SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 29 Maret 2021 Jam : 12.00

Tanggal MRS : 27 Maret 2021 No. reg : 1200958
Ruangan / Kelas : Virtual / III
No. Kamar : IV
Diagnosa Masuk (IGD) : Pneumonia
Diagnosa Medis : Pneumonia

I. IDENTITAS
1. Nama : Tn.N
2. Umur : 71 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Bahasa : Jawa
7. Pendidikan : SD
8. Pekerjaan : Petani
9. Alamat : Ds. Gempolan, Kec. Pakel, Tulungagung
10. Alamat yg mudah dihubungi : Ds. Gempolan, Kec. Pakel, Tulungagung
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / BPJS / Sendiri

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Sesak dan ngos-ngosan saat berjalan
b. Keluhan Utama Saat MRS :
Sesak
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Sesak dan batuk berdahak
 2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Px masuk IGD pada tanggal 27 Maret 2021 pukul 20.45 dikarenakan sesak dan ngos-
ngosan jika berjalan dan masuk zona kuning. Setelah itu pasien dipindahkan ke ruang
virtual pada dini hari dengan keluhan sesak dan batuk berdahak.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Keluarga px mengatakan px mempunyai riwayat hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Px mempunyai riwayat dari keluarga berupa Hipertensi
III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur 20.00 Sewaktu-waktu

2. Waktu Bangun 04.00 Sewaktu-waktu

3. Masalah Tidur Tidak ada Banyak tidur

4. Hal-hal yang Suasana tenang dan nyaman Setelah meminum obat

mempermudah tidur

5. Hal-hal yang Tidak ada Tidak ada

mempermudah pasien
terbangun

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kuning Belum BAB
- Bau Khas feses Tidak terkaji
- Konsistensi Lembek Tidak terkaji
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 2 hari sekali Tidak terkaji
- Masalah BAB Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. B A K
- Spontan /alat bantu Spontan Spontan
- Warna Kuning Kuning
- Bau Khas urine Khas urine
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 5x sehari 4x sehari
- Masalah BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Oral/ NGT Oral Oral
- Frekwensi Sehari 3 kali Sehari 3 kali
- Porsi habis Habis Bersisa ½ porsi
- Jenis Nasi lauk pauk Nasi, lauk, pauk
- Diit Tidak ada Cukup karbo, cukup protein
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Tahu, tempe, sayur bening Semua suka
 - Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. Minum
- Oral / NGT Oral Oral
- Frekwensi Sering Sering
- Jumlah Sehari 1 liter 500 ml sehari
- Jenis Air putih Air putih
- Pantangan Tidak ada Dilarang banayk minum
- Yang Disukai Air putih Air Putih
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 2x sehari Belum mandi
2. Keramas 2 hari sekali Belum kramas
3. Pemeliharaan gigi dan 2x sehari Belum gosok gigi
mulut
4. Pemeliharaan kuku Setiap kotor Setiap kotor
5. Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Melakukan aktivitas sedang Berbaring dan duduk

Lain

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak merokok Tidak merokok
- Alkohol Tidak minum alkohol Tidak minum alkohol
- Jamu, dll Minum jamu Tidak minum jamu

IV. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
Px berkomunikasi pelan
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
Px dekat dengan istri
C. Rekreasi
Hobby : Tidak terkaji
Penggunaan Waktu Senggang : Tidak terkaji
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Px tidak dapat beraktivitas
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
Px tidak kesulitan berkomunikasi dan kesulitan mobilitas
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Anak
 V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri
Px mengatakan bahwa menyukai semua anggota tubuhnya walaupun hanya berbaring
dan duduk ditempat tidur
B. Harga Diri
Px tidak malu dengan keadaan sekarang dan ingin cepat sembuh
C. Ideal Diri
Px ingin segera sembuh dan pulang
D. Identitas Diri
Px adalah Tn.N umur 71 tahun
E. Peran
Px berperan sebagai kepala keluarga

VI. DATA SPIRITUAL

A. Ketaatan Beribadah :
Px rajin melakukan ibadah, saat di rumah sakit px belum beribadah
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Px yakin sehat atau sakit dari tangan Tuhan Yang Maha Esa
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Px yakin akan sembuh

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Px tampak sesak dan batuk berdahak, terpasang infus 14 tpm, terpasang nasal kanul
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 36 ℃ Nadi : 84x/menit
Tekanan darah : 150/80 mmHg Respirasi : 24x/menit
Tinggi Badan : 168 cm Berat Badan : 70 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Simetris kanan dan kiri sama
Kulit kepala : Tampak sedikit kotor
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut: Merata dan beruban
Bau : Berbau
Warna : Hitam beruban
c. Wajah
Warna Kulit : Sawo matang
Struktur Wajah : Lonjong
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
Normal dan simetris
c. Konjuctiva dan sklera :
Normal, konjungtiva pink dan sclera putih
d. Pupil :
Normal
e. Kornea dan iris
Normal, hitam, bening
f. Ketajaman penglihatan / visus:
Penglihatan berkurang
g. Tekanan bola mata :
Tidak terkaji
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
Tidak ada pembesaran dan simetris
b. Lubang Hidung:
Tampak bersih
c. Pernapasan Cuping hidung:
Tidak ada pernapasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris
Ukuran telinga : Sedang
Ketegangan telinga : Normal, elastis
b. Lubang telinga :
Sedikit kotor
c. Ketajaman pendengaran :
Berkurang
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
Normal, lembab, tidak ada luka
b. Keadaan gusi dan gigi :
Sedikit kotor
c. Keadaan lidah :
Normal
d. Orofarings :
Tidak terkaji
 6. Leher
a. Posisi trakhea
b. Tiroid
c. Suara
d. Kelenjar Lymphe
e. Vena jugularis
f. Denyut nadi Carotis
: Simetris kanan dan kiri
: Normal (Tidak ada pembesaran)
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada bendungan vena jugularis
: Teraba

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : Bersih
b. Kehangatan : Hangat
c. Warna : Sawo matang
d. Turgor : Normal < 2 detik
e. Tekstur : Halus
f. Kelembaban : Lembab
g. Kelainan pada kulit : Tidak ada
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
Simetris
b. Warna payudara dan areola :
Coklat, sawo matang
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
Tidak ada
d. Axila dan clavicula :
Tidak ada benjolan
F. Pemeriksaan Thorak / dada
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal, simetris
b. Pernafasan
Frekwensi : 24x/menit
Irama : Irreguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
Sesak
d. Alat bantu : O2 /ventilator - luka : ada / tidak
Keterangan luka…………………………
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi ekspansi paru dan getaran suara ( vocal fremitus ) :
Ekspansi paru dan getaran suara paru kanan dan kiri sama
b. Perkusi : Sonor
 c. Auskultasi
Suara Nafas : Vesikuler
Suara Ucapan : Tidak ada
Suara Tambahan: Ronchi +
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : Tidak terlihat dan teraba
- letak Ictus cordis : Teraba pada ICS V 2 cm dari midclavicula sinistra
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
- Batas kiri bawah : ICS V midclavicula sinistra
- Batas kiri atas : ICS II sternalis sinistra
- Batas kanan atas : ICS II sternalis dextra
- Batas kanan bawah : ICS IV linea sternalis dextra
c.Auskultasi
- Bunyi jantung I : Lup
- Bunyi jantung II : Dup
- Bunyi jantung Tambahan : Tidak ada
- Bising / Murmur : Tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 60x/menit
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : Normal
- Benjolan / Massa : Tidak ada benjolan atau masa
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen
Tidak terlihat
- Luka : post laparotomi / post SC : ket luka…………………
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 12x/menit
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Benjolan / massa : Tidak ada benjolan atau masa
- Tanda-tanda ascites : Tidak ada
- Hepar : Tidak ada pembesaran
- Lien : Tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara Abdomen
 Tympani
- Pemeriksaan Ascites
Tidak ada tanda-tanda acites
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
Tidak ada kelainan genetalia
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
Tidak terkaji
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
Tidak ada
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )
a. Kesimetrisan Otot :
Simetris
b. Pemeriksaan Oedem :
Terdapat odem pada kaki kanan
c. Kekuatan Otot :

5 5

5 5

d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :

Tidak ada
e. Luka : ada/tidak jenis : fraktur / abvasi / alat bantu : ya/tidak
jenis alat bantu…………..

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
Compos mentis 4-5-6
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Px tidak merasakan mual dan muntah
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
Px tidak mengalami gangguan system saraf
4. Fungsi Motorik :
Px tidak mengalami gangguan fungsi motorik
5. Fungsi Sensorik :
Normal
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
 Tidak terkaji
b. Refleks Patologis
Tidak terkaji
K. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi Emosi / Perasaan
Tidak tampak cemas
b. Orientasi
Px berbaring dan duduk
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
Px tidak tanpak bingung
d. Motivasi ( Kemauan )
Px ingin dan yakin untuk sembuh
e. Persepsi
Baik
f. Bahasa
Bahasa jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Pneumonia
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis (lengkapi dg tanggal) : 28 Maret 2021
1. Laboratorium
HB 11,3 WBC 12,36 PLT 236
BUN 34 SK 2,7
Na 142 K 4,2 Cl 107
2. Rontgen
Foto thorax
3. E C G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. U S G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. Lain – lain
EKG……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
Pz 14 tpm
Levotalaksin 1x 750 mg
Combiven 3x1 nebul

Mahasiswa

____________________________
NIM.
 ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl : 31 Maret 2021 No. Reg : 1200958

Nama Px : Tn. N Dx. Medis : Pneumonia

No. Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

keperawatan
1. Bersihan jalan  Pasien dapat Observasi 1. Memonitor kemampuan batuk S: Px mengatakan nyaman dalam
nafas tidak efektif melakukan  Monitor kemampuan batuk efektif bernafas
berhubungan batuk efektif efektif 2. Memposisikan semi-fowler O: Dahak sudah bisa keluar
dengan sputum  Pola nafas Terapeutik atau fowler TTV :
meningkat membaik  Posisikan semi-fowler atau 3. Mejelaskan tujuan dan TD: 150/80 mmHg S: 36,2℃
Gejala dan Tanda fowler prosedur batuk efektif RR: 20x/menit N: 86x/menit
Mayor Edukasi 4. Meelakukan fisioterapi dada
a. Subjektif  Jelaskan tujuan dan prosedur 5. Kolaborasi pemberian A: Masalah teratasi
(tidak tersedia) batuk efektif nebulizer P: Intervensi dihentikan
b.Objektif  Lakukan fisioterapi dada
1. Batuk tidak Kolaborasi
efektif  Kolaborasi pemberian nebulizer
2. Tidak mampu
batuk
3. Sputum
berlebih
4. Mengi,
wheezing
dan/atau
ronkhi kering
5. Meconium di
jalan napas
(pada
neonates)
Gejala dan
Tanda Minor
a. Subjektif
1. Dyspnea
 2. Sulit bicara
3. Ortpnea
b.Objektif
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napas
berubah
4. Pola napas
berubah
 AKTIVITAS PERAWAT PELAKSANA

Nama erawat pelaksana :

NIM : A1R180
Tanggal : 29 Maret 2021

No. Jam Jenis Aktivitas Ket.

07.00 Mengikuti operan dan pre conference

07.30 Menerima pembagian tugas dari Katim

07.45 Mempersiapkan keperluan askep

Px 1
Dx keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif
09.00 Tindakan :
1. Memonitor kemampuan batuk efektif
09.30 2. Memposisikan semi-fowler atau fowler
3. Mejelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
4. Meelakukan fisioterapi dada
10.00 5. Kolaborasi pemberian nebulizer

11.00 Menemani dr visit

12.30 Melakukan evaluasi terhadap tinfakan yang dilakukan

dan mendokumentasikan

13.00 Dokumentasi askep

Tulungagung, …………..…