JOURNAL READING

“IMPACT OF MALNUTRITION ON PEDIATRIC RISK OF MORTALITY

SCORE AND OUTCOME IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT”

Pembimbing :
dr. Hj. Heka Mayasari, Sp.A

Disusun oleh:
Ghina Nurli Aulia
2013730043

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B CIANJUR
2017
 Pendahuluan
• Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
mendefinisikan kekurangan gizi sebagai
ketidakseimbangan seluler antara pasokan nutrisi
dan energi dan kebutuhan tubuh untuk
memastikan pertumbuhan, pemeliharaan, dan
fungsi spesifik.
• Kekurangan gizi bisa menjadi (tidak
mengkonsumsi kalori yang cukup, seperti
kemiskinan, dll.) Atau sekunder (kehilangan
nutrisi abnormal, karena diare atau penyakit
kronis atau peningkatan pengeluaran energi).
• Penelitian telah mendokumentasikan bahwa
anak-anak dengan kekurangan gizi memiliki risiko
kematian yang jauh lebih tinggi daripada anak-
anak yang sehat dan juga anak-anak ini memiliki
episode penyakit yang lebih parah, terkait dengan
komplikasi yang lebih banyak.
• kejadian tinggi anak-anak kurang gizi berada di
negara berkembang daripada di negara maju.
• Status gizi dapat dinilai dengan menggunakan
tanda klinis malnutrisi, indikator biokimia, dan
antropometri.
• Pengukuran antropometri, seperti berat dan tinggi, dan
interpretasi ini, merupakan elemen penilaian nutrisi yang
obyektif dan kuantitatif. Antropometri memiliki keuntungan
penting dibandingkan indikator nutrisi lainnya,
• sedangkan indikator biokimia dan klinis hanya berguna pada
ekstrem malnutrisi, pengukuran tubuh sensitif terhadap
spektrum penuh. Ini tidak invasif, murah, dan relatif mudah
didapat.
• Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Brazil menunjukkan
bahwa kehadiran gizi buruk meningkatkan angka kematian anak-
anak yang dirawat di PICU
• Penelitian sebelumnya dari All India Institute of
Medical Sciences, India, mengenai pediatric
risk of mortality (PRISM) score menyimpulkan
bahwa ada kecenderungan rasio mortalitas
standar yang lebih tinggi untuk anak-anak
dengan gizi buruk dengan menggunakan ketiga
sistem penilaian (PRISM, pediatric index of
mortality [PIM], PIM II).
• PRISM adalah sistem penilaian yang paling
banyak digunakan untuk memprediksi angka
kematian. Bahkan di negara berkembang,
sekarang secara rutin diterapkan pada PICU
untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang
berkaitan dengan struktur atau proses
perawatan intensif yang terkait dengan
kualitas asuhan.
• Skor PRISM memiliki banyak parameter namun tidak
memperhitungkan status gizi.
• Karena malnutrisi umum terjadi di negara berkembang,
penelitian prospektif ini dilakukan untuk menilai status
gizi dengan melakukan bobot dan tinggi anak yang
dirawat di ICU, untuk mengkorelasikan parameter
pertumbuhan dengan hasilnya, dan untuk menilai
kematian pada anak-anak dengan gizi buruk
sehubungan dengan skor PRISM.
 Tujuan Penelitian
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui
pengaruh malnutrisi terhadap mortalitas pada
Unit Perawatan Intensif Pediatrik (PICU) dan
skor risiko anak-anak terhadap mortalitas
(PRISM).
 Subjek dan Metode
• studi prospektif yang dilakukan di sepuluh tempat tidur
PICU di sebuah rumah sakit tersier, rumah sakit pengajaran,
Ludhiana, selama periode 1 tahun.Semua pasien yang
dirawat di PICU pada kelompok usia 1 bulan-14 tahun
dimasukkan dalam penelitian ini.
• Detil riwayat dan pemeriksaan dilakukan pada semua
pasien termasuk investigasi yang relevan. Data fisiologis
dikumpulkan saat masuk termasuk tanda vital.
• Parameter antropometri termasuk bb/u, tinggi (panjang)/u,
bb/tb diukur dalam waktu 24 jam setelah masuk. Bb/u
diambil sebagai standar emas untuk interpretasi. Untuk
anak-anak lebih dari 10 tahun, BMI sesuai dengan grafik
WHO diambil untuk menilai nutrisi dan pertumbuhan.
• Beratnya skala Model Goldtech Gtep, ketepatan 20 g,
kisaran 400 g sampai 200 kg digunakan untuk menimbang
anak-anak dan Essae DS 252 model BS250, ketepatan 20 g,
kisaran 400 g sampai 15 kg digunakan untuk bayi. Tinggi /
panjang diambil dengan teknik standar.

Kriteria ekslusi
• Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah masuk
atau keluar dari saran medis dikeluarkan dari hasil akhir
(mortalitas).
• Pasien yang kecil untuk usia kehamilan (berat lahir <2,5 kg),
didiagnosis menderita sindrom kromosom, dan neonatus
juga dikecualikan dari penelitian ini
Pada akhir masa studi, pasien dibagi menjadi dua kelompok:

1. anak dengan
berat badan 2.bb/u Kasus dibagi menjadi nilai gizi buruk
normal (tidak percentil dengan <60% dari perkiraan sebagai
ada <3 malnutrisi berat dan antara 60% dan
kekurangan dianggap 80% dari 50 sentil berat badan sebagai
gizi) yaitu> sebagai malnutrisi ringan sampai sedang.
persentil ke-3 kasus. Malnutrisi kronis atau stunting diambil
sesuai grafik jika tinggi badan <90% dari perkiraan,
pertumbuhan dengan berat badan untuk rasio tinggi
WHO diambil normal.
sebagai kontrol
• Penilaian PRISM (14 komponen) dilakukan pada semua
pasien dalam waktu 24 jam setelah masuk.
• Versi asli perangkat lunak PRISM digunakan dalam
penelitian ini seperti dalam hal; Kematian diprediksi
sebagai per skor pasien individual. Studi ini disetujui
oleh Komite Etik Lembaga, dan persetujuan diambil
dari semua orang tua/pengasuh.
• Untuk status sosio-ekonomi keluarga, menggunakan
Skala Percontohan Status Sosial-ekonomi Kuppuswamy
tahun 2007.
• Metode statistik yang tepat ( t -test, Chi-square, dan Z-
test) digunakan untuk mengetahui signifikansi dampak
parameter pertumbuhan pada PRISM dalam
menentukan hasilnya.
 Hasil
• 400 anak-anak terdaftar dalam penelitian
ini. Antropometri (BB/U, TB/U, dan BB/TB)
dilakukan pada semua pasien saat masuk, dan
data ditafsirkan sesuai dengan grafik WHO
(dalam persentil) sebagai standar dan
kemudian dikelompokkan menjadi kurang gizi
dan gizi buruk.
• Mean dan median Usia pasien adalah 39 (57,9)
bulan. Ada 246 (61,5%) pasien yang memiliki
bb/u normal sesuai grafik WHO dikelompokkan
sebagai kontrol
• sisanya 154 (38,5%) memiliki bb/u <3 centil diberi
label sebagai kasus.
• Dari anak-anak yang kurang gizi, 107 (69,5%)
pasien memiliki kekurangan gizi ringan sampai
sedang,
• 60-80% adalah 50 sentil bb/u dan 47 (30,5%)
pasien mengalami gizi buruk <60% dari berat
yang diharapkan.Selain itu, 43 pasien mengalami
kerdil, dari 49% ini mengalami gizi buruk
[Tabel 1] menunjukkan distribusi dan demografi usia kasus dan
kontrol.Bayi secara bermakna lebih kekurangan gizi dibandingkan dengan
kelompok usia lainnya, dan tidak ada perbedaan dalam distribusi gender
atau status sosial ekonomi pasien yang berkenaan dengan status gizi
• pada penyakit terkait sistem kardiovaskular, lebih banyak pasien
mengalami kekurangan gizi, yang secara statistik signifikan
(0,0320) dan hampir semua ini memiliki penyakit jantung
kongenital yang mendasarinya.

Vitals dalam kontrol versus kasus

• Semua 14 komponen skor PRISM digunakan dalam penelitian
ini, yaitu tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, denyut
jantung, laju pernafasan, reaksi pupil, skor GCS, PaO2 / FiO2,
PaCO2, PTI, bilirubin, kalsium, potassium, glukosa, bikarbonat
dicatat dalam kasus dan kontrol.
• Sebanyak 91 pasien mengalami takikardia saat masuk 14
memiliki bradikardia, 89 mengalami takipneu, 66 pasien dibawa
dalam respiratory arrest, namun tidak ada perbedaan signifikan
secara statistik

Anemia ditemukan pada hampir dua pertiga anak di kedua

kelompok. Trombositopenia dan hipoglikemia secara signifikan
lebih tinggi pada anak-anak kurang gizi ( P <0,01).
• Hasil pada bb/u normal dibandingkan dengan
malnutrisi ringan-sedang

dan tidak ada perbedaan yang signifikan.

 Hasil dalam kaitannya dengan tingkat kekurangan gizi
• Bila mortalitas lebih lanjut dibandingkan dengan nilai
malnutrisi yang berbeda, yaitu antara ringan sampai sedang
(60-80% bb/u) dan nilai gizi buruk (kelas III dan IV, <60%
bb/u), angka kematian secara signifikan ( P - 0,014) lebih
tinggi pada kelompok dengan gizi buruk dibandingkan anak
dengan kekurangan gizi seperti pada Tabel 4
• Skor rata-rata dan median PRISM pada anak dengan berat
badan normal untuk usia adalah 12.89, 12, masing-
masing. Dalam kasus (bb/u <3 rd centile) mean, dan median
skor PRISM adalah 13.07, dan 12.

• pada anak-anak dengan gizi buruk, skor rata-rata antara

malnutrisi ringan dan malnutrisi berat adalah 12.7 dan
13,9, masing-masing ( P - 0,4890).
• Tidak ada perbedaan signifikan statistik dalam skor PRISM
di antara kasus dan kontrol dan juga pada malnutrisi ringan
sampai malnutrisi berat dalam penelitian ini.
• Penilaian PRISM dilakukan, dan angka
kematian aktual diplot terhadap prediksi
angka kematian sesuai skor yang ditunjukkan
pada [Gambar 1]
• Gambar 1: Grafik dengan risiko anak-anak terhadap skor kematian pasien
di sumbu X dan mortalitas yang diprediksi pada sumbu Y pada garis putus-
putus dan angka kematian aktual dalam penelitian ini secara terus
menerus, dan ini hampir sejajar satu sama lain, dengan tingkat kematian
meningkat dengan meningkatkan skor

• Pada koreksi mortalitas sesuai skor, ditemukan bahwa bb/u <60%

berhubungan dengan tambahan 4 poin pada skor PRISM
• Meskipun skor PRISM tidak signifikan antara
anak gizi normal, ringan ,sedang sampai gizi
buruk, namun angka kematiannya jauh lebih
tinggi pada anak-anak dengan tingkat gizi
buruk, yang diperkirakan oleh skor
PRISM [Gambar 2] .
• Gambar 2: Risiko anak-anak terhadap skor kematian pada sumbu X dan
mortalitas pada sumbu Y. Garis besar menunjukkan angka kematian yang
diprediksi sesuai skor, garis kecil menunjukkan angka kematian aktual
pada kelompok studi dengan malnutrisi ringan sampai sedang, dan garis
kontinu menunjukkan angka kematian sebenarnya pada anak-anak
dengan gizi buruk, yaitu <60% yang diharapkan bb/u
 Diskusi
• PICU merupakan komponen penting dari tertiary
pediatric care service
• Tujuan utama PICU adalah untuk mencegah kematian
dengan secara intensif memantau dan merawat anak-
anak yang sakit kritis yang dianggap berisiko tinggi
mengalami kematian.
• Kemampuan untuk memperkirakan risiko kematian
pasien dianggap penting karena perkiraan tersebut
akan berguna dalam mencapai berbagai tujuan seperti
menilai prognosis pasien, kinerja ICU, pemanfaatan
sumber daya ICU dan juga mengevaluasi terapi yang
mengendalikan, dan sesuai dengan tingkat keparahan
penyakit dalam metode klinis.
• Sistem penilaian perawatan intensif dirancang
untuk menentukan hasil yang mungkin dari
pasien yang dirawat di ICU. Sistem penilaian ICU
juga penting saat melakukan uji klinis untuk
menghilangkan bias dengan memilih pasien
dengan tingkat keparahan penyakit yang serupa.

• Skor PRISM dianggap paling efektif dalam

memprediksi risiko kematian, termasuk pada
negara berkembang.
• Namun, angka kematian pasien tidak hanya
dipengaruhi oleh kinerja ICU tetapi juga bergantung
pada banyak faktor seperti karakteristik demografi dan
klinis populasi, infrastruktur dan faktor nonmedis,
status gizi, campuran kasus, dan praktik penerimaan.
• Pemahaman yang lebih baik tentang peran gizi buruk
sebagai penyebab kematian sangat penting, dalam hal
interpretasi data antropometri, dan prioritas strategi
intervensi dan penargetan selanjutnya. Penilaian
malnutrisi sering digunakan untuk menentukan tingkat
keparahan morbiditas dan mortalitas.
• Skor PRISM telah dimodifikasi menjadi PRISM III untuk hal
yang mencakup pembagian pasien ke dalam kelompok usia
dan dengan demikian memberikan skor. Namun, status gizi
tidak diperhitungkan dalam skor ini.
• Oleh karena itu, diperlukan pengujian lapangan terhadap
sistem penilaian ini dalam setting yang berbeda dengan
yang awalnya dikembangkan dan dengan tujuan penelitian
ini dilakukan untuk mengetahui pengaruh pertumbuhan
anak terhadap angka kematian.
• Skor PRISM dengan 14 komponen digunakan dalam
penelitian ini, yang memberikan prediksi angka kematian
juga.
• Dalam penelitian ini, malnutrisi paling sering
terlihat pada bayi dan anak di bawah 5 tahun
dibandingkan kelompok usia lainnya. Masa bayi
adalah usia yang umum untuk kekurangan gizi,
karena banyak faktor, termasuk delayed weaning
dan banyak bayi memiliki penyakit yang dapat
menyebabkan kegagalan untuk berkembang,
seperti penyakit jantung kongenital.
• Anak-anak dengan PJK memiliki kekurangan
nutrisi yang signifikan
• Tidak ada perbedaan vital pada saat masuk di kedua
kelompok. Meskipun 16% anak-anak yang menderita
gizi buruk mengalami hipokalemia dibandingkan
dengan 9% pada kelompok sehat, namun secara
statistik tidak signifikan.
• Hipokalemia, hipokalsemia, dan hipoglikemia lebih
banyak pada anak-anak kurang gizi dalam penelitian ini
seperti yang ditunjukkan pada penelitian lain juga.
• Anemia adalah kelainan paling umum ditemukan pada
kedua kelompok. Di India sekitar 75% balita mengalami
anemia. Kelompok malnutrisi memiliki
trombositopenia secara signifikan lebih banyak dalam
penelitian ini.
• Bila morbiditas dibandingkan pada kedua
kelompok, proporsi pasien yang hampir sama
memerlukan dukungan ventilasi dan inotropes.
• Namun, bila durasi ventilasi dibandingkan,
diamati bahwa anak-anak dengan nutrisi normal
membutuhkan ventilasi selama less number of
days, hampir setengahnya membutuhkan <3 hari
dan ventilasi secara signifikan berkepanjangan
pada kelompok kurang gizi walaupun penyakitnya
hampir serupa.
• profil yang membutuhkan ventilasi Hampir, 59%
pasien dengan kekurangan gizi membutuhkan ventilasi
lebih dari 5 hari dibandingkan dengan 22% pada pasien
dengan kelompok normal ( P - 0,0063) .
• Hal ini telah dilaporkan sebelumnya juga bahwa anak-
anak yang dirawat di ICU karena kegagalan pernafasan
yang terkait dengan kekurangan gizi lebih rentan
terhadap respiratory fatigue atau dekompensasi
pernapasan.
• Pada malnutrisi, fungsi otot berpengaruh, timbulnya
kelelahan otot dan pengurangan hingga 75% pada
intensitas kerja.
• Telah terlihat bahwa anak-anak dengan gizi buruk
sampai sedang memiliki 2,2 kali, sedangkan anak-anak
dengan tingkat gizi buruk (60% dari rata-rata berat
badan) memiliki 6,8 kali risiko kematian selama masa
tindak lanjut daripada anak-anak dengan gizi lebih baik
• Skor PRISM mampu memprediksi angka kematian pada
anak dengan bb/u normal dan anak-anak dengan gizi
buruk sampai ringan, namun angka kematian pada
anak-anak dengan gizi buruk jauh lebih tinggi daripada
yang diperkirakan oleh skor ini.
 Kesimpulan
•
Status gizi atau parameter pertumbuhan secara
signifikan mempengaruhi variabel dalam skor PRISM
serta angka kematian dan morbiditas pasien.
• Malnutrisi berat secara independen terkait dengan
mortalitas yang lebih tinggi bahkan dengan skor PRISM
serupa.
• BB/U <60% dari perkiraan perlu dimasukkan sebagai
faktor prognostik independen dalam skor PRISM