Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Peralihan terapi dari intravena (IV) ke oral (PO) dilakukan sesegera mungkin setelah pasien secara klinis stabil dapat mengurangi masa rawat inap dan biaya perawatan. Sementara obat intravena mungkin lebih bioavailable dan memiliki efek yang lebih besar, beberapa obat oral memerlukan beberapa waktu untuk menghasilkan tingkat serum dibandingkan dengan bentuk parenteral. Obat yang terlibat dalam terapi beralih termasuk antibiotik, analgesik, antipsikotik, dan antivirus. Apoteker juga memiliki inisiatif untuk mengurus penggunaan antibiotic dan juga dapat membantu peralihan terapi dari parenteral menjadi terapi oral.
2 1

Peralihan terapi dari intravena

menjadi oral dapat dilakukan, dan hasil positif telah dilaporkan dari penelitian di bangsal medis. Selain itu, tahun 2008 meta-analisis menemukan bahwa beralihnya

terapi intravena lebih awal terhadap antibiotik oral mungkin dalam sedang sampai parah ditemukan terbanyak pada pasien komunitas-pneumonia (CAP)3, kuinolon dapat diaktifkan secara efektif dan cepat dari infus untuk formulasi oral ketika pasien dapat mentolerir obat oral.4 Banyak dokter tidak menyadari pedoman lisan untuk intravena untuk lisan, pemikiran mereka rumit oleh pasien dengan masalah yang kompleks.5 Meskipun demikian pedoman tersebut dapat membantu dokter membuat keputusan yang tepat untuk melakukan peralihan pada pasien yang tepat.

B. Tujuan Pembuatan Refrat Penulisan referat berjudul Switch Therapy ini bertujuan untuk menjelaskan definisi, jenis-jenis antibiotik, indikasi penggunaan antibiotik, alur pelaksanaan peralihan terapi intravena menjadi oral, serta persyaratan dalam melakukan Switch Therapy sehingga mendapatkan prognosis yang baik dan keselamatan pasien terjamin. Diharapkan dalam penulisan referat ini dapat memberikan informasi yang bermanfaat bagi pembaca terutama yang memiliki interaksi secara langsung dalam penanganan terhadap pasien dengan Switch Therapy agar bisa m endapatkan penanganan yang baik dan tepat.

Page 1 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Penggunaan Antibiotik Di Rumah Sakit Karena biasanya antibiotika bekerja sangat spesifik pada suatu proses, mutasi yang mungkin terjadi pada bakteri memungkinkan munculnya strain bakteri yang kebal terhadap antibiotika. Itulah sebabnya, pemberian antibiotika biasanya diberikan dalam dosis yang menyebabkan bakteri segera mati dan dalam jangka waktu yang agak panjang agar mutasi tidak terjadi. Penggunaan antibiotika yang tanggung hanya membuka peluang munculnya tipe bakteri yang kebal. Pemakaian antibiotika di bidang pertanian sebagai antibakteri umumnya terbatas karena dianggap mahal, namun dalam bioteknologi pemakaiannya cukup luas untuk menyeleksi sel-sel yang mengandung gen baru. Praktik penggunaan antibiotika ini dikritik tajam oleh para aktivis lingkungan karena kekhawatiran akan munculnya hama yang tahan antibiotika.1,3 Indikasi pemakaian antibiotika :

Indikasi yang tepat dan benar dalam pemberian antibiotika pada anak adalah bila penyebab infeksi tersebut adalah bakteri. Menurut CDC (Centers for Disease Control and Prevention) indikasi pemberian antibiotika adalah bila batuk dan pilek yang berkelanjutan selama lebih 10 14 hari.yang terjadi sepanjang hari (bukan hanya pada malam hari dan pagi hari). Batuk malam dan pagi hari biasanya berkaitan dengan alergi atau bukan lagi dalam fase infeksi dan tidak perlu antibiotika

Indikasi lain bila terdapat gejala infeksi sinusitis akut yang berat seperti panas > 39 C dengan cairan hidung purulen, nyeri, pembengkakan sekitar mata dan wajah. Pilihan pertama pengobatan antibiotika untuk kasus ini cukup dengan pemberian Amoxicillin, Amoxicillinm atau Clavulanate. Bila dalam 2 3 hari membaik pengobatan dapat dilanjutkan selama 7 hari setelah keluhan membaik atau biasanya selama 10 14 hari.

Indikasi lainnya adalah radang tenggorokan karena infeksi kuman streptokokus. Penyakit ini pada umumnya menyerang anak berusia 7 tahun atau lebih. Pada anak usia 4 tahun hanya 15% yang mengalami radang tenggorokan karena kuman ini. Penyakit yang lain yang harus mendapatkan antibiotika adalah
Page 2 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

infeksi saluran kemih dan penyakit tifus Untuk mengetahui apakah ada infeksi bakteri biasanya dengan melakukan kultur darah atau urine. Apabila dicurigai adanya infeksi saluran kemih, dilakukan pemeriksaan kultur urine. Setelah beberapa hari akan diketahui bila ada infeksi bakteri berikut jenis dan sensitivitas terhadap antibiotika. Untuk mengetahui penyakit tifus harus dilakukan pemeriksaan darah Widal dan kultur darah gal. Anak usia di bawah 5 tahun yang mengalami infeksi virus sering mengalami overdiagnosis penyakit Tifus. Sering terjadi kesalahan persepsi dalam pembacaan hasil laboratorium. Infeksi virus dengan peningkatan sedikit pemeriksaan nilai widal sudah divonis gejala tifus dan dihantam dengan antibiotika.

Sebagian besar kasus penyakit pada anak yang berobat jalan penyebabnya adalah virus. Dengan kata lain seharusnya kemungkinan penggunaan antibiotika yang benar tidak besar atau mungkin hanya sekitar 10 15% penderita anak. Penyakit virus adalah penyakit yang termasuk self limiting disease atau penyakit yang sembuh sendiri dalam waktu 5 7 hari. Sebagian besar penyakit infeksi diare, batuk, pilek dan panas penyebabnya adalah virus. Secara umum setiap anak akan mengalami 2 hingga 9 kali penyakit saluran napas karena virus. Sebaiknya jangan terlalu mudah mendiagnosis (overdiagnosis) sinusitis pada anak. Bila tidak terdapat komplikasi lainnya secara alamiah pilek, batuk dan pengeluaran cairan hidung akan menetap paling lama sampai 14 hari setelah gejala lainnya membaik

Sebuah penelitian terhadap gejala pada 139 penderita pilek(flu) karena virus didapatkan bahwa pemberian antibiotik pada kelompok kontrol tidak memperbaiki cairan mucopurulent dari hidung. Antibiotika tidak efektif mengobati Infeksi saluran napas Atas dan tidak mencegah infeksi bakteri tumpangan. Sebagian besar infeksi Saluran napas Atas termasuk sinus paranasalis sangat jarang sekali terjadi komplikasi bakteri.

Di Amerika Serikat, karena upaya kampanye dan pendidikan terus menerus terhadap masyarakat dan dokter ternyata dapat menurunkan penggunaan antibiotika secara drastis. Proporsi anak usia 0 4 tahun yang mendapatkan antibiotika menuirun dari 47,9% tahun 1996 menjadi 38,1% tahun 2000. Jumlah rata-rata antibiotika yang diresepkan menurun, dari 47.9 1.42 peresepan per anak tahun 1996 menjadi 0.78
Page 3 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

peresepan per anak tahun 2000. Rata-rata pengeluaran biaya juga dapat ditekan cukup banyak, padfa tahun 1996 sebesar $31.45 US menjadi $21.04 per anak tahun 2000. Rekomendasi dan kampanye penyuluhan ke orangtua dan dokter di Amerika Serikat yang telah dilakukan oleh kerjasama CDC (Centers for Disease Control and Prevention) dan AAP (American Academy of Pediatrics) memberikan pengertian yang benar tentang penggunaan antibiotika. Kampanye ini sudah dilakukan di Amerika Serikat sepuluh tahun yang lalu, pilek, panas dan batuk adalah gejala dari Infeksi Saluran Pernapasan Atas yang disebabkan virus :3

Perubahan warna dahak dan ingus berubah menjadi kental kuning, berlendir dan kehijauan adalah merupakan perjalanan klinis Infeksi Saluran Napas Atas karena virus, bukan merupakan indikasi antibiotika.

Pemberian antibiotika tidak akan memperpendek perjalanan penyakit dan mencegah infeksi tumpangan bakteri.

Upaya ini seharusnya menjadi contoh yang baik terhadap intitusi yang berwenang di Indonesia dalam mengatasi permasalahan pemberian antibiotika ini. Melihat rumitnya permasalahan pemberian antibiotika yang irasional di Indonesia tampaknya sangat sulit dipecahkan. Tetapi kita harus yakin dengan kemauan keras, niat yang tulus dan keterlibatan semua pihak maka permasalahan ini dapat diatasi. Jangan sampai terjadi, kita baru tersadar saat masalah sudah dalam keadaan yang sangat serius.3 Kuantitas penggunaan antibiotic adalah jumlah penggunaan antibiotic di rumah sakit yang diukur secara retrospektif dan prospektif dan melalui studi validasi. Studi validasi adalah studi yang dilakukan secara prospektif untuk mengetahui perbedaan antara jumlah antibiotic yang benar-benar digunakan pasien dibandingkan dengan yang tertulis direkam medik. Persentase pasien yang mendapat terapi antibiotic selama rawat inap dirumah sakit. Jumlah penggunaan antibiotic dinyatakan sebagai dosis harian ditetapkan dengan Defined Daily Doses (DDD) / 100patientdays. DDD adalah asumsi dosis rata-rata perhari penggunaan antibiotic untuk indikasi tertentu pada orang dewasa. Untuk memperoleh data baku dan supaya dapat dibandingkan data ditempat lain maka WHO merekomendasikan klasifikasi penggunaan antibiotic secara Antomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification (GouldIM,2005).1
Page 4 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

Kualitas penggunaan antibiotic dapat dinilai dengan melihat rekam pemberian antibiotic dan rekam medic pasien. Penilaian dilakukan dengan mempertimbangkan kesesuaian diagnosis (gejala klinis dan hasil laboratorium), indikasi, regimendosis, keamanan dan harga. Alur penilaian menggunakan kategori / klasifikasi Gyssens. Kategori hasil penilaian kualitatif penggunaan antibiotic sebagai berikut (Gyssens IC, 2005):1 Kategori 0 = Penggunaan antibiotic tepat/bijak Kategori I = Penggunaan antibiotic tidak tepat waktu Kategori II A = Penggunaan antibiotic tidak tepat dosis Kategori II B = Penggunaan antibiotic tidak tepat interval pemberian Kategori II C = Penggunaan antibiotic tidak tepat cara / rute pemberian Kategori III A = Penggunaan antibiotic terlalu lama Kategori III B = Penggunaan antibiotic terlalu singkat Kategori IV A = Ada antibiotic lain yang lebih efektif Kategori IV B = Ada antibiotic lain yang kurang toksik / lebih aman Kategori IV C = Ada antibiotic lain yang lebih murah Kategori IV D = Ada antibiotic lain yang spektrumnya lebih sempit Kategori V = Tidak ada indikasi penggunaan antibiotik Kategori VI = Data rekam medic tidak lengkap dan tidak dapat dievaluasi

Penelitian penggunaan antibiotik di rumah sakit dilaksanakan di rumah sakit Dr. Soetomo Surabaya dan rumah sakit Dr. Kariadi Semarang, keduanya merupakan rumah saki pendidikan di Indonesia. Penderita yang sudah dirawat paling sedikit 5 hari di bagian I.Penyakit Dalam, Ilmu Bedah, Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, dan Ilmu Kesehatan Anak dimasukkan dalam penelitian ini. Data penggunaan antibiotik diperoleh dengan cara retrospektif dengan melihat catatan penderita pada saat penderita keluar dari rumah sakit. Untuk memvalidasi ketepatan data yang diperoleh secara retrospektif ini dilakukan penelitian validasi. Yaitu dengan cara membandingkan data penggunaan antibiotik yang diperoleh secata retrospektif dan data yang diperoleh dengan cara prospektif. Kualitas penggunaan antibiotik dinilai oleh 3 reviewer/penilai dengan menggunakan sistem scoring yang sudah baku (metode Gyssens). Ringkasan hasil: Delapan puluh empat persen penderita yang dirawat paling sedikit 5 hari di rumah sakit mendapat terapi antibiotik. Di bagian I.
Page 5 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

Bedah dan I. Kesehatan Anak 90% penderita yang dirawat paling sedikit 5 hari mendapat antibotik, sedangkan di bagian I. Kebidanan, dan I. Penyakit Dalam masing-masing 87 dan 67%. Lima puluh tiga persen dari 2058 penulisan resep sebagai terapi, 15% sebagai pencegahan (profilaksis), dan 32% penulisan resep antibiotik tidak diketahui indikasinya. Kuantitas penggunaan antibiotik diukur dalam defined daily doses (DDD)/100 patientdays Di Surabaya penggunaannya 47.24 dan di Semarang 30.85. Penicillin (khususnya ampicillin dan amoxicillin) terhitung 54% dari total volume penggunaan antibiotik yang dinyatakan dalam DDD/100 patients-days. Penggunaan terbanyak penicillin, 63.3 DDD/100 patient-days di dijumpai di bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan. Cephalosporin menduduki peringkat kedua, merupakan 17% dari seluruh penulisan resep. Cefotaxim merupakan cephalosporin yang paling banyak diresepkan kemudian diikuti oleh ceftriaxon. Dari 487 penulisan resep cephalosporin seluruhnya merupakan generasi ketiga kecuali pada 20 resep: 4 generasi pertama, 9 generasi kedua, dan 7 generasi ke empat. Sebagian besar cephalosporin diberikan di bagian I Bedah, 16.4 DDD/100 patient-days. Penggunaan antibiotik golongan quinolon menempati urutan ke tiga di rumah sakit. Quinolon terutama digunakan di bagian I. Penyakit Dalam, 16.6 DDD/100 patient-days, dan 85% diberikan per oral. Hasil penelitian validasi menunjukkan bahwa data yang diperoleh secara retrospektif dengan melihat rekam medik, terdapat kekurangan dari penggunaan antibiotik sekitar 30%. Sehingga hasil yang didapat pada penelitian ini, jumlah kuantitas penggunaan antibiotiknya harus dikoreksi, dengan menambah 30% dari hasil yang didapat. Faktor penentu yang penting dari penggunaan antibiotik adalah bagian di mana penderita tersebut dirawat. Dibandingkan dengan penderita yang dirawat di bagian I. Penyakit Dalam, di bagian I Bedah kemungkinan untuk mendapat antibiotik 4.9 kali lebih besar, di bagian I. Kesehatan Anak 4.5 kali dan di bagian I. Kebidanan dan Penyakit Kandungan 3.4 kali lebih besar. Adanya infeksi merupakan faktor penentu yang ke dua (2.3 kali lebih besar). Faktor sosial dan ekonomi yang merupakan faktor penentu penggunaan antibiotic penderita di rumah sakit ialah penderita yang tinggal di daerah perkotaan (1.9 kali lebih besar) dan dirawat di ruang kelas III (1.6 kali lebih besar). Kualitas penggunaan antibiotik dinilai oleh dua penilai dari Indonesia dan satu penilai dari Belanda. Hampir 60% dari peresepan yang dinilai, dinyatakan salah paling sedikit oleh 2 dari 3 penilai, yaitu 42% alasannya tidak bisa dibenarkan atau 15% tidak tepat penggunaannya. Yang
Page 6 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

dimaksud dengan tidak tepat penggunaannnya adalah tidak tepat pemilihan antibiotikanya, dosis, dan lama penggunaannya. Yang dimaksud dengan alasannya tidak bisa dibenarkan adalah di dalam catatan medik penderita tidak terdapat informasi untuk menjelaskan mengapa antibiotika tersebut digunakan. Di Semarang lebih banyak penulisan resep dengan klasifikasi tidak ada indikasinya (48%) dibandingkan dengan di Surabaya (34%). Dua puluh satu persen penulisan resep dinilai benar, 28% di Surabaya dan 16% di Semarang. Terdapat perbedaan yang sangat besar antara penilai dari Belanda dengan penilai lokal, khususnya dalam hal menilai penulisan resep yang benar-benar tepat dan penulisan resep yang tidak ada indikasinya (kappa coefficients 0.13 dan 0.14) Bagian lain dari penelitian AMRINproject melaporkan data tentang kekebalan kuman Escherichia coli yang tinggi yang dibawa oleh penderita pada populasi yang sama dengan penelitian ini. Yaitu 73% kebal terhadap ampicillin, 55% terhadap cotrimoxazole, 43% terhadap

chloramphenicol, 22% terhadap ciprofloxacin, 18% terhadap gentamicin, dan 13% terhadap cefotaxim. Bila dibandingkan dengan kekebalan kuman pada saat masuk rumah sakit maka nampak terdapat peningkatan persentase kekebalan jang jelas. Hasil penelitian lebih rinci tentang penentu dari pembawa kuman Escherichia coli yang kebal terhadap antibiotik pada penderita setelah tinggal di rumah sakit akan dibahas pada paragraph Pembawa kuman E.coli yang kebal terhadap antibiotik. Kesimpulan, ada beberapa hal yang perlu segera dilakukan untuk perbaikan penggunaan antibiotik rumah sakit. Beberapa rekomendasi yang dapat dibuat :3,4 Komite Farmasi dan Terapi harus mengambil prakarsa untuk membuat pedoman penggunaan antibiotik Para klinisi dianjurkan untuk mengikuti pedoman tersebut secara ketat Para ahli mikrobiologi diharapkan dapat menyediakan hasil kultur dan test kekebalan secepat mungkin dan mendiskusikan hasilnya dengan para klinisi yang bertugas Para farmasis diharapkan dapat memantau dan mengevaluasi penggunaan antibiotik berdasarkan pedoman dan formularium rumah sakit Para perawat diharapkan dapat mencatat semua penggunaan antibiotik dengan benar dengan menggunakan kartu pengobatan Pihak managemen rumah sakit diharapkan dapat meningkatkan fasilitas laboratorium mikrobiologi sesuai dengan standar yang diperlukan
Page 7 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

Laboratorium mikrobiologi sebaiknya melayani pemeriksaan selama 24 jam.

B. Jenis- Jenis Antibiotik Intravena Farmakologi antibiotik dibagi menjadi farmakokinetika dan

farmakodinamika. Farmakodinamika antibiotik digambarkan konsentrasi-waktu obat dalam tubuh makhluk hidup yang menghasilkan respon antimikrobial, yaitu apakah mikrobia tereradikasi atau tidak. Sedangkan secara farmakikinetika hanya digambarkan dari profil konsentrasi dan waktu obat dalam tubuh mahkluk hidup. Secara prinsip, pemilihan antibiotika yang tepat harus mempertimbangkan aktivitas mikrobiologik dan farmakodinamik masing-masing terhadap pola sensitivitas kuman setempat. Dosis efektif antimikroba merupakan fungsi dari kadar hambat minimal (minimum inhibitory concentration/MIC) kemampuan pertahanan tubuh individu, lokasi infeksi, dan farmakokinetika antimikroba.1 The International Society for Anti-Infective Pharmalogy (ISAP) mengawali studi farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotic untuk memperbaiki dosis regiment. Sejak itu studi dan penggunaan prinsip farmakokinetik dan farmakodinamik dalam terapi antibiotik ditingkatkan secara besar-besaran. Berdasarkan mekanisme aksinya, obat antibakterial dibagi menjadi time-dependent antibiotic dan concentration-dependent antibiotic.2,3 Untuk antibiotik concentration-dependent killing digunakan parameterAUC, Cmax, dan MIC. Pada gambar 1 menunjukkan kurva concentration-dependent killing. Aminoglikosida (sebagai contoh Paromomisin, Gentamisin) dan Quinolon merupakan antibiotik yang menunjukkan mekanisme antibiotikconcentration-dependent

killing. Pada antibiotik kelas ini akan menunjukkan peningkatan aktivitas pada konsentrasi. Puncak aktivitas bakteriostatik yang dikembangkan menjadi indeks farmkologi berdasarkan Cmax/MIC (Gambar 1). Berdasarkan penelitian pada tahun 1974 diujikan aktivitas bakteriostatik dan bakterisidal pada serum dan urin dai 317 pasien kanker dengan infeksi. Diketahui bahwa ketika puncak aktivitas bakteriostatik dalam serum Cmax/MIC 1:8 penyembuhan infeksi mencapai 80%. Respon terapi pasien dengan infeksi saluran kemih berkorelasi dengan level penghambatan bakteri pada urin, di mana penyembuhan klinis mencapai 90% pada pasien dengan aktivitas bakteriostatik Cmax/MIC 1:4. Dari penelitian tersebut dapat diketahui bahwa antibiotik yang termasuk concentration-dependent killing akan memberikan peningkatan efek
Page 8 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

antimikrobial

dengan

semakin meningkatnya

konsentrasi

antibiotik.

Indeks

farmakokinetik AUC/MIC (gambar 2) digunakan untuk memprediksi efek antibiotik concentration-dependent killing (bisa dilihat dari Cmax/MIC). AUC/MIC biasa disebut juga dengan AUIC (Area Inder Inhibitory Curve) yaitu area pada kurva yang menunjukkan penghambatan terhadap mikrobia, yang dinyatakan sebagai hasil bagi AUC (konsentrasi yang berada di atas MIC) dengan MIC itu sendiri.2,3 Untuk antimikroba yang bersifat tergantung kadar, peningkatan kadar antimkroba dalam darah akan meningkatkan pula kecepatan bunuhnya. Penurunan densitas bakteri ditentukan oleh berapa lama konsentrasi obat dalam darah melebihi MIC. Bagi antibiotika yang bersifat tergantung kadar, penurunan densitas bakteri tergantung pada rasio antara kadar maksimum obat dalam darah (Cmax) danMIC atau AUC terhadap MIC. Terhadap antibiotika golongan ini dianjurkan untuk meningkatkan dosis yang besarnya diperhitungkan berdasarkan. MIC untuk bakteri patogen yang dicurigai. Interval waktu pemberian antibiotika juga harus panjang dan disesuaikan dengan waktu paruh obat dalam tubuh.2 Atas dasar konsep tersebut aminoglikosida umumnya diberikan sekali sehari. Hal ini berkaitan dengan tujuan terapi dengan aminoglikosida, yaitu mencapai kadar puncak dalam serum minimal setara dengan 10-12 kali MIC. Untuk memprediksi outcome klinik hasil terapi pada pemberian fluoroquinolon, konsep yang digunakan adalah area di bawah kadar hambat (AUIC) yang setara dengan AUC/MIC. Sebagai contoh, infeksi akibat bakteri usus gram negatif, outcome klinik terbaik umumnya diperoleh jika fluoroquinolon diberikan pada AUIC yang setara atau lebih besar dari 125, sedangkan untuk bakteri Gram positif angka ini harus mencapai sekitar 40 atau lebih.3 Rasio antara kadar puncak antibiotika (Cmax) dan MIC juga telah diteliti pada levofloxacin. Jika ingin mendapatkan outcome klinik dan repons mikrobiologik sekitar 80-100% maka ratio Cmax terhadap MIC untuk levofloxacin haruslah mencapai minimal 12,2 dan tergantung pada lokasi infeksi. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa untuk mencapai tujuan terapi yang diharapkan maka pemberian fluoroquinolon selain harus mencapai AUIC = 125 (untuk bakteri Gram negatif) atau = 40 (untuk bakteri Gram positif) juga ratio Cmax/MIC hendaknya mencapai = 12,2. Secara umum
terdapat dua kelompok antibiotic berdasarkan sifat farmako kinetikanya, yaitu ;3

Page 9 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

a. Time dependent killing. Lamanya antibiotic berada dalam darah dalam kadar diatas KHM sangat penting untuk memperkirakan outcome klinik ataupun kesembuhan. Pada kelompok ini kadar antibiotic dalam darah diatas KHM paling tidak selama 50 interval dosis. Contoh antibiotic yang tergolong time dependent killing antara lain penisilin, sefalosporin, dan makrolida). b. Concentration dependent. Semakin tinggi kadar antibiotika dalam darah melampaui KHM maka semakin tinggi pula daya bunuhnya terhadap bakteri. Untuk kelompok ini diperlukan rasio kadar / KHM sekitar 10. Ini mengandung arti bahwa rejimen dosis yang dipilih haruslah memiliki kadar dalam serum atau jaringan 10 kali lebih tinggi dari KHM. Jika gagal mencapai kadar ini ditempat infeksi atau jaringan akan mengakibatkan kegagalan terapi. Situasi inilah yang selanjutnya menjadi salah satu penyebab timbulnya resistensi.

MIC Satuan resistensi dinyatakan dalam satuan KHM (Kadar Hambat Minimal) atau Minimum Inhibitory Concentration (MIC) yaitu kadar terendah antibiotic (g/mL) yang mampu menghambat tumbuh dan berkembangnya bakteri. Peningkatan nilai KHM menggambarkan tahap awal menuju resisten. MIC sangat penting sebagai diagnosa secara laboratorium untuk mengkonfirmasi adanya resistensi microorganism terhadap antimicrobial dan juga untuk memonitor aktifitas antimicrobial baru. Semakin rendah nilai MIC, mengindikasikan suatu antimicrobial semakin

baik. Konsep MPC (Mutan Prevention Concentration). Merupakan konsep terbaru dan sangat berguna untuk mengukur potensi antimicrobial. Konsentrasi obat diatas MPC akan membunuh semua bakteria, termasuk bakteri mutan pada tahap pertama.1

C Max Kadar puncak (C max) adalah kadar tertinggi yang terukur dalam darah, menggambarkan derajat absorpsi. Nilai Cmax juga digunakan sebagai tolok ukur, apakah dosis yang diberikan cenderung memberikan efek toksik atau tidak. Dosis dikatakan aman apabila kadar puncak obat tidak melebihi kadar toksik minimal
Page 10 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

(MTC). Satuan: berat/volume (g/ml atau ng/ml), Waktu Untuk Mencapai Kadar Puncak ( T Max) Tmax menunjukkan kapan kadar obat dalam sirkulasi sistemik mencapai puncak. Di samping K a, Tmax ini juga digunakan sebagai parameter untuk menunjukkan kecepatan absorpsi, dan parameter ini lebih mudah diamati atau dikalkulasi daripada Ka. Hambatan pada proses absorpsi obat dapat dengan mudah dilihat dari lebih besarnya harga Tmax. Satuan parameter ini adalah jam atau menit. Ukuran utama aktivitas antibiotic adalah Kadar Hambat Minimum (KHM). KHM adalah kadar terendah antibiotic yang secara sempurna menghambat pertumbuhan suatu mikroorganisme secara invitro. Walaupun KHM adalah indikator yang baik untuk potensi suatu antibiotik, KHM tidak menunjukkan apa-apa tentang perjalanan waktu aktivitas antibiotik. Parameter-parameter farmakokinetik menghitung

perjalanan kadar serum antibiotika. Terdapat 3 parameter farmakokinetik yang paling penting untuk mengevaluasi efikasi antibiotik, yaitu kadar puncak serum (Cmax), kadar minimum (C min), dan area undercurve (AUC) pada kurva kadar serum vs waktu.Walaupun parameter-parameter ini mengkuantifikasi perjalanan kadar serum, parameter-parameter teresebut tidak mendeskripsikan aktivitas bakterisid suatu antibiotik. Aktivitas antibiotic dapat dikuantifikasi dengan mengintegrasikan parameter-parameter PK/PD dengan KHM. Parameter tersebut yaitu : rasio kadar puncak / KHM, waktu > KHM, dan rasio AUC-24jam/KHM.1,2,3

Waktu Paruh ( T1/2) T1/2 waktu yang diperlukan agar kadar obat dalam sirkulasi sistemik berkurang menjadi separuhnya. Nilai T1/2 ini banyak digunakan untuk

memperkirakan berbagai kondisi kinetik, misalnya kapan obat habis dari dalam tubuh, kapan sebaiknya dilakukan pemberian ulang, kapan kadar obat dalam sirkulasi mencapai keadaan tunak (steady state) pada pemberian berulang, dsb. Satuan parameter ini adalah jam atau menit.2,3

Area Under Curve (AUC) Nilai AUC dapat ditentukan pada berbagai periode pengamatan, misalnya AUC 0-9 untuk periode 0-9 jam sesudah pemberian obat, AUC0-24 jam, atau AUC0 untuk periode waktu 0 sampai tak terhingga. Nilai ini menggambarkan derajat absorpsi yaitu seberapa banyak obat dapat diabsorpsi dari sejumlah dosis yang
Page 11 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

diberikan.Satuan parameter ini adalah satuan luas, g/ ml.jam atau ng/ml.jam atau ng/ml.menit. Manfaat dan Peranan Farmakokinetik :1 1. Memperhitungkan jumlah obat dalam tubuh. Menilai kualitas (mutu) formulasi, berapa jumlah 2. obat yang mampu masuk dalam sirkulasi sistemik (sistemic bioavailability). 3. Mempelajari mekanisme interaksi obat. 4. Mengukur kemampuan tubuh dalam proses biologis absorpsi, distribusi, dan eliminasi (metabolisme dan ekskresi), termasuk faktor-faktor yang

mempengaruhinya. 5. Menentukan aturan dosis, besarnya dosis dan jarak pemberian, sehingga dapat mencapai kadar terapeutik yang diinginkan. 6. Individualisasi dosis pada keadaan-keadaan penyakit tertentu. 7. Monitoring kadar obat. Untuk obat-obat dengan lingkup terapeutik sempit, yaitu jarak antara kadar efektif minimal dan kadar toksik minimal sangat sempit, diperlukan monitoring kadar obat dalam darah.1

Bioavailabilitas Faktor lain yang menentukan keberhasilan pengobatan adalah bioavailabilitas yaitu menunjukkan suatu pengukuran laju dan jumlah obat yang aktif terapetik yang mencapai sirkulasi umum (Shargel dan Yu, 1986). Faktor-faktor yang menentukan bioavailabilitas antara lain : absorbsi, kelarutan obat, ketidakstabilan kimiawi dan kestabilan obat.2

Resitensi Bakteri Resistensi adalah suatu kondisi dimana bakteri tidak sensitive lagi terhadap antibiotic. Mekanisme terjadinya resistensi :2

Perubahan permeabilitas; Permeabilitas sel bakteri mengalami penurunan sehingga obat tidak bisa masuk ke dalam sel;

Obat dikeluarkan lagi secara aktif oleh bakteri; Inaktivasi enzim; Perubahan target atau sintesa metabolic resistensi;
Page 12 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

Perubahan reseptor obat; Sintesis metabolik resistensi.

Gambar1. Parameter Farmakokinetik / Farmakodinamik1

Tiga sifat farmakodinamik antibiotic yang paling baik untuk menjelaskan aktivitas bakterisidal adalah time-dependence, concentration-dependence, dan efek persisten. Kecepatan bakterisidal ditentukan oleh panjang waktu yang diperlukan untuk membunuh bakteri (time-dependence), atau efek meningkatkan kadar obat (concentration-dependence). Efek persisten mencakup Post-Antibiotic Effect (PAE). PAE adalah supresi pertumbuhan bakteri secara persisten sesudah paparan antibiotik.2,4 Tabel 1. Pola Aktivitas Antibiotik berdasarkan parameter PK/PD1 Pola Aktivitas Tipe I Bakterisidal concentrationdependence dan Efek persisten yang lama Tipe II Bakterisidal timedependence dan Efek persisten minimal Antibiotik TujuanTerapi Aminoglikosid Memaksimalkan Fluorokuinolon kadar Ketolid Karbapenem Sefalosporin Eritromisin Linezolid Penicillin Azitromisin Memaksimalkan durasi paparan ParameterPK/PD rasio AUC-24jam / KHM rasio kadar puncak / KHM Waktu > KHM

Tipe III Bakterisidal

Memaksimalkan

Rasio AUC-24jam /

Page 13 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

time-dependence dan Efek persisten sedang sampai lama

Klindamisin Oksazolidinon Tetrasiklin Vankomisin

jumlah obat KHM yang masuk sirkulasi sistemik

Untuk antibiotic Tipe I, rejimen dosis yang ideal adalah memaksimalkan kadar, karena semakin tinggi kadar, semakin ekstensif dan cepat tingkat bakterisidalnya. Karena itu, rasio AUC 24jam / KHM, dan rasio kadar puncak / KHM merupakan predictor efikasi antibiotic yang penting. Untuk aminoglikosid, efek optimal dicapai bila rasio kadar puncak/ KHM minima l8-10 untuk mencegah resistensi. Untuk fluorokuinolon vs bakteri Gram-negatif, rasio AUC 24jam / KHM optimal adalah sekitar 125. Bila fluorokuinolon vs Gram-positif, 40 nampaknya cukup optimal. Namun, rasio AUC 24jam / KHM untuk fluorokuinolon sangat bervariasi. Antibiotik Tipe II menunjukkan sifat yang sama sekali berlawanan. Rejimen dosis ideal untuk antibiotic ini diperoleh dengan memaksimalkan durasi paparan. Parameter yang paling berkorelasi dengan efikasi adalah apabila waktu (t) diatas KHM. Untuk beta-laktam dan eritromisin, efek bakterisidal maksimum diperoleh bila waktu diatas KHM minimal 70% dari interval dosis. Antibiotik Tipe III memiliki sifat campuran, yaitu tergantungwaktu dan efek persisten yang sedang. Rejimen dosis ideal untuk antibiotic ini diperoleh dengan memaksimalkan jumlah obat yang masuk dalam sirkulasi sistemik. Efikasi obat ditentukan oleh rasio AUC 24jam / KHM. Untuk vankomisin, diperlukan rasio AUC 24 jam / KHM minimal 125.1,2

Gambar 2. Pola Aktivitas Antibiotik berdasarkan Profil PK / PD1

Page 14 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

C. Indikasi Antibiotik Intravena Prinsip penggunaan antibiotic untuk terapi empiris dan definitive : 1 1. Antibiotik Terapi Empiris a. Pengguna anantibiotik untuk terapi empiris adalah penggunaan antibiotic pada kasus infeksi yang belum diketahui jenis bakteri penyebabnya. b. Tujuan pemberian antibiotic untuk terapi empiris adalah eradikasi atau penghambatan pertumbuhan bakteri yang diduga menjadi penyebab infeksi, sebelum diperoleh hasil pemeriksaan mikrobiologi c. Indikasi: ditemukan sindrom klinis yang mengarah pada keterlibatan bakteri tertentu yang paling sering menjadi penyebab infeksi. Dasar pemilihan jenis dan dosis antibiotic data epidemiologi dan pola resistensi bakteri yang tersedia dikomunitas atau dirumah sakit setempat. Kondisi klinis pasien. Ketersediaan antibiotik. Kemampuan antibiotic untuk menembus kedalam jaringan / organ yang terinfeksi. Untuk infeksi berat yang diduga disebabkan oleh polimikroba dapat digunakan antibiotic kombinasi. d. Rute pemberian : antibiotic oral seharusnya menjadi pilihan pertama untuk terapi infeksi. Pada infeksi sedang sampai berat dapat dipertimbangkan menggunakan antibiotic parenteral (Cunha, BA.,2010).
e. Lama pemberian : antibiotic empiris diberikan untuk jangka waktu 48-72 jam.

Selanjutnya harus dilakukan evaluasi berdasarkan data mikrobiologis dan

kondisi klinis pasien serta data penunjang lainnya (IFIC., 2010; Tim PPRA Kemenkes RI., 2010).

f. Evaluasi penggunaan antibiotic empiris dapat dilakukan seperti pada table berikut (Cunha, BA., 2010; IFIC., 2010):

Page 15 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

2. Antibiotik Untuk Terapi Definitif 1,2 a. Penggunaan antibiotic untuk terapi definitive adalah penggunaan antibiotic pada kasus infeksi yang sudah diketahui jenis bakteri penyebab dan pola sistensinya (LloydW., 2010). b. Tujuan pemberian antibiotic untuk terapi definitive adalah eradikasi atau penghambatan pertumbuhan bakteri yang menjadi penyebab infeksi, berdasarkan hasil pemeriksaan mikrobiologi. c. Indikasi: sesuai dengan hasil mikrobiologi yang menjadi penyebab infeksi. d. Dasar pemilihan jenis dan dosis antibiotic : Efikasi klinik dan keamanan berdasarkan hasil uji klinik. Sensitivitas. Biaya. Kondisi klinis pasien. Diutamakan antibiotic lini pertama / spectrum sempit. Ketersediaan antibiotic (sesuai formularium rumah sakit). Sesuai dengan Pedoman Diagnosis dan Terapi (PDT) setempat yang terkini. Paling kecil memunculkan risiko terjadi bakteri resisten.

e. Rute pemberian: antibiotic oral seharusnya menjadi pilihan pertama untuk terapi infeksi. Pada infeksi sedang sampai berat dapat dipertimbangkan menggunakan antibiotic parenteral(Cunha,BA., 2010). Jika kondisi pasien memungkinkan, pemberian antibiotic parenteral harus segera diganti dengan antibiotic peroral.

Page 16 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

f. Lama pemberian antibiotic definitive berdasarkan pada efikasi klinis untuk eradikasi bakteri sesuai diagnosis awal yang telah dikonfirmasi. Selanjutnya harus dilakukan evaluasi berdasarkan data mikrobiologis dan kondisi klinis pasien serta data penunjang lainnya (IFIC., 2010; Tim PPRA KemenkesRI., 2010).

Infeksi bakteri terjadi bila bakteri mampu melewati barrier mukosa atau kulit dan menembus jaringan tubuh. Pada umumnya, tubuh berhasil mengeliminasi bakteri tersebut dengan respon imun yang dimiliki, tetapi bila bakteri berkembang biak lebih cepat daripada aktivitas respon imun tersebut maka akan terjadi penyakit infeksi yang disertai dengan tanda-tanda inflamasi. Terapi yang tepat harus mampu mencegah berkembang biaknya bakteri lebih lanjut tanpa membahayakan host. Antibiotik adalah obat yang digunakan untuk mengatasi infeksi bakteri. Antibiotik bisa bersifat bakterisid (membunuh bakteri) atau bakteriostatik (mencegah berkembang biaknya bakteri). Pada kondisi immunocompromised (misalnya pada pasien neutropenia) atau infeksi dilokasi yang terlindung (misalnya pada cairan cerebrospinal), maka antibiotic bakterisid harus digunakan. Antibiotik bisa diklasifikasikan berdasarkan mekanisme kerjanya, yaitu :1,2 1. Menghambat sintesis atau merusak dinding sel bakteri, seperti beta-laktam (penisilin, sefalosporin, monobaktam, karbapenem, inhibitorbeta-laktamase), basitrasin, dan vankomisin. 2. Memodifikasi atau menghambat sintesis protein, misalnya aminoglikosid, kloramfenikol, tetrasiklin, makrolida (eritromisin, azitromisin, klaritromisin), klindamisin, mupirosin, dan spektinomisin. 3. Menghambat enzim-enzim esensial dalam metabolism folat, misalnya trimetoprim dan sulfonamid. 4. Mempengaruhi sintesis atau metabolism asam nukleat, misalnya kuinolon, nitrofurantoin.

Penggolongan antibiotic berdasarkan mekanisme kerja: 1. Obat yang Menghambat Sintesis atau Merusak Dinding Sel Bakteri a. Antibiotik Beta-Laktam

Page 17 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

Antibiotik beta-laktam terdiri dari berbagai golongan obat yang mempunyai struktur cincin beta-laktam, yaitu penisilin, sefalosporin, monobaktam, karbapenem, dan inhibitor beta-laktamase. Obat-obat antibiotic beta-laktam umumnya bersifat bakterisid, dan sebagian besar efektif terhadap organism Gram-positif dan negatif. Antibiotik beta-laktam mengganggu sintesis dinding sel bakteri, dengan menghambat langkah terakhir dalam sintesis peptidoglikan, yaitu heteropolimer yang memberikan stabilitas mekanik pada dinding sel bakteri.1,2 1. Penisilin Golongan penisilin diklasifikasikan berdasarkan spectrum aktivitas antibiotiknya. Tabel 2. Antibiotik Golongan Penisilin1 Golongan Penisilin G dan Penisilin V Penisilin yang resistenter hadap beta-laktamase/ penisilinase Contoh Penisilin G dan penisilin V metisilin, nafsilin, oksasilin, kloksasilin, dan dikloksasilin ampisilin, amoksisilin Aktivitas Sangat aktif terhadap kokus Gram-positif, tetapi cepat dihidrolisis oleh penisilinase atau betalaktamase, sehingga tidak efektif terhadap S.aureus. Merupakan obat pilihan utama untuk terapi S.aureus yang memproduksi penisilinase. Aktivitas antibiotic kurang poten terhadap mikroorganisme yang sensitive terhadap penisilin G.

Aminopenisilin

Karboksipenisilin

karbenisilin, tikarsilin

Ureidopenisilin

mezlosilin, azlosilin, dan piperasilin

Selain mempunyai aktivitas terhadap bakteri Grampositif, juga mencakup mikroorganisme Gramnegatif, seperti Haemophilus influenzae, Escherichia coli, dan Proteusmirabilis. Obat-obat ini sering diberikan bersama inhibitor beta-laktamase (asam klavulanat, sulbaktam, tazobaktam) untuk mencegah hidrolisis oleh beta-laktamase yang semakin banyak ditemukan pada bakteri Gram-negatif ini. Antibiotik untuk Pseudomonas, Enterobacter, dan Proteus. Aktivitas antibiotic lebih rendah dibanding ampisilin terhadap kokus Gram-positif, dan kurang aktif dibanding piperasilin dalam melawan Pseudomonas. Golongan ini dirusak oleh betalaktamase. Aktivitas antibiotic terhadap Pseudomonas, Klebsiella, dan Gram-negatif lainnya. Golongan ini dirusak oleh beta-laktamase.

Page 18 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

Tabel 3. Parameter-parameter Farmakokinetik untuk Beberapa Penisilin1 Obat Cara Pemberian Waktu Paruh (Jam) Ekskresi Ginjal (%) Penyesuain Dosis Pada Gagal Ginjal Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Penisilin alami IM, IV 0,5 79-85 Penisilin G Penisilin V Oral 0,5 20-40 Penisilin Anti-stafilokokus (resisten penisilinase) Nafisilin IM, IV 0,8 1,2 31 38 Oksasilin IM, IV 0,4 0,7 39 66 Kloksasilin Oral 0,5 0,6 49 70 Dikloksasilin oral 0,6 0,8 35 90 Aminopenisilin Ampisilin Oral, IM, 1,1 1,5 40 92 IV Amoksisilin Oral 1,4 2,0 86 Penisilin Anti-pseudomonas Karbanesilin Oral 0,8 1,2 85 Mezlosilin IM, IV 0,9 1,7 61 69 Piperasilin IM, IV 0,8 1,1 74 89 Tikarsilin IM, IV 1,0 1,4 95 2. Sefalosporin

Sefalosporin menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan mekanisme serupa dengan penisilin. Sefalosporin diklasifikasikan berdasarkan generasinya.1,2 Tabel 4. Klasifikasi dan Aktivitas Sefalosporin1 Gen I Contoh Sefaleksin, sefalotin, sefazolin, sefradin, sefadroksil Sefaklor, sefamandol, sefuroksim, sefoksitin, sefotetan, sefmetazol, sefprozil. Sefotaksim, seftriakson, seftazidim, sefiksim, sefoperazon, seftizoksim, sefpodoksim, moksalaktam. Sefepim, sefpirom Aktivitas Antibiotik yang efektif terhadap Gram-positif dan memiliki aktivitas sedang terhadap Gram-negatif. Aktivitas antibiotic Gram-negatif yang lebih tinggi daripada generasi-I.

II

III

IV

Aktivitas kurang aktif terhadap kokus Gram-postif dibanding generasi-I, tapi lebih aktif terhadap Enterobacteriaceae, termasuk strain yang memproduksi beta-laktamase. Seftazidimdan Sefoperazon juga aktif terhadap P.aeruginosa, tapi kurang aktif dibanding generasi-III lainnya terhadap kokus Grampositif. Aktivitas lebih luas dibanding generasi-III dan tahan terhadap beta-laktamase.
Page 19 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

Tabel 5. Parameter-parameter Farmakokinetik untuk Beberapa Sefalosporin1 Obat Cara Pemberian Waktu Paruh (jam) 1,2 2,5 1,5 2,5 1,0 0,6 0,7 0,6 0,9 0,5 1,2 1,2 1,5 3,5 4,5 2,8 4,6 0,7 1,0 1,2 1,4 1,1 1,3 1,1 1,3 Ekskresi Ginjal (%) 70 90 70 95 95 50 70 75 100 60 85 100 85 95 99 60 91 85 64 95 52 Penyesuaian Dosis pada Gagal Ginjal Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Generasi-I Sefadroksil Oral Sefazolin IM, IV Sefaleksin Oral Sefapirin IM, IV Sefradin Oral Generasi II Sefaklor Oral Sefamandol IM, IV Sefmetazol IV Sefonisid IM, IV Sefotetan IM, IV Sefoksitin IM, IV Sefprozil Oral Sefuroksim IM, IV Sefuroksim Oral aksetil Generasi III Sefdinir Oral Sefepim IM, IV Sefiksim Oral Sefoperazon IM, IV Sefotaksim IM, IV Sefpodoksim Oral proksetil Seftadizim IM, IV Seftibuten Oral Seftizoksim IM, IV Seftriakson IM, IV Karbapenem Imipenem IM, IV silastatin Meropenem IV Monobaktam Aztreonam IM, IV Generasi IV Seftazidim IM, IV Sefepim IM

1,7 2,0 2,3 3,7 2,0 1,0 1,9 3,7 1,9 1,5 2,8 1,4 1,8 5,8 8,7 1,0 1,0 2,0 1,9 2,0

18 70 99 50 20 30 40 60 40 80 90 57 75 57 100 33 67 50 70 79 75 NA NA

Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya NA NA

Page 20 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

3. Monobaktam (beta-laktam monosiklik) Contoh: aztreonam. Aktivitas: resisten terhadap beta-laktamase yang dibawa oleh bakteri Gram-negatif. Aktif terutama terhadap bakteri Gram-negatif.

Aktivitasnya sangat baik terhadap Enterobacteriacease, P.aeruginosa, H.influenzae dan gonokokus. Pemberian: parenteral, terdistribusi baik ke seluruh tubuh, termasuk cairan serebrospinal. Waktu paruh:1,7jam. Ekskresi: sebagian besar obat diekskresi utuh melalui urin1 4. Karbapenem Karbapenem merupakan antibiotic lini ketiga yang mempunyai aktivitas antibiotic yang lebih luas daripada sebagian besar beta-laktam lainnya. Yang termasuk karbapenem adalah imipenem, meropenem dan doripenem. Spektrum aktivitas: Menghambat sebagian besar Grampositif, Gram-negatif, dan anaerob. Ketiganya sangat tahan terhadap beta-laktamase. Efek samping : paling sering adalah mual dan muntah, dan kejang pada dosis tinggi yang diberi pada pasien dengan lesi SSP atau dengan insufisiensi ginjal. Meropenem dan doripenem mempunyai efikasi serupa imipenem, tetapi lebih jarang menyebabkan kejang.1 5. Inhibitorbeta-laktamase a. Inhibitor beta-laktamase melindungi antibiotic beta-laktam dengan cara menginaktivasi beta-laktamase. Yang termasuk kedalam golongan ini adalah asam klavulanat, sulbaktam, dantazobaktam. Asam klavulanat merupakan suicide inhibitor yang mengikat betalaktamase dari bakteri Gram-positif dan Gram-negatif secara ireversibel. Obat ini dikombinasi dengan amoksisilin untuk pemberian oral dan dengan tikarsilin untuk pemberian parenteral. Sulbaktam dikombinasi dengan ampisilin untuk penggunaan

parenteral, dan kombinasi iniaktif terhadap kokus Gram-positif, termasuk S.aureus penghasil beta-laktamase, aerob Gram-negatif (tapi tidak terhadap Pseudomonas) dan bakteri anaerob. Sulbaktam kurang poten dibanding klavulanat sebagai inhibitor beta-laktamase. Tazobaktam dikombinasi dengan piperasilin untuk penggunaan parenteral. Waktu paruhnya memanjang dengan kombinasi ini, dan ekskresinya melalui ginjal.1
Page 21 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

b. Basitrasin Basitrasin adalah kelompok yang terdiri dari antibiotic polipeptida, yang utama adalah basitrasin A. Berbagai kokus dan basil Grampositif, Neisseria, H.influenzae, dan Treponema pallidum sensitive terhadap obat ini. Basitrasin tersedia dalam bentuk salep mata dan kulit, serta bedak untuk topikal. Basitrasin jarang menyebabkan hipersensitivitas. Pada beberapa sediaan, sering dikombinasi dengan neomisin dan / atau polimiksin. Basitrasin bersifat nefrotoksik bila memasuki sirkulasi sistemik.1 c. Vankomisin Vankomisin merupaka nantibiotik lini ketiga yang terutama aktif terhadap bakteri Gram-positif .Vankomisin hanya diindikasikan untuk infeksi yang disebabkan oleh S.aureus yang resisten terhadap metisilin (MRSA). Semua basil Gram-negatif dan mikobakteria resisten terhadap vankomisin. Vankomisin diberikan secara intravena, dengan waktu paruh sekitar 6 jam. Efek sampingnya adalah reaksi hipersensitivitas, demam, flushing dan hipotensi (pada infuse cepat), serta gangguan pendengaran dan nefrotoksisitas pada dosis tinggi.2

2. Obat yang Memodifikasi atau Menghambat Sintesis Protein Obat antibiotic yang termasuk golongan ini adalah aminoglikosid, tetrasiklin, kloramfenikol, makrolida (eritromisin, azitromisin, klaritromisin), klindamisin, mupirosin, dan spektinomisin.2 a. Aminoglikosid Spektrum aktivitas: Obat golongan ini menghambat bakteri aerob Gramnegatif. Obat ini mempunyai indeks terapi sempit, dengan toksisitas serius pada ginjal dan pendengaran, khususnya pada pasien anak dan usia lanjut. Efek samping: Toksisitas ginjal, ototoksisitas (auditorik maupun vestibular), blok adeneuromuskular (lebih jarang).

Page 22 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

Tabel 6. Karakteristik Aminoglikosid1 Obat Waktu Paruh (Jam) 23 3 2,0 2,5 1,2 5,0 2,0 3,0 0,8 2,8 2,0 2,5 Kadar Terapeutik Serum (g/ml) 25 5 10 8 16 4 10 48 8 16 0,5 10 Kadar Toksik Serum (g/ml) 50 10 35 12 12 35 16

Streptomisin Neomisin Kanamisin Gentamisin Tobramisin Amikasin Netilmisin b. Tetrasiklin

Antibiotik yang termasuk ke dalam golongan ini adalah tetrasiklin, doksisiklin, oksitetrasiklin, minosiklin, dan klortetrasiklin. Antibiotik golongan ini mempunyai spectrum luas dan dapat menghambat berbagai bakteri Gram-positif, Gram-negatif, baik yang bersifat aerob maupun anaerob, serta mikroorganisme lain seperti Ricketsia, Mikoplasma, Klamidia, dan beberapa spesies mikobakteria.1 Tabel 7. Beberapa Sifat Tetrasiklin dan Obat-obat Segolongan1 Obat Cara Pemberian Oral, IV Oral, IV Oral, IV Oral Oral Oral, IV Oral, IV Waktu Paruh (Jam) 8 6 9 12 13 18 16 Ikatan Protein Serum (%) 25 60 40 70 20 35 40 90 75 90 25 90 70 75

Tetrasiklin HCl Klortetrasiklin HCl Oksitetrasklin HCl Demeklosiklin HCl Metasiklin HCl Doksisiklin Minosiklin HCl c. Kloramfenikol

Kloramfenikol adalah antibiotic berspektrum luas, menghambat bakteri Gram-positif dan negatif aerob dan anaerob, Klamidia, Ricketsia, dan Mikoplasma. Kloramfenikol mencegah sintesis protein dengan berikatan pada subunit ribosom50S. Efek samping: supresi sumsum tulang, grey baby syndrome, neuritis optic pada anak, pertumbuhan kandidadi saluran cerna, dan timbulnya ruam.1
Page 23 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

d. Makrolida (eritromisin, azitromisin, klaritromisin, roksitromisin) Makrolida aktif terhadap bakteri Gram-positif, tetapi juga dapat menghambat beberapa Enterococcus dan basil Gram-positif. Sebagian besar Gram-negatif aerob resisten terhadap makrolida, namun azitromisin dapat menghambat Salmonela. Azitromisin dan klaritromisin dapat menghambat H.influenzae, tapi azitromisin mempunyai aktivitas terbesar. Keduanya juga aktif terhadap H.pylori. Makrolida mempengaruhi sintesis protein bakteri dengan cara berikatan dengan sub unit 50s ribosom bakteri, sehingga menghambat translokasi peptida.1,2 1. Eritromisin dalam bentuk basa bebas dapat diinaktivasi oleh asam, sehingga pada pemberian oral, obat ini dibuat dalam sediaan salut enterik. Eritromisin dalam bentuk estolat tidak boleh diberikan pada dewasa karena akan menimbulkan liver injury. 2. Azitromisin lebih stabil terhadap asam jika dibanding eritromisin. Sekitar 37% dosis diabsorpsi, dan semakin menurun dengan adanya makanan. Obat ini dapat meningkatkan kadar SGOT dan SGPT pada hati. 3. Klaritromisin. Absorpsi peroral 55 % dan meningkat jika diberikan bersama makanan. Obat ini terdistribusi luas sampai ke paru, hati, sel fagosit, dan jaringan lunak. Metabolit klaritromisin mempunyai aktivitas antibakteri lebih besar daripada obat induk. Sekitar 30 % obat diekskresi melalui urin, dan sisanya melalui feses. 4. Roksitromisin. Roksitromisin mempunyai waktu paruh yang lebih panjang dan aktivitas yang lebih tinggi melawan Haemophilus influenzae. Obat ini diberikan dua kali sehari. Roksitromisin adalah antibiotic makrolida semi sintetik. Obat ini memiliki komposisi, struktur kimia dan mekanisme kerja yang sangat mirip dengan eritromisin, azitromisin atau klaritromisin. Roksitromisin mempunyai spectrum antibiotic yang mirip eritromisin, namun lebih efektif melawan bakteri gram negatif tertentu seperti Legionella pneumophila. Antibiotik ini dapat digunakan untuk mengobati infeksi saluran nafas, saluran urin dan jaringan lunak. Roksitromisin hanya dimetabolisme sebagian, lebih dari separuh senyawa induk diekskresi dalam bentuk utuh. Tiga metabolit telah diidentifikasi diurin dan feses: metabolit utama adalah

Page 24 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

deskladinosaroksitromisin, dengan N-monodanN-di-demetilroksitromisin sebagai metabolit minor. Roksitromisin dan ketiga metabolitnya terdapat di urin dan feses dalam persentase yang hampir sama. Efek samping yang paling sering terjadi adalah efek pada saluran cerna: diare, mual, nyeri abdomen dan muntah. Efek samping yang lebih jarang termasuk sakit kepala, ruam, nilai fungsi hati yang tidak normal dan gangguan pada indra penciuman dan pengecap. 5. Klindamisin. Klindamisin menghambat sebagian besar kokus Grampositif dan sebagian besar bakteri anaerob, tetapi tidak bisa menghambat bakteri Gram-negatif aerob seperti Haemophilus, Mycoplasma dan Chlamydia. Efek samping: diare dan enterokolitis pseudomembranosa 6. Mupirosin. Mupirosin merupakan obat topical yang menghambat bakteri Gram-positif dan beberapa Gram-negatif. Tersedia dalam bentuk krim atau salep 2 % untuk penggunaan di kulit (lesi kulit traumatik, impetigo yang terinfeksi sekunder oleh S.aureus atau S.pyogenes) dan salep 2 % untuk intranasal. Efek samping : iritasi kulit dan mukosa serta sensitisasi. 7. Spektinomisin. Obat ini diberikan secara intramuskular. Dapat digunakan sebagai obat alternative untuk infeksi gonokokus bila obat lini pertama tidak dapat digunakan.Obat ini tidak efektif untuk infeksi Gonore faring. Efek samping: nyeri lokal, urtikaria, demam, pusing, mual, dan insomnia.

3. Obat

Antimetabolit

yang

Menghambat

Enzim-Enzim

Esensial

dalam

Metabolisme Folat 1,2 a. Sulfonamid dan Trimetoprim Sulfonamid bersifat bakteriostatik.

Trimetoprim dalam kombinasi dengan sulfametoksazol, mampu menghambat sebagian besar pathogen saluran kemih, kecuali P.aeruginosa dan Neisseria sp. Kombinasi ini menghambat S.aureus, Staphylococcus koagulase negatif, Streptococcus hemoliticus, H.influenzae, Neisseria sp, bakteri Gram-negatif aerob (E.coli dan Klebsiella sp), Enterobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, P.carinii.

4. Obat yang Mempengaruhi Sintesis atau Metabolisme Asam Nukleat a. Kuinolon

Page 25 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

1. Asam nalidiksat Asam nalidiksat menghambat sebagian besar Enterobacteriaceae. 2. Fluorokuinolon Golongan fluorokuinolon meliputi norfloksasin, siprofloksasin,

ofloksasin, moksifloksasin, pefloksasin, levofloksasin, dan lain-lain. Fluorokuinolon bisa digunakan untuk infeksi yang disebabkan oleh Gonokokus, Shigella, E.coli, Salmonella, Haemophilus, Moraxella catarrhalis serta Enterobacteriaceae dan P.aeruginosa. 3. Nitrofuran Nitrofuran meliputi nitrofurantoin, furazolidin, dan nitrofurazon. Absorpsi melalui saluran cerna 94% dan tidak berubah dengan adanya makanan. Nitrofuran bisa menghambat Gram-positif dan negatif, termasuk E.coli, Staphylococcus sp, Klebsiella sp, Enterococcus sp, Neisseria sp, Salmonella sp, Shigella sp, dan Proteus sp .

Page 26 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

D. Peralihan Terapi Intravena Oral 8

Page 27 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

Page 28 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

REFERENSI

1. Permenkes Nomor 2406 Tahun 2011. Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik. 2. Kemenkes. 2011. Pedoman Pelayanan Kefarmasian Untuk Terapi Antibiotik 3. Dwiprahasto, Iwan. 2005. Kebijakan Untuk Meminimalkan Risiko

Terjadinya Resistensi Bakteri Di Unit Perawatan Intensif Rumah Sakit. Bagian Farmakologi & Toksikologi/Clinical Epidemiology & Biostatics Unit, Fakultas Kedokteran Ugm, Yogyakarta 4. Rodvold KA. Pharmacodynamics of antiinfective therapy: taking what we know to the patient's bedside. Pharmacotherapy. 2001 Nov;21(11 Pt 2):319S-330S. [ PubMed ] 5. Gunderson BW, Ross GH, Ibrahim KH, Rotschafer JC. What do we really know about antibiotic pharmacodynamics? Pharmacotherapy. 2001 Nov;21(11 Pt 2):302S-318S. [ PubMed ] 6. Antina Barger, Christine Fuhst And Bernd Wiedemann. 2003. Pharmacological Indices In Antibiotic Therapy. The British Society For Antimicrobial Chemotherapy 7. Http://Www.Fifeadtc.Scot.Nhs.Uk/Support/Antibiotics/Iv%20to%20oral%20switch %20therapy.Pdf 8. NHS. 2011. Adult IV To Oral Antibiotic Switch Therapy Guidelines

Page 29 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta LEMBAR PENGESAHAN

Refrat
SWITCH THERAPHY

Disusun Oleh : Yudhy nugraha FK UPN

Diperiksa dan Disetujui Oleh : ______________________________ Pembimbing Tanggal : : dr. Soroy Lardo, Sp.PD Februari 2013

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO PERIODE 7 OKTOBER MARET 2013 JAKARTA

Page 30 of 31

Refrat Switch Theraphy Yudhy Nugraha FK UPN Veteran Jakarta

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan.i Dafrat Isi..ii BAB I Pendahuluan.1 C. Latar Belakang.....1 D. Tujuan Pembuatan Refrat........1 BAB II Tinjauan Pustaka.....2 E. Penggunaan Antibiotik Di Rumah Sakit.....2 F. Jenis- Jenis Antibiotik Intravena.....8 G. Penggunaan Antibiotik Di Rumah Sakit........15 H. Jenis- Jenis Antibiotik Intravena........27 Daftar Pustaka...29

Page 31 of 31