PICO dan Question Jurnal

P Pasien dengan dispepsia lama

I Dosis tinggi PPI jangka panjang

C -

O Pola dan faktor pemberian PPI jangka panjang

Q Bagaimana pola dan faktor pemberian PPI dosis tinggi jangka panjang terhadap
pasien dispepsia lama?

Judul Jurnal

Patterns of High-Dose and Long-Term Proton Pump Inhibitor Use: A Cross-Sectional

Study in Six South Australian Residential Aged Care Services

Penulis
Ivanka Hendrix, Amy T. Page,· Maarit J. Korhonen, J. Simon Bell,
Edwin C. K. Tan, Renuka Visvanathan, Tina Cooper, Leonie Robson,
Janet K. Sluggett
Drugs - Real World Outcomers, Australia

Ringkasan Jurnal

1. Latar Belakang

Obat proton pump inhibitor (PPI) merupakan obat yang diindikasikan untuk
para penderita refluks esofagal (GERD), dispepsia, esofagus Barrett, dan untuk
menghindari efek samping perdarahan dari obat NSAID. Di Australia, pemakai
PPI memiliki prevalensi usia terbanyak pada usia 80 tahunan. The Australian
Therapeutic Guidelines dan American Gastroenterogical Association
merekomendasikan pemakaian PPI dibatasi antara 4-8 minggu untuk meredakan
gejala GERD tanpa komplikasi. Bila gejala tidak teratasi, dosis PPI dapat
dinaikkan atau diberi dua kali sehari. Kedua organisasi tersebut juga
merekomendasikan agar penilaian ulang dosis untuk mencari peluang turun dosis
ke dosis efektifnya. Obat PPI juga dikatakan tidak direkomendasikan untuk
 dikonsumsi jangka panjang tanpa ada penelitian lebih jauh dan bukti yang sahih
mengenai efek PPI jangka panjang.

Obat PPI secara umum aman dikonsumsi dengan efek samping yang jarang
ditemukan. Akan tetapi, ada sejumlah bukti penggunaan PPI jangka panjang yang
ditemukan. Efek samping itu seperti defisiensi vitamin B12, infeksi Clostridium
difficile, pneumonia komunitas, patah tulang, dan cedera ginjal. Semua bukti
tersebut pada kenyataannya masih sangat terbatas dan masih diragukan.
Meskipun demikian, para lansia yang mengonsumsi PPI juga tak berarti lepas
dari kemungkinan efek samping PPI, terutama bagi mereka yang meminumnya
dalam dosis tinggi. Mengingat prevalensi pemakaian PPI yang besar, maka
kemungkinan jumlah individu yang mengalami efek samping juga besar
jumlahnya.

Sejumlah literatur saat ini menyatakan para lansia dapat saja diberi PPI
dalam waktu yang panjang dan tanpa indikasi yang jelas. Sebuah studi di
Amerika Serikat beberapa waktu lalu menjelaskan bahwa seperempat dari
individu yang diresepkan PPI tidak memiliki indikasi yang jelas dan mereka pun
tidak diberikan NSAID ataupun antikoagulan. Oleh karena itu, sangat dibutuhkan
perbaikan dalam pemakaian PPI ini, sekaligus mengevaluasi kekurangan yang
harus diperbaiki dalam pemakaian PPI ini untuk menghindari kejadian serupa.
Dalam penelitian ini, akan diselidiki pola pemberian PPI pada individu yang
diresepkan PPI. Peneliti juga akan meneliti faktor-faktor yang berkaitan dengan
peresepan PPI.

2. Metode Penelitian

2.1. Desain, Latar, dan Partisipan

Pada penelitian ini, metode yang dipakai ialah metode cross-sectional

sekunder yang diambil dari enam rumah perawatan di Australia Selatan. Lima
diantaranya berada di metropolitan Adelaide, sedang satu lagi dari pusat
kewilayahan Australia Selatan. Adapun partisipan penelitian adalah para lansia
berusia 65 tahun atau lebih yang direkrut pada April - Agustus 2014. Para lansia
yang dinyatakan tidak stabil secara medis (misal delirium) dan harapan hidup
 kurang dari 3 bulan dikeluarkan dari partisipasi. Total lansia yang diundang dari
enam rumah perawatan tersebut sejumlah 603 orang dari 664 lansia. Dari para
undangan tersebut, 34 dikeluarkan karena mengalami gangguan kesehatan,
opname, dan atau menerima perawatan paliatif. Duapuluh lima lansia dikeluarkan
karena alasan lain. Sejumlah 106 lansia dikeluarkan karena menolak
berpartisipasi serta 54 lansia tidak dapat dimintakan persetujuannya. Jadi, jumlah
partisipan penelitian sebanyak 383 lansia dengan rerata usia 87,5 tahun.

2.2. Pengambilan Data

Data diambil oleh tiga orang perawat yang telah dilatih sebelumnya. Data
yang diambil terdiri dari aktivitas sehari-hari berdasarkan indeks Katz dan
keadaan tingkah laku dinilai dengan Neuropsychiatric Inventory Nursing Home
(NPI-NH). Keparahan demensia dinilai dengan Dementia Severity Rating Scale
(DSRS). Sikap pasien terhadap depreskripsi (penghentian atau penurunan dosis
obat) dinilai dengan sepuluh pertanyaan dari Patient Attitude Towards
Deprescribing (PATD). Keempat kuisioner itu dikerjakan dengan pengawasan
dari informan yang telah mengenal partisipan setidaknya 2 minggu. Data
diagnostik partisipan diambil dari rekam medis elektronik dengan penghitungan
Charlson Comorbidity Index (CCI).

2.3. Penggunaan Obat

Untuk data obat yang dipakai, datanya diambil oleh perawat saat mulai studi
dan dinilai oleh tim peneliti. Setiap dokumen yang diperiksa meliputi nama obat,
BSO, kekuatan, dan administrasinya. Medikasi di sini berarti semua pengobatan
dengan resep ataupun tanpa resep, termasuk topikal, herbal, dan suplemen nutrisi.
Secara khusus, untuk PPI yang digunakan meliputi pantoprazol, omeprazole,
esomeprazol, lansoprazol, dan rabeprazol (lihat tabel).
 Adapun yang dimaksud sebagai pengobatan jangka panjang PPI adalah
pemakaian diatas 8 minggu. Delapan minggu ini dihitung sejak tanggal peresepan
pertama kali PPI kepada pasien atau terdapat catatan pemakaian PPI ini lebih dari
8 minggu. Selain PPI, obat-obatan yang mengiritasi lambung dan obat-obatan
yang dapat meningkatkan risiko perdarahan GI meliputi NSAID, aspirin,
warfarin, apixaban, rivaroxaban, dan dabigatran.

2.4. Luaran Utama

Luaran utama dari penelitian ini adalah proporsi individu yang menerima PPI
dan dosis yang diberikan. Penelitian ini juga digunakan untuk mengetahui faktor-
faktor yang berkaitan dengan pemberian dosis tinggi dan standar PPI. Peneliti
juga mencari penggunaan PPI lebih dari 8 minggu dengan indikasi penggunaan
PPI seperti GERD, gastritis, dispepsia, esofagus Barrett, esofagitis, ulkus peptik,
infeksi H. pylori, dan sindrom Zollinger-Ellison. Obat-obat yang mengiritasi
lambung juga akan dipertimbangkan dalam penelitian ini.

2.5. Analisis Statistik

Analisis statistik yang dipakai adalah analisis deskriptif untuk mengetahui

karakteristik individu, penggunaan PPI, dan pengobatannya. Uji Wilcoxon
dipakai untuk membandingkan variabel apabila distribusi tidak merata. Akan
tetapi, bila distribusi datanya normal, maka akan dilakukan uji T (T test). Untuk
variabel kategoriknya, diuji dengan Chi Square. Model regresi logistik digunakan
 untuk menentukan OR berdasarkan usia dan jenis kelamin. Sedangkan interval
kepercayaan (CI) sebesar 95% untuk hubungan antara demografis, klinis, dan
faktor yang berkaitan dengan pengobatan antara PPI dosis tinggi dengan dosis
standar. Analisis dilakukan dengan bantuan perangkat lunak SAS.

2.6. Pengkajian Standar Etik

Penelitian ini sudah disetujui oleh Monash University Human Research

Ethics Committee dan Royal College of General Practitioners National Research
and Evaluation Ethics Committee. Studi ini dilakukan dengan pengawasan World
Medical Association Declaration of Helsinki. Semua persetujuan kepada
partisipan diajukan secara tertulis dan ditandatangani oleh partisipan, penjaga
partisipan, kerabat dekat, atau yang lainnya ketika partisipan yang bersangkutan
tidak mampu memberi persetujuan.

3. Hasil

Tiga ratus delapan puluh tiga partisipan memiliki rata-rata usia 88 tahun.
Dalam partisipan, 76% adalah perempuan. Ada 44% partisipan yang memiliki
catatan mengalami demensia. Karakteristik lengkapnya ada di tabel bawah ini.
 Dari jumlah total partisipan, ada 196 orang (51%) yang menggunakan PPI.
Dari jumlah partisipan yang diresepkan PPI, 7 orang (3,2%) diresepkan PPI dosis
rendah. Ada 143 orang (73%) yang diberi dosis standar. Sedangkan yang diberi
dosi tinggi ada 45 orang (23%). Sedangkan jenis PPI yang paling sering dipakai
adakah pantoprazol dan esomeprazol (80%). Sekitar 21 orang (10%)
mengonsumsi PPI dua kali sehari.

Apabila dilihat dari indikasi pemberian, ada 145 orang (74%) yang
setidaknya memiliki satu indikasi, dengan frekuensi tersering adalah GERD.
Separuh dari partisipan (55%) juga diresepkan satu atau lebih obat yang berkitan
dengan potensi iritasi dan perdarahan lambung. Sedangkan apabila dilihat dari
durasi pemberian, 147 orang (75%) diketahui durasinya, dengan hampir
seluruhnya (141 orang, 96%) pengobatan PPI-nya minimal 8 minggu. Jika dilihat
dari penyakitnya yang paling banyak, yaitu GERD dan dispepsia, diketahui total
ada 124 orang, 123 orang yang memiliki informasi pengobatan PPI yang cukup.

Secara keseluruhan, 142 orang (72%) mampu melaporkan sendiri kehendak

mereka untuk mengurangi pengobatan PPI mereka. Ada 8% partisipan yang merasa
nyaman dengan pengobatan mereka. Sekitar 83% partisipan menunjukkan kemauan
mereka untuk menghentikan satu atau dua pengobatan apabila dokter menyatakan
memungkinkan untuk meghentikannya. Adapun jumlah obat yang diberikan memiliki
hubungan dengan peresepan PPI, dimana jumlah pengobatan yang lebih banyak akan
diresepkan PPI juga.
4. Diskusi

Dalam penelitian ini, ditemukan bahwa separuh partisipan mendapatkan PPI

standar. Studi ini juga sesuai dengan penelitian lain yang menemukan bahwa PPI
memiliki prevalensi pemakaian yang tinggi. Temuan lainnya yaitu para partisipan
yang mengonsumsi PPI dosis tinggi memiliki tingkat polifarmasi yang tinggi
juga, dimana 72% orang mengonsumsi PPI dengan 9 atau lebih obat dan 36%
kurang dari sembilan obat. Penelitian sebelumnya juga menemukan bahwa
penggunaan PPI lebih sering dipakai dalam dosis standar, dimana dalam
penelitian ini ditemukan tiga dari empat partisipan mengonsumsi PPI dengan
dosis standar. Tiga perempat partisipan penelitian diketahui mengonsumsi PPI
lebih dari 8 minggu, dimana temuan ini sama dengan temuan penelitian yang
 sama di Kanada. Tiga perempat partisipan memiliki indikasi jelas, sedang sisanya
tidak memiliki indikasi jelas.

Dalam penelitian ini, peneliti menyarankan pendekatan step-down, dalam

artian menurunkan dosis untuk terapi PPI yang sudah berada di dosis tinggi. Hal
ini juga berlaku untuk para individu yang mengalami GERD dan dispepsia serta
mereka yang menerima PPI tanpa indikasi yang jelas. Permasalahan yang
ditemukan penurunan dosis ini antara lain rebound symptomps dikarenakan
hipersekresi asam, kurang waktu dan sumberdaya, kecakapan, dan kesulitan
komunikasi, terutama bagi mereka yang mengalami demensia. Meski demikian,
temuan yang didapatkan menunjukkan bahwa beberapa partisipan yang ingin
turun dosis dapat menjadi pertimbangan turun dosis. Partisipan yang
pengobatannya polifarmasi dapat diuntungkan dari metode ini.

5. Simpulan

Dari penelitian ini, dapat disimpulkan bahwa pemakaian PPI memiliki

prevalensi tinggi. Tetapi, banyak individu yang jelas indikasinya untuk
perawatan. Hal ini berlawanan dengan kepercayaan populer bahwa PPI harus
dikurangi pemakaiannya dikarenakan kurangnya indikasi pemakaian. Penelitian
ini dapat dilanjutkan dengan penelitian dengan jumlah partisipan yang lebih besar