Pola Peresepan Antibiotik Untuk Otitis Media Akut Pada Anak usia ≥ 2 Tahun

Tujuan : Untuk mengetahui frekuensi pemberian antibiotik non lini pertama, keamanan antibiotic,
safety-net antibiotic prescriptions (SNAPS), dan durasi antibiotik yang lebih lama dari yang
direkomendasikan diresepkan untuk anak-anak lebih dari 2 tahun dengan otitis media akut dan
memeriksa faktor tingkat pasien dan sistem yang berkontribusi pada hasil ini.
Desain penelitian : Anak-anak usia lebih dari 2 tahun dengan otitis media akut yang dating berobat di
lokasi rawat jalan Pusat Kesehatan Denver dari Januari hingga Desember 2018 dimasukkan.
Persentase pasien yang menerima antibiotik lini pertama, SNAP, dan durasi antibiotik yang
direkomendasikan ditentukan. Faktor-faktor yang terkait dengan non-lini pertama dan durasi
antibiotik yang lebih lama dari yang direkomendasikan dievaluasi menggunakan multivariate logistic
regression modeling.
Hasil Dari 1025 kunjungan yang dievaluasi, 98,0% diberi resep antibiotik; hanya 4,5% antibiotik
yang merupakan SNAP. Antibiotik lini pertama diresepkan untuk 18,8% pasien. Sebagian besar
durasi antibiotik (94,1%) lebih lama dari yang direkomendasikan 5 hari dan 54,3% adalah lebih dari
10 hari. Asuransi swasta dikaitkan dengan penggunaan non-lini pertama antibiotik (aOR, 1,89; 95%
CI, 1; 14-3,14, P = 0,01). Pasien yang lebih muda (2-5 tahun; aOR 2,01; 95% CI, 1,32- 3.05; P <
0,001) atau datang ke IGD (aOR, 1,73; 95% CI, 1,26-2,38; P <0,001) lebih mungkin untuk menerima
lebih dari 10 hari antibiotik dibandingkan dengan di klinik pediatrik.
Kesimpulan Intervensi penatagunaan antibiotik yang menekankan durasi terapi antibiotik serta
penggunaan SNAP atau observasi mungkin menghasilkan hasil yang lebih tinggi daripada yang
berfokus pada terapi lini pertama saja. Banyak sistem dan faktor tingkat pasien terkait dengan
peresepan di luar pedoman.

Antibiotik adalah obat yang paling sering diresepkan untuk anak-anak. Sayangnya,
penggunaan antibiotik yang berlebihan dan penggunaan antibiotik yang terlalu luas telah
menyebabkan peningkatan yang mengkhawatirkan pada organisme yang resisten terhadap
antimikroba. Selain itu, penggunaan antibiotik yang berlebihan dan penggunaan antibiotik yang
terlalu luas menghasilkan peningkatan efek samping obat, disbiosis mikrobioma yang menempatkan
anak-anak pada risiko penyakit kronis di masa depan seperti juvenile idiopathic arthritis, dan Penyakit
inflamasi usus, risiko lebih tinggi untuk infeksi Clostridium difficile yang didapat dari komunitas, dan
peningkatan biaya.
Otitis media akut (OMA) adalah indikasi yang paling sering dikutip untuk antibiotik pada
anak-anak terhitung 24% dari semua resep antibiotik anak dan 8,7 juta resep per tahun. Pada usia 3
tahun, 60% anak-anak memiliki lebih dari 1 episode OMA dan 24% memiliki lebih dari 3 episode.
Jadi, memahami kebiasaan meresepkan pada OMA sangat penting untuk merancang strategi yang
efektif untuk meningkatkan penggunaan antibiotik pediatrik secara keseluruhan.
Bagi sebagian besar anak dengan OMA, antibiotik memiliki manfaat yang terbatas.
Pedoman American Academy of Pediatrics 2013 merekomendasikan penggunaan safety-net antibiotic
prescriptions (SNAP; serta menunda resep antibiotik ) untuk anak-anak berusia > 6 bulan dengan
OMA ringan hingga sedang unilateral. SNAP telah terbukti mengurangi penggunaan antibiotik
dengan tetap menjaga kepuasan pasien. Amoksisilin direkomendasikan sebagai terapi lini pertama
untuk sebagian besar anak dengan OMA dengan durasi 10 hari untuk pasien < 2 tahun, 7 hari untuk
pasien usia 2- 5 tahun dengan infeksi ringan hingga sedang, dan 5-7 hari untuk pasien berusia> 5
tahun dengan infeksi ringan hingga sedang. Penggunaan selama 10 hari dianjurkan untuk anak-anak
dengan infeksi berat (demam ≥102,2 ˚F, otalgia sedang hingga berat, atau otalgia selama 48 jam).
Sebaliknya, Institut Nasional 2018 Pedoman Health and Care Excellence (UK) berfokus pada
perawatan simtomatik dan merekomendasikan tidak ada antibiotik atau SNAP untuk sebagian besar
anak-anak. Jika antibiotik diresepkan, amoksisilin dengan durasi 5-7 hari dianjurkan.
Sebagin besar infeksi masa kanak-kanak, termasuk pneumonia yang didapat dari
komunitas, antibiotik yang lebih pendek telah terbukti sama efektifnya dengan yang lebih lama.
Demikian pula, penelitian menunjukkan bahwa untuk sebagian besar anak-anak dengan pengobatan
OMA kegagalan pada > 30 hari tidak berbeda antara mereka yang menerima 5 hari terapi dan mereka
yang menerima ≥7 hari terapi. Namun, meskipun penelitian sebelumnya telah mengevaluasi tingkat
penggunaan antibiotik spektrum luas untuk OMA, tingkat peresepan SNAP dan durasi antibiotik yang
diresepkan untuk OMA sebagian besar tetap tidak diketahui. Antimikroba pediatrik sebelumnya
Intervensi program penatagunaan untuk OMA telah difokuskan terutama pada mengurangi
penggunaan antibiotik spektrum luas. strategi pelengkap untuk mengurangi paparan antibiotik adalah
dengan menggunakan durasi antibiotik efektif terpendek. Dengan demikian, kami bertujuan untuk
menentukan frekuensi pemberian antibiotik non-lini pertama, resep SNAP, dan durasi antibiotik yang
lebih lama dari yang direkomendasikan untuk anak-anak ≥ 2 tahun dengan OMA dan memeriksa
pasien dan sistem banyak faktor yang berkontribusi pada hasil ini.
METODE

Studi ini diselesaikan di Denver Health (DH) Medical Pusat di Denver, Colorado. DH
adalah universitas yang berafiliasi, sistem perawatan kesehatan berbasis masyarakat yang mencakup
27 klinik sistem perawatan kesehatan yang memenuhi syarat dan berfungsi sebagai: sistem perawatan
kesehatan jaring pengaman untuk wilayah tersebut. Pada tahun 2018, ras dan demografi etnis untuk
semua pasien yang datang ke DH adalah 58% putih, 26% hitam, dan 15% lainnya/tidak diketahui
balapan; 47% pasien diidentifikasi sebagai Hispanik. Di antara semua pasien DH, 16,0% tidak
diasuransikan dan 60,9% memiliki Medicaid atau Program Asuransi Kesehatan Anak.
Anak-anak terlihat dalam berbagai pengaturan rawat jalan di DH, termasuk departemen
darurat pediatrik, 2 perawatan darurat Puskesmas, 10 Puskesmas, dan 17 klinik berbasis sekolah.
Program penatagunaan antibiotik formal telah ada sejak Juli 2008. Pedoman perawatan klinis khusus
institusi untuk OMA yang merekomendasikan penggunaan SNAP dan durasi antibiotik 7 hari untuk
anak usia 2-5 tahun dan 5 hari untuk anak usia 6 tahun dengan infeksi tidak berulang tanpa perforasi
membran timpani telah tersedia online dan di ponsel aplikasi sejak 2016. Pedoman kelembagaan saat
ini merekomendasikan 5 hari terapi untuk pasien > 2 tahun.

Populasi Pasien
Pasien usia 2-18 tahun berobat di klinik DH, department gawat darurat , atau pusat
perawatan darurat antara 1 Januari 2018, dan 31 Desember 2018, dengan Klasifikasi Internasional
Penyakit, edisi 10, kode untuk AOM dimasukkan (Tabel I;tersedia di www.jpeds.com). Pasien dengan
kompetisi diagnosis bakteri yang mungkin memerlukan antibiotik, seperti: infeksi saluran kemih atau
pneumonia, dikeluarkan dari penarikan data awal. 16 Pasien juga dikeluarkan jika: mereka telah
menerima antibiotik dalam waktu 30 hari sebelum mengunjungi atau memiliki riwayat tabung
timpanostomi karena ini pasien lebih mungkin untuk kambuh atau kronis infeksi. Pasien yang tidak
diberi resep antibiotik apapun dikeluarkan sebagai terapi lini pertama dan durasi antibiotik tidak dapat
dinilai untuk pasien ini; pasien yang SNAP yang ditentukan dimasukkan. Pasien yang menerima
antibiotik intramuskular atau azitromisin dimasukkan dalam analisis resep antibiotik lini pertama,
tetapi dikeluarkan dari analisis durasi terapi antibiotik

Pengumpulan data
Data dikumpulkan secara elektronik dan manual dari catatan kesehatan elektronik (EHR; Epic,
Verona, Wisconsin). Data yang kumpulkan secara elektronik termasuk demografi, riwayat kunjungan
sakit dan rawat inap, diagnosis, antibiotik diresepkan termasuk dosis dan durasi terapi, kunjungan
lokasi, dan alergi. Data yang di kumpulkan secara manual disertakan paparan asap rokok; riwayat
tabung timpanostomi; SNAP data; tanda dan gejala pasien termasuk konjungtivitis, demam, dan
infeksi; percobaan obat bebas; dan status imunisasi vaksin pneumokokus. Pasien dengan tabung
timpanostomi diidentifikasi pada pengumpulan manual dikecualikan. Data tidak cukup tersedia untuk
tingkat keparahan otalgia atau kelainan membran timpani , termasuk perforasi.

Analisis Statistik
Pertama, statistik deskriptif yang menunjukkan persentase dari non-lini pertama, lebih lama
dari yang direkomendasikan, dan SNAP dihitung bersama dengan 95% Wald CI. Jumlah keseluruhan
dari hari paparan antibiotik dihitung. Univariat dan analisis statistik multivariat diselesaikan untuk
menentukan faktor risiko tingkat pasien dan sistem untuk resep anti biotik lini pertama; dan lebih
lama dari resep anti biotik yang direkomendasikan. Amoksisilin dianggap sebagai lini pertama
terapi; semua agen lain diklasifikasikan sebagai terapi non-lini pertama. Karena pasien dengan
OMA berulang atau baru saja diobati dikeluarkan dari penelitian dan prevalensi alergi penisilin dan
konjungtivitis adalah antibiotik alternatif yang rendah tidak dianggap sebagai lini pertama, meskipun
mereka mungkin cocok untuk sebagian kecil pasien. Untuk analisis komparatif, durasi terapi yang
direkomendasikan adalah didefinisikan sebagai < 7 hari dan lebih lama dari durasi yang
direkomendasikan terapi didefinisikan sebagai > 10 hari.
Faktor tingkat pasien dan sistem dibandingkan di seluruh kelompok menggunakan uji eksak
c2 dan Fisher. Logistik multivariabel model regresi dikembangkan menggunakan seleksi bertahap
untuk variabel dengan P < 0,01 pada analisis univariat. Ras dan etnis dimasukkan dalam model
regresi, terlepas dari signifikansi, karena mereka sebelumnya telah terbukti terkait dengan perbedaan
dalam pengobatan OMA. Subset terbaik regresi digunakan untuk memverifikasi validitas model. Hasil
diringkas menggunakan AOR dan Wald 95% CI. BerMakna didefinisikan sebagai nilai P value <.05.
Analisis statistik adalah diselesaikan menggunakan SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, North Carolina).

Proyek ini diselesaikan sebagai penilaian dasar untuk intervensi peningkatan kualitas
penatagunaan antimikroba dan ditinjau oleh Komite Peningkatan Mutu dari DH, yang disahkan oleh
Dewan Peninjau Institusi Ganda Colorado di University of Colorado, Denver, dan bertekad untuk
tidak menjadi subjek penelitian manusia.

Hasil
Antara Januari dan Desember 2018, ada 1025 kunjungan untuk anak usia 2-18 tahun untuk OMA
(Gambar). Setelah menghapus kunjungan yang tidak memenuhi kriteria inklusi, 926 dimasukkan
dalam analisis lini pertama vs non-lini pertama peresepan antibiotik. Setelah lebih jauh
mengecualikan anak-anak yang menerima azitromisin atau antibiotik intramuskular, durasi analisis
terapi termasuk 911 kunjungan. Secara Keseluruhan, 98% anak-anak (1005 dari 1025) yang
mengalami OMA diresepkan antibiotik. Dari mereka yang memenuhi kriteria inklusi, hanya 42
resep (4,5%) yang SNAPs.
Pemilihan Antibiotik
Dari 926 resep antibiotik, 752 (81,2%) adalah untuk amoksisilin, antibiotik lini
pertama (Tabel II). Amoksisilin klavulanat adalah antibiotik non-lini pertama yang paling
umum diresepkan (174, atau 18,8% antibiotik non-lini pertama; Tabel II). Dari pasien yang
diresepkan amoksisilin-klavulanat, 40 (23,0%) mengalami konjungtivitis selama kunjungan
mereka.
Infeksi bilateral, asuransi swasta, >3 kunjungan sakit di tahun sebelumnya, dan alergi
penisilin secara independen terkait dengan resep non-lini pertama dalam logistik multivariat
model regresi (Tabel III). Pasien yang berusia 2-5 tahun dan perempuan lebih mungkin untuk
menerima antibiotik lini pertama. Pilihan antibiotik tidak bervariasi menurut ras atau etnis
pasien.

Durasi Terapi
Dari 911 resep yang termasuk dalam durasi terapi analisis, hanya 54 (5,9%) yang menerima
terapi antibiotik durasi 5 hari (Tabel III). Sebaliknya, 362 (39,7%) menerima 7 hari, 493
(54,1%) menerima 10 hari, dan 2 menerima 14 hari antibiotik. Tidak ada pasien yang menerima 8
atau 9 hari antibiotik terapi. Total 7772 hari paparan antibiotik adalah ditentukan. Usia lebih muda
(2-5 tahun), jenis kelamin perempuan, infeksi bilateral, dan evaluasi di unit gawat darurat atau
perawatan darurat adalah prediktor independen lebih dari durasi antibiotik yang
direkomendasikan dalam multivariat analisis (Tabel IV). Demam tidak berhubungan secara
signifikan dengan durasi antibiotik yang lebih lama dari yang direkomendasikan (P = 0,45).
Pasien yang menerima resep SNAP telah gagal dalam percobaan analgesik over-the-counter,
atau Hispanik dan lebih kecil kemungkinannya untuk diresepkan lebih lama dari penggunaan
antibiotik yang direkomendasikan.

DISKUSI
Dalam penelitian ini terhadap >900 anak usia 2 tahun yang datang dengan OMA, 98% diberi
resep antibiotik. Hampir 20% dari resep adalah untuk antibiotik non-lini pertama. Sebagian besar
resep (94%) lebih lama dari durasi terapi yang direkomendasikan institusi saat ini dan lebih dari
setengah (54%) adalah untuk 10 hari terapi. Dengan regresi logistik, banyak faktor termasuk usia,
jenis kelamin, dan lateralitas secara independen terkait dengan pemilihan antibiotik non-lini pertama
dan lebih lama dari durasi terapi yang direkomendasikan.
Sampai saat ini, sebagian besar upaya institusional dan nasional untuk meningkatkan
peresepan antibiotik untuk OMA telah difokuskan pada penggunaan lini pertama daripada antibiotik
spektrum yang lebih luas. Dalam sistem kami, sebagian besar pasien (81%) menerima antibiotik lini
pertama dan, dalam kontras dengan laporan lain, penerimaan antibiotik lini pertama tidak bervariasi
berdasarkan lokasi klinis. Amoksisilin-klavulanat adalah antibiotik non-lini pertama yang paling
sering diresepkan. Dalam 23% kasus di mana amoksisilin-klavulanat diresepkan, pasien memiliki
konjungtivitis bersamaan, yang menggunakan amoksisilin-klavulanat . Berlawanan dengan
sebelumnya penelitian, kami tidak mendeteksi perbedaan dalam peresepan lini pertama antara pasien
dari ras atau etnis yang berbeda.
Meskipun pedoman kelembagaan saat ini merekomendasikan 5 hari antibiotik untuk anak
usia ≥ 2 tahun dengan OMA, hampir semua pasien (94%) menerima durasi antibiotik >5 hari,
sebagian besar pasien (77%) menerima durasi yang melebihi rekomendasi institusional sebelumnya,
dan lebih dari setengah pasien (55%) diresepkan ≥10 hari terapi. Dalam populasi pasien kami, durasi
antibiotik 5 hari, bukan ≥7 hari, akan mengurangi hari paparan antibiotik sebesar 41,3% (dari 7762
hingga 4555 hari) dan durasi antibiotik ≤7 hari, bukan ≥10 hari, akan menurunkan hari paparan
antibiotik sebesar 19,2% (dari 7762 menjadi 6269 hari). Karena OMA adalah indikasi yang paling
umum untuk antibiotik pada anak-anak, penurunan durasi antibiotik yang diresepkan akan memiliki
dampak besar pada paparan antibiotik secara keseluruhan untuk anak-anak. Dengan demikian,
prioritas utama kami untuk penatagunaan antibiotik pediatrik telah menjadi penurunan durasi terapi
untuk OMA.
Banyak faktor yang kemungkinan berkontribusi pada durasi yang lebih lama antibiotik
dalam sistem kami. Saat ini di EHR kami, hanya opsi sekali klik untuk durasi antibiotik 7 dan 10 hari
tersedia dan klik tambahan diperlukan untuk memodifikasi durasi antibiotik sampai 5 hari. Meskipun
garis panduan peresepan tersedia online dan melalui aplikasi seluler, dukungan keputusan klinis tidak
tersedia secara langsung di EHR. Akhirnya, banyak penyedia terus menggunakan 10 hari terapi untuk
infeksi pernapasan, berpotensi dari ekstrapolasi rekomendasi faringitis streptokokus, kurangnya
pengetahuan mengenai pedoman saat ini, atau kekhawatiran kurangnya tindak lanjut.
Beberapa faktor dikaitkan dengan pemberian antibiotik yang berkepanjangan. Pasien yang
lebih muda dan, dengan demikian, paling risiko gangguan mikrobioma yang sedang berkembang,
paling cenderung menerima antibiotik lebih lama dari yang direkomendasikan. Meskipun kami tidak
mendeteksi perbedaan dalam antibiotik durasi berdasarkan ras, perbedaan dalam perawatan terlihat
jelas untuk perbedaan jenis kelamin dan etnis. Pasien yang non-Hispanik adalah lebih mungkin untuk
menerima terapi antibiotik yang berkepanjangan serta perempuan. Smith et al juga menemukan bahwa
di Kentucky Wanita populasi Medicaid lebih mungkin untuk diresepkan antibiotik, meskipun alasan
perbedaan ini tidak diketahui. Kami menemukan bahwa pasien yang terlihat di UGD atau perawatan
darurat lebih mungkin untuk menerima terapi antibiotik yang terlalu lama dibandingkan dengan yang
berobat di klinik pediatrik. Temuan ini sejajar dengan penelitian sebelumnya yang menunjukkan
bahwa anak-anak yang dikelola di unit gawat darurat cenderung tidak menerima pengobatan yang
sesuai pedoman untuk infeksi pediatrik umum dibandingkan dengan yang dievaluasi di klinik rawat
jalan. Mengingat temuan ini, antibiotik kami intervensi penatagunaan akan menargetkan penyedia di
semua pengaturan rawat jalan, termasuk klinik pediatrik dan nonpediatri sebagai serta perawatan
darurat dan departemen darurat.
 Penggunaan observasi atau SNAP sangat rendah. Antibiotik segera diresepkan pada 94%
kasus. SNAPS dan pengamatan untuk OMA telah terbukti secara substansial mengurangi penggunaan
antibiotik pada anak-anak dari 93% pada anak-anak yang menerima resep segera menjadi 31% -45%
untuk anak-anak yang menerima SNAPS dan 14% pada anak-anak yang awalnya dikelola dengan
observasi. Namun, mengingat tantangan dalam membedakan resep langsung vs SNAPS, tingkat
peresepan klinis nasional SNAPS untuk OMA tidak diketahui.
Mengingat bahwa DH adalah Safety-net hospital dan melayani populasi Medicaid yang
sebagian besar berisiko tinggi, penyedia kemungkinan memiliki peningkatan kekhawatiran untuk
kegagalan pengobatan dan mangkir, yang dapat membatasi penggunaan observasi dan SNAPS.
Hambatan transportasi dan akses apotek selama apotek non-DH jam juga membatasi kemampuan
pasien untuk mengisi SNAPS atau mengakses perawatan setelah observasi gagal jika diperlukan. Jadi,
meskipun penggunaan SNAPS dan observasi memiliki kemampuan untuk berkurang secara
substansial penggunaan antibiotik di banyak pengaturan, perubahan sistematis yang lebih luas yang
juga mengatasi determinan sosial kesehatan mungkin diperlukan untuk meningkatkan SNAPS dan
tingkat observasi di DH. Untuk beberapa pasien dalam populasi kami, SNAPS atau observasi
mungkin tidak praktis atau layak. Selain itu, tantangan dengan pemesanan EHR antibiotik
kemungkinan berkontribusi pada rendahnya penggunaan SNAP di sistem kami. Saat ini di EHR kami,
dan kami menduga di sebagian besar sistem EHR, pesanan resep antibiotik tidak memiliki efisiensi
mekanisme untuk membedakan resep langsung dari SNAPS. Dengan demikian, penyedia harus
mengambil waktu tambahan untuk mengirim atau mencetak SNAP. Perubahan pada sistem EHR
untuk menyederhanakan pemesanan SNAP diperlukan. Perubahan seperti itu juga akan
memungkinkan pemantauan tarif peresepan SNAP untuk memberikan umpan balik kepada penyedia.
Studi kami memiliki beberapa kekuatan; penggunaan data tingkat pasien diizinkan untuk
analisis mendalam tentang pola peresepan. Meskipun DH berafiliasi dengan universitas, DH sebagian
besar berafiliasi dengan universitas sistem terpadu berbasis masyarakat dan populasi pasien

kemungkinan mirip dengan sistem perawatan kesehatan perkotaan lainnya. DH memiliki EHR yang
komprehensif dan sebagian besar pasien menggunakan DH sebagai satu-satunya sumber perawatan
mereka, sehingga memfasilitasi pengambilan data yang lengkap. Selain itu, kami dapat mengevaluasi
pola peresepan di berbagai lokasi klinis dan jenis penyedia.
Ada beberapa keterbatasan penting untuk penelitian ini. Pertama, meskipun abstraksi bagan
manual, kami tidak dapat menentukan jika pasien yang didiagnosis dengan OMA didiagnosis dengan
benar atau menguraikan tingkat keparahan infeksi. Kedua, kami tidak dapat menentukan apakah
pasien mengisi atau meminum antibiotik yang diresepkan atau untuk berapa lama. Hal ini mungkin
mengakibatkan pelaporan yang kurang dari resep SNAP. Ketiga, karena DH memiliki program
pengawasan anti mikroba yang sudah berlangsung lama dan antibiotik komparatif yang rendah
penggunaan, penggunaan antibiotik yang berlebihan untuk OMA ditunjukkan dalam hal ini penelitian
mungkin merupakan representasi yang kurang dari penggunaan antibiotik untuk AOM di institusi lain.
Data yang disajikan di sini berasal dari sistem perawatan kesehatan tunggal dan mungkin tidak dapat
digeneralisasikan untuk semua institusi. Namun, penggunaan antibiotik dalam jangka waktu yang
lebih lama dari yang direkomendasikan untuk infeksi pernapasan lainnya telah didemonstrasikan di
tingkat nasional, menunjukkan bahwa ini mungkin masalah di mana-mana. Akhirnya, karena kami
ingin memahami praktik peresepan dalam konteks alergi penisilin dan konjungtivitis dan jumlah
pasien yang akan dikeluarkan dari kriteria ini kecil (51 pasien), kami tidak mengecualikan mereka
dari analisis. Apakah kami mengecualikan pasien ini, dan persentase pasien? yang menerima
antibiotik lini pertama akan sedikit lebih tinggi (85,4%).
Mengingat besarnya antibiotik yang diresepkan untuk OMA, berbagai strategi mungkin
diperlukan untuk mengurangi yang tidak perlu penggunaan antibiotik. Meskipun sebagian besar
intervensi penatagunaan antimikroba untuk OMA telah berfokus pada peningkatan penggunaan
antibiotik lini pertama, data kami menunjukkan bahwa penekanan pada durasi terapi antibiotik serta
penggunaan SNAPs atau pengamatan mungkin target hasil yang lebih tinggi. Yang cukup besar
variabilitas dalam pola peresepan antara penyedia jenis yang disajikan di sini dan dalam penelitian
lain menunjukkan bahwa intervensi penatagunaan antimikroba yang menargetkan berbagai jenis
penyedia, bukan dokter anak saja, sangat penting untuk meningkatkan penggunaan antibiotik secara
keseluruhan untuk OMA pada anak-anak.