IRRATIONAL USE OF ANTIBIOTICS AND CLINICAL OUTCOMES

IN CHILDREN WITH PNEUMONIA

Yusuf, Indah Kartika Murni, Amalia Setyati

(Journal Reading)

Pembimbing:
dr. Elvi Suryati, SpA

Oleh:
Arif Sigit Ananto, S.Ked
Annisa Cahyani, S.Ked
Ebti Rizki Utami, S.Ked
Isma Fadlilatus Sa’diyah, S.Ked
Riska Permata Sari, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RUMAH SAKIT UMUM ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
2019
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmat-Nya lah
penulis dapat menyelesaikan Journal Reading dengan judul Irrational Use of Antibiotics and
Clinical Outcomes in Children with Pneumonia. Adapun penulisan analisis jurnal ini
merupakan bagian dari tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak di RSUD Dr.
H. Abdoel Moeloek Provinsi Lampung tahun 2019.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Elvi Suryati, SpA, selaku pembimbing yang
telah meluangkan waktunya dalam menyelesaikan analisis jurnal ini. Penulis menyadari
banyak sekali kekurangan dalam penulisan analisis jurnal ini. Oleh karena itu saran dan kritik
yang membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan analisis jurnal ini dan semoga
dapat bermanfaat bagi pembaca.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Bandar Lampung, Oktober 2019

Penulis
 IRRATIONAL USE OF ANTIBIOTICS AND CLINICAL OUTCOMES
IN CHILDREN WITH PNEUMONIA

ABSTRAK
LATAR BELAKANG
Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak balita. Perawatan
antibiotik harus dimulai segera pada anak-anak dengan pneumonia. Penggunaan antibiotik yang tidak
rasional dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada anak dengan pneumonia.
OBJEKTIF
Untuk menentukan prevalensi penggunaan antibiotik yang tidak rasional dan hasil klinis pada anak
dengan pneumonia.
METODE
Kami melakukan penelitian cross-sectional pada anak-anak dengan pneumonia yang dirawat di bangsal
anak-anak atau PICU di Rumah Sakit Dr. Sardjito, Yogyakarta, dari Desember 2010 hingga Februari
2013. Data diperoleh dari catatan medis subyek. Anak-anak dengan kekurangan gizi, kelainan jantung
bawaan, sepsis, syok, gangguan sistem saraf pusat, sindrom, atau infeksi bersamaan lainnya
dikeluarkan.
HASIL
Dari 46 anak yang memenuhi kriteria inklusi, 13 (28,3%) menggunakan antibiotik secara tidak rasional
dan 7 (15,2%) meninggal. Sebagian besar subjek berusia kurang dari 1 tahun (25 subjek, 54,3%) dan 1
- <5 tahun (18 subjek, 39,1%). Rasio perempuan terhadap laki-laki adalah 1: 1. Sebagian besar kasus
dirujuk dari rumah sakit lain (23 subyek, 50%). Dua puluh delapan (60,9%) subjek tinggal di rumah
sakit> 7 hari. Ampisilin adalah antibiotik empiris lini pertama yang paling umum digunakan (32 subjek,
69,6%). Kultur darah diperoleh pada 20 (43,5%) pasien, yang tidak menghasilkan pertumbuhan pada
16 subjek, stafilokokus koagulasenegatif (CONS) pada 3 subjek, dan Pseudomonas aeruginosa pada 1
subjek. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional secara bermakna dikaitkan dengan kematian dalam
analisis univariat [PR 6.35; (95% CI 1,40 hingga 28,69); P = 0,006]. Kesimpulan Penggunaan antibiotik
yang tidak rasional adalah umum di antara anak-anak dengan pneumonia dan secara signifikan terkait
dengan kematian.
PENDAHULUAN juta), Cina (21 juta), Pakistan (10 juta), serta
Bangladesh, Indonesia, dan Nigeria (masing-
Pneumonia bakteri adalah penyebab utama masing 6 juta). Terapi antibiotik harus dimulai
morbiditas dan mortalitas pada anak di bawah segera pada anak-anak dengan dugaan
usia 5 tahun. Insiden dan mortalitasnya lebih
pneumonia yang didapat komunitas (CAP)
tinggi di negara berkembang. Insiden
yang disebabkan oleh bakteri. Perawatan
pneumonia bakteri pada anak-anak di bawah
antibiotik yang tidak tepat dapat menyebabkan
usia 5 tahun diperkirakan 0,29 episode setiap biaya yang lebih besar, efek samping toksik,
tahun untuk anak-anak di negara berkembang, resistensi antibiotik, dan superinfeksi yang sulit
dan 0,05 episode untuk anak-anak di negara
diobati. Jadi, antibiotik harus digunakan secara
maju.
rasional untuk pengobatan pneumonia.
Pada 2013, ada 156 juta episode baru untuk Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
tahun ini di seluruh dunia, dengan sebanyak 151 secara signifikan meningkatkan morbiditas dan
juta episode di negara-negara berkembang. mortalitas pada anak dengan infeksi, termasuk
Sebagian besar kasus ditemukan di India (43 pneumonia.
Meskipun antibiotik memiliki peran penting ke waktu keluar, terlepas dari hasil primer dan
dalam mengurangi angka kematian akibat diklasifikasikan ke dalam dua kategori: 0-7 hari
pneumonia, penelitian masih terbatas. Kami atau> 7 hari. Jenis kasus diklasifikasikan
bertujuan untuk mengevaluasi penggunaan sebagai komunitas, jika pasien datang langsung
antibiotik yang tidak rasional dan hasil pada ke rumah sakit, rujukan, jika pasien dirujuk
anak-anak dengan pneumonia di Rumah Sakit oleh rumah sakit lain, atau dipindahkan, jika
Sardjito. pasien pada awalnya dirawat di PICU. Data
dijelaskan dan dianalisis dengan nilai P, rasio
METODE
prevalensi (PR), interval kepercayaan 95%.
Penelitian cross-sectional ini dilakukan di Analisis bivariat dilakukan dengan uji Chi-
Bangsal Anak dan PICU Rumah Sakit Sardjito, square dan Fisher. Analisis statistik dilakukan
Yogyakarta, Jawa Tengah, pada bulan dengan perangkat lunak SPSS. Penelitian ini
November 2016. Subjek adalah anak-anak disetujui oleh Komite Etika untuk Penelitian
dengan pneumonia yang dirawat sesuai dengan Medis, Fakultas Kedokteran Universitas
prosedur medis standar Rumah Sakit Sardjito, Gadjah Mada.
berusia 1 bulan - <18 tahun, dan dirawat di
HASIL
rumah sakit antara Desember 2010 dan Februari
2013. Data diperoleh dari rekam medis pasien. Empat puluh enam anak memenuhi kriteria
Kriteria eksklusi adalah anak-anak dengan gizi inklusi, di antaranya 13 (28,3%) menerima
buruk, kelainan jantung bawaan, sepsis, syok, penggunaan antibiotik yang tidak rasional dan
gangguan sistem saraf pusat, sindrom penyakit, 7 (15,2%) meninggal. Karakteristik subjek
atau infeksi lain yang terjadi bersamaan. ditunjukkan pada Tabel 1.
Jumlah minimum yang diperlukan dari subyek
dihitung menjadi 46, dengan tingkat
kepercayaan 0,05 dan kekuatan 80%.
Karakteristik dasar subjek adalah usia, jenis
kelamin, dan klasifikasi kasus. Hasil
diklasifikasikan menjadi primer (selamat /
mati) dan sekunder (lama tinggal di rumah
sakit, penggunaan antibiotik rasional / irasional,
jenis antibiotik yang digunakan, antibiotik lini
pertama, antibiotik kombinasi, kultur darah,
dan jenis mikroorganisme). Variabel
independen adalah penggunaan antibiotik yang
tidak rasional, sedangkan variabel dependen
adalah hasil primer (bertahan atau mati) dan
hasil sekunder dari lama rawat inap di rumah Data tentang hasil primer, rasionalitas
sakit 0-7 hari atau> 7 hari. Pneumonia adalah antibiotik, jenis penggunaan irasional, lama
diagnosis yang dibuat oleh dokter yang tinggal, hasil kultur darah, jenis
merawat dan ditulis dalam catatan medis mikroorganisme, dan terapi empiris
sebagai diagnosis akhir berdasarkan ICD 10 ditunjukkan pada Tabel 2. Analisis univariat
pneumonia yaitu J18. Diagnosis pneumonia di hasil primer dan rasionalitas penggunaan
Rumah Sakit Dr. Sardjito dibuat oleh temuan antibiotik ditunjukkan pada Tabel 3. Analisis
klinis dan radiologis. Jenis pneumonia dalam univariat dari lama rawat inap dan rasionalitas
penelitian ini adalah CAP. Penggunaan penggunaan antibiotik ditunjukkan pada Tabel
antibiotik yang tidak rasional didefinisikan 4.
sebagai penggunaan antibiotik yang tidak
sesuai dengan yang direkomendasikan untuk
indikasi, dosis, dan atau lama perawatan
tertentu. Durasi rawat inap didefinisikan
sebagai jumlah hari rawat inap dari saat masuk

Diskusi
Dari 46 anak-anak dengan pneumonia, 7
(15,2%) meninggal, mirip dengan yang
dilaporkan oleh Latumahina et al. (15%). Tiga
belas dari subyek kami (28,3%) menerima
pengobatan antibiotik irasional untuk
pneumonia. Penelitian sebelumnya melaporkan
24% serupa di Rumah Sakit Sardjito, meskipun
persentase yang lebih tinggi dilaporkan di
Mongolia (56,6%), Turki (56,5%), dan India
(56%). Perbedaan-perbedaan ini mungkin
karena mempelajari hanya anak-anak di bawah
usia 5 tahun atau termasuk orang dewasa.
Sebagian besar subyek kami berusia <1 tahun
(25; 54,3%) atau berusia 1 - <5 tahun (18;
39,1%), dengan rasio 1: 1 antara pria dan
wanita. Pneumonia ditemukan menjadi
penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada
anak di bawah 5 tahun oleh Latumahina et al.
dan Kementerian Kesehatan Indonesia.
Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh
agen infeksi, meskipun penyebab non infeksi
termasuk aspirasi makanan atau asam lambung,
benda asing, hidrokarbon dan agen lipoid,
reaksi hipersensitivitas, obat-obatan, dan
radiasi pneumonitis. Sebagian besar waktu sulit
untuk menemukan penyebab pneumonia,
karena pengumpulan spesimen invasif jarang,
jika pernah, dilakukan. Spesimen dari saluran
pernapasan bagian atas atau dahak biasanya
tidak akurat untuk menentukan penyebab
penyakit saluran pernapasan bawah.
Pengobatan pneumonia didasarkan pada agen
penyebab dan temuan klinis, meskipun, secara
umum, tanda-tanda klinis tidak membantu
membedakan etiologi pneumonia. Identifikasi
awal etiologi juga sulit, sehingga antibiotik
biasanya dipilih dengan pendekatan empiris.
Semua pasien dalam penelitian ini menerima
pengobatan antibiotik empiris. Ampisilin
adalah antibiotik empiris lini pertama yang
paling umum digunakan (32; 69,6%),
sedangkan antibiotik kombinasi yang paling
umum digunakan adalah kloramfenikol (14;
46,7%) dan gentamisin (11; 36,7%). Temuan
ini sesuai dengan rekomendasi Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) dan Masyarakat
Pediatrik Indonesia (IPS) bahwa anak-anak
dengan pneumonia berat dan sangat parah harus
dirawat di rumah sakit, menerima ampisilin
sebagai pengobatan lini pertama, dan diamati
selama 24 hingga 72 tahun ke depan. jam. Jika
pasien memiliki respons yang baik, pengobatan
harus dilanjutkan selama 5 hari. Tetapi jika
pasien menjadi lebih buruk dalam waktu 48 jam
atau mengalami kondisi klinis yang parah (tidak
dapat makan / minum, muntah di semua
menyusui, kejang, lesu, tidak sadar, atau
sianosis dengan gangguan pernapasan),
kloramfenikol harus ditambahkan. Pasien
dengan kondisi klinis yang parah harus
langsung diberikan kombinasi ampisilin
kloramfenikol atau ampisilin-gentamisin. Jika
pasien tidak responsif terhadap antibiotik di
atas, amikacin atau sefalosporin dapat
digunakan.
Kami mencatat bahwa terapi empiris tidak
selalu diberikan sesuai dengan protokol yang
direkomendasikan, seperti dengan penggunaan
cefotaxime, imipenem, dan ceftazidime.
Temuan ini mungkin karena sebagian besar
kasus (23, 50%) dirujuk dari rumah sakit lain
atau langsung dirawat di PICU (2; 4,3%).
Antibiotik yang digunakan di rumah sakit lain
juga mungkin telah mempengaruhi sensitivitas
mikroorganisme terhadap antibiotik, karena
peningkatan resistensi antibiotik di antara agen
infeksi pernapasan dapat memengaruhi pilihan
pengobatan empiris.
Dari 13 subjek yang menggunakan antibiotik
secara tidak rasional, hampir semua dianggap
tidak rasional berdasarkan spektrum penyakit
(12; 92,3%), sementara hanya 1 (7,7%)
berdasarkan durasi. Tidak ada penggunaan
yang tidak rasional berdasarkan dosis. Namun,
hasil ini tidak dikenakan evaluasi antibiotik
kualitatif menggunakan jalur Gyssens, yang
mengklasifikasikan penggunaan antibiotik
menjadi enam kategori: I. penggunaan yang
salah, IIa. dosis yang salah, IIb. interval yang
salah, IIc. rute yang salah, IIIa. salah karena
durasinya lama, IIIb. salah karena durasinya
pendek, IVa. salah karena antibiotik yang lebih
efektif, IVb. salah karena spektrum yang lebih
dekat, V. tidak ada indikasi untuk antibiotik,
dan VI. catatan medis tidak cukup lengkap
untuk dievaluasi. Antibiotik itu benar jika
evaluasi cocok dengan kategori I, tetapi salah
jika itu adalah IIa, IIb, IIc, IIIa, IIIb, IVa, IVb,
IVc, IVd, V (II, III, IV, V).
Di negara-negara berkembang, data
mikrobiologi rumah sakit yang dapat digunakan
untuk memandu manajemen pasien jarang ada.
Pengumpulan spesimen dari paru-paru untuk
menilai etiologi pneumonia tidak
memungkinkan, jadi spesimen diambil dari
aspirasi trakea pasien yang diintubasi.
Spesimen ini tidak cukup sensitif untuk
mendefinisikan etiologi pneumonia. Selain itu,
kultur darah dari pasien pneumonia tidak
dilakukan secara rutin, kecuali dalam kasus
pneumonia yang sangat parah. Dalam
penelitian kami, 20 subjek memiliki budaya
yang dimulai pada hari masuk, tetapi hanya
4/20 yang memiliki temuan positif: 3/20
koagulase negatif staphylococcus (CONS) dan
1/20 Pseudomonas aeruginosa. Hasil ini
berbeda dari etiologi pneumonia yang
dilaporkan pada anak-anak Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenza, dan virus
syncytial pernapasan.
Kultur darah pada pasien PICU di Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo (CMH), Jakarta, serupa
dengan temuan kami di Rumah Sakit Sardjito,
karena pasien CMH kebanyakan memiliki
Pseudomonas (33,1%), staphylococcus
coagulase-negatif (19,5%), dan Klebsiella
pneumoniae (13,3%) %).
Spesies yang paling umum ditemukan dalam
penelitian ini adalah staphylococcus
koagulasenegatif (15%), tetapi kultur darah
dilakukan hanya pada 20 pasien, 4 di antaranya
tumbuh bakteri. Dengan demikian, temuan ini
terlalu lemah untuk menjadi dasar data
sensitivitas mikroorganisme. Telah ditunjukkan
bahwa perawatan antibiotik yang memadai
mempersingkat lama rawat inap dan
menurunkan angka kematian. Dilema adalah
bahwa penurunan penggunaan antibiotik
menurunkan resistensi, tetapi pengobatan yang
tertunda atau tidak memadai meningkatkan
mortalitas dan morbiditas pneumonia, terutama
yang disebabkan oleh bakteri Gram-negatif.
Kami juga menemukan hubungan yang
signifikan antara penggunaan antibiotik yang
tidak rasional dan kematian (PR 6,35; 95% CI
1,40 hingga 28,69; P = 0,006). Resistensi
antibiotik dan hasil kematian tidak dapat
dianalisis karena hanya 20 subjek yang
menjalani kultur darah. Pasien-pasien itu adalah
kasus yang parah atau sangat parah, sehingga
mereka tidak mencerminkan populasi
penelitian umum. Athale et al. melaporkan
bahwa antibiotik empiris yang tidak memadai
selama 30 hari masa tinggal menghasilkan
mortalitas yang lebih tinggi (11,1%)
dibandingkan dengan masa tinggal 7 hari
(3,7%). Untuk terapi empiris yang tertunda,
tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
mortalitas antara 7 hari atau 30 hari lama rawat.
Kami menggunakan batas 7 hari untuk lama
hasil rawat inap berdasarkan pada durasi
standar pengobatan pneumonia 5-7 hari.
Delapan belas subjek (39,1%) memiliki lama
tinggal 0-7 hari; 28 subjek (60,9%) memiliki
lama tinggal> 7 hari. Tidak ada hubungan
signifikan yang diamati antara penggunaan
antibiotik yang tidak rasional dan lama rawat,
yang menunjukkan bahwa tingkat keparahan
penyakit dapat mempengaruhi lamanya rawat
inap. Penelitian ini memiliki beberapa
keterbatasan. Pertama, kami menggunakan data
retrospektif, sehingga faktor risiko dan hasil
diambil dari satu titik waktu. Kedua, disana
tidak ada data yang tepat tentang tingkat
keparahan pneumonia atau riwayat rawat inap
sebelumnya, seperti lamanya waktu rawat atau
antibiotik yang digunakan sebelumnya. Ketiga,
secara kualitatif evaluasi pengobatan antibiotik
dilakukan hanya dengan 3 parameter: spektrum
/ indikasi yang salah, dosis, dan lama
pengobatan, sehingga klasifikasi penggunaan
antibiotik yang tidak rasional menjadi lemah.
Sebagai kesimpulan, penggunaan antibiotik
yang tidak rasional pada anak-anak dengan
pneumonia di Rumah Sakit Dr. Sardjito secara
signifikan dikaitkan dengan kematian, tetapi
kami tidak menemukan hubungan seperti itu
dengan lama tinggal. Penggunaan antibiotik
yang tidak rasional ditentukan oleh data klinis
dan laboratorium sederhana yang digunakan
untuk mendiagnosis pneumonia. Penelitian
lebih lanjut menggunakan jalur Gyssens,
tingkat keparahan pneumonia, riwayat rawat
inap sebelumnya (lama rawat inap dan
penggunaan antibiotik), kultur darah untuk
semua subjek, dan metode penelitian yang lebih
baik diperlukan.
 ANALISIS PICO

1. Problem
Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak balita.
Tatalaksana antibiotik harus dimulai segera pada anak-anak dengan pneumonia.
Penggunaan antibiotik yang irasional dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada
anak-anak dengan pneumonia.
2. Intervention
Pada penelitian ini tidak dilakukan intervensi.
3. Comparison

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk Untuk menentukan prevalensi penggunaan
antibiotik yang irasional dan hasil klinis pada anak dengan pneumonia

4. Outcome
1) Mengetahui penyebab agen infeksi dan non infeksi pada pneumonia
2) Mengetahui hasil klinis anak yang mendapatkan terapi antibiotik baik secara rasional
ataupun irasional
 ANALISIS VIA
1. Validity

Desain

Penelitian ini merupakan penelitian dengan desain Cross-sectional.

Populasi dan Sampel

Populasi target dari penelitian ini adalah anak-anak dengan pneumonia yang dirawat
dibangsal atau PICU di Rumah Sakit Dr. Sardjito, Yogyakarta, dari bulan Desember
2010 hingga Februari 2013. Data diperoleh dari rekam medis pasien. Anak-anak dengan
gizi buruk, cacat jantung bawaan, sepsis, shock, gangguan sistem saraf pusat, sindrom,
atau dengan infeksi lain tidak dimasukkan. Besar sampel minimal yang dibutuhkan
pada penelitian ini adalah 46, dengan tingkat kepercayaan 0,05 dan kekuatan (power)
80% untuk membuktikan bahwa perbedaan itu memang ada

Karakteristik Sample

Karakteristik dasar subjek adalah usia, jenis kelamin, dan klasifikasi kasus. Hasil
diklasifikasikan menjadi primer (sembuh/mati) dan sekunder (lama tinggal di rumah
sakit, penggunaan antibiotik rasional / irasional, jenis antibiotik yang digunakan,
antibiotik lini pertama, antibiotik kombinasi, kultur darah, dan jenis mikroorganisme).
Variabel independen adalah penggunaan antibiotik yang tidak rasional, sedangkan
variabel dependen adalah hasil primer (bertahan atau mati) dan hasil sekunder dari lama
rawat inap di rumah sakit 0-7 hari atau> 7 hari.

Analisis Statistik

Analisis statistik yang digunakan adalah analisis bivariat yang dilakukan dengan uji
Chi-square dan Fisher. Analisis statistik tersebut dibantu dengan perangkat lunak
SPSS.

2. Importance

Penelitian ini penting adanya karena dari penelitian ini kita bisa mengetahui bahwa
penggunaan antibiotik yang irasional pada anak-anak dengan pneumonia secara
bermakna berhubungan dengan kematian. Hal tersebut berkaitan dengan meningkatnya
angka resistensi bakteri terhadap antibiotik. Tidak hanya itu, penelitian ini juga dapat
mengetahui hasil klinis anak yang mendapat terapi antibiotik secara rasional.
3. Applicability

Hasil penelitian ini dapat diterapkan di rumah sakit Abdoel Moloek, karena
karakteristik sample yang digunakan pada penelitian ini cukup sederhana.