BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
Nama : An. RA
Umur : 1 tahun 7 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Jl. Pasar Baru RT 08 RW 02
Agama : Islam
Kunjungan : 04 Oktober 2022
No Med Rec : 0001202159

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pasien masih belum bisa duduk

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 5 bulan yang lalu, orang tua pasien merasa pasien
mengalami penurunan perkembangan sejak pasien mengalami kejadian
tenggelam selama 10 menit di kolam ikan rumahnya. Sesaat setelah
kejadian, orang tua pasien mengatakan pasien tidak sadarkan diri dan
tubuh pasien menjadi kebiruan, kemudian pasien dibawa ke RSUD
setempat dan dilakukan resusitasi jantung paru. Setelah resusitasi, nadi
dan napas pasien sudah kembali namun pasien belum sadarkan diri,
sehingga pasien dirujuk ke IGD RSMH. Sebelum kejadian tersebut,
pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak seusianya.

3. Riwayat Kelahiran

Riwayat Antenatal
Ibu rutin kontrol selama kehamilan di dokter kandungan. Riwayat darah
tinggi (-), kencing manis (-), kejang (-), asma (-), stress saat hamil (-).
Obat yang dikonsumsi selama masa kehamilan berupa asam folat dan

1
kalsium. Riwayat merokok (-) dan minum alkohol (-). Memelihara
hewan berbulu (-). Riwayat infeksi seperti TORCH, CMV pada ibu
disangkal.
Kesan: Riwayat prenatal baik.

Riwayat Kelahiran
Bayi laki-laki lahir dari ibu G2P1A0, hamil 37 minggu, lahir dengan
normal, ditolong oleh bidan di puskesmas. Bayi lahir langsung
menangis. Berat badan lahir 2600 gram, panjang badan 42 cm. Lingkar
kepala dan lingkar lengan pasien saat lahir tidak diketahui, tetapi bidan
saat itu mengatakan bahwa bayi nya bagus dan dalam batas normal.
APGAR score tidak diketahui. Usia ibu saat hamil pasien 29 tahun.

2
 Riwayat preeklampsia (-), riwayat demam saat hamil (-). Air ketuban
berwarna jernih.
Kesan: NCB-SMK.

Riwayat Postnatal
Imunisasi Dasar Booster
Umur Umur Umur Umur
BCG 7 hari
DPT1 2 bln DPT2 3 bln DPT3 4 bln
HB1 1 bln HB2 2 bln HB3 3 bln HB4 4 bln HB usia
18 bulan
Hib 1 2 bln Hib 2 3 bln Hib 3 4 bln Hib
usia 18
bulan
Polio 0 7 hari Polio 1 2 bln Polio 2 3 bln Polio3 4 bln Polio
usia 18
bulan
Kesan: Imunisasi dasar dan imunisasi booster lengkap

4. Riwayat Perkembangan
Gigi pertama : 6 bulan
Berbalik badan : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 5 bulan, sekarang tidak bisa
Merangkak : 6 bulan, sekarang tidak bisa
Berdiri dengan bantuan : 8 bulan, sekarang tidak bisa
Berdiri sendiri : Belum bisa
Berjalan : Belum bisa
Berlari : Belum bisa
Berbicara : Bicara 2 suku kata yang sama pada usia 12
bulan Kesan : Perkembangan sesuai usia sampai usia 14 bulan

5. Riwayat Penyakit/Operasi Dahulu

Riwayat penyakit dan operasi terdahulu disangkal

3
 6. Riwayat Penyakit pada Keluarga
Riwayat hipertensi : tidak ada
Riwayat diabetes mellitus : tidak ada
Riwayat penyakit jantung : tidak ada
Riwayat alergi obat/ makanan : tidak ada
Riwayat asma : tidak ada
Riwayat keterlambatan bicara : tidak ada
Riwayat keterlambatan perkembangan : tidak ada
Riwayat ASD : tidak ada
Riwayat ADHD : tidak ada

7. Riwayat Pekerjaan dan Sosial Ekonomi Keluarga

Ayah pasien merupakan PNS. Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga.
Kesan: ekonomi menengah.

8. Riwayat Kebiasaaan Keluarga

Riwayat merokok : Tidak
ada Riwayat minum alkohol: Tidak
ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : GCS E4M6V5
Nadi : 84 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu
: 36,7 °C
Berat Badan
: 10 kg
Tinggi Badan : 90 cm

2. Cara berjalan/Gait
Antalgik gait : belum dapat dinilai
Hemiparesegait : belum dapat dinilai
4
 Steppage gait : belum dapat dinilai
Parkinson gait : belum dapat dinilai
Tredelenburg gait : belum dapat dinilai
Waddle gait : belum dapat
dinilai

3. Bahasa / Bicara
Komunikasi verbal : Kosa kata belum bisa, belum bisa merangkai
kata dan kalimat
Komunikasi non verbal : Kontak mata ada, mengeluarkan suara
jika menginginkan sesuatu

4. Kulit : tidak ada kelainan

5. Status Psikis
Sikap : normal Orientasi : tidak ada respon
Ekspresi wajah : datar Perhatian : menurun

6. Pemeriksaan Saraf Kepala (Nervus Kranialis)

Nervus Kanan Kiri

I N. Olfaktorius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
II N. Opticus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
III N. Occulomotorius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
IV N. Trochlearis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
V N. Trigeminus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
VI N. Abducens Tidak dilakukan Tidak dilakukan
VII N. Fasialis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
VIII N. Vestibulocochlearis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
IX N. Glossopharyngeus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
X N. Vagus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
XI N. Accesorius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
XII N. Hypoglossus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5
7. Pemeriksaan Fisik Kepala
Bentuk : normal
Ukuran : normosefali
Mata : normal
Hidung : normal,simetris
Telinga : normal, simetris
Mulut : simetris
Wajah : simetris
Gerakan abnormal : tidak ada

8. Pemeriksaan Fisik Leher

Inspeksi : statis, simetris, struma (-), trakea ditengah
Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB, kaku kuduk (-), tumor (-)
Luas Gerak Sendi
Ante /retrofleksi (n 65/50) : Tidak dilakukan
Laterofleksi (D/S) (n 40/40) : Tidak dilakukan
Rotasi (D/S) (n 45/45) : Tidak dilakukan
Tes Provokasi
Lhermitte test/ Spurling : Tidak dilakukan
Test Valsava : Tidak dilakukan
Distraksi test : Tidak dilakukan
Test Nafziger : Tidak dilakukan

9. Pemeriksaan Fisik Thorax

Bentuk : simetris
Pemeriksaan Ekspansi Thoraks : ekspirasi dan inspirasi maksimum
(tidak dilakukan)
Paru-paru
- Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi (-)
- Palpasi : stem fremitus kanan=kiri normal, pelebaran sela iga (-)
- Perkusi : sonor di kedua lapangan paru

6
 - Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : batas-batas jantung normal
- Auskultasi : BJ I & II (+) normal, HR 84x/menit, reguler,
murmur (-), gallop (-)

10. Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : datar
- Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba
- Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal

11. Pemeriksaan Fisik Trunkus

Inspeksi
Simetris : simetris
Deformitas : tidak ada
Lordosis : tidak ada
Scoliosis : tidak ada
Gibbus : tidak ada
Hairy spot : tidak ada
Pelvic tilt : tidak ada
Palpasi
Spasme otot-otot para vertebrae : tidak ada
Nyeri tekan (lokasi) : tidak ada

12. Anggota Gerak Atas

Inspeksi: Kanan Kiri
Deformitas tidak ada tidak ada
Edema tidak ada tidak ada

7
Tremor tidak ada tidak ada
Nodus herbenden tidak ada tidak ada
Palpasi:
Nyeri tekan tidak ada tidak ada
Neurologi
Motorik Dextra Sinistra
Gerakan Luas Luas
Kekuatan
Abduksi lengan 5 5
Fleksi siku 5 5
Ekstensi siku 5 5
Ekstensi wrist 5 5
Fleksi jari-jari tangan 5 5
Abduksi jari tangan 5 5
Tonus Eutoni Eutoni
Tropi Eutropi Eutropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendon biceps Normal Normal
Refleks tendon triceps Normal Normal
Refleks Patologis
Hoffman Tidak ada Tidak ada
Tromner Tidak ada Tidak ada
Sensorik
Protopatik Tidak dilakukan
Proprioseptik Tidak dilakukan
Vegetative Tidak ada kelainan

Luas Gerak Sendi Aktif Aktif Pasif Pasif

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Abduksi Bahu 0-180 0-180 0-180 0-180
Adduksi Bahu 180-0 180-0 180-0 180-0

8
 Fleksi bahu 0-180 0-180 0-180 0-180
Extensi bahu 0-60 0-60 0-60 0-60
Endorotasi bahu (f0) 90-0 90-0 90-0 90-0
Eksorotasi bahu (f0) 0-90 0-90 0-90 0-90
Endorotasi bahu (f90) 90-0 90-0 90-0 90-0
Eksorotasi bahu (f90) 0-90 0-90 0-90 0-90
Fleksi siku 0-150 0-150 0-150 0-150
Ekstensi siku 150-0 150-0 150-0 150-0
Ekstensi pergelangan tangan 0-70 0-70 0-70 0-70
Fleksi pergelangan tangan 0-80 0-80 0-80 0-80
Supinasi 0-90 0-90 0-90 0-90
Pronasi 0-90 0-90 0-90 0-90
Fleksi jari-jari tangan 0-90 0-90 0-90 0-90

Test Provokasi Dextra Sinistra

Yergason test : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Apley scratch test : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Moseley test : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Adson maneuver : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tinel test : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Phalen test : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Prayer test : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Finkelstein : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Promet test : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

13. Anggota Gerak Bawah

Inspeksi: Kanan Kiri
Deformitas tidak ada tidak ada
Edema tidak ada tidak ada
Tremor tidak ada tidak ada

9
Palpasi:

Nyeri tekan tidak ada tidak ada

Neurologi
Motorik Dextra Sinistra
Gerakan Luas Luas
Kekuatan
Abduksi lengan 5 5
Fleksi siku 5 5
Ekstensi siku 5 5
Ekstensi wrist 5 5
Fleksi jari-jari tangan 5 5
Abduksi jari tangan 5 5
Tonus Eutoni Eutoni
Tropi Eutropi Eutropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendon patella Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks tendon achilles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Patologis
Babinksy Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Chaddock Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensorik
Protopatik Tidak dilakukan
Proprioseptik Tidak dilakukan
Vegetative Tidak ada kelainan

Luas Gerak i Aktif Aktif Pasif Pasif

Send
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Fleksi paha 0-125 0-125 0-125 0-125
Ekstensi paha 0-30 0-30 0-30 0-30
Endorotasi paha 0-180 0-180 0-180 0-180
Adduksi paha 0-60 0-60 0-60 0-60
Abduksi paha 0-45 0-45 0-45 0-45

10
Fleksi lutut 0-135 0-135 0-135 0-135
Ekstensi lutut 0-120 0-120 0-120 0-120
Dorsofleksi pergelangan kaki 0-20 0-20 0-20 0-20
Plantar fleksi pergelangan kaki 0-50 0-50 0-50 0-50
Inversi kaki 0-35 0-35 0-35 0-35
Eversi kaki 0-20 0-20 0-20 0-20

Test Provokasi Dextra Sinistra

Tes McMurray Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Anterior Drawer’s Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Posterior Drawer’s Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lachman Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Apley Compression Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Apley Distraction Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ballotement Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Apprehension sign Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Test patellar grind Tidak dilakukan Tidak dilakukan

11
14. Skrining Perkembangan
1. Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

Interpretasi: Terdapat “Ya” kurang dari 6 yang berarti pada anak ini
kemungkinan adanya penyimpangan, yaitu pada gerak kasar, gerak
halus, sosialisasi dan kemandirian, serta bicara dan bahasa.

12
2. DENVER II

Interpretasi:
Personal Sosial = 7D 4C →
Suspek Motorik Halus = 3D 3C →
Suspek Bahasa = 9D 3C →
Suspek Motorik Kasar = 9D 4C →
Suspek

13
 IV. DIAGNOSIS KLINIS
Global Developmental Delay et causa Cerebral Palsy

V. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

- Medikamentosa
- Tidak ada
- Edukasi
- Melakukan home program
- Motivasi untuk kunjungan rutin 2x seminggu untuk fisioterapi
- Fisioterapi
- IRR ekstremitas dan trunkus
- Latihan t runk control
- Latihan duduk dan merangkak
- Latihan bobath
- Sitting balance
- Latihan peningkatan expansi dada
- Chest therapy
- OT
- Latihan ADL
- ST
- Latihan oral motor
- Latihan feeding

VI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

VII. FOLLOW-UP
Tidak dilakukan

14