REFERAT ICU

NUTRISI PADA PASIEN NEUROCRITICALLY ILL

Oleh : dr. Clara Krishanti Moderator : Dr. dr. Retnaningsih, SpS(K)-KIC

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO RSUP DR. KARIADI SEMARANG 2014

DAFTAR ISI

1. Pendahuluan ..................................................................................................................... 3 2. Penilaian Nutrisi.............................................................................................................. 4 Penilaian Subjektif Global ..................................................................................... 7 Balans Nitrogen ..................................................................................................... 12 Vitamin/Mineral .................................................................................................... 13 Kalorimetri Indirek .............................................................................................. 13 3. Jenis Suport Nutrisi ..................................................................................................... 15 Nutrisi Enteral ........................................................................................................ 15 Nutrisi Parenteral Total ...................................................................................... 23 Sindroma Refeeding .............................................................................................. 26 4. Critical Care pada Kelainan Neurologis .............................................................. 27 Pertimbangan Khusus .......................................................................................... 27 Persamaan Harris-Benedict pada Perawatan Kritis ................................. 27 Kesimpulan ............................................................................................................... 32 Daftar Pustaka ................................................................................................................... 33

BAB I PENDAHULUAN

Status gizi mencerminkan sejauh mana kebutuhan fisiologis individu terpenuhi. Perlu ada keseimbangan antara asupan gizi dan kebutuhan gizi. Nutrisi merupakan masalah yang signifikan sebagai sumber dan pengendali dari beberapa keluaran klinis utama yang berakibat pada kematian atau kecacatan. Malnutrisi adalah penyerta umum untuk stres penyakit di antara pasien rawat inap yang terkontribusi terhadap mortalitas dan morbiditas. Ketika masalah tersebut diketahui maka reversibel, namun sering tidak teridentifikasi. Insiden malnutrisi yang tidak diperbaiki pada pasien rawat inap digambarkan lebih dari 25 tahun yang lalu. Sejak itu, orang lain telah melaporkan kejadian gizi buruk pada populasi pasien ini dengan derajat yang berbeda-beda tergantung pada keadaan dan perhitungan yang digunakan.1,2 Asupan gizi dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk budaya, ekonomi, emosional, preferensi agama, sikap dan aturan makan, kondisi penyakit, nafsu makan, kemampuan untuk makan, dan kemampuan untuk menyerap nutrisi secara memadai. Idealnya, asupan gizi akan seimbang dengan kebutuhan gizi. Kebutuhan ini dipengaruhi oleh faktor-faktor termasuk stress, penyakit menular, trauma, demam, pertumbuhan dan perkembangan yang diharapkan, kehamilan, berbagai tingkat ketegangan dan aktivitas.1 Di unit perawatan kritis ilmu saraf (neurosciences critical care unit NSU), perawat akan melengkapi proses penyaringan awal untuk mengidentifikasi individu yang mungkin berada status gizi berisiko. Individu tersebut akan didatakan kepada Layanan Gizi untuk evaluasi dan penilaian lebih lanjut..1,3 Ketika nutrisi yang cukup diambil untuk mendukung kebutuhan fisiologis bersamaan dengan yang dibutuhkan untuk meningkatkan kebutuhan metabolik, maka status gizi yang ideal harus dicapai. Pertumbuhan dan perkembangan yang memadai, kesehatan yang baik, aktivitas sehari-hari, dan perlindungan dari penyakit juga dicapai dengan status gizi optimal.3

BAB II PENILAIAN NUTRISI

Pasien dirawat di rumah sakit saat ini umumnya menderita penyakit yang lebih akut dibandingkan tahun-tahun sebelumnya. Evaluasi status gizi dengan screening harus dilakukan secara rutin pada semua individu di rumah sakit untuk mengidentifikasi pasien yang akan diuntungkan dari adanya intervensi gizi tersebut. Jenis evaluasi akan berbeda-beda tergantung pada penilaian dasar akan kesehatannya dan evaluasi yang lebih dalam bagi mereka dengan penyakit akut, kritis atau sakit kronis.2 Skrining ini dapat diselesaikan oleh seorang ahli diet, teknisi, perawat, dokter, atau petugas peduli kesehatan yang terkualifikasi. Petugas kesehatan lainnya dapat membantu dalam memberikan informasi yang dibutuhkan untuk proses skrining. Pertanyaan skrining sederhana, cepat, dan lengkap. Data yang diperoleh bergantung pada informasi yang dikumpulkan pada basis reguler. Pertanyaan skrining gizi yang paling umum digunakan oleh NSU tercantum dalam Tabel 1.3

From: Current Clinical Neurology Critical Care Neurology and Neurosurgery Edited by: J. I. Suarez Humana Press Inc., Totowa, NJ

Setelah pasien diidentifikasi melalui proses penyaringan, evaluasi menyeluruh dilakukan. Evaluasi ini adalah penilaian gizi. Penilaian gizi didefinisikan oleh American Dietetic Association (Council on Practice, 1994) sebagai pendekatan yang komprehensif yang dilengkapi oleh ahli diet teregistrasi untuk mendefinisikan status gizi dengan menggunakan riwayat medis, sosial, nutrisi dan obat-obatan, pemeriksaan fisik, pengukuran antropometri, dan data laboratorium. Penilaian gizi melibatkan evaluasi yang akurat dari derajat malnutrisi dan harus bergantung pada keahlian dari ahli diet terlatih untuk menggunakan teknik dari antropometri, penilaian biokimia dan informasi global. Di rumah sakit berbagai jenis malnutrisi dapat terjadi. Seorang pasien dapat menampilkan malnutrisi protein (kwashiorkor), malnutrisi protein - kalori (marasmus) atau kombinasi di atas (kwashiorkormarasmus) (Tabel 2). Sebagai standar pedoman perawatan gizi klinis untuk mengevaluasi pasien lihat bagian Lampiran dalam buku ini . Informasi ini digunakan sebagai dasar dalam mengevaluasi keadaan medis pada dewasa dan atau pasien bedah di rumah sakit umum dan sesuai dengan perawatan intensif termasuk NSU.3

PENILAIAN GLOBAL SUBJEKTIF Berbeda dengan penilaian anthropometrik dan biokimia yang digunakan untuk penilaian gizi, terdapat suatu ukuran screening sebagai Penilaian Global Subjektif dari status gizi. Pendekatan dengan pengamatan atau observasi yang diperlukan untuk penilaian klinis yang baik sebagai informasi yang dirakit dengan bantuan wawancara. Dengan teknik-teknik ini didapatkan suatu pedoman observasi untuk profesional kesehatan.4 Penilaian Global Subjektif secara ringkas meliputi evaluasi terhadap:4 1. Riwayat a. Perubahan berat badan b. Perubahan asupan makanan - yang berkaitan dengan normal c. Setiap perubahan gastrointestinal yang bertahan lebih dari 2 minggu (termasuk mual, diare, muntah, sembelit) d. Setiap perubahan fungsional dan untuk berapa lama 2. Pemeriksaan fisik (misalnya, hilangnya jaringan adiposa dan edema). 3. Tingkat Penilaian Global Subjektif berdasarkan pengamatan secara keseluruhan dan wawancara terhadap status gizi (malnutrisi) yang baik, sedang, dan buruk. Evaluasi Fisik terhadap Status Nutrisi Tanda-tanda fisik dari kekurangan gizi seringkali ringan, tidak spesifik, dan sulit dibedakan dari masalah non-gizi. Semakin besar jumlah tanda-tanda ini, yang umum untuk kekurangan zat gizi tertentu, semakin besar kekurangan gizi tersebut benar adanya. Temuan harus dikonfirmasi dengan pengukuran antropometri, riwayat diet dan atau tes biokimia. Tanda-tanda fisik dari kekurangan gizi tercantum dalam Tabel 3 berdasarkan area pemeriksaan.3,4

Definisi dari Status Protein dan Status Jaringan Adiposa3,4,5 Ketika penilaian nutrisi telah lengkap, rencana penatalaksanaan nutrisi dapat dibuat dan diaktivasi. Sehingga, rencana ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Protein Viseral Protein viseral terdiri dari protein serum bersirkulasi dan protein yang ditemukan dalam organ. Protein digunakan untuk menilai status gizi termasuk albumin, transferrin, prealbumin, dan protein pengikat retinol. Pengukuran status protein viseral digunakan sebagai indeks malnutrisi energi protein. Faktor-faktor non-nutritif yang dapat mempengaruhi konsentrasi protein ini termasuk stres, sepsis, status hidrasi, kehamilan, pengobatan, dan sintesis protein tereduksi karena status penyakit yang diderita. Albumin Albumin merupakan indikator sintesis protein yang paling banyak digunakan. Albumin dapat menentukan beratnya malnutrisi yang ditunjukkan dari berkurangnya protein sekret: Normal Deplesi ringan Deplesi sedang Deplesi berat Transferrin Transferrin merupakan indikator status protein viseral yang sedikit lebih sensitif karena waktu paruhnya lebih pendek. Konsentrasi serumnya dapat dijadikan acuan untuk penilaian nutrisi: Normal Deplesi ringan Deplesi sedang Deplesi berat 200-400 mg/dL 150-200 mg/dL 100-150 mg/dL <100 mg/dL 3.5-5.0 g/dL 2.8-3.4 g/dL 2.1-2.7 g/dL <2.1 g/dL

10

Prealbumin Prealbumin merupakan indikator yang lebih sensitif untuk status protein dengan waktu paruh serumnya hanya 2-3 hari. Sintesisnya sangat sensitif terhadap stres akibat cedera dan infeksi akut, dan merupakan salah satu variabel metabolik pertama yang menunjukkan naiknya kebutuhan sintesis protein selama kondisi stres. Monitor dari serum prealbumin dapat membantu pemantauan yang adekuat untuk pemulihan nutrisi: Normal 7-22 mg/dL 12-30 mg/dL 19-38 mg/dL 11-29 mg/dL Tingkat deplesi Deplesi ringan Deplesi sedang Deplesi berat Protein Somatik Protein somatik adalah protein otot skeletal, yang dapat dinilai dengan menggunakan marker yang berbeda-beda seperti sebagai indeks tinggi-kreatinin (CHI), lipatan kulit trisep (TSF), lingkar otot lengan-tengah (MAMC), dan penurunan berat badan. Penurunan berat badan, dari waktu ke waktu, berguna untuk menilai status protein somatik dan dapat diklasifikasikan sebagai ringan, sedang, atau berat. Persentase ringan dari penurunan berat badan adalah penurunan (kurang dari) 1% berat badan dalam 1 minggu, 2% dalam 1 bulan; 5% dalam 3 bulan; dan 7,5% dalam 6 bulan. Persentase penurunan berat badan sedang adalah 1-2% dalam 1 minggu, 5% dalam 1 bulan; 7,5% dalam 3 bulan, dan 10% dalam 6 bulan. Persentase berat dari penurunan berat badan adalah (lebih besar dari) 3% dalam 1 minggu, 6% dalam 1 bulan; 8% dalam 3 bulan, dan 11% dalam 6 bulan. Jaringan Adiposa Jaringan adiposa adalah jaringan yg terdiri dari massa berupa sel-sel lemak. Berat badan sebagai persentasi dari berat badan ideal (IBW), diklasifikasikan untuk derajat kurangnya nutrisi sebagai berikut:
11

Usia lahir s/d 11 tahun Usia 12-20 tahun Usia 21-64 tahun Usia > 65 tahun

10-15 mg/dL 5-10 mg/dL <5 mg / dL

Normal Deplesi ringan Deplesi sedang Deplesi berat Overweight

90-100% IBW 80-90% IBW 70-80% IBW <70% IBW >120% IBW >150% = obese >200% = morbidly obese

BALANS NITROGEN Keseimbangan nitrogen digunakan sebagai indeks status protein. Hal ini menentukan jumlah nitrogen yang dibutuhkan untuk menjaga keseimbangan nitrogen dengan menilai kehilangan nitrogen urin, yang menentukan keparahan katabolisme protein dan kecukupan rejimen gizi individu. Balans nitrogen positif menunjukkan retensi nitrogen yang dihasilkan dari pertumbuhan, kehamilan, pelatihan atletik dan pemulihan dari penyakit. Balans nitrogen negatif menunjukkan hilangnya nitrogen, yang mungkin akibat dari kuantitas atau kualitas yang tidak mencukupi dari asupan protein, asupan kilokalori tidak memadai, atau percapatan katabolisme protein. Balans nitrogen nol menunjukkan keseimbangan nitrogen. Tujuan terapi nutrisi adalah balans positif 4 g nitrogen per hari. Keseimbangan nitrogen adalah perbedaan antara asupan nitrogen dan output yang dihitung untuk klinis tujuan sebagai berikut.3,6

Dalam rumus di atas, asupan nitrogen dihitung dengan membagi asupan protein selama 24 jam (enteral dan parenteral) dengan faktor. yang merupakan persen nitrogen dalam protein. Karena sekitar 90% dari output nitrogen harian diekskresikan sebagai urea, keluaran nitrogen diperkirakan sebagai nitrogen urea dalam urin untuk periode 24 jam yang sama. Dalam perhitungan ini ditambahkan konstanta hilangnya nitrogen nonurea urin sebanyak 2 g. Kehilangan nitrogen dalam tinja dan integumen kulit, rambut, dan kuku dikonversi dengan menambahkan 0,02 g nitrogen per kg berat badan
12

atau total sekitar 4 g. Keseimbangan nitrogen yang dihitung dengan metode ini memiliki kelemahan dalam pengumpulan data. Perhitungan ini sulit diaplikasikan untuk pasien dengan luka bakar, diare, muntah, fistula drainase, perdarahan, kehilangan pada pencernaan bagian atas, dan kerugian nitrogen lainnya. Hal-hal tersebut akan menegatifkan keseimbangan nitrogen. Balans nitrogen membutuhkan pengumpulan data yang akurat. Rumus balans nitrogen ini tidak valid pada pasien dengan penyakit ginjal.3,5,6 Balans nitrogen merupakan sarana berharga untuk mengevaluasi apakah anabolisme telah tercapai dengan terapi nutrisi. Keseimbangan ini harus diukur setelah cara pemberian diet ditetapkan dan dalam hubungannya dengan evaluasi kebutuhan lainnya untuk menilai kecukupan akan dukungan nutrisi. Meskipun balans positif dari 2-4 g nitrogen per hari merupakan yang diinginkan untuk mencukupi status anabolik, tujuan manajemen untuk pasien dengan sakit kritis akan tercapai dengan kehilangan nitrogen minimal. Setelah keadaan stres teratasi, keseimbangan nitrogen positif dapat diwujudkan.4 VITAMIN/MINERAL Asupan vitamin dan mineral yang adekuat diperlukan. Tunjangan diet yang dianjurkan (RDA) dan referensi asupan makanan (DRI) memberikan suatu pedoman. Setiap individu memerlukan suplementasi tergantung pada status gizi pada masuk, diagnosis, riwayat kesehatan, terapi, distribusi nutrisi selama rawat inap, dan asupan gizi.3 KALORIMETRI INDIREK3,5,7 Kalorimetri indirek digunakan untuk individu yang memiliki kondisi medis, yang membuat suatu persamaan sulit digunakan untuk memperkirakan kebutuhan energi. Karbon dioksida dihasilkan sebanding dengan tingkat metabolisme, digunakan untuk menghitung pengeluaran energi istirahat (REE). Gerbong metabolik mengukur asupan oksigen dan pembentukan karbon dioksida untuk perhitungan ini. Pasien baik dengan napas spontan maupun ventilator-dependen dapat dievaluasi dengan menggunakan kalorimetri indirek dalam jumlah waktu yang minimal. Metode ini mengukur REE, yang terdiri dari pengeluaran energi basal (BEE), dan kebutuhan metabolisme dari pasien sadar, stres, keadaan sakit, aksi termal dinamis akibat makanan dan atau trauma. Untuk
13

menyertakan adanya aktivitas fisik, REE dikalikan dengan faktor aktivitas 1.0-1.3 untuk menghitung pengeluaran total energi (TEE). Oksidasi setiap kelompok gizi berkembang pada pembagian tingkat pernapasan (RQ) tertentu. RQ adalah rasio karbon dioksida terekspirasi terhadap jumlah oksigen terinspirasi atau RQ = VCO2/O2. RQ dapat diketahui dari kalorimetri indirek untuk menilai penggunaan nutrisi dan diterapkan untuk memodifikasi dukungan nutrisi pasien. RQ ini didasarkan pada asumsi bahwa semua energi berasal dari oksidasi karbohidrat, protein, dan lemak. Jumlah oksigen diserap dan karbon dioksida yang dihasilkan cukup deskriptif dan tidak berubah untuk setiap sumber pembakaran. RQ untuk lemak adalah 0.70; oksidasi karbohidrat (glukosa) adalah 0.95-1.00; oksidasi protein adalah 0.80-0.82; oksidasi campuran diet adalah 0.85; ketosis kurang dari 0.60. Diet campuran dengan RQ 0.85 adalah tujuan yang optimal. RQ lebih besar dari 1.0 dapat terjadi ketika asupan karbohidrat (glukosa) atau asupan kalori total berlebihan. Biasanya dalam situasi ini total kalori harus dikurangi. Jika RQ sama dengan 1.0, disarankan untuk mengurangi karbohidrat dan meningkatkan lipid (lemak). Jika RQ kurang dari 0.82, energi total mungkin perlu ditingkatkan. Faktor-faktor tertentu selama pengukuran kalorimetri indirek perlu dipertimbangkan mengenai kehandalannya dalam evaluasi: (1) pasien harus terjaga, saat istirahat, dan dalam posisi terlentang, (2) pasien yang makan harus dievaluasi pengukuran 2 jam setelah makan, (3) dukungan nutrisi tidak boleh terganggu selama pengukuran, (4) individu yang memiliki aktivitas berat seperti terapi fisik membutuhkan pengukuran yang diperoleh setidaknya 1 jam setelah kegiatan tersebut; (5) pengukuran harus diperoleh ketika tanda-tanda vital dan pengaturan ventilator stabil; (6) kalorimetri indirek memiliki kecenderungan untuk menjadi tidak akurat ketika pengaturan oksigen pada ventilator lebih besar dari 50%; (7) kalorimetri indirek bukanlah dari nilai dengan udara terekspirasi yang tidak komplit atau jika hanya sebagian oksigen terinspirasi saja yang diperoleh.

14

BAB III JENIS SUPORT NUTRISI

Berbagai defisit neurologis dapat mempengaruhi sistem saraf otonom, hipothalamus, hipofisis, dan batang otak. Gangguan ini dapat mempengaruhi nafsu makan, penggunaan energi basal, pencernaan dan stabilitas yang normal. Kelainan gizi termasuk cachexia, mengurangi kebutuhan energi seperti pada para atau kuadriplegia, serta meningkatkan metabolisme seperti cedera otak traumatis (TBI). Semua faktor ini dapat berdampak pada metode yang diinginkan untuk mengukur dukungan nutrisi.1,2 NUTRISI ENTERAL1,3,7 Untuk asupan per oral, patut mempertimbangkan diagnosis pasien saat itu, riwayat medis dan kebutuhan untuk modifikasi konsistensi makanan berdasarkan kemampuan mengunyah dan menelan. Dukungan nutrisi mungkin perlu dipertimbangkan sebagai pengobatan jangka pendek atau jangka panjang untuk menghindari nutrisi yang tidak memadai dengan kelainan neurologis individu . Saluran pencernaan (GI) adalah rute pilihan untuk dukungan gizi dengan penggunaan nutrisi parenteral total jika saluran pencernaan tidak berfungsi. Penggunaan rute enteral akan menurunkan terjadinya translokasi bakteri, meningkatkan integritas usus mukosa dan aktivitas enzimatik, serta meningkatkan status gizi secara keseluruhan bila dibandingkan dengan nutrisi parenteral. Pada Gambar 1, disajikan algoritma untuk membantu pengambilan keputusan tentang jenis dukungan nutrisi untuk dipenuhi. Banyak pasien dirawat di NSU menerima makan melalui selang. Untuk nutrisi via selang ini, berbagai formula ditawarkan. Penting juga bahwa sebelum mempertimbangkan jenis makanan melalui selang, peninjauan kembali akan indikasi, klinis ketika dukungan enteral dapat dilaksanakan, dan kontraindikasi terhadap nutrisi enteral dipastikan seperti yang disajikan di bawah ini.

15

Gambar 1. Algorithm to help with decision making regarding type of nutrition support to be initiated
16

Indikasi untuk Dukungan Nutrisi Enteral Fungsi saluran pencernaan yang tidak mencukupi (<80%) selama diberikan asupan nutrisi dalam memenuhi kebutuhan Malnutrisi Protein-Kalori (PCM) dengan asupan oral yang tidak memadai untuk 72 jam sebelumnya dan diperkirakan kurangnya perbaikan dalam beberapa waktu ke depan Disfagia berat Output fistula enterocutaneous rendah (<500 mL sisa residu per hari) Pasien malnutrisi dengan AIDS Klinis ketika Dukungan Nutrisi Enteral masih mungkin Membantu Paska operasi besar Transplantasi organ dengan status NPO terantisipasi > 4 hari Ventilasi mekanis Sindrom usus-pendek dengan minimal 100 cm usus kecil dan 150 cm panjang ileum Pankreatitis ringan Obstruksi esofagus Terapi radiasi Neoplasma Penyakit kejiwaan yang mengakibatkan buruknya intake per oral Cachexia jantung Multisystem organ failure Kegagalan hepatik Kontraindikasi untuk Dukungan Nutrisi Enteral Obstruksi mekanik komplit pada usus Kurangnya daya serap usus Ileus atau hipomotilitas usus berat Output fistula enterocutaneous rendah (<500 mL residu enterik per hari) Pankreatitis akut berat Intoleransi terhadap pemberian makanan enteral seperti yang ditunjukkan oleh adanya residu tinggi, distensi abdomen, atau ileus Perdarahan besar saluran pencernaan Muntah berkepanjangan
17

 Enterocolitis berat Prognosis pasien yang tidak menjamin dukungan nutrisi yang agresif Apabila dukungan nutrisi ditolak oleh pasien atau wali sah dan sesuai dengan masing-masing kebijakan lembaga dan hukum negara tertentu Prinsip Dasar yang Perlu Dipertimbangkan dalam Pemberian Obat terhadap Pasien dengan Dukungan Enteral Jika pasien mampu untuk minum obat per oral Obat cair adalah bentuk sediaan yang lebih digunakan Hindari menghancurkan obat-obatan, kecuali dinyatakan disetujui oleh produsen Alirkan feeding tube dengan 30 mL air sebelum dan setelah pemberian obat Ketika beberapa obat harus diberikan secara bersamaan, semua obat harus dberikan secara terpisah, dan tube (selang) dialirkan dengan setidaknya 5 mL air setelah setiap dosis Jangan menambahkan obat langsung ke susu formula (makanan) Tahan selang ketika memberikan obat - ini sangat penting untuk fenitoin . Obat dan nutrisi enteral: yang penting untuk diingat adalah propofol, sangat umum digunakan sebagai sedatif di NSU, adalah formulasi lipid 1.1 Kcal/ml (10% lipid). Oleh karena itu, kebutuhan gizi perlu disesuaikan. Selalu berkonsultasi dengan apoteker (farmasi) untuk pertanyaan mengenai kompatibilitas dari obat-obatan dan makanan enteral. Terkadang pasien mungkin memiliki masalah toleransi pemberian nutrisi secara enteral. Pada Tabel 4, kami merekomendasikan solusi untuk membantu permasalahan pasien.

18

19

Pilihan Produk untuk Nutrisi Enteral Pilihan yang tepat produk nutrisi enteral penting (lihat Lampiran). Produk enteral umumnya diklasifikasikan sebagai berikut: Protein Intak/Bebas Laktosa: harus digunakan untuk pasien dengan fungsi saluran pencernaan yang normal dengan stres metabolik atau cedera minimal. Cocok untuk penyakit ringan atau bedah minor, termasuk formula yang mengandung serat. Protein Intak/Bebas Laktosa/Densitas Tinggi Kalori: harus digunakan untuk pasien dengan fungsi saluran pencernaan normal, yang membutuhkan cairan atau restriksi volume dan mengalami stres metabolik atau cedera minimal. Cocok untuk penyakit ringan atau bedah minor. Juga cocok untuk pasien dengan fungsi GI normal, tetapi mengalami stres metabolik sedang hingga berat atau untuk penyembuhan luka dan luka postoperasi. Peptide (Diet "Semielemental"): harus digunakan untuk pasien dengan penurunan fungsi GI sedang hingga berat dan stres metabolik minimal sampai sedang atau cedera termasuk output fistula enterocutaneous yang rendah, AIDS, sindrom malabsorpsi, sindrom iritasi usus (IBD), usus pendek, dan pankreatitis ringan. Asam Amino Bebas (Diet Elemental): diindikasikan untuk pasien dengan penurunan fungsi GI sedang hingga berat, dan dalam kondisi stres metabolik yang sedang hingga berat . Protein Intak/Bebas Laktosa/Densitas Tinggi Kalori/Rendah Elektrolit: biasanya ditujukan kepada pasien dialisis untuk menyediakan makanan tinggi kalori, tinggi protein pada keadaan restriksi cairan dengan administrasi elektrolit yang tepat . Protein Intak/Bebas Laktosa/Tinggi Lemak/Rendah Karbohidrat/Padat Kalori: diindikasikan untuk pasien dengan kondisi signifikan pernapasan dan paru dengan peningkatan retensi atau produksi CO2.

20

21

22

NUTRISI PARENTERAL TOTAL3,5,7,8 Nutrisi Parenteral Total (TPN) dapat disediakan untuk pasien yang bukan merupakan kandidat untuk pemberian nutrisi enteral (Gambar 1). Berikut ini kami hadirkan indikasi, komplikasi, dan panduan administrasi untuk TPN/lipid. Indikasi untuk Nutrisi Parenteral Total Termasuk untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi pemberian makanan enteral. Indikasi lainnya adalah pasien yang tidak diberikan nutrisi per oral (NPO) untuk 5 hari atau lebih; malabsorpsi berat dengan gizi buruk; obstruksi GI atau ileus selama 5 hari atau lebih; pankreatitis akut sedang hingga berat dengan nyeri; pasien katabolik parah dengan atau tanpa malnutrisi ketika saluran pencernaan tidak dapat digunakan (atau diantisipasi menjadi tidak dapat digunakan) dalam 5-7 hari. Terdapat klinis lainnya dimana TPN juga membantu termasuk: saat stres sedang hingga berat seperti trauma atau operasi besar bila asupan enteral diperkirakan tidak mencukupi dalam waktu 7-10 hari, fistula enterocutaneous, penyakit radang usus, dan hiperemesis gravidarum ketika mual dan muntah berlangsung kurang dari 7-10 hari. Sebagian kecil pasien akan membutuhkan nutrisi parenteral perifer (PPN) terutama mereka yang membutuhkan nutrisi parenteral jangka pendek (< 7 hari) dan dalam situasi di mana akses pusat untuk dukungan nutrisi tidak tersedia. Administrasi TPN TPN dapat diberikan berkelanjutan selama lebih dari 24 jam (cocok untuk kebanyakan pasien rawat inap) atau dalam siklus terjadwal. Berikut ditunjukkan beberapa rekomendasi berdasarkan penatalaksanaan TPN pada pasien NSU. Inisiasi TPN: Pedoman berikut dapat diikuti ketika mengaplikasikan TPN. Konsentrasi continuous-dextrose lebih besar dari 10% harus diinfuskan pada satu setengah kali nilai akhir selama 12 jam, kemudian ditingkatkan menjadi nilai akhir. Cycled-TPN harus diinfuskan selama 12-18 jam dalam semalam. Ketika awal, dimulai dari 50 mL per jam selama 30 menit, meningkat menjadi 110 mL / jam (atau nilai akhir jika <100 mL / jam) selama 30 menit, kemudian meningkat ke nilai akhir (jika lebih besar).

23

 Emulsi lemak harus diinfuskan pada jadwal yang sama sebagai solusi dekstrosa, namun tidak perlu di tapering. Menghentikan TPN: Begitu keputusan telah dibuat untuk menghentikan TPN, rekomendasi berikut berguna untuk menghindari komplikasi. Membalikkan jadwal taper. Memantau hipoglikemia. Jika TPN harus dihentikan segera, berikan solusi dekstrosa 10% dan kemudian tapering secara bertahap. Monitoring: Selama pemberian TPN ada beberapa parameter yang perlu diikuti secara hati-hati sebagai berikut. Awal: Chem 23, prealbumin, hitung sel darah lengkap (CBC). Harian: berat badan, asupan dan keluaran. Dua kali seminggu: Chem 10 Mingguan: Chem 16, CBC count prealbumin Emulsi Lemak Tambahan kalori dan asam lemak esensial dapat diberikan dengan 10% lipid 1.1 Kcal / mL, atau 20% lipid -2.0 Kcal / mL. Pilihan 10% atau 20% tergantung pada jumlah kebutuhan cairan pasien. Sepuluh persen emulsi lemak akan membutuhkan kira-kira dua kali lebih banyak volume cairan dari emulsi lemak 20% untuk jumlah kalori yang sama. Komplikasi Nutrisi Parenteral Total Komplikasi utama TPN umumnya berhubungan dengan infeksi kateter atau gangguan elektrolit / metabolik (Tabel 5 dan 6). Namun, efek samping klinis penting lainnya dari TPN yang perlu dipertimbangkan adalah status defisiensi dan kelainan fungsi hati. Pasien TPN jangka panjang beresiko kekurangan vitamin, mineral, dan asam lemak. Instruksi TPN harus mencakup lipid dan dilengkapi dengan vitamin dan mineral. Kelainan hati sering terjadi pada pasien TPN. Penyebabnya tidak jelas dan mungkin multifaktorial. TPN-terkait kelainan hati dapat diminimalkan dengan tidak kelebihan diet terutama glukosa, dan dengan cycling-TPN. Asam ursodeoxycholic harian (600-900 mg/hari) dapat menurunkan kelainan tes fungsi hati kolestatik pada pasien dengan TPN jangka panjang.
24

25

SINDROMA REFEEDING7,8 Pada pasien dengan malnutrisi sedang-berat, refeeding secara enteral atau parenteral dapat mengakibatkan perangsangan perubahan konsentrasi serum fosfat, magnesium, dan kalium. Konsentrasi rendah dari serum elektrolit tersebut dapat menunjukkan fenomena refeeding. Hal ini dapat terjadi akibat cepat dan banyaknya administrasi nutrisi pada pasien yang sedang dalam proses peralihan dari status kelaparan ke status anabolik. Kemungkinan komplikasi yaitu termasuk kelemahan otot umum, tetani, disfungsi miokard termasuk disritmia kardia, aritmia, kejang, retensi natrium dan air berlebihan, komplikasi paru, anemia hemolitik, disfungsi fagosit dan kematian akibat gagal jantung atau napas. Untuk pasien dengan peningkatan risiko untuk refeeding syndrome, penting untuk memantau elektrolit (magnesium, fosfor, kalium) setiap hari dan dipenuhi sesuai keperluan untuk mengurangi risiko pergeseran berat. Rekomendasi berikut harus diikuti untuk menghindari refeeding syndrome:8 1. Mengantisipasi masalah setiap kali "pasien beresiko" makan (penurunan berat badan dan penambahannya kembali sewaktu-waktu). 2. Tujuan gizi awal harus tidak melebihi 20-30 Kcal/kg/hari atau antara 800 dan 1000 Kcal/hari awalnya. Dapat ditingkatkan untuk keperluan keadaan stres 25-35 Kcal/kg/hari dan 1,5 g Pro/kg/hari lebih dari 1-2 minggu, dengan toleransi minimal pemberian 3 hari. 3. Memantau erat fosfor, magnesium, dan kalium, terutama selama minggu pertama dari suport gizi dan suplemen yang diperlukan. 4. Memberikan suplemen vitamin, khususnya tiamin. 5. Memantau kelebihan cairan dan gagal jantung kongestif.

26

BAB IV CRITICAL CARE PADA KELAINAN NEUROLOGIS

PERTIMBANGAN KHUSUS Kelainan neurologis yang berada di luar pedoman yang sudah disediakan membutuhkan pertimbangan dan akan dibahas di bawah. Nutrisi dini telah dikaitkan dengan pemulihan neurologis yang lebih cepat dan lebih baik terhadap kelangsungan hidup pasien TBI. Beberapa dokter memperkirakan kebutuhan energi berdasarkan berat aktual. Biasanya, berat di atas 125% yang diinginkan disesuaikan dan berat yang disesuaikan ini digunakan untuk perhitungan. Berat yang disesuaikan didefinisikan sebagai berat aktual dikurangi berat badan yang diinginkan. Nilai ini dikalikan dengan 25% dan kemudian ditambahkan ke berat badan yang diinginkan.3 PERSAMAAN HARRIS-BENEDICT DALAM PERAWATAN KRITIS Persamaan Harris-Benedict sering digunakan dalam perawatan kritis untuk menghitung kebutuhan kalori pasien. Penggunaan persamaan Harris-Benedict tanpa faktor stres dan aktivitas lebih sering digunakan pada pasien sakit kritis di mana overfeeding dapat memiliki efek negatif yang signifikan.1,3 Dalam NSU, persamaan Harris-Benedict 1.25-1.3 gabungan dari faktor stres dan aktivitas atau 28-30 Kcal/kg/hari, sering digunakan. Situasi variabel untuk pasien timbul dan harus dipertimbangkan. Kesulitan menyapih, dekubitus, ventilasi mekanis, berat badan rendah atau kehilangan berat badan, berat badan meningkat karena status cairan positif atau obesitas, deplesi status protein, gangguan fungsi ginjal, hiperglikemia tidak terkendali perlu dipertimbangkan ketika menilai kebutuhan kalori. Dalam NSU, kebutuhan protein ditentukan tergantung pada kondisi pasien dengan rentang 1.1-2.0 g prot/kg berat badan yang diinginkan atau disesuaikan. Beberapa rekomendasi disajikan pada Tabel 7.3,9

27

28

Sepsis Pasien dengan sepsis berkembang sering secara nutrisi dikompromikan sebelum terjadi perkembangan infeksi signifikan lebih lanjut. Hal ini penting untuk memberikan nutrisi yang cukup bagi orang-orang ini jika mereka akan mendapatkan kembali kesehatan yang lebih baik. Mulailah dengan perhitungan kalori yang dibutuhkan baik menggunakan persamaan Harris-Benedict atau memperkirakan bahwa individu sepsis membutuhkan kira-kira 25-35 Kcal/kg/hari. Kalorimetri indirek dapat berguna untuk penentuan kalori pada individu dengan komplikasi. Kebutuhan protein pada pasien ini biasanya sekitar 1.2-2.0 g/kgBB/hari. Hiperglikemia harus dihindari dengan memoderasi karbohidrat/kalori dan rekomendasi lemak harus antara 15% dan 30% dari total kebutuhan. Beberapa peneliti telah merekomendasikan administrasi yang disebut imunomodulator seperti nukleotida, asam lemak omega-3, glutamin, dan arginin.9,10 Traumatic Brain Injury (TBI) Respon metabolisme untuk TBI berat yang cukup dramatis. Hipermetabolisme kadang-kadang setinggi 100 % di atas normal dan peningkatan ini sebanding dengan tingkat keparahan cedera otak. Manajemen nutrisi melibatkan penilaian kebutuhan kalori individu dengan cedera. Perhitungan kalori kebutuhan harus mencerminkan pengeluaran energi saat istirahat (REE), yang meningkat dengan rata-rata 40-75 %
29

[(1.40 -1,75 kal HB (Harris-Benedict)] dan tetap pada tingkat ini selama 10 hari setelah cedera. Kalori dapat diperkirakan 35-40 Kcal/kg/hari untuk menjelaskan peningkatan besar dalam tingkat metabolisme. Namun, pada pasien dengan kematian otak atau koma induksi-barbiturat, REE dapat menurunkan 24-25 % (mulai dari 20 % sampai 50 %) dari pengeluaran energi yang diprediksi dan harus disesuaikan. Kebutuhan protein pada TBI diperkirakan 1.5-2.0 g/kg/hari dan bisa meningkat hingga 2.2-2.5 g/kg/hari. Kalori terhadap rasio nitrogen dalam kasus ini harus kira-kira 100:1. Meskipun saluran gastrointestinal (GI) adalah rute disukai untuk pengiriman nutrisi pada pasien ini, penting untuk dicatat bahwa perubahan dalam fungsi GI dapat terjadi tanpa adanya trauma abdomen terkait. Pasien dengan TBI parah dapat berhasil diobati dengan pemberian makanan melalui duodenum atau jejunum, sesuai kebutuhan.10 Poli-Trauma Ada beberapa metode untuk menilai kebutuhan energi pada pasien poli-trauma. Kalorimetri indirek tetap merupakan "standar emas" dengan akurasi terbaik untuk mengukur kebutuhan energi. Dengan mempertimbangkan semua bentuk dan fase cedera traumatis, kebutuhan dapat berkisar antara 20-35 Kcal/kg/hari dari berat badan biasanya. Disarankan bahwa berat badan ideal atau disesuaikan digunakan untuk individu yang mengalami obesitas untuk menghindari overfeeding. Kebutuhan protein untuk pasien stres adalah 20-25% dari total asupan gizi protein atau dari 1.5-2.0 g/kg/hari dari berat yang diinginkan atau disesuaikan. Sebuah kisaran yang lebih tinggi perlu pertimbangan untuk mempromosikan keseimbangan nitrogen atau untuk meminimalkan kehilangan nitrogen.3,10 Trauma Medulla Spinalis Pasien dengan trauma medulla spinalis (SCI) memiliki status ekskresi nitrogen yang panjang, pembuangan kalsium berlebih, penurunan berat badan yang besar dan penurunan kebutuhan metabolisme basal. Perawatan awal pasien ini adalah untuk melindungi mereka dari kerusakan saraf tulang belakang lebih lanjut. Hal ini dicapai dengan mengatasi edema medula spinalis, pemantauan cairan dan elektrolit, pencegahan gangguan pernapasan, dan memberikan dukungan umum. Pemeliharaan kesehatan gizi merupakan unsur penting dalam mencegah perkembangan tekanan ulkus karena gizi buruk memiliki kecenderungan untuk menyebabkan infeksi. Pasien
30

SCI harus menerima diet berserat tinggi setidaknya 30 g mengandung gandum, produk dedak/bekatul, sayuran hijau, dan buah-buahan. Perkiraan kebutuhan energi harian untuk cedera medula spinalis dianjurkan untuk menggunakan berat badan aktual pada fase akut. Setelah bulan pertama cedera, IBW harus disesuaikan kecuali pasien diberikan steroid. Untuk pasien paraplegi, IBW disarankan menjadi 4.5 kg di bawah IBW dari hasil perhitungan, dan untuk kuadriplegi, IBW disarankan menjadi 9 kg di bawah IBW perhitungan. Kebutuhan kalori didasarkan pada berat badan yang disesuaikan. Untuk individu paraplegi, digunakan 28 Kcal/kg. Individu kuadriplegi membutuhkan 23 Kcal/kg.3,9,10 Penyakit Neurologis Lainnya Status penyakit neurologis lainnya yaitu termasuk penyakit serebrovaskular, penyakit Parkinson (PD), amiotropik lateral sclerosis (ALS), multiple sclerosis (MS), demensia, penyakit Huntington, dan penyakit Alzheimer. Pasien-pasien ini mungkin menderita masalah yang sama, seperti nutrisi buruk, disfagia, mobilitas rendah, penurunan kemampuan kognitif, infeksi saluran kemih dan atau gangguan usus maupun berkemih. Kebutuhan nutrisi untuk orang-orang ini berkisar antara 22 dan 25 Kcal/kg berat badan aktual atau disesuaikan dan dikoreksi untuk ambulasi. Kebutuhan protein sekitar 0,8 g/kg. Karena pentingnya interaksi antara diet dan obat-obatan, pasien PD membutuhkan perhatian khusus. Pasien PD harus makan diet seimbang dengan protein 0,8 g/kg/hari dan karbohidrat terhadap protein rasio 5:1 dalam semua makanan. Diet rendah protein dapat meningkatkan efek terapi levodopa. Protein dalam diet harus didistribusikan untuk mengurangi atau menghilangkan asupan pada siang hari.3,9 Disfungsi Neuromuskular Disfungsi neuromuskular termasuk sindrom Guillain-Barr (SGB) dan myasthenia gravis (MG). Untuk SGB, kebutuhan energi harus dinilai dengan kalorimetri indirek atau 40-45 nonprotein Kcal/ kg. Kebutuhan protein berkisar 2.0-2.5 g/kg dan dapat dinilai dari 24 jam kebutuhan nitrogen urea pada urin. Fungsi mengunyah dan menelan sering terganggu dan pemberian makanan enteral dibutuhkan.2,6

31

KESIMPULAN Nutrisi merupakan komponen penting pada perawatan pasien secara keseluruhan. Gizi yang cukup dapat meningkatkan outcome dan memperpendek length of stay. Banyak pasien yang dirawat di NSU dengan status gizi baik. Namun, sebagian besar berada pada status gizi beresiko karena dependensi mereka pada sarana nutrisi alternatif akibat insiden neurologis yang dialami. Evaluasi oleh ahli diet dan pemantauan terus menerus oleh seluruh tim medis mengenai kecukupan dukungan nutrisi sangat penting. Tujuan dari terapi gizi adalah untuk mencegah timbulnya deplesi dari gizi atau memperbaikinya sebelum mencapai suatu perburukan yang signifikan.

32

DAFTAR PUSTAKA
1. Irwin KJ, Hensin-Petrik M. Disorders and Diseases and Disorder of the Neurological System in: Nelms M, Sucher KP, Lacey K, Roth SL, Nutrition therapy and pathophysiology, 2nd ed. Cengage Learning, Inc. 2010, pp 617-622. 2. Weissman C. Nutrition in the Intensive Care Unit. Critical Care. 1999 Vol. 3 No. 1 R69-73. 3. Newman NA. Nutrition and Diet Therapy in the Neurosciences Critical Care Unit in: Suarez JI, Tarsy D, Critical Care Neurology and Neurosurgery. Humana Press Inc. 2004;14:267-90. 4. Heyland DK et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2008 Vol. 7 No. 5 p355-68. 5. Diaz JJ, Pousman R, Binkley J, Mills B. Critical Care Nutrition Practice Management Guidelines. Vanderbilt University Medical Center TICU, SICU, NCU, BICU. 2004; 44 pages. 6. Anderson ID. Care of the Critically Ill Surgical Patient in: Goldhill DR, Withington PS, Textbook of Intensive Care Part 4. Nutrition. London: The Medicine Publishing Company Ltd. 2003;7:1041-59. 7. PDGKI. Pedoman Tata Laksana Gizi Klinik. Perhimpunan Dokter Spesialis Gizi Klinik Indonesia (PDGKI), Jakarta, 2008. 8. Finestone HM dan Greene-Finestone LS. Rehabilitation medicine: Diagnosis of dysphagia and its nutritional management for stroke patients . CMAJ 2003;169(10): 1041-4. 9. Aquilani R, Sessarego P, Iadarola P, Barbieri A. Boschi F. Nutrition for Brain Recovery After Ischemic Stroke, An Added Value to Rehabilitation. Nutr Clin Pract June 2011 vol. 26 no. 3 339-345. 10. Kidd PM. Integrated Brain Restoration after Ischemic Stroke Medical Management, Risk Factors, Nutrients, and other Interventions for Managing Inflammation and Enhancing Brain Plasticity. Alternative Medicine Review 2009,14,1.

33