STATUS PASIEN UJIAN MADYA DIVISI TKPS

Rabu, 8 Februari 2023

Nama peserta ujian : dr. Hardi

Nama : SR Rekam medis : 1-33-10-33

Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal berobat : 08/02/2023
Usia kronologis : 4 tahun 8 bulan Tanggal pemeriksaan : 08/02/2023
Usia koreksi : Tidak ada Nama Ibu : Nur Husna
Tanggal lahir : 18/05/2018 Pekerjaan : IRT
Alamat : Lhokseumawe Nomor HP ayah : 0823171844xx

Pasien dilakukan pemeriksaan oleh peserta ujian pada tanggal 8 Februari 2023

I. ANAMNESIS (alloanamnesis dari ibu pasien )

1. Keluhan Utama : Belum lancar berbicara
2. Keluhan Tambahan :
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang bersama orang tua ke Poli Anak RSUDZA dengan keluhan belum
lancar berbicara. Pasien dikeluhkan hanya dapat mengucapkan “makan mak”, “mau main”,
memanggil “mama” dan “papa” spesifik. Pasien tidak dapat menggabungkan beberapa kata di
dalam satu kalimat. Ketika diajarkan oleh ibu pasien untuk berbicara dengan lebih dari 2 kata,
anak bicara dengan silabel, akhir kata yang diucapkan.
Pasien belum bisa mengucapkan 3 kata, mengatakan “makan mak”, “mau jajan”,
“mau main”. Pasien dapat menggosok gigi tanpa bantuan. Pasien dapat mencuci dan
mengeringkan tangan. Pasien tidak dapat memakai baju sendiri.
Pasien sudah dapat berdiri 1 kaki selama 4 detik dan melompat 1 kaki.
Pasien sangat interaktif dengan pemeriksa. Pasien dapat memeilih garis yang lebih
Panjang, pasien tidak dapat membuat garis +, pasien tidak dapat menggambarkan 2 bagian
orang, pasien dapat mencontoh lingkaran, menggoyangkan ibu jari, Menyusun Menara dari
kubus. Pasien melihat hp sejak pasien berusia 1 tahun selama 2 jam sehari, menonton TV
sejak berusia 1 tahun selama 15 menit sehari.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

1
 Pasien tidak pernah kejang
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
6. Riwayat penggunaan obat
Tidak ada.
7. Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi.
8. Riwayat imunisasi
Pasien sudah mendapat imunisasi dasar lengkap.
9. Riwayat nutrisi
0 - 6 bulan : ASI Eksklusif
6 bulan – 1 tahun : ASI + Susu Formula + Nasi lembek + Buah-buahan
1 tahun – Sekarang : Susu Formula + Makanan Keluarga
Pasien mendapat Asi eksklusif hingga usia 6 bulan, selanjutnya pasien mendapat susu
formula dan nasi lembek untuk pemenuhan gizi. Pasien apabila makan habis 2/3 porsi.
Makan 4 kali sehari

10. Riwayat kehamilan dan persalinan

Riwayat Antenatal :
Ibu usia 29 tahun saat hamil pasien. Pasien merupakan kehamilan pertama, tidak ada
riwayat abortus sebelumnya. Selama hamil, ibu pasien rutin kontrol ke ke bidan dan dokter
spesialis anak serta mendapat pemeriksaan USG.

Riwayat Intranatal :
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara, lahir secara pervaginam, lahir
cukup bulan dan tidak segera menangis. Berat badan lahir 3600 gram, Panjang badan lahir
ibu pasien tidak mengingatnya.

Riwayat Postnatal:
Pasien tidak ada riwayat rawatan di NICU setelah lahir. Pasien telah mendapatkan
imunisasi Hb 0 setelah lahir. Pasien sudah mendapatkan imunisasi sampai usia 6 bulan.

2
11 . Riwayat tumbuh kembang
Pasien saat ini sudah bisa berdiri 1 kaki selama 4 detik, pasien sudah memiliki
kemampuan mengambil makan sendiri. Pasien mampu menyusun menara dari kubus.
Pasien belum bisa mengucapkan 3 kata, hanya mengatakan makan mak, mau jajan,
dan mau main. Pasien dapat menggosok gigi tanpa bantuan. Pasien dapat mencuci dan
mengeringkan tangan. Namun pasien belum dapat memakai baju kaos. Pasien sudah dapat
melompat 1 kaki dan berlari.

II. VITAL SIGN ( pada saat pemeriksaan tanggal 8 Februari 2023)

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5
HR : 89 x / menit
RR : 25 x / menit
T : 36,7 ° C
SpO2 : 99 % (tanpa suplementasi oksigen )

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normosefali, LK: 50 cm. wajah dismorfik tidak ada
Mata : Pupil bulat isokor, Ø 2 mm / Ø 2 mm, reflek cahaya langsung dan
tidak langsung ada, konjungtiva palpebra inferior tidak pucat, sklera
tidak ikterik.
Telinga : Normotia
Hidung : NCH tidak ada, sekret tidak ada.
Mulut : mukosa mulut lembab, sianosis tidak ada
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks :
Paru: Inspeksi : Simetris, retraksi tidak ada
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : rhonki dikedua paru tidak ada
Jantung: Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Auskultasi : Bunyi jantung I>II, bising tidak ada
Abdomen :
3
Inspeksi : simetris, tidak distensi
Auskultasi : peristaltik kesan normal
Palpasi : soepel, turgor kembali cepat, hepar/lien : tidak teraba
Anggota gerak : akral hangat, CRT < 2 detik
Anogenital : laki-laki

IV. DATA ANTROPOMETRI

Usia kronologis : 4 tahun 8 bulan
Berat badan : 13,9 kg
Tinggi badan : 103 cm
Lingkar kepala : 50 cm
BBI : 16 kg
HA : 3 tahun 10 bulan
BB/U : -2 SD sampai +2 SD
TB/U : -2 SD sampai +2 SD
BB/TB : -2 SD sampai +2 SD
Kesan : Gizi baik, berat badan normal, perawakan normal, normosefali

4
5
6
VI. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

KIA : Ya : 8
Tidak : 5

YA TIDAK
1. Anak bisa berdiri 1 kaki 2 detik
2. Anak bisa melompat kedua kaki diangkat
3. Anak bisa mengayuh sepeda roda tiga
4. Anak bisa menggambar garis lurus
5. Anak bisa menumpuk 8 buah kubus
6. Anak bisa mengenal 2 – 4 warna
7. Anak bisa menyebut nama, umur, tempat
8. Anak bisa mengerti arti kata di atas, di bawah, di depan
9. Anak bisa mendengarkan cerita
10 Anak bisa mencuci dan mengeringkan tangan sendiri
.11 Anak bermain bersama teman, mengikuti aturan
permainan
12 Anak bisa mengenakan sepatu sendiri
13 Anak bisa mengenakan celana panjang, kemeja, baju

7
KPSP (48 bulan) : Ya : 7
Tidak : 2

Kesimpulan : sangkaan kelainan

8
Denver II :
Motorik halus sesuai usia 56 bulan
Motorik kasar sesuai usia 56 bulan
Personal sosial sesuai usia 24 bulan
Bahasa sesuai usia 16 bulan

9
VII. DIAGNOSA

Global Developmental Delay

Sangkaan tuli
Imunisasi tidak lengkap

VIII. PENATALAKSANAAN
Diagnostik
A. Nonmedikamentosa
- Konsul THT
- Hindarkan pasien bermain Hp, menonton TV
- Kebutuhan cairan : 1600 cc/ hari
- Kebutuhan kalori : 90 kkal/hari x 16 kg = 1440 kkal/hari
- Kebutuhan protein : 1,8 gram/ hari x 12 kg = 21,6 gr/hari
- Rute Pemberian : Oral
- Jenis Pemberian : MB 3x3/4 per hari, susu 2 x 60 cc

Farmakologi
-

IX. PLANNING
- Stimulasi usia 15-18 bulan untuk stimulasi Bahasa
- Stimulasi usia 24-36 bulan untuk stimulasi Personal Sosial
- Konsul THT-KL untuk dilakukan uji BERA

10