FORMAT RESUME PENGKAJIAN

STASE ANAK PROFESI NERS

PRODI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMAMDIYAH
KALIMANTAN TIMUR
JL. Ir. H. JUANDA NO.15 TELP: (0541) 748511
SAMARINDA

Nama Mahasiswa : Annisa Anggraini Pengkajian diambil tgl: 04-10-2021

NIM : 2111102412071

I. BIODATA
A. BAYI/ ANAK
Nama : An. A
Umur/ Tanggal lahir : 31-12-2012 (9 tahun)
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan :
Diagnosa Medik : Anemia + Hepatomegali
No. Medical Record : 09034821

B. ORANG TUA
AYAH
Nama : Tn. B
Umur :
Agama : islam
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat : Bukit Pariaman Tenggarong Seberang

IBU
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT KEHAMILAN
1. Kehamilan ke :
2. Usia kehamilan saat bayi lahir :
 3. Kesehatan Ibu :
4. Jumlah dan tempat PNC :
5. Imunisasi TT :
6. Gangguan nutrisi/ mual/ muntah :
7. Obat-obat yang dikonsumsi :
8. Lain-lain :

B. RIWAYAT KELAHIRAN
1. Jenis Persalinan :
2. Lamanya Persalinan :
3. Penolong Persalinan :
4. Kondisi Bayi :
a. Maulage ada/ tdk :
b. Sutura teraba / dtk :
c. Ubun-ubun (uub/uuk) ada/ tdk :
d. Caput Succedaneum ada/ tdk :
e. Cepal Hematoma ada/ tdk :
f. Luka kepala ada/ tdk :
g. Lain-lain :
5. Komplikasi waktu lahir :
6. BB/PB Lahir :
7. APGAR score :

III . PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : baik , sedang, kurang
1. Kesadaran : E= 4, M= 6, V= 5 (GCS= 15)

2. Tanda-tanda Vital
TD : 90/50
P : 120 x/menit
RR : 30 x/menit
T : 36 c
Nyeri : tidak ada
 3. Antopometri
BB : 13 kg
TB : 55 cm
L.Kep :
L.Dada :
Lila (L. Lengan ) :

4. Refleks Primitif
a. R. Morro :

b. R. Rooting :

c. R. Sucking :

d. R. Palmar Graps :

e. R. Plantar Pleksi :

f. R. Staffing :

g. R. Babinsky :

h. R. Kedip :

i. R. Tonik Neck :

j. R. Swallowing :

k. R. Gallant :
III. a. Inspeksi
- pasien tampak pucat, pasien tampak lemas, pasien tampak kesulitan bernapas.
- Pergerakan dinding dada simetris
 b. Perkusi
- terdengar bunyi sonor saat dada diperkusi.

c. Palpasi
- tidak ada nyeri tekan.

d. Auskultasi
- nafas terdengar lemah, tidak ada bunyi jantung tambahan.

IV. THERAPI (Tulis dengan rinci)

- Furosemid 2x10 cth
- Captopril 3x2,5 gr
- Prednisone 4-3-0
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. DATA FOKUS

Data Subyektif Data Obyektif

- Pasien tampak lemah - TD: 90/50
- Pasien tampak pucat - RR: 30 x/menit
- Pasien tampak penggunaan - N: 120 x/menit
otot bantu nafas
VII. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS: Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
- Pasien tampak lemah antara suplai oksigen
- Pasien tampak pucat dan kebutuhan tubuh
- Pasien tampak penggunaan
otot bantu nafas
DO:
- TD: 90/50
- RR: 30 x/menit
- N: 120 x/menit
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS1
1. Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan tubuh
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. A
Diagnosa Medis : Anemia + Hepatomegali
NO Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan
1. Senin, 04-10- Intoleransi aktivitas b.d
2021
Ketidakseimbangan
antara suplai oksigen
dan kebutuhan tubuh
SLKI
Toleransi Aktivitas (L.05047)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan toleransi aktivitas dapat
meningkat dengan kriteria hasil:
1. Keluhan lelah (1-5)
2. Dispnea saat aktivitas (1-5)
3. Dispnea setelah aktivitas (1-5)
Ket:
1= meningkat
2= cukup meningkat
3= sedang
4= cukup menurun
5= menurun
SIKI
Manajemen Energi (I.05178)
1.1 Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang menyebabkan kelelahan.
1.2 Monitor kelelahan fisik dan
emosional.
1.3 Lakukan rentang gerak pasif atau
aktif.
1.4 Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan.
1.5 Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap.
1.6 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. A

Diagnosa Medis : Anemia + Hepatomegali

NO Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

( SDKI)
1.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. A

Diagnosa Medis : Anemia + Hepatomegali

No Hari Diagnosa Kep Implementasi Paraf

/tgl /jam
1. Senin, Intoleransi aktivitas 1.1 Mengidentifikasi gangguan fungsi
04-10- b.d tubuh yang menyebabkan kelelahan.
2021 Ketidakseimbangan 1.2 Memonitor kelelahan fisik dan
11.30 antara suplai oksigen emosional.
dan kebutuhan tubuh 1.3 Melakukan rentang gerak pasif atau
aktif.
1.4 Memberikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan.
1.5 Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap.
1.6 Melakukan kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. A

Diagnosa Medis : Anemia + Hepatomegali
No Hari /tgl Diagnosa Evaluasi Paraf
/jam Kep
1. Senin, 04- Intoleran S:
10-2021 si
- Pasien tampak lemah
11.30 aktivitas
b.d - Pasien tampak pucat
Ketidaks
- Pasien tampak penggunaan otot
eimbang
an antara bantu nafas
suplai
O:
oksigen
dan - TD: 90/50
kebutuha
- RR: 30 x/menit
n tubuh
- N: 120 x/menit
A: Toleransi Aktivitas
Indikato Sesudah Sebelu Target
r m
Keluhan 3 1 5
lelah
Dispnea 3 2 5
saat
aktivitas
Dispnea 3 1 5
setelah
aktivitas
(masalah keperawatan belum teratasi)
P: Hentikan Intervensi.