif 3. Klien belum dapat
melakukan batuk
4. Kolaborasi efektif
a. Memberikan 4. Obat diberikan SOD
drip aminophilin 1
amp/kolf
b. Codein 3x1
tab
7 Kamis II 15.00
13 Mei 1. Melihat warna kulit 1. Tidak ditemui
2004 dan membran mukosa adanya sianosis
15.35 dari sinosis
2. Memberikan posisi 2. Klien lebih mudah
semi fowler bernafas
15.40
3. Memandu klien 3. Klien tidak mampu
melakukan latihan nafas melakukan nafas
dalam dalam

4. Kolaborasi 4. Klien masih merasa

a. Oksigen 2 sesak nafas
liter/menit
b. Drif
8 Kamis III 16.30 Aminopholin 1
13 Mei amp/klof infus 1. Klien dapat
2004 mengerti melakukan
1. Mengajarkan cara perawatan mulut
16.37 melakukan perawatan sebelum dan sesudah
mulut sebelum dan makan
sesudah makan 2. Menurut klien
2. Menganjurkan nafsu makannya
16.30 klien meneruskan masih kurang
makan sedikit demi 3. Klien mau makan
sedikiit tapi sering tapitidak dapat
3. Membagikan menghabiskan porsi
9 Kamis IV 16.00 makanan kepada klien yang disediakan
 44

13 Mei
2004 16.05 1. Menurut klien nyeri
1. Menilai skala nyeri terasa ringan (skala 1)
pada ulu hati klien 2. Ia sudah
16.10 2. Menganjurkan menggunakan teknik
menggunakan teknik relaksasi
relaksasi 3. Menurut klien Ia
3. Menganjurkan kompres akan

1 2 3 4 5 6
dingin yang diletakkan di mencoba
daerah nyeri melakukannya
20.00 4. Kolaborasi 4. Obat sudah diberikan
Inj. Ulsikur 3x1 amp iv SOD
Antasid syr 3x1 cth
Paracetamol 3x500 mg.

10 Kamis V 15.07 1. Membantu klien dalam 1. Klien masih merasa

13 Mei beraktivitas (ke kamar sesak nafas bila
2004 mandi) beraktivitas

16.30 2. Memberikan asupan 2. Infus D5 %

nutrisi yang adekuat terpasang 20 tts/mnt
3. Kolaborasi
Oksigen 2 liter /menit

11 Jumat I 11.00 1. Mengauskultasi bunyi 1. Nafas klien masih

14 Mei nafas klien terdengar bunyi
2004 ronkhi
11.10 2. Memandu klien 2. Klien masih belum
kembali untuk batuk bisa melakukan batuk
efektif efektif
11.30 3. Sputum belum
3. Melakukan postural keluar
drainase (clapping)
12.00
4. Kolaborasi 4. Obat diberikan SOD
- Dnp aminophilin 1
amp/klof infus
- Codein 3x1
tab

12 Jumat II 11.00
14 Mei 1. Irama nafas tidak
2004 1. Mengukur irama teratur, frekuensi
frekuensi dan kedalaman nafas cepat 26 x/menit
nafas klien dan nafas masih
11.10 dangkal
2. Klien mengatakan
2. Memberikan lebih mudah dalam
 45

11.20 posisi semi fowler bernafas

3. Klien kesulitan
3. Mengajarkan dalam meniupkan
latihan meniup udara udara kedalan botol
kedalam botol secara maksimal

4. Kolaborasi
- Drif Aminophilin 1
amp/kolf infus

1 2 3 4 5 6

13 Jumat III 12.30 1. Menganjurkan kembali 1. Klien selalu

14 Mei tentang perawatan melakukan
2004 mulut perawatan mulut
12.35 2. Menganjurkan klien 2. Klien mengatakan
meneruskan makan nafsu makannya
sedikit demi sedikit masih kurang
tapi sering
12.39 3. Membagikan makanan 3. Klien mau makan tapi
kepada klien hanya menghabiskan
4. Kolaborasi setengah dari porsi
- Infus D5 % : yang disediakan
RL rumah sakit
13.00 2:1 20 tts/mnt 4. Obat diberikan SOD
- Vit. B
compleks 3x1
14 Jumat IV 11.40 tab 1. Menurut klien nyeri
14 Mei pada ulu hati sudah
2004 1. Mengkaji skala nyeri tidak terasa lagi
11.45 klien 2. Klien
menganggukkan
2. Menganjurkan kepala dan mau
penggunaan teknik melakukan anjuran
relaksasi bila nyeri perawat
12.00 timbul 3. Obat diberikan SOD

3. Kolaborasi
Inj. Ulsikur 3x1 amp iv
antasid syrup 3x1 cth
Paracetamol 3 x 500 mg.

15 Jumat V 12.35 1. Mengukur frekuensi 1. Klien mengatakan

14 Mei nadi dan pernafasan klien sesaknya sudah mulai
2004 sebelum dan sesudah berkurang Frekuensi
beraktivitas nadi dan pernafasan
klien meningkat
setelah beraktivitas
12.40 2. Menganjurkan kepada 2. Klien mengatakan Ia
klien untuk mulai bisa beraktivitas
 46

meningkatkan aktivitas tanpa bantuan orang

secara bertahap sesuai lain
toleransi

16 Sabtu I 14.30 1. Mengauskultasikan 1. Nafas klien masih

15 Mei bunyi nafas klien terdengar ronkhi
2004
14.35 2. Mengajurkan klien 2. Klien mengerti apa
untuk menghindari yang dianjurkan
polusi lingkungan seperti perawat
asap rokok atau debu

1 2 3 4 5 6

14.35 3. Memandu klien 3. Klien mulai mampu

kembali melakukan melakukan batuk
batuk efektif efektif
14.40 4. Sputum yang
4. Melakukan postural dikeluarkan masih
Drainase (clopping) sedikit
5. Obat diberikan SOD
5. Kolaborasi
Drip aminophilin 1
amp/klof Infus
Codein 3x1 tab
17 Sabtu II 14.00 1. Mengukur frekuensi 1. Frekuensi nafas
15 Mei irama dan kedalaman klien masih cepat 28
2004 pernafasan klien x/mnt
2. Mengawasi warna kulit
dan membran mokusa 2. Tidak ditemui
3. Kolaborasi adanya sianosis pada
Drip Aminophilin 1 kulit dan membran
amp/klof Infus mokusa
18 Sabtu III 16.30 1. Menganjurkan 1. Klien mengatakan Ia
15 Mei tentang perawatan oral selalu kumur-kumur
2004 yang dilakukan klien sebelum makan dan
gosok gigi setelah
makan
16.30 2. Menganjurkan 2. Klien menghabiskan
makan makanan selagi setengah dari porsi
hangat yang disediakan
20.00 3. Obat diberikan SOD
3. Kolaborasi
- Infus D5% : RL 2:1
20 tts/mnt
- Vitamin B compleks
3x1 tab
19 Sabtu IV 15.10 1. Klien mengatakan
15 Mei 1. Mengkaji skala nyeri nyeri pada ulu hati
2004 klien sudah tidak terasa lagi
 47

15.20 2. Klien mengerti apa

2.Menganjurkan klien yang dianjurkan oleh
untuk tidak perawat
mengkonsumsi makanan
yang dapat
meningkatkan asam
20.00 lambung 3. Obat diberikan SOD
3. Kolaborasi
Inj. Ulsikur 3x1 amp iv
antasid syr 3 x 1
Paracetamol 3 x 500 mg

1 2 3 4 5 6

20 Sabtu V 14.05 1. Memotivasi klien untuk 1. Klien mengatakan Ia

15 Mei meningkatkan aktivitas sudah mulai mampu
2004 secara bertahap sesuai beraktivitas tanpa
dengan toleransi bantuan
16.30 2. Menganjurkan untuk 2. Menurut klien Ia
asupan nutrisi yang sudah berusaha untuk
adekuat meningkatkan selera
makannya
21 Minggu I 09.00 1. Mengauskultasi bunyi 1. Suara nafas
16 Mei nafas klien abnormal masih
2004 19.15 2. Memberikan posisi terdengar
semi fowler 2. Klien lebih mudah
09.30 3. Menganjurkan klien bernafas
untuk melakukan batuk 3. Klien dapat
efektif melakukannya dan
sputum dapat
19.40 4. Melakukan pastural dikeluarkan
drainase (clopping) 4. Sputum tampak
keluar
5. Kolaborasi
Drip Aminophilin 1
amp/klof infus 5. Obat diberikan SOD
Codein 3x1 tab

22 Minggu II 09.05 1. Mengukur

16 Mei frekuensi, irama dan
2004 kedalaman nafas klien 1. Frekuensi nafas
klien mulai teratur (26
09.10 2. Melihat warna x/menit) nafas tidak
kulit dan membran dangkal lagi
mokusa 2. Tidak ditemui
09.25 adanya sianosis
3. Memotivasi klien
untuk nafas dalam sesuai 3. Klien mulai dapat
 48

12.30 toleransi melakukan nafas

4. Kolaborasi dalam
- Drip Aminophilin 1 4. Klien mengatakan
amp/kolf infus bahwa sesaknya sudah
- Codein 3x1 tab makin berkurang
23 Minggu III 12.05
16 Mei 1. Mengkaji kembali
2004 efektivitas perawatan 1. Klien mengatakan
oral yang dilakukan klien bahwa mulutnya
12.20 terasa segar
2. Memberikan makanan
pada klien selagi hangat 2. Tampak klien dapat
menghasilkan lebih
dari setengah
makanan yang
disediakan

1 2 3 4 5 6

12.25 3. Menganjurkan klien 3. Menurut klien Ia akan

untuk makan-makanan melakukan anjuran
yang disukai tanpa perawat
kontradiksi

12.30 4. Kolaborasi 4. Obat sudah diberikan

- Infus D 5%: RL 2:1 SOD
20 tetes/menit
- Vitamin B compleks
3x1 tab

24 Minggu V 10.15 1. Mengajurkan klien 1. Klien mengatakan

16 Mei meningkatkan aktivitas klien beraktivitas
2004 secara bertahap sesuai tanpa bantuan
toleransi keadaan klien
2. Memberikan asupan 2. Toleransi klien
nutrisi secara adekuat terhadap aktivitas
melalui cairan infus dan mulai membaik
makanan

25 Senin I 09.00 1. Mengauskulasi bunyi 1. Bunyi nafas masih

17 Mei nafas klien terdengar
2004 09.15 2. Memandu klien untuk 2. Klien dapat
melakukan batuk efektif melakukan batuk
efektif
09.10 3. Memberikan tempat 3. Klien membuang
untuk membuang sputum sputum di tempat
dengan diberi cairan yang telah disediakan
saplon di dalamnya perawat
4. Menganjurkan klien
segera menutup botol 4. Klien mengikuti
tempat pembuatan anjuran perawat
 49

sputum,
5. Menganjurkan cuci
tangan setelah
menyentuh botol
6. Melakukan postural.
drainase (clopping)
5. Klien memahami
anjuran yang
diberikan perawat
6. Sputum dapat
dikeluarkan

26 Senin II 09.39 1. Memotivasi klien 1. Klien dapat

17 Mei untuk melakukan nafas melakukan nafas
2004 dalam sesuai koleransi dalam
09.15 2. Mengkaji 2. Frekuensi nafas
frekuensi, irama, dan klien mulai normal
kedalaman nafas klien (24 x/menit)
09.00 3. Kolaborasi 3. Obat diberikan SOD
- Drip amiphilin 1
amp/kolf infus

1 2 3 4 5 6

27 Senin III 12.35 1. Menganjurkan klien 1. Klien mengatakan

17 Mei untuk makan sedikit tapi nafsu makannya
2004 sering semakin membaik
12.35 2. Memberikan makanan 2. Klien dapat
pada klien menghabiskan porsi
yang disediakan
rumah sakit
12.40 3. Kolaborasi 3. Perasaan mual tidak
Infus D5% : RL 2:1 ada lagi nafsu makan
20 tts/mnt makin membaik
Vitamin B compleks 3x1
tab

28 Senin 17 V 10.10 1. Mendorong 1. Klien mengatakan

Mei peningkatan aktivitas bahwa Ia tidak sesak
2004 secara bertahap sesuai nafas lagi bila
dengan toleransi keadaan melakukan aktivitas
klien ringan
10.15 2. Menurut klien Ia
2. Mengkaji skala bisa beraktivitas tanpa
aktivitas bantuan

29 Selasa I 15.00 1. Mengauskulasi 1. Bunyi nafas masih

18 Mei bunyi nafas klien ada
2004 15.10 2. Memandu klien 2. Klien dapat
untuk latihan batuk melakukan batuk
efektif efektif
15.20 3. Klien mengatakan
3. Menganjurkan bahwa dahaknya
klien untuk sudah dapat
menggunakan tempat dikeluarkan dan Ia
pembuangan sputum membuangnya
 50

yang sudah disediakan ketempat yang

disediakan
4. Klien menuruti
4. Menganjurkan anjuran perawat
klien untuk mencuci
tangan sesudahnya

30 Selasa II 15.00 1. Mengukur frekuensi, 1. Frekuensi nafas

18 Mei irama dan kedalaman normal 29 x/mnt,
2004 nafas klien irama teratur, nafas
tidak dangkal
15.05 2. Mengobservasi warna 2. Tidak ada sianosis
kulit dan
15.10 3. Memandu klien untuk 3. Klien mengatakan Ia
melakukan nafas dalam mampu melakukannya
4. Obat diberikan SOD,
4. Memberikan drip klien mengatakan
aminophilin 1 amp/kolf
1 2 3 4 5 6

infus sesak nafas lagi

31 Selasa III 17.00 1. Memberikan makanan 1. .Klien mengatakan

18 Mei kepada klien
17.05 2. Menganjurkan klien
untuk makan sedikit
demi sedikit tapi sering
20.15 3. Memberikan vitamin B
compleks 3x1 tab
Infus RL 20 tts/menit
Ia mampu
menghabiskan porsi
yang disediakan
Klien mengatakan
nafsu makannya
membaik
2. Klien mengatakan
perasaan mualnya

32 Selasa V 17.30 1. Mengkaji 1. Klien mengatakan Ia

18 Mei peningkatan aktivitas mampu beraktivitas
2004 secara bertahap sesuai mandiri
toleransi keadaan klien
 51

Matriks 4
B. Evaluasi

Hari No Perkembangan
No Jam Paraf
Tanggal Dx (SOAP)
1 2 3 4 5 6

1 Kamis 14.20 I S : Klien masih mengeluh batuk dengan sedikit

13 Mei 2004 dahak
O : Klien masih terdengar batuk.
: Sputum masih belum dapat dikeluarkan.
: Pada auskultasi bunyi nafas ronkhi masih ada.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
1. Auskultasi bunyi nafas.
2. Pertahankan polusi lingkungan minimum.
3. Berikan posisi yang nyaman dan pertahankan
potensi jalan nafas.
4. Ajarkan batuk efektif.
5. Anjurkan klien memperbanyak minum air
terutama air hangat
6. Berikan bantuan fisioterapi dada.
7. Berikan obat SOD

2 Kamis 19.45 II S : Klien masih mengeluh rasa sesak nafas, dengan

13 Mei 2004 posisi semi fowler klien mengatakan lebih
mudah untuk bernafas.
O : Pernafasan masih menggunakan otot bantu
nafas.
: Frekuensi nafas 28 x/mnt, irama tidak teratur.
 52

: Bentuk dada barrel chest (tong).

: Oksigen masih terpasang 2 liter/mnt.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji status pernafasan klien.
2. Obervasi warna kulit dan membran mukosa.
3. Atur posisi klien senyaman mungkin dengan
tetap memperhatikan potensi jalan nafas.
4. Ajarkan klien latihan meniup udara dalam
botol.
5. Dorong klien untuk melakukan nafas dalam
sesuai dengan toleransi keadaan klien.
6. Beri obat bronkodilator dan oksigen SOD.

3 Kamis 16.40 III S : Klien masih tidak nafsu makan, bila makan ia
13 Mei 2004 akan merasa mual.
: Klien mengatakan hanya mampu menghabiskan
sepertiga dari porsi yang disediakan.
O: Klien tampak menghabiskan sepertiga dari porsi
yang disediakan, terpasang infus D5% 20
1 2 3 4 5 6
tts/menit kunjungtiva masih anemis.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Berikan perawatan oral hygiene sesering
mungkin
2. Berikan makanan sedikit demi sedikit tapi
sering.
3. Berikan makanan kepada klien selagi
hangat.
4. Berikan Multivitamin dan antiemetik SOD.

4 Kamis 19.30 IV S : Menurut klien ia masih merasa nyeri pada ulu

13 Mei 2004 hati.
O : Klien masih tampak meringis saat perawat
Mempalpasi abdomen di daerah epigastnum.
: Abdomen tampak cekung, bising usus 10 x/mnt.
: Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg R : 28x/menit
N : 88x/mnt I : 36,0 0C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji Skala nyeri.
2. Ajarkan teknik relaksasi.
3. Anjurkan klien untuk tidak
mengkonsumsi makanan yang tidak
merangsang peningkatan asam lambung.
4. Beri obat SOD.

5 Kamis 14.50 V S : Klien masih mengeluh sesak nafas dan lelah bila
13 Mei 2004 beraktifitas.
 53

O : Sebagian kebutuhan dasar dapat dipenuhi klien

namun masih dibantu orang lain.
: Oksigen masih terpasang 2 liter/menit.
: Skala aktivitas 3 (dibantu sebagian dan perlu
pengawasan)
Klien tampak masih lebih banyak berbaring di
tempat tidur.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Pantau frekuensi nadi dan nafas sebelum dan
sesudah beraktivitas.
2. Tingkatkan aktivitas secara bertahap sesuai
keadaan toleransi keadaan pasien.
3. Bantu klien beraktivitas sesuai kebutuhan
4. Berikan nutrisi yang adekuat.

6 Jumat 10.80 I S : Klien masih mengeluh batuk berdahak, ia

14 Mei 2004 masih belum bisa melakukan batuk efektif.
O : Klien masih terdengar batuk,
sputum masih belum dapat dikeluarkan.
1 2 3 4 5 6

Bunyi nafas masih terdengar ronkhi.

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Auskultasi bunyi nafas.
2. Anjurkan klien untuk menghindari polusi
lingkungan seperti debu atau asap motor.
3. Berikan posisi yang nyaman dan
pertahankan potensi jalan nafas.
4. Ajarkan batuk efektif.
5. Anjurkan klien memperbanyak minum.
6. Berikan bantuan fisioterapi dada.
7. Beri obat SOD.

7 Jumat 10.20 II S : Klien masih mengeluh sesak nafas, menurut

14 Mei 2004 klien ia masih belum bisa melakukan nafas
dalam seperti anjuran perawat.
O : Pernafasan masih menggunakan otot bantu
pernafasan.
: frekuensi nafas 26 X/menit, nafas masih belum
teratur.
: Bentuk dada barrel cheast, pada leher tampak
pelebaran vena jugulans.
: Oksigen masih terpasang 2 liter/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji status pernafasan klien.
2. Observasi ketat warna kulit dan membran
mukosa.
3. Atur posisi klien senyaman mungkin.
 54

4. Ajarkan teknik meniup udara dalam botol.

5. Berikan O2 dan Bronkodilator SOD.

8 Jumat 12.30 III S : Klien mengatakan nafsu makannya masih

14 Mei 2004 kurang, makanan yang disediakan tidak
dihabiskan dan masih merasa mual.
O : Klien tampak lemah dan kurus.
: Konjungtiva masih kelihatan anemis.
: Terpasang infus RL : D5% 2 : 1 20 tetes/menit
: Berat badan 35 kg kurang dari berat badan
ideal
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan klien oral hygiene
2. Anjurkan klien makan sedikit demi sedikit
tapi sering.
3. Suguhkan makanan dalam keadaan hangat.
4. Berikan Multivitamin SOD.

1 2 3 4 5 6
11.00
9 Jumat IV S : Menurut klien nyeri ulu hati sudah berkurang.
14 Mei 2004 O : Skala nyeri klien 1 (nyeri ringan)
: Klien masih tampak nyeri pada ulu hati
TD : 100/90 mmHg R : 26 x/mnt
N : 90 x/menit T : 36,3 0C.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji sekala nyeri
2. Anjurkan penggunaan teknik relaksasi.
3. Anjurkan kompres hangat pada area nyeri.
4. Beri obat SOD.

10 Jumat 10.35 V S : Klien mengatakan sudah mulai bisa beraktivitas

19 Mei 2004 meski tidak dibantu.
O : Klien sudah mulai bisa beraktivitas tanpa
bantuan orang lain.
: Oksigen sudah tidak terpasang lagi.
: Infus masih terpasang RL : D5% 1 : 2 20
tetes/menit.
: Skala aktivitas 3 (dibantu sebagian dan perlu
pengawasan).
: Klien sering berbaring di tempat tidur.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau frekuensi nadi dan nafas sebelum dan
sesudah beraktivitas.
2. Tingkatkan aktivitas secara bertahap sesuai
toleransi keadaan klien.
 55

3. Bantu klien beraktivitas sesuai kebutuhan.

4. Berikan nutrisi sesuai yang adekuat.

11 Sabtu 14.05 I S : Klien masih mengeluh batuk dengan dahak,

16 Mei 2004 namun batuknya agak berkurang dibanding
kemarin.
: Klien mengatakan mulai bisa melakukan batuk
efektif.
O : Klien mulai mampu melakukan batuk efektif
namun sputum yang keluar masih sedikit.
: Saat diauskultasi bunyi ronkhi pada nafas klien
masih terdengar.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Auskultasi bunyi nafas.
2. Pertahankan polusi lingkungan minimum.
3. Berikan posisi yang nyaman dan pertahankan
potensi jalan nafas.
4. Anjurkan klien batuk efektif.
5. Lakukan postural drainase (clapping).
1 2 3 4 5 6
6. Beri obat SOD.

12 Sabtu 14.00 II S : Klien menyatakan ia masih kadang sesak nafas.

15 Mei 2004 O : Penggunaan otot bantu nafas masih ada .
: Frekuensi nafas masih cepat 28 x/menit, irama
tidak teratur, nafas masih dangkal.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi ketat status pernafasan.
2. Awasi warna kulit dan membran
mukosa.
3. Dorong klien untuk melakukan latihan
nafas dalam perlahan sesuai toleransi klien.
4. Lanjutkan pemberian obat
Bronkodilator SOD

13 Sabtu 16.45 III S : Klien mengatakan setelah mengikuti anjuran

15 Mei 2004 perawat untuk membersihkan mulut sebelum
dan sesudah makan nafsu makannya meningkat.
: Menurut klien ia mampu menghabiskan
sepertiga dari porsi yang disediakan.
O : Klien tampak menghabiskan sepertiga dari porsi
yang disediakan.
: Infus masih terpasang D5% :RL 2 :1 20
tetes/menit.
: BB 35 kg
: BBI 44, 1 kg
: Konjungtiva mulai kemerahan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 56

1. Kaji aktivitas perawatan oral

2. Berikan makjanan selagi hangat
3. Anjurkan makanan yang disukai tanpa
kontra indikasi.
4. Berikan multi vitamin dan anti emetik

14 Sabtu 14.50 IV S : Klien mengatakan nyeri ulu pada hati sudah

15 Mei 2004 tidak terasa lagi.
O : Klien tampak tidak mengeluh nyeri ulu hati lagi
: Tanda-tanda vital
ID : 110/70 mmHG R : 28 x/menit
N : 92 x/mnt T : 36,5 0C
A : Masalah mulai teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik
relaksasi bila nyeri datang.
2. Menganjurkan klien untuk tidak
mengkonsumsi makanan yang tidak
meningkatkan asam lambung.
3. Beri obat SOD.

1 2 3 4 5 6
15 Sabtu 15.00 V S : Klien menyatakan ia masih beraktivitas tanpa
15 Mei 2004 bantuan.
O: Klien tampak berjalan ke kamar mandi sendiri,
klien hanya mampu memenuhi kebutuhan
dasarnya secara mandiri sebagian.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Ukur nadi dan pernafasan sebelum dan
sesudah beraktivtas.
2. Tingkatkan aktivitas secara bertahap
sesuai toleransi keadaan klien.
3. Berikan bantuan dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari sesuai dengan
kebutuhan.
4. Berikan asupan nutrisi secara adekuat.

16 Minggu 08.30 I S : Menurut klien batuknya sudah mulai berkurang

16 Mei 2004 dan dahak sudah dapat dikeluarkan.
O : Sputum tampak keluar.
: Saat diauskultasi bunyi nafas terdengar
abnormal
yakni ronkhi.
: Klien mampu melakukan batuk efektif
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Auskultasi bunyi nafas.
2. Anjurkan klien untuk batuk efektif dan
banyak minum.
3. Berikan fisioterapi dada.
 57

4. Beri obat SOD.

17 Minggu 08.35 II S : Menurut klien sesaknya nafasnya sudah

16 Mei 2004 berkurang, ia sudah bisa melakukan nafas
dalam.
O : Pernafasan klien tidak menggunakan otot bantu
nafas.
: Irama nafas mulai teratur.
: Pernafasan dalam dengan frekuensi 24 x/menit
A : Masalah mulai teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lanjutkan mengobservasi status pernafasan.
2. Awasi secara rutin warna kulit dan membran
mukosa.
3. Bantu fisioterapi dada.
4. Lanjutkan pemberian bronkodilator SOD.

18 Minggu 12.00 III S: Klien mengatakan rasa mual sudah mulai

16 Mei 2004 berkurang, nafsu makan makin membaik
O: Tolenransi klien terhadap aktivitas, mulai
bertambah
: Infus masih terpasang D5% : RL 2: 1 20 tetes /
1 2 3 4 5 6
menit.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji frekuensi nafas dan nadi sebelum dan
sesudah beraktivitas
2. Berikan makanan selagi hangat.
3. Anjurkan makan makanan yang disukai
tanpa kontra indikasi.
4. Lanjutkan pemberian multivitamin,
elektrolit, dan antiemetik.

19 Minggu 08.30 IV S : Menurut klien nyeri ulu hati sudah hilang.

16 Mei 2004 O : Klien tampak tidak mengeluh nyeri pada ulu hati
: Tanda-tanda vital.
ID : 110/90 mmHg R : 24 x/menit
N : 90 x/menit T : 36,2 0C.
: BB 35 kg
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan

20 Minggu 09.15 V S : Klien mengatakan bisa beraktivitas sendiri,

16 Mei 2004 namun kadang diawasi orang lain.
O : Toleransi klien terhadap aktivitas mulai
bertambah.
: Infus masih terpasang D5% : RL 1 : 2 20
tetes/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 58

1. Kaji frekuensi nafas dan nadi sebelum dan

sesudah beraktivitas.
2. Tingkatkan aktivitas secara bertahap sesuai
toleransi.
3. Bantu klien memenuhi kebutuhan dasarnya.
4. Berikan masukan nutrisi adekuat.

21 Senin 10.20 I S : Klien mengatakan bahwa dahak/sputum sudah

17 Mei 2004 dapat dikeluarkan.
O : Batuk klien mulai berkurang.
: Dahak sudah dapat dikeluarkan.
: Bunyi nafas ronkhi masih terdengar.
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Auskultasi bunyi nafas.
2. Atur posisi senyaman mungkin.
3. Dorong klien melakukan batuk efektif.
4. Berikan tempat khusus pembuangan sputum.
5. Anjurkan klien untuk mencuci tangan
setelah menyentuh botol tempat pembuangan
sputum.

1 2 3 4 5 6
6. Lakukan postural Drainase.
7. Beri obat SOD

22 Senin 10.15 II S : Klien mengatakan bahwa sesak nafas sudah

17 Mei 2004 tidak ada lagi.
O : Klien bernafas tidak lagi menggunakan otot
bantu pernafasan.
: Irama nafas teratur, pernafasan dalam dengan
frekuensi 24 x/menit.
A : Masalah sebagian teratasi.
P : Lanjutkan intervensi untuk mengobservasi
keadaan klien.
1. Kaji frekuensi nafas sebelum dan sesudah
beraktivitas.
2. Observasi warna kulit dan membran mukosa.
3. Dorong klien untuk melakukan nafas dalam
sesuai toleransi pasien.
4. Lanjutkan pemberian obat Bronkodilator
SOD.

23 Senin 12.50 III S : Klien mengatakan bahwa mual tidak ada lagi,
17 Mei 2004 nafsu makan juga membaik membaik.
O : Klien tampak mampu menghabiskan porsi yang
disediakan.
: Berat badan 35,5 kg masih jauh dari berat badan
ideal yakni 44,1 kg.
: Konjungtiva kemerahan
A : Masalah belum teratasi
 59

P : Lanjutkan intervensi
1. Berikan makanan selagi masih hangat.
2. Anjurkan klien untuk makan sedikit demi
sedikit tapi sesering mungkin.
3. Lanjutkan pemberian multivitamin SOD.

24 Senin 10.15 V S : Klien mengatakan bahwa ia tidak sesak lagi bila

17 Mei 2004 melakukan aktivitas ringan seperti ke kamar
mandi.
O : Klien mampu memenuhi kebutuhan dasar secara
mandiri, skala aktivitas 1.
: Klien sudah mulai dapat beraktivitas, tidak
hanya berbaring di tempat tidur.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kembali frekuensi nadi dan nafas
sebelum dan sesudah klien bernafas.
2. Dorong klien untuk meningkatkan
aktivitas secara bertahap sesuai toleransi
klien.

25 Selasa 15.00 I S : Klien mengatakan bahwa dahaknya sudah dapat

18 Mei 2004 dikeluarkan dan ia telah membuangnya ke
1 2 3 4 5 6
tempat yag disediakan
O: Batuk klien tidak terdengar lagi.
: Bunyi ronkhi masih terdengar namun tdak jelas
lagi.
: Warna sputum tampak putih.
A: Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Auskultasi bunyi nafas.
2. Anjurkan untuk terus melakukan batuk
efektif sampai dahaknya tidak ada lagi
(suara nafas bersih).
3. Beri obat SOD.

26 Selasa 15.05 II S : Menurut klien sesak nafasnya tidak ada lagi.

18 Mei 2004 O : Tidak tampak penggunaan otot bantu pernafasan
frekuensi nafas normal 24 x/menit, irama teratur.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan.

27 Selasa 17.00 III S : Menurut klien mampu menghabiskan porsi yang

18 Mei 2004 disediakan, mual tidak ada lagi.
O : Klien tampak menghabiskan porsi yang
disediakan.
: Berat badan 35,5 kg masih jauh dari berat badan
ideal yakni 44,1 kg.
A : Masalah belum teratasi
 60

P : Lanjutkan intervensi
1. Berikan makanan selagi masih hangat.
2. Anjurkan klien untuk makan makanan
kesukaan yang tidak ada kontra indikasi.
3. Lanjutkan pemberian multivitamin SOD.

28 Selasa 17.30 V S : Menurut klien ia sudah bisa beraktivitas

18 Mei 2004 mandiri.
O : Klien tampak berjalan-jalan ke ruangan lain
sambil menenteng infusnya.
A : Masalah mulai teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

KEPUSTAKAAN

Cpstead, Lee-Ellen C, 2000, Pathophisiology : Biological and Behavioral

Perspektifves, Edisi 2, Philadelphia : W. B. Sounders Company.

Corwin, Elizabeth J, 2001, Buku Saku Patofisiologi, Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

Doenges, Marilynn E, et al, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Guyton, Artgur C, 1995, Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit, Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Lewis, Sharon Mantik, et al, 2000, Medical Surgical Nursing : Assesment and
Menegement of Clinical Problems, Edisi 1, St. Louis : CV. Mosby Company.

Price, Sylvia A, dan Lorvaine, MW, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit, Edisi 4, Buku 2, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Priharjo, Robert, 1997, Pemeriksaan Fisik Keperawatan, Jakarta : EGC

 61

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G. Bare, 2000, Textbook Of Medical Surgical

Nursing, Edisi 9, Philadelphia : Lippicott

Soeparman, dkk, 1999, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Jakarta : Balai
Penerbit FKUI.

Staf Pengajar Bagian Patologi Anatomik FKUI, 1998, Patologi, Jakarta : Bagian
patologi Anatomi FKUI.

Sutisna, Himawan, 1998, Patologi, Jakarta : Bagian Patologi Anatomik FKUI.

BAB IV
63
PENUTUP

A. Kesimpulan

Dari hasil asuhan keperawatan yang diberikan kepada Ny. M dengan

diagnosa medis emfisema pada tanggal 12 Mei 18 Mei 2004 di ruang paru RSUD
Ulin Banjarmasin, dapat disimpulkan :

Dari pengkajian yang dilakukan terhadap Ny. M semua data baik data
subyektif dan maupun data obyektif dapat digunakan dan dikumpulkan sesuai dengan
tujuan khusus yang ingin dicapai, karena klien sangat kooperatif, sehingga
komunikasi dapat berjalan dengan baik.

Menurut Doengoes, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien

dengan emfisema ada 7 diagnosa keperawatan, yaitu :
 62

1. Bersihan jalan nefas tidak efektif.

2. Kerusakan pertukaran gas.
3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.
4. Resiko tinggi terhadap infeksi.
5. Intoleransi terhadap aktivitas.
6. Gangguan pola tidur.
7. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, tindakan
Sedangkan dari hasil pengkajian terhadap Ny. M, hanya ditemukan 4 diagnosa
keperawatan, dan 1 diagnosa tambahan, sedangkan 3 diagnosa keperawatan lainnya
tidak dapat ditegakkan karena tidak ada data yang menunjang. Diagnosa
keperawatan yang ditemukan pada Ny. M adalah :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif, berhubungan dengan adnya sekresi yang
kental dan berlebih.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan adanya jebakan udara pada
paru dan kerusakan pada alveoli.
3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubunagn dengan
anoreksia, mual/muntah.
4. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada mukosa gaster.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan dan ketidak adekuatan
oksigen untuk aktivitas.

Rencana keperawatan dirumuskan mengacu kepada perencanaan teoritis dan

berdasarkan pada masalah keperawatan yang muncul pada Ny. M. Rencana
keperawatan disusun menurut prioritas diagnosis keperawatan yaitu :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif, berhubunagn dengan adanya sekresi yang
kental dan berlebih.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan adanya jebakan udara pada
paru dan kerusakan pada alveoli.
 63

3. Perubahan nutrisi : kurang dari keperluan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, mual/muntah.
4. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada mukosa gaster.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan dan ketidak adekuatan
untuk aktivitas.

Implementasi keperawatan dilakukan berdasarkan rencana yang telah disusun.

Implementasi dilakukan dari tanggal 12 Mei 18 Mei 2004. Faktor yang
mendukung dalam melakukan implementasi adalah :
1. Alokasi waktu yang diberikan oleh pihak akademik kepada mahasiswa untuk
melakukan tindakan keperawatan.
2. Pihak rumah sakit yang telah memberikan kepercayaan kepada mahasiswa
untuk melakukaan tindakan keperawatan.
3. Klien sangat kooperatif, memudahkan dalam melaksanakan implementasi
keperawatan.

Sedangkan faktor yang menjadi kendala dalam pelaksanaan implementasi

keperawatan pada Ny. M adalah :
1. Kurangnya bimbingan langsung di lapangan, baik dari pihak pembimbing
klinik maupun dari pihak Akademik.
2. Ilmu pengetahuan dan keterampilan dari siswa yang sangat terbatas,
sehingga asuhan keperawatan yang diberikan tidak maksimal.
3. Kurangnya kesadaran dari klien untuk menjalani pengobatan secara tuntas,
sehingga pengobatan yang diberikan tidak maksimal dan memungkinkan
berulangnya penyakit.

Dari evaluasi yang dilakukan, kelima masalah keperawatan yang muncul pada
Ny. M, hanya sebagian masalah yang teratasi yaitu pada diagnosis 1 seperti sekret
yang tertahan pada jalan nafas dapat dikeluarkan, pada diagnosis 2 sesak nafas yang
dirasakan oleh klien sudah hilang, pada diagnosis 4 rasa nyeri pada ulu hati dapat
 64

diatasi. Pada diagnosis 5 toleransi klien terhadap aktivitas mulai tecapai, klien tidak
sesak nafas lagi bila melakukan aktivitas yang ringan, sedangkan pada diagnosis 3,
masalah nutrisi belum teratasi, karena pemulihan status nutrisi memerlukan jangka
waktu yang relatif lama.

B. Saran - saran

1. Kepada pihak akademik dan ruangan (rumah sakit) agar lebih

meningkatkan bimbingan langsung di lapangan, agar praktek lapangan yang
dilakukan oleh mahasiswa sesuai dengan tujuan yang ingin dicapai.
2. Kepada mahasiswa agar meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan agar memberikan asuhan keperawatan secara profesioanal dan
komprehensif.
3. Kepada klien untuk dapat melanjutkan pengobatan secara
tuntas setelah keluar dari rumah sakit.