Anda di halaman 1dari 96

NEUROGERIATRI

I Wayan Tunjung, dr. Sp.S


BAGIAN NEUROLOGI
RSU KOTA MATARAM

PENDAHULUAN
Jumlah penduduk usia lanjut semakin
meningkat.

Di Indonesia :
SKRT (1986) Lansia > 60 tahun berjumlah
9,5
juta jiwa.
SKRT (1990) Jumlah Lansia 6,3 % (11,3 juta
jiwa).

SDKI (1995) Jumlah Lansia 15 juta jiwa.

PENDAHULUAN

Tahun 2015 diperkirakan jumlah


Lansia 24,5 juta jiwa
jumlah balita 18,8 juta jiwa.

Tahun 2020 menempati urutan ke-6

terbanyak di dunia melebihi Lansia di


Brazil, Mexico dan Eropa.

PENDAHULUAN
Keberhasilan pembangunan di bidang kesehatan

Umur harapan hidup semakin panjang

Peningkatan populasi Lansia

PENINGKATAN POPULASI LANSIA

DAMPAK POSITIF :

- Di tingkat Nasional :

Merupakan sumber daya yang bernilai


sesuai
dengan pengetahuan dan
pengalaman.

- Dalam kehidupan keluarga :

Merupakan figur tersendiri dalam kaitan


dengan
sosial budaya
Golongan yang patut dihargai dan dihormati

PENINGKATAN POPULASI LANSIA

DAMPAK NEGATIF :
Peningkatan gangguan/penyakit
yang
berkaitan dengan usia
lanjut (age related disorder)
Peningkatan ketidakmandirian
usia lanjut
Peningkatan biaya di bidang
kesehatan

Mempertimbangkan :
Penyakit Neurologi merupakan penyebab
terbanyak ketidakmampuan dan
ketergantungan pada usia lanjut
Peningkatan pengetahuan &
keterampilanmengenai:
Proses penuaan normal
Akibatnya pada sistem saraf
Cara memelihara dengan baik
Penyakit Neurologi pada Lansia
Penatalaksanaan

PENDERITA GERIATRIK
Penderita geriatrik berbeda dari
populasi lain karena :
Perubahan-perubahan karena
umur
Akumulasi proses patologi
kronik- degenerative
Sosial ekonomi tidak menunjang
Penyakit latrogenik
Penyakit akut yang memperberat

Beberapa masalah dalam penanganan


penderita Neurologik usia lanjut
USIA LANJUT
GEJALA/TANDA
Patologis
Penuaan normal

- Parameter
- Pencegahan
primer

- Penegakkan diagnosis
:

Pemeriksaan neurologi

- Pengobatan

PERUBAHAN SISTEM SARAF PADA


PROSES PENUAAN

PERUBAHAN PADA LANSIA PADA PEMERIKSAAN


NEUROLOGI

PERUBAHAN FUNGSI MEMORI DENGAN


PENUAAN NORMAL

Menegakkan dx penyakit pada


Lansia:
A. Pemeriksaan Neurologis
Tujuan pemeriksaan Neurologis
Menentukan lokasi sistem
saraf yang mengalami kelainan
Mengidentifikasi penyebab
dari gangguan tersebut

A. Pemeriksaan Neurologi :
Observasi penderita sejak masuk ruang
pemeriksaan;
gaya jalan, sikap duduk/baring,
gerakan involunter.
Wawancara :
- Sulit menentukan keluhan utama
- Keadaan mental dan kemunduran panca
indera mempersulit anamnesis
- Depresi sering menyerupai demensia

Wawancara keluarga :

- Penting tambahan informasi

A. Pemeriksaan Neurologi :

Pertimbangkan:

- Reaksi tubuh terhadap keadaan sakit


pada usia lanjut mengalami
perubahan
Gejala tidak khas, asimpatomatik,
misalnya:
rasa nyeri tidak dikemukakan
pengaturan suhu badan terganggu
infeksi tidak selalu panas, kadang
hipotermi.

A. Pemeriksaan Neurologi :
Parameter normal mempertimbangkan perubahan
pada
usia lanjut
Fungsi intelektual dan daya ingat
mempertimbangkan
fungsi memori pada penuaan
normal
Pertimbangkan :
Gejala tidak khas :
- Tumor otak/subdural hematoma sering tidak
memperlihatkan gejala tekanan intrakranial
- Kelemahan otot mungkin karena inaktivitas
- Kemampuan menggerakkan lengan/tungkai
menurun arthritis sendi, fractur leher femur.

Pertimbangkan :
Gejala tidak khas :
- Gejala patologis pada usia muda
ditemukan pada lanjut usia
sehat.
= Misal fasikulasi otot paha, reflex
pergelangan kaki negatif.

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tujuan :
1. Memastikan diagnosis
2. Menyingkirkan
diagnosis

Beberapa Pemeriksaan
Penunjang

Laboratorium
Test Neuropsikologik

- MMSE
- Hachinski Ischemic Score
Test ADL/IADL
CT Scan kepala/MRI kepala
menyingkirkan kemungkinan
treatable/organic demensia
EEG : pada dugaan adanya bangkitan

PENGOBATAN

PERTIMBANGKAN :

1. Masalah-masalah neurologi sering


bersama masalah medis lain
2. Pengobatan pada suatu penyakit
kontra indikasi pada
penyakit kedua
3. Side efek dan interaksi obat
4. Respon pengobatan lambat

SINDROM GERIATRI (Geriatric


Syndromes)
Kumpulan gejala dan atau tanda klinis,
dari satu atau lebih penyakit yang
sering dijumpai pada pasien geriatri.

- Perlu penatalaksanaan segera


- Identifikasi penyebab
- Comprehensive geriatric
assessment

Geriatric Giant

Immobilisasi
Instabilitas
Incontinensia (urinary & alvi)
Gangguan Intellektual (MCI, Dementia)
Infeksi (Pneumonia, etc)
Gangguan pendengaran dan penglihatan
Impaction (konstipasi)
Isolasi (depresi)
Inanition/kelemahan (malnutrisi)
Impecunity (poverty/kemiskinan)
Iatrogenik
Insomnia
Defisiensi Immunitas
Impotensi

Imobilisasi
Keadaan tidak bergerak atau
tirah baring selama 3 hari atau
lebih dengan gerak anatomik
yang hilang akibat perubahan
fungsi.

Pasien Imobilisasi

Aging dan Malnutrisi

Malnutrisi pada Lansia:


Lebih sering/banyak dari yang kita
duga...!!!

2 - 10% free-living elderly populations


30 - 60% institutionalized elderly
40 - 85% nursing home residents
20 - 60 % home care patients
1

Harus concern
Lansia dengan Malnutrisi:
mengapa..?

- 2x lebih sering ke dokter


- 3x lebih mungkin dirawat di RS
Infeksi gangguan yang paling umum
- 2 10x lebih mudah meninggal bila
mengalami malnutrisi.
Penurunan kekuatan otot
Gangguan penyembuhan
Malnutrisi ancaman yang lebih serius
dari obesitas

Malnutrisi : Lingkaran setan


Malnutrition

Reduced feeding
capabilities
Reduced mobility

Apathy, depression
Poor concentration
Poor Appetite

Loss of muscle
strength

Penyebab penurunan BB pada


Lansia
Medications

Emotions (depression)
Alcoholism, anorexia
Late-life paranoia
Swallowing problems
Oral problems
No money (poverty)
Wandering (dementia)
Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism
Entry problems (malabsorption)
Eating problems
Low-salt, low-cholesterol diet
Shopping problems

Faktor-faktor medis (melalui anoreksia, rasa cepat


kenyang, malabsorpsi, metabolisme meningkat,
pengaruh sitokin, dan gangguan status fungsional)

Kanker
Alkoholism
jantung
Gagal
PPOK
Infeksi
Disfagia
Artritis
Rematoid
Parkinson
Hipertiroid
malabsorpsi
Sindrom
Gastrointestinal: dispepsia, gastritis atrofi,
muntah,
diare
Konstipasi
Gigi geligi yang buruk

Faktor-faktor psikologis
Alkoholism
Kehilangan
Depresi
Demensia
Fobia Kolesterol

Obat-obatan
Mual/muntah: antibiotik, opiat, digoksin,

teofilin, NSAIDs
Anoreksia: antibiotik, digoksin
Berkurangnya cita rasa: metronidazol, calcium
channel blockers, ACE inhibitor, metformin
Mudah kenyang: antikolinergik,
simpatomimetik
Berkurangnya kemampuan makan: sedatif,
opiat, psikotropik
Disfagia: suplemen potasium, NSAIDs,
bifosfonat, prednisolon
Konstipasi: opiat, suplemen besi, diuretik
Diare: laksans, antibiotik
Hipermetabolisme: tiroksin, efedrin

Dampak malnutrisi

Penurunan kemampuan fungsional


Gangguan fungsi imunitas
Gangguan penyembuhan luka
Konstipasi, diare, nyeri
Penurunan fungsi ginjal
Gangguan Respirasi
Atrofi otot-otot Skeletal
Peningkatan lama hari rawat
Stres pembedahan, peningkatan laju
metabolik
Rambut kemerahan, atrofi papil lidah
Morbiditas & mortalitas

Gangguan
Intelektual/kognitif:
Dementia & Delirium

Penyakit ALZHEIMER'S

Gangguan neurologi progresif yang


mengakibatkan
gangguan memori,
perubahan kepribadian, disfungsi
kognitif global dan gangguan fungsi.
Hilangnya memori jangka pendek
(short-term memory) lebih nyata pada
stadium awal.
Pada stadium akhir pasien akan
mengalami fase ketergantungan total
pada semua aktifitas dasar kehidupan
sehari-hari (makan, MCK).

Depresi

Infeksi

Infeksi

Morbiditas dan mortalitas no.2


setelahr
penyakit CV:
Comorbid dari penyakit-penyakit
kronis
Penurunan imunitas
Gangguan komunikasi
Lingkungan
Predisposisi: intrinsik, virulensi
kuman,
lingkungan

Perbandingan mortality rates


infeksi pada Lansia dan dewasa
Ratio mortality rates :
muda Infeksi
Pneumonia
Tuberculosis
Urinary tract
infections
Bacteremia / sepsis
Cholecystitis
Appendicitis
Septic Arthritis
Bacterial meningitis
Infective endocarditis

elderly vs young
3
10
1
3
2-8
15-20
2-3
3
2-3

Gambaran klinik infeksi pada


Lansia
Demam
Gejala Nonspesifik:
- Anorexia
- Fatigue/kelelahan
- Penurunan BB
- Incontinensia (akut)
- Jatuh
- Kebingungan Mental.

Penilaian Geriatri Perlu untuk:

Identifikasi geriatric
syndromes/penurunan
fungsional.
Evaluasi dan penatalaksanaan
geriatric
syndromes/penurunan

fungsional
- cari kausa yang reversibel
- intervensi sesuai causa
Menentukan tipe/perlunya follow-up
lanjutan yang diperlukan untuk
mempertahankan intervensi yang
telah dicapai.

Iatrogenik:
Semua penyakit yang
timbul akibat suatu tindakan
intervensi diagnostik/therapi
atau kelalaian tindakan
intervensi tersebut yang
bukan merupakan dampak
alamiah dari penyakit pasien
tersebut.

Pengaruh Polifarmasi
Pasien
- Ikut menerapkan terapi teman (Borrowing or
sharing medications)
- Tidak memahami instruksi
- Menyimpan obat untuk dipakai lagi (Saving
medication for later use)
- Mengkombinasikan obat medis dan herbal
- Berobat di lebih dari 1 dokter
Doctor
-Tidak mengevaluasi pengobatan pasien
- Memberikan terapi untuk gejala yang umum dan
tidak mengancam jiwa
- Mengobati gejala atau penyakit dengan banyak
obat.

IMPAKSI (CONSTIPASI)

Konstipasi pada lansia > 60 tahun


Pemakaian laxatives regular
Berhubungan dengan : kecemasan,
depresi
dan pemahaman kesehatan yang
jelek
Komplikasi:
fecal impaction
fecal incontinence
retensi urin
sigmoid volvulus
morbiditas : obstruksi usus, ulcerasi

Definition

Patofisiologi Konstipasi Kronis

Faktor Risiko Konstipation pada


Lansia
1. Medikasi
Obat-obat Anticholinergic (trisyclic,
antipsichotic,
antihistamin, antiemetic drug
for detrusor hyperactivity)
Polifarmasi ( 5 medications)
Opiates, calcium supplement
NSAID, CCB (nifedipin, verapamil)
Suplement besi
2. Gangguan mobilitas
3. Depresi

Faktor Risiko Konstipation pada


Lansia

4. Kondisi Neurologi
Parkinson, DM, trauma medulla spinal
Dementia,
stroke
Dehidrasi
Diet rendah serat
5. Gangguan Metabolik
Hypothyroidism, hypercalcemia, hypokalemia
Pasien hemodialysis
6. Kehilangan privacy atau kenyamanan
7. Akses ke toilet yang buruk

Pemeriksaan Fisik
Semua pasien konstipasi:
Rectal Touche !!
Rectal impaction ?
Rectal dilatation ?
Hemorrhoid ?
Anorectal disease ?
Perianal fecal soiling ?

Depresi

Gangguan mood tersering pada usia


lanjut
15-20% populasi usia lanjut
Asia: 2,3%
Multifaktorial stress lingkungan +
kemampuan
adaptasi menurun
Disabilitas, penurunan fungsi,
penurunan
kualitas hidup, mortalitas
Tidak terdiagnosis pada 50% kasus

Under/miss-diagnosed
Penyakit fisik gejala neurovegetatif
Menutupi rasa sedih dengan lebih
aktif
Kecemasan, obsesionalitas, histeria,
hipokonndria
Masalah sosial
Normative fallacy
Ketidakmauan untuk mengakui

Diagnosis
Anamnesis
5/lebih gejala depresi mayor
Tidak selalu berdasarkan kategori diagnostik
Gejala depresi pada usia lanjut: apatis,
penarikan diri dari aktivitas sosial, gangguan
memori, perhatian, memburuknya kognitif
Disfori/sedih yang jelas sering tidak ada
Penurunan perhatian hal-hal yang sebelumnya
disukai, penurunan nafsu makan, aktivitas,
gangguan tidur, penurunan energi

Kriteria DSM-IV TR
A. 5/lebih dalam 2 minggu, perubahan
fungsi, mood depresif/penurunan minat
atau kesenangan
Mood depresif hampir sepanjang hari &
hampir setiap hari
Secara nyata berkurang keinginan atau
kesenangan pada hampir semua aktivitas
hampir setiap hari
Berkat badan turun atau naik secara nyata
atau turun atau naiknya selera makan
secara nyata hampir setiap hari
Insomnia atau hipersomnia hampir setiap
hari

Agitasi/retardasi psikomotorik hampir setiap


hari
Rasa lelah/hilang energi hampir setiap hari
Perasaan tidak berharga, rasa bersalah yang
berlebihan
atau tidak tepat (sering bersifat
delusi) hampir setiap hari
Hilangnya kemampuan berpikir,
berkonsentrasi atau membuat keputusan
hampir setiap hari
Pikiran berulang tentang kematian (bukan
sekedar takut mati), pikiran berulang untuk
lakukan bunuh diri tanpa rencana yang jelas,
atau upaya bunuh diri atau rencana khusus
untuk melakukan bunuh diri

B. Tidak memenuhi kriteria untuk episode


campuran
C. Menyebabkan distress atau disabilitas
yang signifikan secara klinis
D. Tidak disebabkan efek fisiologis langsung
dari substansi atau kondisi medis umum
E. Tidak disebabkan kehilangan orang
tercinta, gejala menetap >2 bulan atau
dikarateristikkan gangguan fungsional
bermakna, preokupasi dengan perasaan
tidak berharga, pikiran bunuh diri, gejala
psikotik, atau retardasi psikomotor

Tatalaksana
Psikoterapi
Aktif tidak dipilih obat dengan
efek sedatif (imipramin, nortriptilin,
protriptilin, maprotilin, lofepramin,
flufoksamin)
Agitatif efek sedatif (amitriptilin,
dotipin, trasodon, mianserin)

Gangguan Mood Lainnya


Bereavement = kehilangan
Complicated grief = kesedihan
Depresi karena kondisi medis
umum
Substance-induced mood
disorder

Gangguan Fungsi Kognitif


1. Dementia
2. MCI
3. VCI

Demensia

Gangguan fungsi intelektual dan


memori
Disebabkan oleh kelainan pada otak
Tidak berhubungan dengan
gangguan
kesadaran
Deteorisasi progresif dari kecerdasan,
perilaku,
dan kepribadian
Dibedakan dengan delirium melalui :
gangguan
fungsi kesadaran, aktivitas
otonom

Faktor Risiko

Aging
Gender ? (< wanita, masih
kontroversial)
Hiperkolesterolemia dan faktor
resiko
vaskular lain
Trauma kepala
Depresi
Edukasi

Perjalanan Gejala

Epidemiologi demensia
Kelompok
Umur

Prevalensi

60-64

1%

65-69

1,5%

70-74

3%

75-79

6%

80-84

13%

85-89

24%

90-94

34%

>95

45%

Etiologi

Prevale
nsi

Alzheim
er

61%

Vascular
Dementi
a

31%

Gejala Klinis Demensia

Patogenesis Alzheimer

Dementia pada penderita


Alzheimer

Diagnostik AD menurut DSM IV


A. Perkembangan defisit kognitif multipel :
1, Gangguan memori
2. Salah satu gangguan berupa :
afasia/apraksia/agnosia/gangguan fungsi
berpikir abstrak
B. Gangguan kognitif pada A1 dan A2
menyebabkan gangguan yang berat pada fungsi
sosial dan pekerjaan pada penderita
C. Ditandai dengan proses yang bertahap dan
penurunan fungsi kognitif yang berkelanjutan
D. Gangguan kognitif kriteria A1 dan A2 tidak
disebabkan : kelainan SSP lain dan kelainan
sistemik
E. Kelainan tidak disebabkan delirium
F. Kelainan tidak disebabkan oleh kelainan aksis 1

Demensia Vaskular
Kriteria menurut NINDS-AIREN:
Penurunan kognitif pada memori dan 2
domain lain yang cukup untuk
menggangu kemampuan fungsional
Bukti CVD, diindikasikan dengan tanda
fokal dan bukti pencitraan stroke

Mild Cognitive Impairment


Gangguan kognitif yang tidak mencapai
kriteria demensia
atau tidak disebabkan oleh kondisi medis
tertentu yang diketahui.

Instrumen Diagnosis
Mini Mental Status Examination
Modified MMSE
Mini cognitive assessment

Manajemen

Caregiver

Stres pada Caregiver

Kesimpulan

PENYAKIT PARKINSONS

DEFINISI

Parkinsonism : sindrom yg ditandai oleh


tremor
saat istirahat, rigiditas,
bradikinesia, dan hilangnya refleks
postural akibat penurunan kadar dopamin
oleh berbagai macam penyebab.
Penyakit Parkinson : bagian dari
parkinsonism yg ditandai oleh degenerasi
ganglia basalis terutama di substansia
nigra pars kompakta (SNC) dg adanya
inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy
bodies).

EPIDEMIOLOGI

Onset 40-70 tahun, rata-rata


62,5
tahun
Rata-rata insiden 20 per 100
000
penduduk di Amerika Utara
AS: 1 juta penduduk dan 50
000
kasus baru per tahun
Ratio pria dan wanita 3 : 2

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Etiologi : belum jelas (idiopatik)


Beberapa faktor risiko :
-

Usia
Ras
Genetik
Lingkungan
Cedera kranio serebral
Stress Emosional

PATOFISIOLOGI

Ada 4 teori terjadinya parkinson :

- Eksitotoksisitas aktifitas neuron


glu-ergik memacu reseptor glu
(NMDA)Ca toxicitis. (MPTP,
herbisida/pestisida, infeksi)
- Predisposisi Genetik mutasi Alpha
Synuclein kebocoran mitokondria
apoptosis, kegagalan Ubiquitin
Proteasome System
- Proses degeneratif degenerasi sel
neuron

PATOFISIOLOGI

Ketidakseimbangan antara jalur saraf


dopaminergik
dgn saraf kolinergik pd
basal ganglia

AC
h

D
A

Ketidakseimbangan antara jalur langsung


dan
tak langsung

GAMBARAN KLINIS

4 tanda kardinal parkinson :


Tremor
Rigidity
Akinesian and bradykinesia
Postural instability

GAMBARAN KLINIS

Masalah Karakteristik:
Mikrografia tulisan kecil-kecil
Hipomimia raut muka menurun
Hipoponia suara lemah
Disartri gangguan artikulasi
Dispnea
gangguan
bernafas
Festination jalan terbata-bata

GAMBARAN KLINIS

Umum
Hemiparkinson
Tremor saat istirahat
Tdk terdapat gejala neurologis lain
Tdk ditemukan kelainan lab. &
radiologi
Perkembangan lambat
Respon thd levodopa cepat &
dramatis
Reflek postural tdk dijumpai saat
awal
penyakit

GAMBARAN KLINIS

Khusus
1. Gejala motorik
Tremor
Ritmik ,4 kali perdetik
Tremor saat istirahat
Tremor berkurang saat gerakan
Rigiditas
Pada seluruh gerakan
Cogwheel phenomenon

GAMBARAN KLINIS

Akinesia dan bradikinesia


Kedipan mata berkurang
Wajah spt topeng
Hipoponia,monoton,disartri
Liur menetes, disfagi
Susah membalik badan saat tidur atau
berjalan
Mikrografia
Langkah jalan kecil-kecil, membungkuk
Kegelisahan motorik

GAMBARAN KLINIS

Hilangnya reflek postural


(pagi hari, terutama
ibuDistonia
jari)
Hemidistonia
Rasa kaku saat berjalan dan
berputar
mengikuti garis, saat
bicara atau menulis
Sulit memulai gerak
Krisis okulogirik

GAMBARAN KLINIS
2. Gejala Non Motorik
Gangguan Mood
Apatis
Abulia
Depresi
Gangguan Kognisi
Keterlambatan untuk bereaksi
Disfungsi eksekutif : kurang
perhatian, terlambat merespon
rangsangan,gangguan fungsi sosial

GAMBARAN KLINIS

Demensia, halusinasi, depresi dan


paranoia
Gangguan memori jangka pendek
Gangguan tidur
Somnolen
Insomnia
Gangguan tidur REM
Gangguan sensasi
Gangguan pengelihatan
Pusing berputar
Gangguan proprioseptik

GAMBARAN KLINIS

Penurunan atau kehilangan daya


penciuman
Sensasi nyeri yang berlebihan
Gangguan Autonom
Kulit berminyak dan dermatitis seboroik
Inkontinensia uri
Nocturia
Konstipasi dan gangguan motilitas
lambung
Gangguan fungsi sexual
Turunnya berat badan

TERIMA KASIH