Movement Disorder

Kelompok Studi Movement Disorders PERDOSSI 2015

Klasifikasi Gangguan Gerak
Disfungsi Sistem Ekstrapiramidal
• Hipokinesia
• Rigiditas : tonus otot meningkat pada seluruh arah gerakan, fleksor lebih kaku
daripada ekstensor, fenomena lead pipe/cogwheel
• Bradikinesia : gerakan melambat
• Freezing : gerak motorik berhenti sepintas, beberapa detik  macam2: start
hesitation, turning hesitation, destination hesitation
• Hiperkinesia
• Tremor : ritmik, selang-seling otot agonis dan antagonis, sinusoidal, teratur
• Korea : cepat, bertenaga, setengah bertujuan
• Balismus: koreik beramplitudo besar pada bagian proksimal anggota gerak
• Atetosis : lambat, melintir, terutama pada bagian distal
• Distonia : involuntary, kontraksi otot yg bertahan, gerak melintir berulang dan postur
abnormal
• Mioklonus : involuntary mendadak, singkat, shock-like dari kontraksi otot (mioklonus positif)
atau inhibisi kontraksi otot (mioklonus negatif)
• Tics : gerak abnormal (motor tics) atau bunyi abnormal (phonic tics) atau keduanya (sindroma
Tourette), mendadak, singkat, didahului rasa mendesak (urge)
• Akathisia : rasa tak tenang di dalam (inner restlessness) yang menimbulkan gerak stereotip
yang akan mengurangi rasa tersebut.
• Stereotipi : gerak terkoordinasi yang berulang-ulang terus dan identik, tidak didahului urge,
timbul pada tardive dyskinesia
• Restless leg syndrome : rasa mendesak untuk menggerakkan tungkai dengan rasa tak nyaman
Lokasi Lesi
• Substansia nigra: bradikinesia, rest tremor
• Nukleus subtalamikum: balismus
• Nukleus kaudatus: chorea
• Putamen: distonia
• Serebellum: ataxia, dismetria, intention tremor, progressive myoclonic
ataxia
• Batang otak: reticular reflex myoclonus, hyperekplexia, palatal myoclonus,
ocular myoclonus
• Korteks cerebri: cortical reflex myoclonus
• Struktur limbik + ganglia basalis: tics
• Perifer: hemifascial spasm
Parkinsonism
Sindrom dengan gejala: resting tremor, rigidity, akinesia, postural instability
• Primary/idiopathic parkinsonism  Parkinson, genetic Parkinson s disease
• Secondary/acquired parkinsonism  akibat infeksi, obat, toksin, vaskular,
trauma, hipotiroid, tumor, NPH, obstructive hydrocephalus
• Parkinson plus syndrome/multiple system degenerations  primary
Parkinson dengan gejala tambahan
Ex: DLB, PSP, MSA, CBD, striatonigral atrophy, olivopontocerebellar atrophy,
Shy-Deager syndrome, corticobasal degeneration, PDACG, progressive
pallidal atrophy, neuroacanthocytosis
• Hereditary parkinsonism  hereditary juvenile dystonia parkinsonism,
lewy body disease, huntington, Wilson
• Lewy body dementia: demensia, halusinasi visual, responsive
levodopa
• MSA: dominan gangguan otonom (MSAa), gejala cerebellar+gangguan
kortikospinal/spastisitas (MSAc), gejala striatonigral/Parkinson
(MSAp), tidak responsive levodopa.
• PSP: sering jatuh adalah gejala yang menonjol, perubahan
kepribadian, gangguan lirikan mata
• CBD: apraksia, sangat kaku, twitching tangan
PENYAKIT PARKINSON
• 5 gejala non motorik yg mendahului motorik:
• Gangguan penciuman
• Obstipasi
• Gangguan tingkah laku
• Gangguan tidur
• Gangguan kognisi
• 40-70 tahun (puncak usia 60 tahun)
• <20 tahun juvenile parkinsonism
• Pria : wanita = 3 : 2
Definisi
• Penyakit Parkinson : bagian dari parkinsonism yang secara patologi
ditandai dengan degenerasi ganglia basalis (terutama substansia
nigra pars kompakta) yang disertai inklusi sitoplasma eosinofilik
(Lewy bodies)
• Parkinsonisme : sindrom yang ditandai resting tremor, rigiditas,
bradikinesa, hilangnya refleks postural, akibat penurunan kadar
dopamine dengan berbagai macam sebab
Kriteria Diagnosis
Kriteria Hughes
• Possible  salah 1 gejala utama: resting tremor (RT), Rigiditas (R),
Bradikinesia (B), Postural instability (PI)
• Probable  kombinasi 2 gejala utama (termasuk PI), alternatif lain:
RT asimetris, R asimetris atau B asimetris sudah cukup
• Definite  kombinasi 3 dari 4 gejala, atau 2 gejala + 1 gejala lain
asimetris (3 tanda cardinal) atau 2 dari 3 tanda tersebut dengan 1 dari
ketiga tanda pertama asimetris.
Kriteria Koller
• Possible  terdapat 2 dari 3 tanda cardinal gangguan motorik yang
berlangsung 1 tahun atau lebih, berespon levodopa dan atau
dopamine agonis
* levodopa: 1000 mg/hari selama 1 bulan yang diberikan sampai
perbaikan sedang dan lama perbaikan 1 tahun/lebih
UKPD Society Bank’s Clinical Criteria for Probable Parkinson’s Disease

Step I: Diagnosis dari sindrom Parkinson

• Bradikinesia + setidaknya salah satu dari (rigiditas, 4-6Hz resting
tremor, postural instability yang tidak disebabkan disfungsi
visual/vestibular/cerebellar/proprioseptif)
UKPD Society Bank’s Clinical Criteria for Probable Parkinson’s Disease

Step II: Kriteria eksklusi untuk Parkinson

• Riwayat stroke berulang
• Riwayat trauma kepala berulang
• Riwayat ensefalitis
• Dalam terapi neuroleptik saat onset gejala
• Gejala terbatas pada satu sisi setelah 3 tahun
• Supranuclear gaze palsy
• Gejala cerebellar
• Demensia berat onset awal
• Babinski (+)
• Adanya tumor otak pada CT scan
• Tidak respon levodopa
UKPD Society Bank’s Clinical Criteria for Probable Parkinson’s Disease

Step III: Minimal 3 dari kriteria suportif

• Unilateral onset
• Resting tremor
• Perjalanan penyakit progresif
• Gejala asimetri yang menetap pada sebagian besar onset
• Memberikan respon yang baik (70-100%) pada levodopa
• Timbul khorea berat yang diinduksi levodopa
• Memberikan respon terhadap levodopa selama 5 tahun atau lebih
• Perjalanan klinis 10 tahun atau lebih
Perjalanan Penyakit
Hoehn & Yahr
• Stadium I: unilateral, gejala ringan, gejala mengganggu tapi tidak
menimbulkan kecacatan, tremor unilateral
• Stadium II: bilateral, kecacatan minimal, sikap/cara jalan terganggu
• Stadium III: gerak tubuh nyata melambat, gangguan keseimbangan,
disfungsi umum sedang
• Stadium IV: gejala lebih berat, masih dapat berjalan pada jarak tertentu,
rigiditas & bradkinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dpt berkurang
• Stadium V: kakhetik, kecacatan total, tidak mampu berdiri dan berjalan,
memerlukan perawatan tetap
Patofisiologi
Anatomi ganglia basalis
• Ganglia basalis : striatum (nuk. kaudatus
& putamen), globus palidus (GP interna
& eksterna), nuk. subtalamikus
• Input dari korteks  striatum  GP 
subs. nigra retikulata  thalamus 
korteks serebri
• Parkinson : berkurangnya dopamine dari
subs. nigra kompakta ke striatum
 Facilitate Inhibit
movement movement

Melania T. - Neurologi UGM

Autoregulasi dopamin
• Dopamin : katekolamin yg disintesis dari tirosin di terminal neuron
dopaminergic
• L-tyrosin  L-dihidroksifenilalanin (L-dopa)  dopamine  dibawa ke
vesikel saraf  dilepaskan dari ujung saraf ke celah sinaps  dopamine
diambil kembali oleh protein karier membrane, atau didegradasi oleh
enzim monoaminase oksidase tipe B (MAO-B)
• Reseptor dopamin :
• Kelas D1 : menstimulasi sintesis intraseluler cAMP  protein D1 dan D5
• Kelas D2 : menghambat sintesis cAMP, arus Ca2+, dan meningkatkan arus K+ 
protein D2, D3, D4
Protein D1 dan D2 banyak ditemukan di striatum
Patofisiologi parkinsonisme
• Hilangnya neuron di subs. nigra pars kompakta  dopamin menurun
 pengaruh dopamin pada neostriatum menurun  kontrol gerakan
otot menurun
• Reseptor dopamin di striatum
• Reseptor D1  aktivasi jalur langsung
• Reseptor D2  aktivasi jalur tidak langsung
• Pelepasan dopamin di striatum meningkatkan aktivitas jalur langsung
dan mengurangi jalur tak langsung  bila dopamin menurun, maka
sebaliknya  rangsang terhadap korteks menurun
Gejala Klinis
• Trias Parkinson : tremor, rigiditas, akinesia
• Tremor : gejala pertama, awalnya pada satu tangan  tungkai satu
sisi  sisi lainnya, frekuensi 4-7 gerakan.detik, timbul saat istirahat,
berkurang bila digerakkan, bertambah pada emosi, hilang saat tidur
• Rigiditas : pada awal hanya di lengan unilateral & terdeteksi pada
gerakan pasif, pada stadium lanjut menyeluruh & memberi tahanan
saat digerakan, disebabkan aktivitas motor neuron alfa meningkat,
berakibat hilangnya gerak lengan saat berjalan
• Bradikinesia : gerak volunter lambat, muka topeng, hipofonia,
instabilitas postural, festination/march a petit pas (langkah kecil2),
disatria, mikrografia
• Gejala lain:
• Gg otonom: kulit muka berminyak, hipersalivasi, hipotensi, gg miksi dan
defekasi
• Gg sensibilitas: nyeri dan kejang otot, paresthesia
• Okular: blepharospasm
• Gangguan mental/emosional
• Gambaran motorik lain: distonia, suara monoton, oculogyric crises (spasme
berupa elevasi mata, atau kombinasi elevasi mata dan kepala)
• Gambaran klinis:
• Gejala mulai dari satu sisi
• Tremor saat istirahat
• Tidak dijumpai gejala neurologis lain
• Tidak ada kelainan laboratorium & radiologi
• Perkembangan lambat
• Respon terhadap levodopa cepat & dramatis
• Refleks postural tidak dijumpai di awal penyakit
Gejala Klinis
• Tremor, rigiditas, bradykinesia, postural instability
• Gg otonom: kulit muka berminyak, hipersalivasi, hipotensi, gg miksi
dan defekasi
• Gg sensibilitas: nyeri dan kejang otot, paresthesia
• Okular: blepharospasm
• Gangguan mental/emosional
• Gambaran motoric lain: dystonia (pagi harim pada jempol), suara
monoton, oculogyric crises (spasme berupa elevasi mata, atau
kombinasi elevasi mata dan kepala)
Tanda awal
• Resting tremor
• Bradikinesia/hipokinesia/akinesia
• Rigiditas
Tanda lanjut (sebagian besar intractable)
• Postur fleksi dari leher, badan dan ekstremitas
• Hilangnya reflex postural; terjatuh
• Freezing phenomenon
Tatalaksana
• Terapi medikal : dopaminergic & agonis dopamin, obat kolinergik,
terapi untuk gejala non motorik
• Terapi non farmakologis : edukasi, self help group, latihan, terapi
wicara
• Terapi operatif : ablative/lesioning (thalamotomi, palidektomi)
• Deep brain stimulation (pallidum, nuk. subtalamikus)
Algoritma
Tatalaksana
Terapi Medikal
• Dopaminergik
• L-dopa/benserazide atau L-dopa/carbidopa
• DA agonist: bromocryptine, ropinirole, pramipexole
• MAO-B inhibitor: sellegiline, rasagiline
• COMT inhibitor: entacapone, tolcapone
• NMDA receptor antagonist: amantadine
• Antikolinergik : triheksifenidil
• <40 tahun : DA agonis/dopaminergik lainnya
• 40-60 tahun : gray zone, DA agonis atau L-dopa dosis rendah
kelebihan L-dopa: lebih efektif, lebih murah, pengaturan dosis
lebih mudah, respon lebih cepat
• >60 tahun : L-dopa kemudian ditambahkan DA agonis/dopaminergik
lainnya, atau agonis dopa/dopaminergik lainnya kemudai ditambah L-
dopa
Komplikasi L-dopa  25-30%, 50% setelah 5 tahun, 80% setelah 10
tahun
• Fluktuasi motorik
• Wearing off (efek L-dopa <4jam) dimana gejala Parkinson muncul kembali
• Fenomena on-off, on (dyskinesia ex: khorea, distonia, tics, mioklonus), off
(akinesia)
• Tx: tunda L-dopa pada usia <60thn, DA agonis sebagai tx inisial, tx inisial dgn
MAOB inhibitor yang baru (rasagilline)
Komplikasi L-dopa
• Diskinesia (korea, balismus, dystonia, mioklonus, tics)
• Peak-dose dyskinesia: choreic, diphasic dyskinesia: choreic (overdose) or
dystonic (underdose), squarewave dyskinesia, early morning dyskinesia, off-
period dystonia, yoyoing
• Tx koreiform: penurunan dosis gradual L-dopa, penambahan DA
agonis/COMT-I, penambahan amantadine, selective 5HT1A agonis (Sarizotan)
2-5 mg/12jam
• Tx off-dystonia: peningkatan L-dopa, penambahan DA agonis/COMT-I
• Tx off-peak dose: pengurangan L-dopa, penambahan/peningkatan DA agonis
Obat baru untuk fluktuasi motorik
• L-dopa : levodopa etilester (cepat larut di lidah), levodopa/carbidopa
enteral gel (duodopa)
• L-dopa + COMT-I : L-dopa/benserazide + entacapone (efek lebih lama,
waktu on 1-2 jam lebih lama, mengurangi dosis L-dopa, meningkatkan skor
UPDRS)
• DA Agonis : rotigotin (non-ergot DA agonis), single dose 2 mg, 4 mg, 6 mg,
8 mg
• Apomorfin : DA agonis kuat, untuk rescue therapy saat off, injeksi subkutan
2mg, efek 7,5-10 menit kemudian, berlangsung 30-120 menit
Dapat digunakan pada onset awal perjalanan penyakit & terapi
tambahan L-dopa pada tahap lanjut
• Agen neurotropik
• Obat2an non dopaminergic pathway: glutaminergic & serotonergic
Menghambat MAOB
Efek anti apoptotik
Komplikasi non motorik
• Gg psikiatrik: kognitif (gg memori, confusion, demensia), depresi,
psikosis
• Gg tidur: daytime sleepiness, sleep fragmentation, restless legs
• Disfungsi otonom: konstipasi, disfungsi sphincter, hipotensi ortostatik,
disfungsi seksual
• Gg sensorik: nyeri otot, restless legs, paresthesia, rasa terbakar, baal
GEJALA NON MOTORIK PENYAKIT
PARKINSON
• Non motor symptom (NMS) penting sebagai penentu quality of life
• 4 tanda cardinal NMS: kelainan neuropsikiatri, disfungsi otonom,
gang. sensorik, gang. tidur
• Mendahului gejala motor beberapa tahun sebelumnya  kelainan
penciuman, REM sleep behavior disorder (RBD), konstripasi, nyeri
• Pada saat diagnosis ditemukan 21%  88% setelah 7 tahun
• Gejala paling sering: nokturia (66,7%), gangguan berkemih (46,7%),
gangguan memori (43,9%), depresi (48,2%), insomnia (44,3%),
gangguan konsentrasi (44%)
Patofisiologi
• Proses degenerasi mulai dari batang otak bagian bawah  otonom
• Sindroma depresi: jumlah neuron serotonin 5-HT pada nukleus raphe
dorsal & neuron dopamin di tegmentum ventralis berkurang
• Fungsi kognitif: berkurangnya dopamin di nukleus kaudatus yg terlibat
pada sirkuit ganglia basal-talamokortikal (prefrontal)  banyak lewi
body
• Hipotensi ortostatik: denervasi simpatetik dari kontrol sentral di
nukleus vagus dorsal
• Proses patologis NMS:
• Stadium 1: induction site  degenerasi bulbus & nuk. olfaktorius anterior 
gang. penciuman
• Stadium 2: proses patologis batang otak & nukleusnya  gang. penciuman,
tidur, homeostasis, konstipasi, kontrol otonom
• Stadium 3 dan 4: patologis subs. nigra & nukleus di mesensefalon & forebrain
 trias gejala motorik PD
stadium 5 & 6: patologis di neokortikal, mesokorteks temporal  perubahan
perilaku & kognitif
Gangguan Neuropsikiatri
Depresi
• Tersering, pada setiap stadium PD (27,6%)  meningkat 70%
• Depresi mayor (17%), depresi minor (22%), distimia (13%)
• Gangguan somatic (kekurangan energy, keterlambatan psikomotor,
iritabilitas, tanpa perasaan bersalah)
• Keterlibatan nukleus raphe (serotonergic), locus coereleus (NE),
amigdala, korteks cingular, mesolimbic, mesokortikal, mesotamlamik
• Tx: TCA, SSRI (fluoksetin, paroksetin), D3 dopamin agonis
(pramipexole)
Psikosis & Halusinasi
• Halusinasi: pada stadium lanjut, faktor risiko usia tua, tanda demensia,
obat polifarmasi, gang. kognitif, gang. tidur, gejala visual  faktor risiko
outcome buruk pada PD
• Psikosis: pada PD onset lambat, obat dopaminergik dosis tinggi, mengalami
RBD
• Tx: kurangi obat dopaminergik (risiko memperburuk gejala motorik); cari
faktor penyebab (infeksi, gang. metabolisme, dehidrasi, keseimbangan
elektrolit, gang. tidur); hindari polifarmasi, antidepresan, antikolinergik,
anxiolotik
• Tx : antipsikosis atipikal (klozapin, quetiapine, olanzapine, risperidone),
hindari antipsikosis tipikal (fenotiazin, butirofenon), tambah kolinesterase
inhibitor (rivastigmin, donepezil)
Anxietas
• Single phobia, social phobia, serangan panic
• 20-46% penderita PD  30-50% selama perjalanan penyakit
• FR: wanita, fluktuasi motorik, riwayat ansietas
• Tx: benzodiazepine, obat serotonergic (bisa digunakan jangka lama &
tidak menimbulkan ketergantungan spt benzodiazepine)
Gangguan Kognitif
• Demensia & Cognitive impairment non dementia (CIND)
• Prevalensi 30%  80%
• FR: usia tua, laki2, severitas PD, durasi lama, disabilitas berat
• Domain: atensi & fungsi eksekutif
• Tx: rivastigmin (efek samping mual, muntah, tremor)
Demensia
• Parkinson Disease Dementia complex (PDD) : defisit kognitif
menyebabkan gangguan fungsi pekerjaan & sosial
• FR: usia >70 tahun, UPDRS >25, depresi, mania, agitasi, disorientasi &
psikosis ketika diterapi levodopa, muka topeng saat diagnosis, stress
psikologi, gangguan kardiovaskular, status ekonomi & pendidikan
rendah
• Tx: Rivastigmin (AchE inhibitor), memantin tidak efektif, selegilin
masih butuh bukti lanjut
Disfungsi Otonom  dinilai dengan SCOPA-AUT
• Sist. Kardiovaskular
• Hipotensi ortostatik : turunnya TD sistolik >20mmHg dan/atau diastolic
>10mmHg dalam 3 menit posisi berdiri
• Gejala dizziness yg sering mengakibatkan jatuh, kelelahan/pingsan
• Tx: banyak minum air & konsumsi garam, bangun dari tidur perlahan, tidur
dengan posisi kepala tinggi, stocking elastic, obat antihipotensi pada kasus
berat (agonis a-adrenergik - fludrocortisone/midrodrine)
Disfungsi Otonom
• Sist. Gastrointestinal
• Konstipasi : 60%; nuk. vagal dorsal  parasimpatis, sulit defekasi pada fase off
(anismus), gang. kontrol otot pelvis pada fase on; tx: diet tinggi serat, intake cairan,
obat kolinergik piridostigmin bromide, dopaminergik bloker, obat serotonergic,
miralax, inj. Apomorfin pada m. puborektal
• Disfagia : risiko aspirasi pneumonia; tx: diet makanan lunak, dopaminergik (levodopa)
• Sialorrhea & drooling : 70%; tx:makan permet, obat antikolinergik perifer
(glikopirolat, propantelin, skopolamin), inj. Botulinum toxin B
• Nausea & vomitus : efek samping levodopa; tx: jadwal pemberian obat PD,
penambahan carbidopa, domperidon, antiemetik sentral (CPZ, cisaprid,
metklopramid) harus dihindari
Disfungsi Otonom
• Sist. Urinari
• Urgensi, inkontinensia, frekuensi, nokturia : 27-39%
• Disfungsi kandung kemih  berkorelasi dg perkembangan PD
• Tx: antikolinergik atau a-bloker
Disfungsi Otonom
• Sist. Seksual
• Sulit ereksi, hilang libido, anorgasmia  akibat disfungsi hipotalamus
• Tx: inj. Apomorfin subkutan, inhibitor fosfodiesterase, melanotan II,
bremelanotide, sildenafil untuk ereksi, terapi penggantian testosterone
• Sist. Termoregulasi
• Intoleransi terhadap dingin/panas, hiperhidrosis
• Gangguan berkeringat terjadi pada periode off atau on dengan dyskinesia 
terutama pada wajah, kepala, badan, tidak pada telapak tangan
• Inj. Toksin botulinum untuk hiperhidrosis lokal, DBS
Gangguan Sensorik
• Nyeri
• Karena bradykinesia & rigiditas ekstremitas  nyeri sendi, frozen shoulder
• Tremor  rheumatic pain ipsilateral
• Patofisiologi: sel dopaminergik hilang, sinaps ke kornu dorsal menurun,
hipersensitivitas pusat rangsang nyeri melalui koneksi ganglia basal dan
thalamus, hlangnya input NE, degenerasi lewy body kortikal luas
mempengaruhi nyeri sentral (insula, amigdala, hipotalamus)
• Terdiri dari: musculoskeletal (akibat kekakuan, hipokinesia), distonik (pada
periode off), primer/sentral (nyeri terbakar, parestesi)
• Tx: mempertahankan pasien pada periode on , levodopa untuk nyeri
musculoskeletal akibat rigiditas & akinesia, inj, botox utk nyeri fokal distonia
Gangguan Sensorik
• Gangguan penciuman
• Akibat degenerasi neuron awal extranigral di bulbus olfaktori
• Px penunjang:
• B-CIT SPECT: mengetahui denervasi dopaminergik pada PD
• Uji cross-cultural smell identification test
• Identifikasi uji smell singkat (BSIT)
• DAT scan
• Sonografi transkranial
Gangguan Tidur
• Prevalensi 40-90%
• Tidur: NREM fase I (singkat)  NREM fase II (butuh rangsang lebih
kurang untuk membangunkan, 10-25 menit, aktivitas desinkronisasi
pada ARAS menghilang, serotonin terlibat)  REM (asetilkolin
terlibat)
Gangguan Tidur
• Insomnia
• Sulit memulai tidur, sulit mempertahankan tidur, bangun sebelum waktunya,
fragmentasi tidur, bagun tidak segar  37%
• Tx: identifikasi penyebab, tempat tidur nyaman, ventilasi cukup, obat hipnotik
kerja singkat (zolpidem), melatonin, pengurangan dosis obat dopamin
• Excessive Daytime Sleepiness
• Mengantuk berlebihan & patologik  15-205
• Akibat penyakitanya, obat dopaminergik (levodopa, amantadine, COMT-I,
antikolinergik), sleep apneu syndrome, RBD
• Tx: atasi penyebab, strategi pemilihan dopaminergik, sleep hygiene. Kafein &
modafinil 100 mg tiap hari selama 5 hari untuk EDS
Gangguan Tidur
• Gerakan berlebih ketika tidur
• Rapid eye movement behavior disorder (RBD)
• Gerakan berlebihan ketika bermimpi, karena tidak terjadi atonia otot yg
normal saat tidur REM
• Kriteria Dx: 1) tidur REM pada PSG tanpa atonia otot, 2) cedera/potensial
cedera saat tidur, atau riwayat tingkah laku kacau saat tidur, 3) tidak ada
gelombang epilepsi pada EEG saat tidur REM
• Tx: clonazepam 0,25-0,5mg menjelang tidur (dosis sampai 2mg),
melatonin 3-12mg, pramipexol
Gangguan Tidur
• Gerakan berlebih ketika tidur
• Restless legs syndrome (RLS)  15-23%
• Gejala inti: 1) ada sensasi/dorongan menggerakan ekstremitas, 2)
dorongan bertambah saat istirahat, 3) membaik dengan pergerakan, 4)
memburuk saat sore/malam hari
• Akibat pengurangan ikatan reseptor D2 di striatum, penggunaan kafein,
alcohol, antihistamin, TCA
• Tx: dopamin agonis (pramipexol, ropinirol) menjelang tidur, zat besi bila
kadar ferritin serum <50 ug/L
PARKINSON SEKUNDER
• Kelainan menyerupai Parkinson, dimana penyebabnya diketahui
akibat toksin, obat, vascular, dll
• Prevalensi 1,7-2,7%
• Paling banyak: drug induced parkinsonism  alibat antipsikotik
(antagonis dopamin)  40% akibat CPZ
Etiologi
• Parkinsonisme sekunder
• Drug-induced
• Toksin (karbon disulfide, CO, copper, MPTP)
• NPH
• Infeksi (post ensefalitis)
• Trauma
• Heredodegeneratif: Wilson disease, Huntington disease
• Parkinson plus syndrome
• Cortico-basal ganglia degenerasi (CBGD)
• Sindrom demensia
• Multiple system atrophy syndrome
• Progresive supranuclear palsy
Drug-Induced Parkinsonism
• Obat  menurunkan dopamin
• Terdapat gen yang berhubungan dg GABA receptor signaling pathway
• Inhibitor dopamine synthesis or formation of a false
(neurotransmitter, alpha methyl paratirosine, alpha methyldopa)
• Inhibitor of presynaptic dopamine storage (reserpine, tetrabenazine)
• Blockade of postsynaptic D2 receptors (neuroleptics, promethazine,
CPZ, haloperidol, metoclopramide, loxapine, dll)
• Gejala klinis umumnya bilateral, resting tremor dan bradykinesia
(gejala utama)
• DD: tardive dyskinesia, tardive dystonia, myoclonus
Parkinsonism karena toksik
• Carbon disulfide: pada bahan pestisida  gejala parkinsonism, gejala
serebellum, gangguan pendengaran, gangguan sensoris yg mirip
neuropati, kadang gg pyramidal dan gg memori yg mirip sindrom
lobus frontalis
• Carbon monoksida: pada gas pembuangan kendaraan  gejala
parkinsonism, gg memori, inkontinensia, muncul reflex primitive yg
mirip demensia
• Copper (Wilson disease)  copper-dopamine complex
• MPTP (1 methyl 4 phenyl 4 propionoxypiperidine, bahan kimia hasil
dari olahan bahan obat MPPP)  kerusakan subs. nigra
• Tatalaksana
• Pengurangan/penghentian obat yg diduga penyebab
• Pengobatan bahan toksik yg diduga sbg eksposur
• Dopaminergik : carbidopa+levodopa 10/100mg, 25/100mg,
benzerazide+levodopa 50/100mg, levodopa
100/200mg+carbidopa 25/50mg+entacapone 200mg)
• Antikolinergik (THP 1-5mg/hari)
• Dopamine agonis (Pramipexole 1,5-4,5 mg/hari)
• Fisioterapi dan konseling psikiatri
Parkinsonism Vaskular
• Infark uni/bilateral striatum/nuk.letiformis, atau ganglia basalah pada
daerah mesensefalik & frontal
• 2 bentuk: PV onset akut berkaitan dengan infark ganglia basalis, dan PV
dgn perkembangan tersamar yang kemungkinan berkaitan dengan iskemia
substansia alba subkortikal
• Gambaran klasik: keluhan awal kesulitan berjalan/melangkah (lower
half/lower body parkinsonism).
• Gait: kaki terseret, langkah pendek, problem awalan melangkah dan
berputar, problem keseimbangan sedang.
• Hipomimia, problem artikulasi dan menelan, problem kognisi,
inkontinensia urin et alvi.
• Resting tremor pill rolling tidak ditemukan (sine agitation)
• Vascular rating scale untuk DX PV (Winikates & Jankovic)
Features Points
Pathological or angiographic evidence of diffuse vascular disease 2
Onset of parkinsonism within one month after stroke 1
History of two or more strokes 1
History of two or more of vascular risks factor for stroke 1
Neuroimaging evidence of vascular disease in ≥ 2 vascular territory 1
Vascular parkinsonism = parkinsonism + vascular score ≥ 2

• Ditemukannya kelainan vaskular otak dgn pemeriksaan brain imaging

(MRI atau CT scan) mendukung dx, tetapi tidak memperlihatkan
hubungan sebab dan efek.
 • Sindrom klinis terkait Parkinsonism vaskular
Syndrome Comment
Lower-body parkinsonism Classic type of VP, prominent gait disorder, rarity of resting tremor and
generally poor response to levodopa. MRI shows subcortical arteriosclerotic
encephalopathy
Parkinsonism associated Pyramidal state sign, pseudobulbar signs, dementia, incontinence and gait
with a multi infarct disorder. MRI shows multiple lacunar infarct in cortex and subcortical region
Parkinsonism Described in patients with basal ganglia infarcts, lacunes or ( pure
indistinguishable from PD parkinsonism) dilatation of vascular spaces
Unilateral parkinsonism Rare occurrence, reported in infarct of subcortical grey matter
PSP-like syndrome Reported in patient with multi infact states
An overlap syndrome A combination of PD and VP in the same patient as a chance occurrence
(double pathology)
Penatalaksanaan
• Pencegahan primer dan sekunder seperti pada penyakit CV
• Levodopa dosis adekuat setidaknya 3 bulan untuk melihat respon
terapi
• Amantadine dapat dipergunakan
• Fisioterapi
Progressive Supranuclear Palsy (PSP)
• Parkinsonism simetris, gangguan kognitif, supranuclear palsy of
vertical gaze, sering jatuh pada permulaan gejala, disatria, disfagia
• Prevalensi 6-7 kasus per 100000. Pria = wanita
• Usia puncak onset 63 thn
• Rerata onset gejala sampai kematian 5,3 tahun
• Patologi: tauopathy  agregasi protein tau secara abnormal,
neurofibrillary tangles & degenerasi pada korteks, substansia nigra,
nukleus subtalamikus, midbrain
• 2 tipe: Steele Richardson Olszewski (50%, tipikal, survival rate 5
tahun), PSP-P (35%, gejala dominan parkinsonism, fase awal asimetri
parkinsonisme, tremor, respon levodopa, survival rate 9 tahun)
Gejala Klinis
1. Motorik
• Instabilitas postural & mudah jatuh timbul paling awal (60%)
• Stadium awal bradykinesia, rigiditas lead pipe, hypomimia, hypophonia,
postural instability, respon levodopa minimal, tidak ada resting remor
• Stadium pertengahan keterbatasan vertical gaze, hypometric saccades, fiksasi
visual jelek, kontraksi otot wajah dengan lekuk pipi yang dalam, spastic dan
atau ataxic disartria, pharyngeal disfagia, retoflexed posture
• Stadium lanjut gg behavior apatis, iritabel, demensia tipe frontal, down gaze
paresis
Gejala Klinis
2. Gangguan gerak mata
• Gg downgaze, upgaze, melirik sendiri tanpa target khusus (saccade) lebih sulit
dibanding melirik dengan target (pursuit)
• Gg melirik, terlambat melakukan lirikan secara sadar (vertical saccadic),
melirik ke atas dgn target (pursuit), ada nistagmus vertical, kesulitan
akomodasi, square wave jerks, Bell s phenomenon
• Apraxia saccadic (gangguan korteks frontal), pada reflex vestibuloocular tidak
bisa menahan secara sadar nystagmus, lamban
Gejala Klinis
3. Tingkah laku abnormal
• Gg kognisi progresif, gg behavior pada 22% pasien, demensia, pseudobulbar
laughter, crying (mudah mengangis aupun tertawa), pseudobulbar emotion

4. Gangguan otonom
• minimal
Kriteria PSP Kriteria vertical supranuclear gaze palsy
Semua di bawah ini: Semua di bawah ini:
1. Usia onset ≥ 40 tahun 1. Kemampuan melirik ke bawah <15
2. Perjalanan progresif derajat
3. Bradikinesia 2. Refleks okulosefalik horizontal intak
4. Vertical supranuclear gaze palsy (kecuali pada stadium lanjut)
Ditambah 3 dari 5 di bawah ini: Atau 3 di bawah ini
1. Disartia atau disfagia 1. Gerakan mata sakadik ke bawah lambat
2. Rigiditas leher > kaku ekstremitas 2. Nistagmus optokinetik terganggu dengan
3. Postur leher ekstensi rangsangan gerak ke bawah
4. Tremor minimal/tidak ada 3. Supresi secara sadar kurang pada refleks
5. Sering jatuh/gang. jalan pada permulaan penyakit vestibulookuler
Tanpa adanya di bawah ini:
1. Tanda serebelar
2. Polineuropati
3. Gangguan otonom non-iatrogenic selain hipotensi postural

• Kriteria diagnosis PSP

• MRI : atrofi pedunkulus serebeli superior, atrofi midbrain, high signal pada
midbrain, atrofi atau peningkatan signal pada red nucleus dan peningkatan
signal pada globus palidus.
• Disfungsi otonom pada kardiovaskular tidak ditemukan, meskipun
gangguan kandng kemih sering dijumpai
• PSP vs MSA-P  postural instability pada MSA berupa antecollis, PSP
retrocollis
• PSP vs CBD  CBD klinis asimetris yaitu apraxia, gg korteks sensoris,
mioklonus, tanda piramidal
• PSP vs DLB  DLB yg menonjol psikosis, depresi, rigiditas, dan bradikinesia
• Gambaran klinis PSP & DD
PSP PD MSA-P CBD MIP
Motor symmetry +++ + +++ - +/-
Axial rigidity +++ ++ ++ ++ -
Limb dystonia + + + +++ +
Pyramidal signs + - ++ +++ ++
Apraxia + - - +++ +
Postural instability +++ ++ ++ + ++
Vertical supranuclear gaze restriction +++ + ++ ++ +
• PD: Parkinson disease
Frontal behaviour +++ + + ++ + • MSA-P: multiple system
atrophy parkinson type
Dysautonomia - + ++ - - • CBD: corticobasal degeneration
• MIP: multiple infarct
Levodopa respons early in couse - +++ + - - parkinsonism
• - : absent/rare
Levodopa respons late in couse - ++ + - - • + : occasional, mild, or late
• ++ : usual, moderate
Asymmetric cortical atrophy on MRI - - - ++ +/- • +++ : usual, severe, or early
• Gambaran MRI PSP & Parkinsonism lainnya

PSP PD MSA MSA CBD AD

(OPCA) (SND)
Cortical atrophy ++ + +/- + ++/- ++
Putaminal atrophy - - - ++ - -
Pontine atrophy + - +++ - +/- -
Midbrain atrophy ++ - + - +/- -
Cerebellar atrophy - - ++/- - - -
High putaminal - - +/- +/- - -
Penatalaksanaan  suportif meningkatkan kualitas hidup
• Dopaminergik : levodopa dinaikkan hampir 2x dosis Parkinson,
dapat dititrasi mencapai 150mg/hari; agonis dopamin tidak
bermanfaat
• Kolinergik & antikolinergik : amantadin mulai 100 mg/hari max
100mg 2x/hari. Jika sudah tidak bermanfaat dpt diberikan
donepezil
• Antidepresan: amitriptilin dimulai 10mg malam hari dpt
dinaikkan tiap minggu sampai 2x20mg/hari  memperbaiki gait
& rigiditas
• Botox : pada otot orbital untuk apraksia & blefarospasme, untuk
dystonia fokal, tortikolis, retrokolis
• Antikolinergik untuk urgensi/inkontinensia, baclofen untuk
dystonia asimetrik, sedative/TCA untuk gangguan tidur
Multiple System Atrophy
• Penyakit degeneratif dg gejala khas parkinsonism, gangguan otonom
dan/atau tanda serebelar
• Prevalensi 4,4 per 100000 penduduk, insidensi 2-5 per 100000 per tahun.
• Usia onset setelah 60 tahun, laki : perempuan = 1,3-1,9 : 1
• MSA-P : MSA-A = 4:1, cacat fungsional terjadi awal pada MSA-P
• Angka kelangsungan hidup kedua tipe 6-9 tahun dari onset gejala
• Cytoplasmic inclusion bodies (berisi ubiquitin, tau, alpha synuclein) pada
sel glia (ganglia basalis, korteks cerebral primer, korteks motoric primer,
formasio retikularis, dan system potoserebellar), adanya neuron loss,
gliosis, proliferasi astrosit  definitif: glial cytoplasmic inclusions
Gejala klinis
• MSA-P: dominan parkinsonism + gg fungsi otonom (↓ TD postural
sistolik >30 mmHg atau diastolic >15 mmHg, inkontinensia urin atau
pengosongan kandung kemih inkomplit, disfungsi ereksi)
• MSA-C: dominan tanda cerebellar (nystagmus, dismetri, ataksia jalan,
jerky pursuit) + gg fungsi otonom
Red flags  dapat muncul beberapa tahun sebelum parkinsonism:
• Instabilitas postural dan jatuh pada awal gejala
• Distonia orofacial secara spontan atau ketika dimulai pengobatan levodopa
• Distonia yang mempengaruhi pada tubuh dan leher sehingga terjadi anterocolis
dan Pisa syndrome (tulang belakang fleksi ke lateral)
• Jerky distal limb tremor yg disebabkan mioklonus sensitif thd rangsangan
• Gemetaran yang tidak biasa, bicara monoton nada tinggi atau bicara slurring
(menyatu), disartria
• Inspiratory sighs (mendesah saat menarik napas), suara stridor, sleep apnea dan
ngorok saat tidur
• REM sleep behavior disorder
• Tangan dan kaki dingin
• Inkontinensia emosional: menangis dan tertawa tidak sesuai keadaan
• Tanda piramidal
Gejala yang menyingkirkan diagnosis MSA:
• Tremor saat istirahat, pill-rolling
• Neuropati yang nyata
• Halusinasi
• Onset setelah usia 75 tahun
• Riwayat keluarga ada ataksia atau parkinsonism
• Demensia
• Multiple lesi pada substansia alba pada cerebral
• Gaze paresis
Diagnosis banding : PD, PSP, CBD, DLB, Parkinson vascular, drug/toxin
induced parkinsonism
• Onset usia muda : drug/toxin induced
• Onset akut : Parkinson vascular, drug/toxin induced
• Alien limb sign, cortical sensory loss, apraksia : CBD
• Mioklonus : CBD
• Halusinasi & demensia : DLB
• Gaze palsy : PSP, CBD, DLB
• Instabilitas postural : PSP
• Tanda pyramidal : parkinsonism vaskular
Penatalaksanaan
• Parkinsonism: levodopa, amantadine
• Hipotensi ortostatik: head up tilt of the bed at night, diet tinggi garam, elastic
compression stocking, menghindari obat hipotensi, minuman beralkohol dan
makan dalam jumlah banyak. Efedrin 15-45 mg/hari, fludrocortisone 100-300
mcg/hari, midodrine 2,5-10mg/hari
• Disfungsi urinary: oxybutynin, kateterisasi intermiten, desmopresin spray 100
mcg/malam untuk polyuria nocturnal
• Disfungsi ereksi: sildenafil (hati-hati hipotensi postural), inj intrakavernosus
papaverine, penile inplants
• Inkontinensia emosional: SSRI, TCA
• Inkontinensia urin: obat antikolinergik, kateter
• Konstipasi: diit tinggi serat, penggunaan obat laxative
• Stridor saat inspirasi: CPAP, botox pada pita suara, trakeostomi
• Kesulitan menelan dan bicara: makanan lunak, gastrotomi tube, terapi wicara
• Ataxia: suportif dgn tongkat tripod, walker atau kursi roda untuk mobilitas pasien
Prognosis
• Perburukan & harapan hidup ditentukan oleh interval antara
gangguan motorik & gangguan otonom
• Rata2 sejak onset gejala adalah 2 tahun
• Median harapan hidup 9 tahun (2-17 tahun)
• Onset dari perlu alat bantu/tiduran saja adalah 1 tahun
TREMOR & SINDROMA TREMOR
Pemeriksaan penunjang
• Darah rutin, kimia darah, tiroid, fungsi hati (usia muda dg tremor
bukan induksi obat), vit B12, kadar tembaga urin 24 jam,
ceruloplasmin serum (Wilson), CSF oligoklonal band (MS)
• EMG : menilai frekuensi tremor, pola kontraksi oto, membedakan dg
mioklonus, mendiagnosis tremor distonik & ortostatik.
• MRI:bila dicurigai tremor intensi, tumor, stroke, MS
• PET: Parkinson disease  pemendekan sinyal antara nuk. rubra &
subs. nigra
• SPECT: Parkinson  penurunan ambilan dopaminergik striatum
posterior
Tremor Normal
• Tremor fisiologis:
• Postural ringan, amplitudo rendah, 6-12 Hz
• Enhanced physiologic tremor (EPT)
• Sama dengan tremor fisiologis namun amplitudo lebih besar
• Pada suara/ekstremitas tapi tidak pada kepala
• Pada takut, cemas, gg metabolik (hipertiroid, tirotoksikosis, hiperkortisolisme,
hipoglikemi), latihan fisik intens, alcohol withdrawal, obat sedatik, efek obat
litium, xantin (kopi, teh, aminofilin), kortikosteroid
• Katekolamin meningkat  stimulasi otot tremorogenik reseptor beta-
adrenergic
• Tatalaksana: mengendalikan rasa takut, propranolol 160mg/hari, atenolol
200mg/hari, metoprolol 200mg/hr, nadolol 80 mg/hr, timolol 20mg/hr,
alkohol
Tremor esensial (tremor herediter / familial /
esensial benigna)
• Tremor aksi postural dan kinetik bilateral pada tangan, lengan, kepala yang
berkembang progresif lambat dlm min 3 tahun
• Onset dekade 2 dan 6
• 95% tangan, 34% kepala, 20% kaki, 12% suara, 5% wajah, 5% badan
• Unilateral  bilateral, 4-12 Hz, meningkat dg stress/lelah/aktivitas
• Autosomal dominan (ETM1 pd 3q13, ETM2 pd 2p22-25, lokus 6p23),
Ser9Gly
• TE klasik  Segitiga Guillain mollaret (nucleus ruber, nucleus oliva,
serebellum), bisa juga: thalamus ventralis intermedius
• TE non klasik  tremor dgn gejala neurologis lain seperti ataxia,
bradykinesia ringan, hipomimia, resting tremor  tonus & kekuatan otot
normal
• Terapi:
• Propranolol 60-800mg/hari dosis awal 30mg/hari  kontraindikasi asma,
CHF, DM, AVB, PPOK
• Usia tua & kontraindikasi b-bloker: Pirimidone (62,5-300 mg/hari)
ditingkatkan perlahan sampai 750 mg/hari
 Dapat kombinasi keduanya jika salah satunya tidak adekuat
• Lini kedua: gabapentin 900-3600mg/hari dibagi dlm 3 dosis, topiramate 25
mg/hari maks 400mg/hari, clozapine (12,5-50mg/hari), clonazepam 0,5-6
mg/hari), botox 50 atau 100 unit
• TE berat DBS pada nucleus ventralis intermedius di thalamus,
thalamotomi Vim kontralateral
Tremor Parkinson
• Tremor baru diobati jika disertai gejala lain Parkinson, dari dosis kecil
dinaikkan bertahap
• Lini pertama: antikolinergik (benztropine mesylate, biperiden 1-12mg
dinaikkan 2 mg tiap minggu), THP (1-10mg dinaikkan 2 mg tiap minggu)
terutama usia muda (ES: retensi urin, konstipasi, gg memori, Alzheimer)
• Jika tdk adekuat diberi antagonis reseptor NMDA (amantadine 100-
300mg/hari). Jika kedua obat tsb tdk berhasil, distop dan diganti L dopa
carbidopa (50-600mg/hari) dibagi dlm 2-3 dosis/hari dgn dosis awal 50
mg/hari
• Agonis dopamine (bromokriptin 5-20mg/hari dinaikkan 5mg/minggu),
clozapine (12,5-75 mg/hari dinaikkan 12,5 mg/hari)
• Thalamotomi, DBS pada Vim, globus palidus interna, nucleus
subthalamikus
Tremor Serebelaris
• Tremor aksi <5Hz, uni atau bilateral, tidak ditemukan dlm kondisi resting.
Ada 2 bentuk yaitu tremor postural (2-4Hz) dan kinetik (3-5Hz).
• Tremor postural pada kepala dan badan : titubasi (akibat sistem
spinoserebellaris).
• Tremor kinetik (intensi) : pada saat gerakan, ipsilateral, akibat kelainan nuk.
dentatum, nuk. serebellum lateralis, pedunkel serebelaris superior)
• Terjadi pada : MS, Wilson, TBI, vaskular, tumor batang otak, lesi serebelum
(ditambah dismetri, nystagmus, ataksia, hipotoni, hiporefleks)
• Thalamotomi dan DBS pd Vim yg paling baik
• Pemberian klonazepam, carbamazepine, ondansetron menunjukan
perbaikan
Tremor ortostatik primer
• Salah satu jenis tremor esensial, frek 13-18Hz, amplitude rendah pada
tungkai dan badan, menyebabkan ketidakstabilan pada saat berdiri,
berkurang dgn berjalan, duduk, atau bersandar.
• Pada px ada desiran halus pd otot gastrocnemius atau quadriceps
femoris, auskultasi spt suara helicopter di kejauhan
• EMG permukaan: tremor 13-18 Hz pada otot tungkai
• Tx: gabapentin (1800-2400mg/hari), klonazepam (0,5-2mg/hari), L-
dopa-carbidopa, primidone, fenobarbital, acetazolamide
Tremor Distonia
• Terjadi pada bagian tubuh yang dipengaruhi distonia (tangan, kepala,
leher), ireguler dan jerky, biasanya menghilang saat istirahat
• Tremor memburuk dgn mengarahkan kepala berlawanan dgn arah
distonia  tremor distonia, etiologi unknown diduga di ganglia
basalis.
• Tx: Botox untuk kepala (40-400 unit), tangan (50-100 unit), jika tidak
membaik diberikan antikolinergik (THP, baclofen) atau
benzodiazepine, propranolol, primidone, L-dopa, neuroleptik,
karbamazepin, tetrabenazin
• Jika berat DBS pada globus pallidus atau thalamus ventrolateral dan
rhizotomi dorsal selektif.
Tremor Holmes
• Tremor rubra/mesensefalon/thalamus/mioritmia/benedict syndrome
• Kriteria:
a. Tremor istirahat dan intensi, dpt ditemukan tremor postural, ireguler and jerky
b. Frekuensi rendah (<4,5Hz)
c. Apabila diketahui waktu terjadinya lesi biasanya waktu terbentuknya lesi
sampai timbul tremor antara 2 minggu-2 tahun.
• Lesi batang otak dan diensefalon, nucleus ruber, pedunkel serebelar superior,
kerusakan pada system serebello-rubro-thalamikus, traktus nigrostriatal
• Tx: sulit diobati, dopaminergik (bromokriptin 5-20mg dinaikkan 5mg/minggu,
lisuride 0,1-1,2mg dinaikkan 0,1mg/minggu), antikolinergik, Ldopa, propranolol
30-240mg dinaikkan 30mg/minggu, pirimidon 62,5-500mg dinaikkan 125mg/hari
Tremor induksi obat & intoksikasi
• Tremor fisiologis meninggi frekuensi >6Hz  agonis beta2 (pseudoefedrin,
adrenalin, bronkodilator, teofilin, kafein, dopamine), siklosporin, alcohol
withdrawal, litium, TCA, fluoxetin benzodiazepine, valproate (3-12 bulan
sejak mulai), insulin
• Tremor Parkinson  obat yg memblok reseptor dopamin: neuroleptik
(haloperidol >240mg), metoklopramid, tetrabenazin, trifluroperazin,
reserpine; amiodaron, flunarizin, cinnarizin
• Tremor intensi disertai eretisme (gg memori, eksitabilitas, insomnia,
delirium)  paparan kronis merkuri
• Tardive tremot frekuensi rendah (3-5Hz), postural  neuroleptik jangka
panjang
• Tx: stop obat pemicu, berikan beta blocker dosis rendah, THP atau
clozapine
Tremor Neuropati
• Salah satu manifestasi neuropati perifer, lebih sering pada
demielinisasi daripada aksonal terutama kronik  MAG, GBS
• Seperti TE namun bertambah parah saat pasien mempertahankan
tangan mendekati target hanya pada anggota gerak yang terkena
neuropati
• Tx: mengobati penyebab neuropati. Propanolol efektif pada tremor
CIDP, GBS, neuropati sensorik dan motoric herediter tipe I. Pirimidon
dan clonazepam
Tremor Psikogenik
• Tremor fungsional/histerikal, ditandai dengan:
• Onset tiba-tiba dan atau remisi
• Gabungan antara tremor postural/intensi dan tremor istirahat
• Amplitudo tremor berkurang jika dikacaukan dan meningkat jika diberi beban
• Perubahan frekuensi tremor selama gerakan volunteer pada tangan
kontralateral
• Aktivasi kembali tanda tremor psikogenik pada pergelangan tangan bervariasi
• Riwayat penyakit somatisasi
• Tx: fisiotx dekontraksi pada otot selama gerakan volunteer,
psikoterapi, propranolol dosis sedang atau tinggi
DISTONIA
• Sindrom berupa kontraksi otot yg menetap, meliuk-liuk, berulang,
sehingga menimbulkan postur abnormal
• 3,4 per 100.000 penduduk, dystonia sekunder 1/3 dari seluruh
dystonia
• Pada writers cramp, wanita > pria, onset dini
• Pada dystonia servikal, blefarospasme, dystonia laryngeal, pria >
wanita, onset dini
Distonia primer (klasik)
• Distonia adalah satu2nya simtom
• Tipe familial dan sporadic
• Hanya ada distonia, mungkin ada tremor yg mirip dgn esensial
• DYT1 (DTP), DYT2, DYT4, DYT6, DYT7, DYT13 autosomal dominan
kecuali DYT2
Distonia sekunder
• Disebabkan lesi non degenerative pada system ekstrapiramidal
• Lesi striatopalidal  distonia murni, lesi thalamus  distonia mioklonus,
hemidistonia/distonia tangan  putamen kontralteral. Gambaran klinis:
a. Onset mendadak
b. Distonia menetap atau menimbulkan nyeri, atau pada onset, distonia lebih
kelihatan saat istirahat daripada saat gerak
c. Sejak dini terdapat disartria
d. Hemidistonia
e. Terdapat factor etiologi yang relevan (trauma kepala atau perifer, ensefalitis,
trauma lahir, Wilson, keracunan toksin atau obat)
f. Terdapat gejala atau tanda gangguan neurologik non-distonik lain (demensia,
kejang, okuler, ataksia, paresis, spastisitas, amiotrofi)
g. Terdapat abnormalitas pada pemeriksaan lab/imaging
• Distonia tardif
 Karena penggunaan neuroleptik (jangka panjang)
 Distonia akut disebabkan domperidon, amitriptilin, fluoxetine, clozapine,
dekstrometorfan
 Gambaran klinis retrokolis, ekstensi sendi siku disertai rotasi internal bahu dan
fleksi sendi pergelangan tangan
 Tx: antikolinergik, tetrabenasin, inj botox
 Tx distonia akut: antikolergik & antihistamin
• Distonia toksik
 Penyebab 3-nitropropionic acid yang diproduksi oleh sejenis jamur, dioksin,
mangan
• Peripherally Induced dystonia
 Postur mirip distonik dpt timbul pada anggota gerak yang mengalami trauma
perifer atau CPRS (kombinasi fenomen otonom, sensorik, motoric)
 Tx seringkali tidak memuaskan. Blok saraf simpatetik, relaksasi otot
menggunakan botox, obat antiinflamasi, analgetik, infus baclofen intratekal
• Distonia psikogenik
 Perkembangan dan penjalaran yang cepat ke segmen tubuh yang lain dlm waktu bbrp minggu atau bulan.
 Nyeri yang timbul dini pada distonia  kausa non-organik, sensory trick  distonia organic.
 Kombinasi gerak secara anatomi dan fisiologi tidak mungkin terjadi (ex: spasm hemifasial disertai dengan deviasi
rahang ke ipsilateral).
a. Awitan akut
b. Pola klinis geraknya berubah-ubah
c. Gangguan geraknya tidak sesuai dengan pola gerak distonik yg telah dikenal
d. Gerakannya kompleks dan memerlukan perencanaan sebelumnya
e. Gemetaran yang ritmik
f. Bradikinesia pada saat dites tetapi gerak spontan tidak dijumpai bradykinesia
g. Respon aneh yang mengagetkan
h. Remisi spontan
i. Distonia muncul saat perhatian dialihkan
j. Respon terhadap terapi placebo
k. Terdapat masalah psikologis dan diagnosis lain
l. Ada perbaikan dengan psikoterapi
Sindrom distonia plus
• Distonia dengan gejala tambahan tetapi tanda2 degeneratif.
• Terdiri dari:
• Distonia dengan parkinsonism
• Distonia dengan mioklonik
Distonia dengan parkinsonism
• Dopa responsive dystonia (DRD) (Hereditary parkinsonism
dystonia/dystonia with marked diurnal fluctuation/Segawa syndrome)
 Biasanya usia 5-6 tahun. Autosomal dominan (mutase gen GTP-
cyclohydrolase 1 pd kromosom 14q22,1-q22.2 (GCH1, DYT5)).
 Gejala distonia pada kedua kaki  gangguan gaya jalan (berjalan dgn jari
kaki)  pagi hari relatif bebas gejala, bertambah buruk pada siang/sore
hari, membaik pada malam hari setelah tidur (diurnal)
 Dapat ada gejala bradikinetik, hiperrefleksia, hypertonia sehingga dapat
dikira cerebral palsy atau paraparesis spastik. DD juvenile onset PTD dan
juvenile onset parkinsonism.
 Responsif dengan dopamine (50-200 mg/hari)
 Tx: levodopa, agonis dopamine, antikolinergik  pada DRD tidak
dijumpai komplikasi on-off dan diskinesia
• Dopamine agonist responsive dystonia
 Autosomal resesif, defisiensi L-amino acid decarboxylase, respon
baik dgn agonis dopamine.
 Gejala khas abnormalitas gerak bola mata seperti spasme
konvergen dan krisis okulogirik. Kadar homovanilic acid dalam LCS
rendah.
• Non-dopamine responsive dystonia atau non-dopamine agonis
responsive dystonia (rapid onset dystonia parkinsonism)
 Gambaran klinis awitannya cepat (timbul dalam beberapa menit-
hari), gejala distonik bulbar yang dominan disertai parkinsonism
 Faktor pencetus biasanya tidak jelas, kadang stress fisik atau
emosional.
 Gen DYT12, autosomal dominan
Distonia dengan mioklonus (myoclonus dystonia/alcohol responsive
myoclonus/hereditary essential myoclonus)
 Autosomal dominan, Gen DYT11 (sarcoglycan epsilon)
 Gambaran klinis myoclonic jerk disertai distonia ringan seperti
tortikolis dan writer s cramp  terutama leher, batang tubuh dan
lengan, timbul tiba-tiba, singkat, amplitudo kecil seperti hentakan
kepala ke arah belakang yg timbul sesaat.
 Dapat dijumpai anxietas dan obsessive compulsive
 Respon baik dengan pemberian alkohol
Heredodegeneratif
• Penyakit neurodegeneratif yg disertai distonia sebagai gambaran klinis
yg menonjol
• Merupakan gejala dari penyakit lain yang mendasari ex: X-linked
recessive (Lubag), X-linked dominant (Rett syndrome), autosomal
dominant (juvenile parkinsonism, Huntington), autosomal recessive
(Wilson, Nieman Pick, Lesch Nyhan, ataxia Friedrich, sindrom
Hallvorden Spatz), mitokondria (Leigh, Leber), sindrom Parkinson
(Parkinson, PSP, MSA, CBD)
Klasifikasi distonia
• Berdasarkan usia
• Awitan dini <27 tahun: progresif, mulai sebagai fokal pada tungkai kemudian
menjadi umum, autosomal dominan
• Awitan lanjut >26 tahun: distonia fokal dan menetap. Misal distonia cervical,
blefarospasm, oromandibular, task specific dystonia
• Berdasarkan distribusi
• Fokal
• Segmental
• Hemidistonia
• Multifocal
• Generalized
Distonia Fokal
• Hanya satu area tubuh yang terkena
• 44% distonia servikal (tortikolis), 25% distonia spasmodic, 13%
blefarospasm
Distonia servikal
• Dekade ke-5, wanita >>
• Kontraksi fasik tonik dari otot2 leher  rotasi (tortikolis), laterofleksi,
antekolis, retrokolis, kombinasi
• Nyeri leher menjalar ke bahu & lengan (75%), diperberat stress fisik atau
emosional, relaksasi dan sensory tricks memperbaiki gejala distonia.
• Tx: simtomatik dan botox, inj steroid pada oksiput/mastoid utk mengurangi
nyeri, denervasi saraf tepi, stimulus elektrik bilateral pd globus palidus
interna, pemotongan cabang spinal n.XI & ramisektomi total.
• Tx obat: THP, baclofen, tisanidin, benzodiazepine, antikonvulsan. Jangan
gunakan antagonis dopamine (menimbulkan distonia tardif)
Blefarospasm
• Palpebra kedua mata berkedip-kedip dan disertai memejamkan mata
karena spasmus tonik fasik otot orbicularis okuli
• Jika disertai distonia oromandibular = Meige syndrome
• Diawali keluhan mata seperti kering, berair, merasa ada pasir, fotofobia.
Pencetus: angin, stress, cahaya terang. Peringan: sensory tricks dgn bersiul,
bicara, makan/mengunyah, melihat ke bawah, menempelkan jari di bagian
lateral mata.
• Dimulai 50-70 thn, lbh sering wanita.
• Cek lab TSH, ANA atau serologi rematik, MRI, kadar cerulospasmmin dan
copper utk menyingkirkan Wilson.
• Tx: inj. Botox, antikolinergik dan/atau benzodiazepine, miektomi orbikulasi
okuli
Hemifasial spasm
• Involunter paroksismal, tonik atau klonik kontraksi otot wajah
unilateral yang dipersarafi N.VII
• 50-70 thn. Kelopak mata menutup sedang sudut mulut ipsilateral
akan tertarik ke atas, dipresipitasi kontraksi volunteer otot wajah.
• Karena kompresi vaskular pd saraf ipsilateral di dekat batang otak,
CPA tumor, masa di fossa posterior.
• Tx: inj botox, dekompresi dgn pembedahan
Distonia oromandibular
• Otot mulut, rahang, lidah. Rahang dpt involunter terbuka, berdeviasi atau
menutup, bibir mengerut atau terangkat ke atas, dicetuskan oleh tertawa
atau berbicara.
• Sensory tricks dgn mengunyah atau menggigit atau menempelkan jari ke
bawah dagu, etiologi unknown.
• Tx: inj botox pada otot maseter, pterigoideus lat et medial, digastricus serta
platysma bilateral. Antikolinergik, benzodiazepine, tetrabenazin, baclofen.
Distonia spasmodic
• Distonia fokal pita suara, otot laring, kombinasi dgn tremor kepala tangan.
• 3 tipe: aduksi (paling sering, suara seperti terjepit yang timbul dan hilang
secara tiba-tiba), abduksi (terdengar seperti berbisik), kombinasi.
• Usia 50 thn (20-80thn), etiologi unknown
• Tx: inj. Botox (pada tipe aduksi), farmakoterapi, terapi wicara
Task-specific focal dystonia
• Writer s cramp
 Jari tangan ketika memegang pena atau setelah menulis bbrp kata
timbul kontraksi involunter pada jari, tangan dan otot lengan
menimbulkan posisi abnormal pada jari tangan dan lengan
 Hiperekstensi atau hiperfleksi pergelangan tangan atau abnormal
pronasi/supinasi. Nyeri hilang saat berhenti menulis.
 Sensory trick dengan menggunakan tangan yang sehat memegang
tangan yg distonik atau hanya dengan menyentuh tangan.
 Tx: sulit diterapi. THP, inj botox bermanfaat pd 50% kasus. Fisioterpi,
terapi perilaku
• Musician s Cramp
 Timbul ketika memainkan instrument music seperti misalnya main
gitar
 Tidak disertai nyeri, tak ada sensory trick.
 Tx: THP, botox, imobilisasi dgn bidai, perubahan ergonomic.
 Chorea-Athetosis-Ballism
Chorea
• Klasifikasi: chorea primer (idiopatik/genetic: Huntington,
dentatorubropaliidoluysian atrophy, benign hereditary chorea,
neuroacanthocytosis) dan sekunder (infeksi/imun/obat: Sydenham,
immune-mediated, hipertiroid, drug induced, lesi structural, gravidarum).
• St awal berupa gerakan menyentak yg cepat jari jemari (spt menyentikkan
abu rokok) atau otot di sekitar mulut (kedipan mata dgn gerakan seperti
senyum masam) atau kaki, pd st lanjut amplitude lebih besar selalu
bergerak ketika terjaga. Berjalan seperti badut, distonia, postur tubuh yg
berputar.
• Lab kimia darah, hematologi, skrining antibody, tes genetic, imaging.
• Tx: Tetrabenazine, sodium valproate, levetiracetam.
Athetosis
• Paling sering menyertai CP, berhubungan dengan cedera otak perinatal.
• Gerakan involunter hiperkinetik seperti chorea yang gerakannya pelan Nampak
seperti gerakan menggeliat menyerupai distonia. Dapat disertai gg motoric
terutama kelemahan dan hypertonia, gg kognitif, epilepsy.
• Tx: tidak berespon baik dgn obat. Fisioterapi.
Ballism
• Gerakan involunter, ireguler, amplitude tinggi dan gerakan seperti melempar.
Stroke penyebab paling sering, hiperglikemia non ketotik, infeksi, tumor, MS,
CNS lupus, obat (antikonvulsa, levodopa, kontrasepsi oral, neuroleptic).
• Px imaging
• Tx: terapi awal (haloperidol, tetrabenazine, pimozide, olanzapine, clozapine,
benzodiazepine), terapi refrakter (stimulasi globus pallidus, thalamotomi dan
palidotomi kontralateral).
TICS & SINDROMA TOURETTE
• Tics: gerakan atau suara yang timbul tanpa disadari (involuntary). Tiba-tiba,
singkat, sering, tanpa diduga, berulang, tanpa tujuan (inappropriate), sering
melelahkan, intensitas bervariasi.
• Idiopatik/primary timbul usia 5-6 tahun, laki2 >>
• Dibagi menjadi:
• Tourette syndrome : kombinasi tics motoric dan vocal yang terjadi kronis
lebih dari 1 tahun
• Chronic motor or vocal tic disorder : tics motoric atau vocal yg terjadi
secara kronis >1 tahun
• Transient tics disorder : tics motoric atau vocal yg terjadi >4 minggu tapi
<1 tahun
• Non-specified tic disorders : tics dgn onset pada usia 18 tahun dgn durasi
<4 minggu
• Simple motor tics: gerakan cepat, darting, tanpa arti dan tujuan mengenai
kelompok otot tertentu (ex: kedipan mata, wajah menyeringai, gerakan kepala
atau hidung, bahu terangkat, perut menegang, gerakan bagian tubuh lain secara
cepat. Sering tampak lebih lambat, terus-menerus dan gerakan tonik yang
menyerupai distonia (distonia tics).
• Complex motor tics: gerakan yang lebih lambat, lebih bertujuan seperti bertepuk
tangan, melompat, memegang benda, menjatuhkan benda, menyusun dan
mengikat sesuatu, menggigit diri sendiri, melirik ke atas, wajah berekspresi lucu,
mengecap, mencium, memukul, menulis kata-kata yg sama berulang-ulang,
merobek-robek kertas atau buku. Echopraxia (kebiasaan mengulang gerakan org
lain), copropraxia (gerakan kotor/tidak etis).
• Simple vocal tics: timbulnya suara tanpa arti seperti bersiul, batuk, bersin,
menghisap dan suara yang tidak jelas seperti uh-uh, ee-ee, ah.
• Complex vocal tics: timbulnya suara yg lebih memiliki arti walaupun terkadang
berupa kata-kata, frasa atau pernyataan yang diucapkan secara berulang-ulang
seperti berhenti , diam , dll. Kebiasaan berhitung atau mengulangi kata-kata
saat berbicara atau berpidato. Koprolalia (kata kotor/tidak etis).
Etiologi
• Ketidakseimbangan biokimiawi di basal ganglia, kortikal, subkortikal,
thalamus & darah frontal  melibatkan dopamin & serotonin 
dopamin blocking agent sebagai terapi
Diagnosis
• MRI & EEG hanya
untuk menyingkirkan
lesi structural
• EEG membedakan tics
& seizure  pada tics
normal
• Px kadar zat adiktif
pada anak remaja
Terapi
• Non farmakologik : psikoterapi, hipnoterapi, tindakan bedah
thalamotomy dan cingulotomy, rTMS
• Farmakologik
• Non neuroleptik : noradrenalin (clonidine, guanifecin), SSRI (fluoksetin,
sertraline, paroksetin, klomipramin, fluvoxamine, venfalazin), antikonvulsan
(topiramat, levetiracetam, klonazepam, asam valproate)
• Neuroleptik : dopamin receptor blocker tipikal (flufenazin, haloperidol,
trifluperazin), atipikal (risperdion, ziprasidone, klozapin, olanzapine)
• Lainnya : toksin botulinum
Sindroma Tourette
• Sindroma tics motoric baik sederhana maupun kompleks disertai
minimal satu vocal tics (phonic tics), dapat disertai obsessive-
compulsive disorders.
• DSM IV: tics multiple (>1 tics motorik, paling sedikit 1 tics vokalis yang
berkurang/bertambah, >12 bulan, onset timbul usia <21 tahun)
• 5-21 tahun, pria : wanita = 4 : 1
• Berhubungan dengan faktor genetic (autosomal dominan), kerusakan
struktur ganglia basalis, lobus frontal, sistem limbik, keterlibatan
neurotransmitter dopamin, serotonin, glutamate, norepinerin
Gejala & Diagnosis
• Gejala awal di sekitar mata & mulut
• Meningkat oleh stress emosional, tegang, cemas, letih; berkurang dengan
usaha tidak cemas & konsentrasi, tidak timbul selama tidur
• Dapat disertai ADHD, OCD
• DSM IV:
• Onset sebelum 21 tahun (DSM 5: <18 tahun)
• Adanya lebih dari 1 tics motoric
• Adanya minimal 1 tics vocal
• Adanya derajat tics yg meningkat dan menurun, suatu bentuk tics dpt digantikan
oleh bentuk yg lain atau ditambah bentuk yg lain
• Tics dapat ditekan secara sadar dalam beberapa menit hingga jam
• Tics terjadi menetap minimal 1 tahun
• Timbul beberapa kali dlm sehari, setiap hari, intermiten selama >1 tahun &
tidak terjadi keadaan bebas tics >3 bulan berturut-turut
• Bukan dikarenakan efek obat atau kondisi medis (paska ensefalitis viral)
• Dikonfirmasi dengan koprolalia, kopropraksia, ekolalia, ekopraksia
Tatalaksana
• Haloperidol efektif pada 60-90%, neuroleptik lain: pimozide, risperidone,
olanzapine, clozapine, ziprasidone
Prognosis
• Faktor: keparahan gejala yg timbul, usia saat onset, hubungan &
dukungan keluarga, respons & mulai terapi
• Onset biasanya usia 7 tahun, terdiagnosis 3 tahun kemudian, puncak
beratnya gejala 11 tahun
• 5-10% gejala menetap, 50% bebas tics
MIOKLONUS
• Mioklonus: gerakan involunter singkat seperti sentakan yg disebabkan
kontraksi/inhibisi otot; Kontraksi satu/sekelompok otot, mendadak
seperti sentakan, berlangsung sangat cepat (<100 ms), amplitude &
irama tak teratur, asimetris & asinkron, tidak dapat dikendalikan
• Klonus: serangkaian kontraksi & relaksasi sekelompok otot yg seirama
& searah
• Jika kontraksi tunggal, berulang, pada kelompok otot yang terbatas (lengan,
kaki)  mioklonus segmental/simpleks
• Jika kontraksi tidak berirama & makin luas  polimioklonus
• Mioklonus positif: gerakan yg timbul saat otot agonis dan antagonis
berkontraksi. Lebih sering dijumpai.
• Mioklonus negatif: penghentian tonus otot sementara (<500
milidetik) atau hilangnya tonus postural sementara. Sering pd gg
metabolic.
Epidemiologi
• Insidensi 1,3 kasus/100.000, prevalensi 8,6 kasus/100.000
• Mioklonus simtomatik 72%  lance adams, Alzheimer, creutzfeldt-
jakob disease
• Berhubungan dengan epilepsi 17%
• Mioklonus esensial 11%
Klasifikasi
• Berdasarkan presentasi klinis:
• Mioklonus spontan : tidak berhubungan dengan rangsang/gerak
tertentu, ex: sentakan saat tidur, sentakan pagi hari pd epilepsy
mioklonus
• Mioklonus reflex : dpt dibangkitkan melalui rangsang taktil, visual,
auditori, dapat fokal/general, paling sensitif: rangsang taktil pada
jempol & jari kaki
• Mioklonus action-induced : terjadi saat ada gerakan, biasanya
multifocal/general, ex: pasca anoksia
• Berdasarkan pola kejadian:
• Mioklonus tidak teratur : pada mioklonus fisiologis, esensial,
simtomatik
• Mioklonus berirama : hampir selalu menyertai sentakan spontan,
dapat berlanjut selama tidur dan tidak dipengaruhi rangsangan
eksternal, ex: mioklonus palatum dan spinal segmental
• Mioklonus sinkron di beberapa anggota badan, ex: mioklonus
retikuler yg dibangkitkan rangsang dr luar
• Klasifikasi berdasarkan distribusi:
• Mioklonus menyeluruh (peka thd rangsang, ex: mioklonus
propiospinal, reflex retikuler atau excessive reflex startle)
• Mioklonus multifocal (tjd sebagian besar pd mioklonus esensial
terutama pd wajah dan lengan atas, ex: ensefalopati, gg
metabolism)
• Mioklonus segmental (terbatas pada 1 segmen tubuh spt lengan
atau bagian wajah, ex: mioklonus palatum)
• Mioklonus fokal (paling sering letak lesi pd korteks dan medspin,
terlokalisir pd anggota gerak distal atau wajah dan terbatas pada
otot tertentu)
Berdasarkan letak lesi:
• Mioklonus kortikal
• Akibat bangkitan pada korteks motosensorik
• Dapat berbentuk reflex/spontan, mempengaruhi tangan & wajah
• ex: malformasi vaskuler, ensefalopati pasca hipoksia, epilepsy progresif,
ataksia progresif
• Sentakan spontan fokal, frekuen : epilepsia parsialis kontinua
• Mioklonus subkortikal
• Cetusan dari ganglia basalis/batang otak
• Mioklonus batang otak: aksial & general yg sensitif rangsang
• Mioklonus reflex auditori mirip dgn excessive startle reflexes/hyperplexia
(dibedakan dg polimiografi, mioklonus refleks retikuler masa latensi lebih
lama, disebabkan ensefalopati hipoksia/ensefalitis batang otak/uremia)
• Mioklonus medulla spinalis (segmental & propiospinal)
• Segmental: berirama, mioklonus miotom medspin, menetap
selama tidur, akibat lesi di medspin (tumor, siringomielia, myelitis,
iskemik), frekuensi 1-200x/menit)
• Propiospinal: spontan, sensitif rangsang pd otot perut dan badan
• Mioklonus perifer
• Lesi pada akar saraf atau saraf tepi, ex: hemifacial spasm
• Mioklonus esensial
• Mioklonus sebagai gejala satu2nya
• Ex: mioklonus-distonia  autosomal dominan, mitasi gen epsilon-sarkoglikan
kromosom 7q21-31
Patofisiologi
• Mioklonus kortikal: Disfungsi tingkat korteks sensorimotor di
serebelum  penurunan inhibisi kortiko-kortikal  hilangnya sel
purkinje pada semua lobules & serebelum
• Mioklonus esensial: Terkait proses imunologi, psikogenik, genetic,
simtomatik, lesi lokal batang otak, pedunkel serebelum bagian atas
• Mioklonus medulla spinalis: Disfungsi sirkuit medspin segmental,
defisiensi transmisi inhibisi glisin di medspin, defisiensi B12  deposit
hemosiderin pada permukaan batang otak, otak kecil, medspin
• Mioklonus perifer: Lesi saraf perifer mengubah masukan sensorik
aferen & menginduksi reorgainsasi pusat, akibat inhibisi interneuron
lokal medspin
Diagnosis
Anamnesis:
• Usia onset
• Gejala lain spt epilepsi, ataxia, penurunan kognitif (anak/dewasa muda dg epilepsi,
penurunan kognitif, ataksia, progresif  mioklonus epilepsi progresif; usia lanjut dg
penurunan kognitif  DLB, CBD, AD)
• Sifat onset (mendadak/bertahap)
• Gejala menetap atau progresif (akut  gg metabolik, tirotoksikosis, hiponatremia,
hipoglikemi, hiperglikemia, ensefalitis HSV, hipoksia pasca cedera otak, paraneoplastic,
obat-obatan; akut yg diikuti perkembangan kronis  penyakit neurodegenerative dan
mioklonus epilepsy progresif
• Faktor yg memperberat/meringankan (respon dramatis thd alcohol  mioklonus
distonia)
• Faktor pencetus yg dijumpai (ex: drug induced, keracunan dan gg metabolism)
• Mioklonus spinal dan perifer tjd mengikuti cedera saraf tepi atau akar saraf
• Riwayat keluarga (autosomal resesif: epilepsy progresif, gg metabolism herediter;
autosomal dominan: distonia, DRPLA, tremor kortikal)
Pemeriksaan:
• Saat istirahat, posisi tangan terentang atau melakukan tindakan (mioklonus
istirahat medspin/otak; action induced  kortikal)
• Distribusi mioklonus (fokal dan multifocal yg tjd selama sadar  mioklonus
kortikal; fokal bukan action-induced  mioklonus medspin; general 
subkortikal; distal sangat kecil  MSA; amplitude raksasa  mioklonus
epilepsi progresif)
• Amplitudo mioklonus (mioklonus distal sgt kecil, hampir tidak terlihat
adalah khas pd MSA, amplitude raksasa khas pd mioklonus epilepsy
progresif)
• Mencari tanda kepekaan thd rangsangan (dgn menyentuh jari-jari saat
direntangkan untuk memicu mioklonus, bertepuk tangan dpt menginduksi
mioklonus yg sensitive thd rangsang pendengaran)
• Mencari tanda deficit neurologis: demensia, tanda serebelum, kelainan
gerakan mata, tanda sistemik
• UMRS (Unified Myoclonus Rating Scale)  73 item dan 8 komponen (kuesioner
pasien, mioklonus saat istirahat, sensitivitas thd stimulus, mioklonus saat
bergerak, penilaian fungsional, penilaian global menurut dokter, mioklonus
negatif, keparahan mioklonus negatif).
• Lab (kadar elektrolit, glukosa, fungsi hati ginjal, skrining obat, toksin, antibody)
• Imaging (endapan patologi di korteks & batang otak, MRI untuk mioklonus
palatal)
• EEG (identifikasi mioklonus kortikal: sindrom epilepsi, EPC, CJD)
• EMG (mioklonus kortikal: durasi <100ms, menyebar dari rostral ke kaudal;
subkortikal: durasi <100,s, penyebaran dari batang otak ke rostral/kaudal,
medspin: durasi <200ms, penyebaran dari segmen medspin ke rostral/kaudal)
• Evoked potential (MEP : lokasi lesi; SEP : mioklonus kortikal  gelombang
raksasa)
• Px gen
Diagnosis Banding
• Mioklonus: akibat kontraksi otot mendadak, singkat (<50-100ms),
tidak dapat ditekan, pola gerakan 1 arah, bisa fokal/multifocal/general
• Tics: repetitive, dapat ditekan/dicegah selama waktu yg singkat dgn
kemauan, jarang berat sampai mengganggu aktivitas
• Tremor: gerakan osilasi berirama, pola gerakan 2 arah
• Distonia: kontraksi otot terus menerus, diikuti gerakan menggeliat,
memilin, berulang2 hingga sikap tubuh abnormal, durasi >100ms
Tatalaksana
• Paling sering digunakan : Klonazepam  efek menurun seiring
perjalanan waktu
• Obat lain : asam valproat, fenitoin, levetiracetam, pirimidon,
barbiturate, 5-HT penghambat serotonin (untuk mioklonus epilepsi
progresif)
• Obat tergantung jenis mioklonus
• Obat imunosupresi : azatioprin, kortikosteroid, immunoglobulin,
ACTH (untuk mioklonus opsoklonus parainfeksi/idiopatik)
• Pembedahan : pengangkatan lesi/kompresi medspin, dekompresi,
stimulasi talamus (mioklonus distonia), eksisi neoplasma (opsoklonus)
 Restless Legs Syndrome
• Fenomena sensorik dgn gerakan yg khas, hampir selalu ditandai dorongan yg
tidak tertahankan atau kebutuhan untuk menggerakan tungkai, biasanya
berhubungan dgn sensasi tungkai yg tidak menyenangkan yg bertambah
berat selama kurang aktivitas.
• Jika terjadi pada saat tidur disebut sebagai periodic limb movement disorder.
• Disestesia (sensasi yg tidak diharapkan): worm under the skin, creepy craws
feelings, worm crawling in the veins, flowing water, pulling sensation, aliran
listrik.
• RLS primer (timbul pada usia muda, <45 thn, berkaitan dengan factor
genetic.
• RLS sekunder (gejala yg timbul sebagai akibat dari penyakit lain)
• Berdasarkan cara pengobatan:
 RLS intermiten (gejala yg timbul tidak cukup sering utk keperluan
pengobatan harian)
 RLS harian (RLS sedang-berat yg memerlukan pengobatan harian karena
dpt mempunyai dampak negatif dlm kehidupan sehari-hari)
 RLS refrakter (RLS harian yg tidak berhasil diobati dgn 2 golongan obat
dopaminergic dan non dopaminergic meskipun dgn dosis dan lama
pengobatan yg adekuat
• RLS primer dipercaya mengalami defisiensi zat besi, kehamilan, usia, RPK,
artritis rematoid, nikotin, obat TCA, SSRI, metoklopramid meningkatkan
risiko RLS.
Gambaran klinis:
• Dorongan tdk tertahankan utk menggerakan tungkai yg bertambah
selama tidur terutama saat berbaring
• Gerakan tungkai tjd utk menghilangkn diestesia yg dialami, penderita hrs
sadar dan dlm keadaan terjaga, namun diganggu oleh gejala RLS
• Utk menghilangkan gejala saat tidur, penderita sering menggerakkan
tungkai dan bangkit dr tidur sehingga dpt mengganggu pasangan
• Semakin berat pd sore dan malam hari terutama bila istirahat berbaring
• Dampak thd kualitas hidup diri dan pasangan
• Depresi, penurunan libido, masalah sosial yg berhubungan dgn waktu
pekerjaan di sore hari
• Gg tidur pada RLS dpt menimbulkan peningkatan tensi dan gg jantung
Kriteria klinik utk dx RLS:
• Dorongan utk menggerakan tungkai, biasanya disebabkan diestesia tungkai,
dapat disertai lengan atau bagian lainnya
• Dorongan utk menggerakan atau sensasi tidak menyenangkan, mulai atau
memburuk selama istirahat atau tidak beraktivitas spt berbaring atau duduk
• Dorongan utk menggerakan atau sensasi tidak menyenangkan tersebut hilang
sebagian atau seluruhnya pada saat bergerak, berjalan atau meregangkan,
paling tidak selama aktivitas tsb berlangsung.
• Dorongan utk menggerakan atau sensasi tidak menyenangkan, memburuk saat
sore atau malam hari.
Kriteria yg mendukung dx RLS:
• Riwayat keluarga
• Respon thd tx dopamine
• PLM saat tidur atau saat terjaga tjd pada 85% RLS
Dx banding:
• Gerakan berulang anggota badan pd org normal
• Kram atau spasme otot tungkai
• Keluhan posisi tungkai yg abnormal yg dpt tjd saat tidur
• Neuropati perifer
• Sindroma kaki terbakar
• Penyakit vaskular perifer
• Fibromialgia dan sindrom keletihan kronik
• Artropathy
• Akathisia
• Sindrom gerak ibu jari dan tungkai
Tx nonfarmakologis
• Aktivitas mental (bermain video game, TTS, main kartu/baca buku)
• Aktivitas fisik
• Aktivitas kontrastimulasi (pemijatan bagian badan, penekanan telapak
tangan dan lengan, mandi dgn shower dingin atau panas atau berganti-
ganti
• Aktivitas seks dan orgasme
• Penghentian kebiasaan merokok, minum kopi, alcohol
• Menghindari penggunaan obat yg dapat memicu gejala RLS
(antihistamin, antinausea dan antiemetic, antidepresan, narkoleptik)
• Sleep hygiene
Tx farmakologis (jika mengganggu kualitas hidup, fungsional harian,
fungsional sosial atau tidur)
• RLS intermiten (levodopa/carbidopa atau benserazide 100/25mg,
pramipexole 0,125-1,5 mg/hari, ropinirole 0,25-6 mg/hari, tramadol
100-400 mg/hari, hydrocodone/oxycodone 5-20 mg/hari, clonazepam
0,5-4 mg/hari.
• RLS harian (pramipexole atau ropinirole, gabapentin, tramadol,
hydrocodone, oxycodone)
• RLS refrakter
Opioid kuat: methadone 5-40 mg/hari
 Periodic Limb Movement Disorder
• Kram atau hentakan tungkai berulang selama tidur.
• PLMD primer: kausa tidak diketahui.
• Faktor pemicu PLMD tanpa RLS adalah pekerjaan, mendengkur, peminum kopi,
stress, hipnotik, pada wanita pd penyakit musculoskeletal, OSA, katapleksi,
aktivitas fisik menjelang tidur dan gg mental.
• PLMD sekunder: DM, defisiensi zat besi, tumor/trauma medspin, OSA,
narkolepsi, uremia, anemia, neuroleptic, antidepresan, kehamilan.
• Gejala: gerakan berlangsung 0,5-5 detik, tjd stp 20-40 dtk, terutama selama
tidur 3 jam pertama, tidur gelisah, tidur tidak menyenangkan, rasa lelah siang
hari dan mengantuk, masalah tingkah laku.
• Dx: PSG, px ginjal dan jantung, kimia darah, tiroid, infeksi
• Tx: tidak menyembuhkan, tetapi mengurangi atau menghilangkan gejala.
Benzodiazepin, klonazepin, obat dopaminergic (levodopa, pramipexole,
ropinirole, pergolide), gabapentin, agonis GABA (baclofen)
SPASME HEMIFACIAL
• Gangguan gerak dari otot yg diinervasi N.VII yg berupa gerakan
kontraksi tonik atau klonik dari otot fasialis yang biasanya unilateral
• Perempuan >>, decade 5-6
• Akibat kompresi N. VII
• Jarang bersifat bilateral, bila bilateral pergerakannya tidak bersamaa
dan asinkron
Etiologi
• Penyimpangan dari vasa yg mengkompresi root exit zone dari N.VII 
root entry zone tidak dilapis perineurium, tidak ada jaringan ikat
septa, zona transisi mielinisasi sentral & perifer  rentan thd
rangsangan/kompresi
• SOL pada CPA (swannoma, meningioma, kista arachnoidal)
• Proses di batang otak (glioma, MS, infark batang otak)
• Akibat bells palsy atau trauma N. VII
Patofisiologi
• Iritasi/demielinisasi segmen saraf paroksismal & N. VII 
hipereksibilitas (ectopic discharge) & transmisi ephaptik  kontraksi
otot wajah
• Hipotesis perifer: adanya eksitasi ephaptik & ektopik pada root entry
zone
• Hipotesis sentral: hipereksitabilitas nukleus motorik N. VII di batang
orak
• Usia tua  perubahan ektatik & elongasi yang mempengatuhi
pembuluh darah di CPA (pasien hipertensi)
Gambaran Klinis
• Gerakan tonik klonik pada sisi wajah yg dipersarafi oleh N.VII
• Dimulai dari otot sekitar mata (90%), menyebar ke pipi (11%) dan
akhirnya ke mulut (10%) sampai leher dlm jangka waktu bertahap
• Dapat ditemukan tinnitus pada telinga ipsilateral, dapat menetap saat
tidur.
• Diperburuk oleh stress, kelelahan, cemas, pergerakan otot wajah
secara volunter atau saat berbicara.
• Resolusi spontan pada <10% pasien.
Diagnosis
• Px EMG jarum berupa recurrent spontaneous bursts pd frekuensi
tinggi (150-400 Hz) yg ireguler pada MUP.
• Px blink reflex terlihat sinkinesis dari otot yang dipersarafi oleh
cabang N.VII.
• Px radiologic dapat ditemukan abnormalitas arteri seperti dilatasi
atau elongasi arteri basilaris  MRI dan MRA adalah Px pilihan
• Dx banding: blefarospasme, distonia oromandibular, tics facialis,
spasme hemimastikatorius, bangkitan fokal, sinkinesia setelah Bell s
palsy, dyskinesia tardive, miokimia, distonia kranial, spasme fasial
psikogenik.
Terapi
Farmakologis
• Pada hemifacial spasm idiopatik ringan-sedang, fase awal dengan lesi
non kompresif atau yang menolak injeksi botox  mengurangi
kontraksi otot yg abnormal.
• Carbamazepine 600-1200 mg/hari, jika gagal dapat diberikan baclofen
dan gabapentin.
Toksin Botulinum
• Pada yang tidak mengalami perbaikan dengan obat
• Neurotoksin yang melumpuhkan otot ireverbile, menghalangi transmisi
sinyal kolinergik
• s.c atau i.m pada otot wajah, onset kerja 3-5 hari, bertahan 3-6 bulan
setelah itu dapat diulangi
• Efek samping: paralisis N.VII sementara 23%), diplopia (17%), ptosis (15%),
pandangan kabur yg biasanya membaik dlm beberapa hari hingga minggu.
• Efek maksimal timbul pd minggu pertama dan kedua dan berakhir setelah
2-6 bulan. Dosis bervariasi mulai dari 7,5-45 U, dosis rata-rata 17,5 U.
Pembedahan
• Untuk lesi kompresif, atau gagal dengan terapi konservasi
• Tingkat keberhasilan 80-88% dalam tahun pertama pasca operasi
• Risiko: gangguan pendengaran sementara/permanen, tuli unilateral
akibat trauma N. vII, kelemahan otot fasial
• Risiko rekurensi : 2 tahun setelah operasi
Prognosis
• Umumnya berlangsung seumur hidup & secara bertahap memburuk,
berespon baik thd pengobatan.
• Ada yg bebas gejala, ada yg membutuhkan pembedahan ulang dan
ada yg tetap mengalami gejala dgn berbagai derajat frekuensi dan
intensitas spasm sambal menjalani terapi jangka panjang.
 Diskinesia Tardif
• DSM IV: gerakan involunter yg ditemukan setelah pemberian obat antagonis
reseptor dopamine minimal selama 3 bulan pengobatan atau minimal 1
bulan untuk pasien berusia >60 thn atau dalam waktu 4 minggu penghentian
obat, atau 8 minggu penghentian obat depot tanpa ditemukan penyebab
lain. Gg gerak ini bertahan selama minimal 1 bulan setelah penghentian obat
yg dianggap sbg penyebab dyskinesia tardif.
• Etiologi: antipsikotik, TCA, antiemetic, obat untuk GI track
• Faktor risiko: gg afektif, usia tua, perempuan, total akumulasi paparan obat,
diabetes, alcohol, penggunaan kokain, penggunaan neuroleptic pasca tjdnya
dyskinesia tardif, riwayat ECT.
• Spektrum dr sindrom tardif: stereotipik, distonia, akatisia, tics, mioklonus,
tremor, chorea.
• Diskinesia tardif klasik: repetitive, terkoordinasi, kadangkala terlihat spt
bertujuan di area orofasial (protusi lidah, menjilat/mengecap,
mengunyah), bisa melibatkan truncal atau ekstremitas. Gerakan
bertambah saat stress, berkurang saat gerakan volunteer, menghilang
saat tidur.
• Distonia tardif bisa fokal (distonia kranial), segmental, atau umum.
• Akatisia tardif: gabungan gejala subjektif berupa adanya perasaan tidak
bisa diam (inner restlessness) melibatkan seluruh tubuh atau bagian
tubuh tertentu yg menimbulkan rasa tidak nyaman. Kadang gerakan
stereotipik spt menyilangkan tungkai berulang-ulang, berayun di kursi,
memindahkan berat tubuh dari satu sisi tungkai ke sisi lainnya,
menyentuh wajah, mengorok atau mengerang.
• Akatisia persisten: jika gejala ditemui selama 1 bulan selama dalam
pemakaian obat antagonis reseptor dopamine.
• Chorea tardif: biasanya menyertai stereotipik orobukolingual. Withdrawal
emergent syndrome (anak yg obat antagonis reseptor dopamine dihentikan
tiba-tiba, self limiting), banyak melibatkan daerah truncal dan ekstremitas.
• Tics/Tourette tardif: secara klinis mirip dgn tics vocal dan motor pd sindrom
Tourette, namun usianya jauh lebih tua.
• Tremor tardif: tremor istirahat, kinetic, postural, di ekstremitas dgn
frekuensi 3-5 Hz, amplitude tinggi.
• Mioklonus tardif: jerk like yg sensitive thd stimulus atau spontan pd postur
tertentu di ekstremitas atas.
• Parkinsonism tardif: gejala Parkinson menetap selama bbrp bulan/tahun
setelah penghentian antagonis reseptor dopamine.
• NMS: demam, rigiditas, perubahan status mental, disfungsi otonom,
peningkatan CK, leukositosis.
• Tx: stop obat namun penghentian berkala dianjurkan, reserpine dan
tetrabenazin (lini pertama)