PEDOMAN PEMBERIAN ALTEPLASE PADA STROKE ISKEMIK AKUT

Kriteria pasien yang dapat menggunakan obat ini berdasarkan rentang waktu dari onset
gejala stroke dapat dilihat pada tabel 1 (onset gejala <3 jam) dan 2 (onset gejala 3-4,5 jam).
Waktu memegang peranan penting dalam penatalaksanaan stroke iskemik akut dengan
fibrinolitik. Beberapa penelitian yang ada menunjukkan bahwa rentang waktu terbaik untuk
dapat diberikan terapi fibrinolitik yang dapat memberikan manfaat perbaikan fungsional otak
dan juga terhadap angka kematian adalah <3 jam dan rentang 3-4,5 jam setelah onset gejala.5,9
Pada pasien yang menggunakan terapi ini usahakan untuk menghindari penggunaan bersama
obat antikoagulan dan antiplatelet dalam 24 jam pertama setelah terapi untuk menghindari
risiko perdarahan.9 Aturan penggunaan alteplase dapat dilihat pada referat ini.

Alteplase adalah obat yang termasuk golongan fibrinolitik/trombolitik (rtPA/

recombinant tissue plasminogen activator) intravena. Jenis obat lainnya yaitu tenecteplase dan
reteplase, namun yang tersedia di Indonesia hingga saat ini hanya alteplase.6 Golongan obat
ini digunakan sebagai terapi reperfusi untuk mengembalikan perfusi darah yang terhambat
pada serangan stroke akut. Obat ini bekerja memecah trombus dengan mengaktivasi
plasminogen yang terikat pada fibrin.7 Efek samping yang sering terjadi adalah risiko
pendarahan seperti pada intrakranial atau saluran cerna; serta angioedema.8 Kriteria pasien
yang dapat menggunakan obat ini akan dijelaskan lebih lanjut pada paragraf-paragraf
berikutnya. Penjelasan mengenai pemberian alteplase pada stroke iskemik akut ini diambil
berdasarkan Pedoman Acute Ischemic Stroke (AIS) yaitu “2018 Guidelines for the Early
Management of Patients With Acute Ischemic Stroke” dari AHA (American Heart Association).
Tabel 1. Menerapkan Kelas Rekomendasi ACC / AHA dan Tingkat Bukti untuk Strategi,
Intervensi, Perawatan, atau Pengujian Diagnostik Klinis dalam Perawatan Pasien * (Diperbarui
Agustus 2015)
 Tabel 2. Daftar Singkatan dalam Pedoman ini

Pedoman Pemberian Alteplase IV pada Stroke Iskemik Akut dengan rekomendasi pembagian
kelas (COR) dan tingkat buktinya (LOE):
1. Alteplase IV (0,9 mg/kg, dosis maksimum 90 mg selama 60 menit dengan dosis awal
10% diberikan sebagai bolus lebih dari 1 menit) direkomendasikan untuk pasien
tertentu yang dapat diobati dalam 3 jam onset gejala stroke iskemik atau pasien yang
terakhir diketahui kondisinya baik atau ada pada kondisi baseline. Dokter harus
meninjau kriteria yang diuraikan dalam Tabel 6 untuk menentukan kelayakan pasien.
Rekomendasi disusun ulang untuk kejelasan dari Pedoman AIS 2013.
Rekomendasi kelas atau COR (Class of Recommendation) dan tingkat buktinya atau
LOE (Level of Evidence) tidak berubah, yaitu COR I dan LOE A.
Keamanan dan kemanjuran pengobatan ini ketika diberikan dalam 3 jam pertama setelah onset
stroke didukung secara kuat oleh data gabungan dari beberapa RCT (Randomized Controlled
Trial) dan dikonfirmasi oleh pengalaman masyarakat luas di banyak negara. Kriteria kelayakan
untuk alteplase IV telah berevolusi dari waktu ke waktu dalam manfaat dan risiko sehingga
sebenarnya menjadi lebih jelas. Pernyataan AHA baru-baru ini memberikan diskusi rinci
tentang topik ini. Rekomendasi kelayakan untuk alteplase IV pada pasien dengan AIS (Acute
Ischemic Stroke) dirangkum dalam Tabel 6. Manfaat alteplase IV sudah terbukti untuk pasien
dewasa dengan menonaktifkan gejala stroke terlepas dari usia dan keparahan stroke. Karena
manfaat ini terbukti dan perlunya mempercepat pengobatan, ketika pasien tidak dapat
memberikan persetujuan (misalnya dalam keadaan afasia atau kebingungan) dan perwakilan
resmi yang sah tidak segera tersedia untuk memberikan persetujuan, maka dibenarkan untuk
melanjutkan dengan IV trombolisis pada pasien dewasa yang memenuhi syarat dengan AIS
yang dapat melumpuhkan. Dalam sebuah percobaan baru-baru ini, dosis alteplase IV (0,6 mg
/ kg) dosis rendah tidak ditunjukkan setara dengan alteplase IV dosis standar untuk
pengurangan kematian dan kecacatan dalam 90 hari. Elemen utama perawatan post
thrombolysis tercantum pada Tabel 7.
2. Alteplase IV (0,9 mg / kg, dosis maksimum 90 mg selama 60 menit dengan dosis awal
10% diberikan sebagai bolus lebih dari 1 menit) juga direkomendasikan untuk pasien
tertentu yang dapat diobati dalam 3 dan 4,5 jam onset gejala stroke iskemik atau pasien.
terakhir yang diketahui dengan baik. Dokter harus meninjau kriteria yang diuraikan
dalam Tabel 6 menentukan kelayakan pasien. Rekomendasi disusun ulang untuk
kejelasan dari Pedoman AIS 2013. Kelas atau COR tidak berubah, LOE
diamandemen agar sesuai dengan Sistem Klasifikasi Rekomendasi ACC (American
College of Cardiology) /AHA 2015, yaitu COR I dan LOE B-R.
Satu percobaan (ECASS-III) secara khusus mengevaluasi efektivitas alteplase IV dalam waktu
3 dan 4,5 jam setelah onset gejala dan analisis gabungan dari beberapa uji coba alteplase IV
dalam berbagai periode waktu mendukung nilai trombolisis IV hingga 4,5 jam setelah onset
gejala. ECASS-III mengecualikan octogenarian (pasien yang telah mencapai usia 80 tahun-
an), pasien yang menggunakan warfarin terlepas dari rasio normalisasi internasional, pasien
dengan riwayat diabetes mellitus dan stroke iskemik sebelumnya, serta pasien dengan stroke
yang sangat parah (skor NIHSS> 25) karena risiko kasus perdarahan intrakranial yang
dirasakan berlebihan pada mereka. Namun, analisis yang cermat dari data yang tersedia
dirangkum dalam pernyataan ilmiah AHA menunjukkan bahwa kriteria eksklusi ini dari
percobaan mungkin tidak dibenarkan dalam praktiknya.
3. Untuk pasien yang memenuhi syarat dengan stroke ringan yang muncul dalam periode
waktu 3 hingga 4,5 jam, pengobatan dengan alteplase IV mungkin dapat beralasan.
 Risiko pengobatan harus dpertimbangkan terhadap kemungkinan manfaatnya. Hal ini
merupakan Rekomendasi baru, yaitu COR IIb dan LOE B-NR.
Dalam ECASS III, tidak ada interaksi yang signifikan dari manfaat atau keamanan dengan
keparahan stroke ketika pasien dikategorikan berdasarkan skor NIHSS awal 0 hingga 9, 10
hingga 19, dan> 20. Pasien dengan defisit neurologis minor dieksklusikan. Hanya 128 pasien
dengan skor NIHSS dari 0 hingga 5 yang dimasukkan, dan mereka tidak dianalisis secara
terpisah. Dalam SITS-ISTR (Safe Implementation of Treatments in Stroke–International
Stroke Thrombolysis Registry), hasil fungsional yang baik (skor mRS 0-1 pada 90 hari) dan
risiko sICH serupa atau sama pada stroke ringan yang diobati dalam 0 hingga 3 dan 3 hingga
4,5 jam. Demikian pula, dalam registri GWTG, hasil fungsional yang baik, mortalitas, dan
risiko sICH sama pada stroke ringan. dirawat dalam 0 hingga 3, dan 3 sampai 4,5 jam.
4. Pada pasien yang memenuhi syarat lain yang sebelumnya telah menunjukkan sejumlah
kecil (1-10) CMB (Cerebral Microbleed) pada MRI, pemberian alteplase IV dapat
diberikan. Hal ini merupakan Rekomendasi baru, yaitu COR IIa dan LOE B-NR.
5. Pada pasien yang memenuhi syarat lain yang sebelumnya pernah menunjukkan beban
tinggi CMB (> 10) pada MRI, pengobatan dengan alteplase IV dapat dikaitkan dengan
peningkatan risiko sICH, dan manfaat pengobatan tidak pasti. Perawatan mungkin
dapat diberikan jika ada potensi manfaat yang substansial. Hal ini merupakan
Rekomendasi baru, yaitu COR IIb dan LOE B-NR.
MRI dengan urutan hemosiderin-sensitif telah menunjukkan bahwa CMB yang diam secara
klinis terjadi pada sekitar seperempat pasien yang telah menerima alteplase IV. Tidak ada RCT
yang telah dilakukan pada kasus alteplase IV dalam AIS dengan MRI awal untuk
mengidentifikasi CMB, jadi tidak ada penentuan efek CMB awal pada efek pengobatan
alteplase dengan CMB. Metaanalisis dari 4 studi yang membuktikan informasi pada 3-6 bulan
yang fungsional menunjukkan bahwa kehadiran CMB telah dihubungkan dengan hasil yang
buruk setelah pemberian alteplase IV dibandingkan dengan pasien tanpa kehadiran CMB.
Dengan demikian, kehadiran CMB meningkatkan risiko dari ICH dan peluang hasil yang buruk
setelah alteplase IV. Tetapi tidak jelas apakah efek negatif ini sepenuhnya meniadakan manfaat
trombolisis, juga tidak diketahui apakah lokasi dan jumlah CMB dapat secara berbeda
mempengaruhi hasil. Pertanyaan-pertanyaan ini perlu diselidiki lebih lanjut.
6. Alteplase IV untuk orang dewasa yang mengalami SIA dengan penyakit sickle cell
(anemia sel sabit) yang diketahui dapat bermanfaat. Hal ini merupakan Rekomendasi
baru, yaitu COR IIa dan LOE B-NR.
Analisis kasus kontrol menggunakan populasi dari registri AHA GWTG-Stroke, termasuk 832
kasus dengan penyakit anemia sel sabit (semua orang dewasa) dan 3328 kontrol usia, jenis
kelamin, dan kecocokan ras tanpa penyakit anemia sel sabit dengan tingkat keparahan
neurologis yang sama. Mengutip pada presentasi, menunjukkan bahwa penyakit anemia sel
sabit tidak memiliki dampak yang signifikan pada keselamatan atau hasil pada saat
pemberhentian pengobatan dengan alteplase IV.
7. Abciximab tidak boleh diberikan bersamaan dengan alteplase IV. Rekomendasi ini
direvisi dari Pedoman AIS 2013, yaitu COR III: Harm dan LOE: B-R.
8. Alteplase IV tidak boleh diberikan kepada pasien yang telah menerima dosis
pengobatan heparin berat molekul rendah (LMWH) dalam 24 jam sebelumnya.
Rekomendasi ini disusun ulang untuk kejelasan dari IV Alteplase tahun 2015.
COR dan LOE diubah agar sesuai dengan Sistem Klasifikasi Rekomendasi ACC/AHA
2015, yaitu COR III:Harm dan LOE: B-NR.
Rekomendasi tersebut mengacu pada dosis perawatan penuh dan bukan pada dosis profilaksis.
"Rasional ilmiah untuk Kriteria Inklusi dan Pengecualian untuk Alteplase Intravena dalam
Stroke Iskemik Akut" tahun 2015 menyatakan, "Alteplase intravena pada pasien yang telah
menerima dosis LMWH dalam 24 jam sebelumnya tidak dianjurkan. Ini berlaku untuk dosis
profilaksis dan dosis pengobatan (COR III, LOE: B).” Pernyataan ini diperbarui dalam erratum
yang diterbitkan kemudian untuk menentukan bahwa kontraindikasi tidak berlaku untuk dosis
profilaksis.
9. Risiko potensial harus didiskusikan selama pertimbangan kelayakan trombolisis dan
ditimbang terhadap manfaat yang diantisipasi selama pengambilan keputusan.
Rekomendasi dan COR tidak diubah dari IV Alteplase tahun 2015. LOE diubah
untuk menyesuaikan dengan Sistem Klasifikasi Rekomendasi ACC/AHA 2015, yaitu
COR I dan LOE C-EO.
10. Mengingat risiko yang sangat rendah dari jumlah trombosit abnormal yang tidak
terduga atau studi koagulasi dalam suatu populasi, masuk akal bahwa pengobatan
alteplase IV yang penting tidak ditunda sambil menunggu tes hematologi atau tes
koagulasi jika tidak ada alasan untuk mencurigai tes abnormal. Rekomendasi dan
COR tidak diubah dari IV Alteplase tahun 2015. LOE diubah untuk menyesuaikan
dengan Sistem Klasifikasi Rekomendasi ACC/AHA 2015, yaitu COR IIa dan LOE
B-NR.
11. Dokter yang merawat harus menyadari bahwa hipoglikemia dan hiperglikemia dapat
menyerupai presentasi dari keadaan stroke akut dan menentukan kadar glukosa darah
 sebelum inisiasi alteplase IV dapat dilakukan. Alteplase IV tidak diindikasikan untuk
kondisi nonvaskular. Rekomendasi disusun ulang untuk kejelasan dari IV Alteplase
tahun 2015. COR dan LOE diubah agar sesuai dengan Sistem Klasifikasi
Rekomendasi ACC/AHA 2015, yaitu COR III:No Benefit fan LOE B-NR.
12. Karena waktu dari timbulnya gejala sampai pengobatan memiliki dampak yang kuat
pada hasil, sehingga pengobatan dengan alteplase IV tidak boleh ditunda untuk
memantau perbaikan yang lebih lanjut. Rekomendasi kata-kata yang dimodifikasi
dari IV Alteplase tahun 2015 agar sesuai dengan stratifikasi COR III dan ditulis ulang
untuk kejelasannya. COR dan LOE diubah agar sesuai dengan Sistem Klasifikasi
Rekomendasi ACC/AHA 2015, yaitu COR III:Harm dan LOE C-EO.
13. Pada pasien yang menjalani terapi fibrinolitik, dokter harus siap untuk mengobati
potensi efek samping yang dapat muncul, termasuk komplikasi perdarahan dan
angioedema yang dapat menyebabkan obstruksi jalan napas parsial. Rekomendasi
disusun ulang untuk kejelasan dari Panduan AIS tahun 2013. COR tidak diubah.
LOE diubah untuk menyesuaikan dengan Sistem Klasifikasi Rekomendasi ACC/AHA
2015, yaitu COR I dan LOE B-NR.
Lihat Tabel 8 untuk opsi untuk manajemen perdarahan intrakranial simptomatik yang terjadi
dalam waktu 24 jam setelah pemberian alteplase IV untuk pengobatan AIS dan Tabel 9 untuk
opsi dalam manajemen angioedema orolingual terkait dengan administrasi alteplase IV untuk
AIS.
14. Tekanan darah seharusnya dipertahankan <180/105mmHg untuk setidaknya pada 24
jam pertama setelah pengobatan dengan IV Alteplase. Rekomendasi disusun ulang
untuk kejelasan dari Panduan AIS tahun 2013. COR tidak diubah. LOE diubah
untuk menyesuaikan dengan Sistem Klasifikasi Rekomendasi ACC/AHA 2015, yaitu
COR I dan LOE B-NR.
15. Risiko terapi antitrombotik dalam 24 jam pertama setelah pengobatan dengan alteplase
IV (dengan atau tanpa EVT) tidak pasti. Penggunaan dapat dipertimbangkan dengan
adanya kondisi yang bersamaan dimana pengobatan tersebut diberikan tanpa adanya
Alteplase IV diketahui memberikan manfaat substansial atau menahan pengobatan
tersebut diketahui dapat menyebabkan risiko substansial. Hal ini merupakan
rekomendasi baru, yaitu COR IIb dan LOE B-NR.
Analisis retrospektif pasien stroke iskemik berturut-turut yang dirawat di satu pusat di Seoul,
Korea Selatan, tidak menemukan peningkatan risiko perdarahan dengan inisiasi dini
antiplatelet atau terapi antikoagulan (<24 jam) setelah alteplase IV atau EVT dibandingkan
dengan inisiasi> 24 jam. Namun, penelitian ini mungkin telah menjadi bias seleksi, dan waktu
dimulainya terapi antiplatelet atau antikoagulasi harus didasarkan pada tingkat individu,
menyeimbangkan antara risiko dan manfaat.
16. Pada pasien yang memenuhi syarat untuk alteplase IV, manfaat terapi tergantung
waktu, dan pengobatan harus dimulai secepat mungkin. Rekomendasi disusun ulang
untuk kejelasan dari Panduan AIS tahun 2013. COR dan LOE tidak diubah, yaitu
COR I dan LOE A.

Tabel 6. Rekomendasi kelayakan untuk IV alteplase pada pasien dengan AIS

Indikasi (COR I)
Dalam 3 jam* Alteplase IV (0,9 mg / kg, dosis maksimum 90 mg selama 60 menit
dengan dosis awal 10% diberikan sebagai bolus lebih dari 1 menit)
direkomendasikan untuk pasien tertentu yang dapat diobati dalam
waktu 3 jam dari onset gejala stroke iskemik atau pasien yang terakhir
diketahui dengan baik atau pada kondisi awal. Dokter harus meninjau
kriteria yang diuraikan dalam tabel ini untuk menentukan kelayakan
pasien. † (COR I; LOE A)
Usia Untuk pasien yang secara medis memenuhi syarat ≥18 tahun,
pemberian alteplase IV dalam 3 jam sama-sama direkomendasikan
untuk pasien <80 dan> 80 tahun. † (COR I; LOE A)
Keparahan Untuk gejala stroke yang parah, alteplase IV diindikasikan dalam
waktu 3 jam dari onset gejala stroke iskemik. Meskipun peningkatan
risiko transformasi hemoragik, masih ada manfaat klinis yang terbukti
untuk pasien dengan gejala stroke parah. † (COR I; LOE A)
Untuk pasien dengan gejala stroke yang ringan namun melumpuhkan,
alteplase IV diindikasikan dalam waktu 3 jam sejak onset gejala stroke
iskemik. Seharusnya tidak ada pengecualian untuk pasien dengan
gejala stroke yang ringan namun tetap melumpuhkan, menurut
pendapat dokter yang merawat, dari pengobatan dengan alteplase IV
karena terbukti ada manfaat klinis untuk pasien tersebut. † (COR I;
LOE B-R)
3-4,5 jam* Alteplase IV (0,9 mg / kg, dosis maksimum 90 mg selama 60 menit
dengan dosis awal 10% diberikan sebagai bolus lebih dari 1 menit)
 juga direkomendasikan untuk pasien tertentu yang dapat diobati dalam
3 dan 4,5 jam onset gejala stroke iskemik atau pasien yang diketahui
dalam kondisi baik terakhir. Dokter harus meninjau kriteria yang
diuraikan dalam tabel ini untuk menentukan kelayakan pasien. †
(COR I; LOE B-R)
Usia Pengobatan alteplase IV dalam rentang waktu 3 hingga 4,5 jam
Diabetes Mellitus direkomendasikan untuk pasien berusia ≤80 tahun, tanpa riwayat
Stroke sebelumnya diabetes mellitus dan stroke sebelumnya, skor NIHSS ≤25, tidak
Keparahan menggunakan OAC, dan tanpa bukti pencitraan dari cedera iskemik
OACs (Oral Anti yang melibatkan lebih dari sepertiga wilayah arteri cerebral media. †
Coagulant) (COR I; LOE BR) ‡
Bukti pencitraan

Urgensi Pengobatan harus dimulai secepat mungkin dalam kerangka waktu

yang tercantum di atas karena waktu untuk pengobatan sangat terkait
dengan hasil. † (COR I; LOE A)
Tekanan Darah Alteplase IV direkomendasikan pada pasien dengan TD yang dapat
diturunkan dengan aman (menjadi <185/110 mm Hg) dengan agen
antihipertensi, dengan dokter yang menilai stabilitas Tekanan Darah
sebelum memulai alteplase IV. † (COR I; LOE B-NR) ‡
Gula Darah Alteplase IV direkomendasikan pada pasien yang memenuhi syarat
dengan kadar glukosa awal> 50 mg / dL. † (COR I; LOE A)
CT Scan Pemberian alteplase IV direkomendasikan dalam pengaturan
perubahan iskemik awal pada NCCT dari tingkat ringan ke sedang
(selain hipodensitas frank/yang nyata) † (COR I; LOE A)
Terapi antiplatelet Alteplase IV direkomendasikan untuk pasien yang memakai
sebelumnya monoterapi obat antiplatelet sebelum stroke berdasarkan bukti bahwa
manfaat alteplase melebihi kemungkinan (possible) peningkatan
risiko kecil kejadian sICH. † (COR I; LOE A)
Alteplase IV direkomendasikan untuk pasien yang menggunakan
terapi kombinasi obat antiplatelet (misalnya, aspirin dan clopidogrel)
sebelum stroke berdasarkan bukti bahwa manfaat alteplase melebihi
 kemungkinan (probable) peningkatan risiko sICH. † (COR; LOE B-
NR) ‡
Penyakit ginjal Pada pasien dengan penyakit ginjal tahap akhir pada hemodialisis dan
stadium akhir nilai APTT normal, alteplase IV direkomendasikan. † (COR I; LOE
C-LD) ‡ Namun, pasien dengan nilai APTT yang meningkat mungkin
dapat meningkatkan risiko komplikasi hemoragik.
Kontraindikasi (COR III)
Waktu onset IV alteplase tidak direkomendasikan pada pasien stroke iskemik
yang memiliki waktu tidak jelas dan/ atau gejala tidak disadari dan
terakhir kali pada keadaan awal adalah >3 atau 4,5 jam (COR I;
LOE B-NR).
IV alteplase tidak direkomendasikan pada pasien stroke iskemik
akut denga waktu terakhir kali pada keadaan awal >3 atau 4,5 jam
(COR III:No Benefit ; LOE B-NR).
CT Scan Pemberian IV alteplase tidak direkomendasikan pada pasien yang
CT menunjukkan perdarahan intrakranial (COR III: Harm;LOE
C-EO).
Masih terdapat cukup bukti untuk mengidentifikasi ambang tingkat
keparahan hipodensitas atau tingkat yang mempengaruhi respon
pengobatan alteplase. Meskipun pemberian IV alteplase pada
pasien yang pencitaraan otak CT-nya menunjukkan area
hipodensitas luas yang jelas tidak direkomendasikan. Pada pasien
yang memiliki prognosis buruk meskipun terdapat IV alteplase,
dan hipodensitas berat didefinisikan sebagai hipodensitas yang
jelas yang merupakan representasi dari cidera ireversibel (COR
III: No Benefit ; LOE A).
Strok iskemik dalam Penggunaan IV alteplase pada pasien dengan AIS yang telah
waktu 3 bulan mengalami stroke iskemik sebelumnya dalam waktu 3 bulan
sebelumnya mungkin berbahaya (COR III: No Benefit ; LOE B-
NR).
Cidera kepala berat Pada pasien dengan AIS dengan trauma kepala berat dalam waktu
dalam 3 bulan 3 bulan, IV alteplase menjadi kontraindikasi (COR III: Harm;
LOE C-EO).
 Mengingat kemungkinan komplikasi perdarahan akibat trauma
kepala yang mendasarinya, IV alteplase tidak boleh diberikan pada
infark post traumatic yang terjadi selama fase akut di rumah sakit
(COR III: Harm; LOE C-EO). Kata-kata rekomendasi
dimodifikasi sehingga sesuai dengan stratifikasi kelas III.
Operasi Pada pasien dengan AIS dan riwayat operasi
intrakranial/intraspinal intrakranial/intraspinal dalam waktu 3 bulan sebelumnya, IV
dalam waktu 3 bulan alteplase berpotensi berbahaya (COR III: Harm; LOE C-EO).
Riwayat perdarahan Pemberian alteplase IV pada pasien yang memiliki riwayat
intrakranial perdarahan intrakranial berpotensi berbahaya. † (COR III: Harm;
LOE C-EO) ‡ §
Perdarahan Alteplase IV dikontraindikasikan pada pasien dengan gejala dan
subaraknoid tanda yang paling konsisten dengan SAH. † (COR III: Harm;
LOE C-EO) ‡ §
Keganasan GI atau Pasien dengan keganasan GI struktural atau kejadian perdarahan
perdarahan GI dalam baru-baru ini dalam 21 hari setelah kejadian stroke mereka harus
21 hari dianggap berisiko tinggi, dan pemberian alteplase IV berpotensi
berbahaya. † (COR III: Harm; LOE C-EO) ‡ §
Koagulopati Keamanan dan kemanjuran alteplase IV untuk pasien stroke akut
dengan trombosit <100 000 / mm3, INR> 1,7, APTT> 40 detik,
atau PT> 15 detik tidak diketahui, dan alteplase IV seharusnya
tidak boleh diberikan. † (COR III: Harm; LOE C-EO) ‡ §
(Pada pasien tanpa riwayat trombositopenia, pengobatan dengan
alteplase IV dapat dimulai sebelum ketersediaan jumlah trombosit
tetapi harus dihentikan jika jumlah trombosit <100.000 / mm3.
Pada pasien yang tanpa menggunakan OAC atau heparin baru-baru
ini, pengobatan dengan alteplase IV dapat dimulai sebelum
ketersediaan hasil uji koagulasi tetapi harus dihentikan jika INR>
1,7 atau PT meningkat secara tidak normal oleh standar
laboratorium lokal.)
(Rekomendasi kata-kata dimodifikasi untuk mencocokkan
stratifikasi COR III.)
LMWH (Low Alteplase IV tidak boleh diberikan kepada pasien yang telah
Molecular Weight menerima dosis pengobatan LMWH dalam 24 jam sebelumnya. †
Heparin) (COR III: Harm ; LOE B-NR) ‖
(Rekomendasi kata-kata dimodifikasi untuk mencocokkan
stratifikasi Kelas III.)
Penghambat Penggunaan alteplase IV pada pasien yang menggunakan inhibitor
Thrombin atau trombin langsung atau inhibitor faktor Xa langsung belum
Penghambat Faktor Xa ditetapkan tetapi mungkin berbahaya. (COR III: Harm ; LOE C-
EO) ‡ §
Alteplase IV tidak boleh diberikan kepada pasien yang
menggunakan penghambat trombin langsung atau penghambat
faktor Xa langsung kecuali tes laboratorium seperti APTT, INR,
jumlah trombosit, waktu pembekuan ekarin, waktu trombin, atau
uji faktor Xa faktor langsung yang sesuai adalah normal atau pasien
belum menerima dosis agen ini selama> 48 jam (dengan asumsi
fungsi metabolisme ginjal normal).
(Alteplase dapat dipertimbangkan ketika tes laboratorium yang
tepat seperti APTT, INR, waktu pembekuan ekarin, waktu trombin,
atau uji faktor Xa aktivitas langsung normal atau ketika pasien
belum mengambil dosis AC (Anti Coagulant) ini selama >48 jam
dan fungsi ginjal adalah normal.)
(Rekomendasi kata-kata dimodifikasi untuk mencocokkan
stratifikasi Kelas III.)
Inhibitor reseptor Agen antiplatelet yang menghambat reseptor glikoprotein IIb / IIIa
Glikoprotein IIb/IIa tidak boleh diberikan bersamaan dengan alteplase IV di luar uji
klinis. † (COR III: Harm ; LOE B-R) ‡ §
(Rekomendasi kata-kata dimodifikasi untuk mencocokkan
stratifikasi Kelas III.)
Endokarditis infektif Untuk pasien dengan AIS dan gejala yang konsisten dengan
endokarditis infektif, pengobatan dengan alteplase IV tidak boleh
diberikan karena terdapat peningkatan risiko perdarahan
intrakranial. † (COR III: Harm ; LOE C-LD) ‡ §
 (Rekomendasi kata-kata dimodifikasi untuk mencocokkan
stratifikasi Kelas III.)
Diseksi arkus aorta Alteplase IV dalam AIS yang diketahui atau diduga terkait dengan
diseksi arkus aorta berpotensi berbahaya dan tidak boleh diberikan
† (COR III: Harm ; LOE C-EO) ‡ §
(Rekomendasi kata-kata dimodifikasi untuk mencocokkan
stratifikasi Kelas III.)
Neoplasma intra-axial Pengobatan alteplase IV untuk pasien dengan AIS yang
intracranial mengandung neoplasma intrakranial intra-aksial berpotensi
berbahaya. † (COR III: Harm ; LOE C-EO) ‡ §
Rekomendasi tambahan untuk pengobatan dengan alteplase IV untuk pasien dengan AIS
(COR II)
Diperpanjang sampai Pada pasien berusia >80 tahun dalam waktu 3-4,5 jam, IV alteplase
3 - 4,5 jam
aman dan dapat efektif pada pasien yang lebih muda (COR IIa;
LOE B-NR).
Pada pasien yang memakai warfarin dan dengan INR <1,7 dalam
waktu 3-4,5 jam, IV alteplase aman dan mungkin dapat bermanfaat
(COR IIb; LOE B-NR).
Pada pasien AIS dengan stroke sebelumnya dan diabetes melitus
dalam waktu 3-4,5 jam, IV alteplase sama efektifnya dengan
pengobatan dalam waktu 0-3 jam dan mungkin menjadi pilihan
yang tepat (COR IIb; LOE B-NR).
Tingkat keparahan Dalam 3 jam dari onset gejala, pengobatan pasien dengan gejala
dalam waktu 0-3 jam
stroke iskemik ringan yang dinilai sebagai gangguan fisik. Risiko
pengobatan harus dipertimbangkan terhadap kemungkinan
manfaat. Meslipun studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan
lebih lanjut rasio risiko-manfaat (COR IIb; LOE C-LD).
Tingkat keparahan Pasien yang memenuhi syarat dengan strok ringan dalam waktu 3-
dalam waktu 3-4,5 jam
4,5 jam, IV alteplase sama efektifnya dengan pengobatan dalam
waktu 0-3 jam dan merupakan pilihan yang tepat. Risiko
pengobatan harus dipertimbangkan terhadap kemungkinan
manfaatnya (COR IIb; LOE B-NR).
 Manfaat IV alteplase antara 3 dan 4,5 jam dari onset gejala untuk
pasien dengan gejala stroke sangat berat (NIHHS >25) tidak pasti
(COR IIb; LOE C-LD).
Cacat sebelumnya Cacat yang sudah ada sebelumnya tidak secara independen
meningkatkan risiko sICH setelah IV alteplase, tetapi berhubungan
dengan sedikit perbaikan neurologis dan kematian yang lebih
tinggi. Terapi trombolitik dengan IV alteplase untuk pasien stroke
akut dengan kecacatan yang sudah ada sebelumnya(skor mRS >2)
menjadi alasan yang tepat, namun keputusan harus
mempertimbangkan factor-faktor yang relevan, termasuk kualitas
hidup, dukungan social, tempat tinggal, kebutuhan akan pengasuh,
preferensi pasien dan keluarga, dan turujan perawatan (COR IIb;
LOE B-NR).
Pasien dengan demensia yang sudah ada sebelumnya dapat
memperoleh manfaat dari IV alteplase. Pertimbangan individu
seperti harapan hidup dan tingkat fungsi premorbid penting untuk
menentukan apakah alteplase dapat menawarkan manfaat
bermakna secara klinis (COR IIb; LOE B-NR).
Perbaikan awal Pengobatan IV alteplase merupakan alasan yang tepat untuk pasien
dengan dtroke iskemik sedang sampai berat dan menunjukkan
perbaikan secara dini tetapi tetap mengalami gangguan sedang dan
berpotensi kecacatan dalam penilaian pemeriksa (COR IIa; LOE
A).
Kejang saat onset IV alteplase merupakan alsan yang tepat pada pasien dengan kejang
pada saat onset stroke akut jika bukti menunjukkan bahwa
gangguan residual sekunder akibat stroke dan bukan fenomena
postictal (COR IIa; LOE C-LD).
Glukosa darah Pengobatan dengan IV alteplase pada pasien AIS glukosa darah
awal <50 atau >400 mg/dL yang selanjutnya dinormalisasi dan
dinyatakan memenuhi syarat merupakan alasan yang tepat
(Rekomendasi dimodifikasi dari 2015 IV altepalse agar sesuai
dengan teks IV alteplase 2015). (COR IIb; LOE C-LD).
Koagulopati Keamanan dan efikasi IV alteplase untuk pasien dengan stroke akut
dengan riwayat klinis diatesis perdarahan atau koagulopati tidak
diketahui. IV alteplase dapat dipertimbangkan berdasarkan kasus
per kasus (COR IIb; LOE C-EO).
IV alteplase merupakan alasan yang tepat pada pasien yang
memiliki riwayat penggunaan warfarin dan INR <1,7 dan/atau PT
<15 detik (COR IIb; LOE B-NR).
Pungsi dural IV alteplase dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan AIS,
bahkan dalam kasus ketika mereka telah melakukan pungsi dural
lumbal pada 7 hari sebelumnya (COR IIb; LOE C-EO).
Pungsi arteri Keamanan dan efikasi pemberian IV alteplase pada pasien stroke
akut yang mengalami pungsi pembuluh darah arteri yang tidak
terkompresi pada 7 hari sebelum gejala stroke tidak pasti (COR
IIb; LOE C-LD).
Trauma mayor terkini Pada pasien AIS dengan trauma mayor terkini (dalam 14 hari) tidak
melibatkan kepala, IV alteplase dapat dipertimbangkan secara hati-
hati, dengan risiko perdarahan akibat luka yang berhubungan
dengan beratnya trauma terhadap keparahan dan potensi kecacatan
dari strok iskemik. Rekomendasi dimodifikasi dari 2015 IV
altepalse agar sesuai dengan teks IV alteplase 2015). (COR IIb;
LOE C-LD).
Operasi mayor terkini Penggunaan IV alteplase pada pasien yang terpilihdengan AIS
yang telah menjalani operasi mayor pada 14 hari sebelumnya dapat
dipertimbangkan, namun peningkatan risiko perdarahan di tempat
operasi harus dipertimbangkan terhadap manfaat penurunan defisit
neurologis (COR IIb; LOE C-LD).
Perdarahan GI dan Laporan literatur menunjukkan risiko perdarahan rendah dengan
genitourinari
pemberian IV alteplase pada keadaan riwayat perdarahan
GI/genitourinari terdahulu. Pemberian IV alteplase pada populasi
pasien tersebut merupakan alasan yang tepat (COR IIb; LEO C-
LD). (Catatan: Pemberian IV alteplase dalam waktu 21 hari dari
kejadian perdarahan GI tidak dianjurkan; lihat kontraindikasi).
Menstruasi IV alteplase menjadi indikasi pada perempuan yang sedang
menstruasi dengan IAS dan tidak memiliki riwayat menorrhagia.
Namun, perempuan harus diberi peringatan bahwa pengobatan
alteplase dapat meningkatkan derajat aliran menstruasi (COR IIa;
LEO C-EO).
Karena potensi manfaat IV alteplase lebih besar daripada risiko
perdarahan serius pada pasien dengan riwayat menorrhagia terkini
atau aktif tanpa anemia signifikan secara klinis atau hipotensi,
pemberian IV alteplase dipertimbangkan (COR IIb; LOE C-LD).
Ketika riwayat perdarahan vagina terkini atau aktif yang
meyebabkan anemia signifikan secara klinis, kemudian konsultasi
darurat dengan ginekolog merupakan indikasi sebelum keputusan
tentang IV alteplase dibuat (COR IIa; LOE C-EO).
Diseksi serviks IV alteplase pada AIS atau suspek berhubungan dengan disfungsi
ekstrakranial
arteri serviks ekstrakranial cukup aman dlam waktu 4,5 jam dan
direkomendasikan (COR IIa; LEO C-LD).
Diseksi arteri Kegunaan IV alteplase dan risiko perdarahan pada AIS atau suspek
intrakranial
berhubungan dengan disfungsi arteri intracranial tidak diketahui,
tidak pasti, dan tidak jelas (COR IIb; LOE C-LD).
Aneurisma Pada pasien dengan AIS yang diketahui memiliki anurisma
intrakranial tidak
intrkranial ukuran kecil atau sedang (<10 mm) yang tidak rupture
ruptur
dan tidak aman, pemberian IV alteplase merupakan alasan yang
tepat dan dirokemendasikan (COR IIa; LOE C-LD).
Kegunaan dan risiko IV alteplase pada pasien dengan AIS yang
memiliki aneurisma intrkranial besar yang tidak terganggu dan
tidak aman, tidak jelas (COR IIb; LEO C-LD).
Malformasi vascular Pada pasien dengan AIS yang diketahui memiliki malformasi
intrakranial
vascular intracranial yang tidak terganggu dan tidak diobati,
kegunaan dan risiko pemberian IV alteplase tidak jelas (COR IIb;
LOE C-LD).
Karena peningkatan risiko ICH pada populasi pasien, IV alteplase
dapat dipertimbangkan pada pasien stroke dengan defisit
neurologis berat dan kemungkinan morbiditas dan mortalitas yang
 tinggi untuk melampui risiko ICH sekuder yang diantisipasi
terhadap trombolisis (COR IIb; LEO C-LD).
CMBs Pada pasien yang memenuhi syarat yang sebelumnya memiliki
sejumlah kecil (1-10) CMB ditunjukkan pada MRI, pemberian IV
alteplase merupakan alasan yang tepat (COR IIa; Tingkat B-NR).
Pada pasien yang memenuhi syarat sebelumnya memiliki beban
CMB yang tinggi (>10) pada MRI, pengobatan IV alteplase
berhubungan dengan peningkatan risiko sICH, dan manfaat
pengobatan tidak pasti. Pengobatan masuk akal jika terdapat
potensi untuk keuntungan substansial (COR IIb; Tingkat B-NR).
Neoplasma Pengobatan IV alteplase direkomendasikan pada pasien dengan
intracranial ekstra-
AIS yang memiliki neoplasma intracranial ekstra aksial (COR IIa;
aksial
LOE C-EO).
Infark Miokard akut Pada pasien yang mengalami AIS dan MI akut, pengobatan dengan
IV alteplase dengan dosis yang sesuai pada iskemik serebral,
diikuti dengan angioplasty koroner perkutan dan stenting jika
diindikasikan, merupakan alasan yang tepat (COR IIa; LOE C-
EO).
Riwayat Infark Pada pasien yang mengalami AIS dan riwayat MI terkini dalam 3
Miokard terkini
bulan terakhir, pengobatan stroke dengan IV alteplase merupakan
alasan yang tepat kika riwayat MI terkini adalah non-STEMI
(COR IIa; LOE C-LD).
Pada pasien yang mengalami AIS dan riwayat MI terkini dalam 3
bulan terakhir, pengobatan stroke iskemik dengan IV alteplase
merupakan alasan yang tepat jika MI terkini adalah STEMI yang
melibatkan miokardium kanan atau inferior (COR IIa; LOE C-
LD).
Pada pasien yang mengalami AIS dan riwayat MI terkini dalam 3
bulan terakhir, pengobatan stroke iskemik dengan IV alteplase
merupakan alasan yang tepat jika MI terkini adalah STEMI yang
melibatkan miokardium anterior kiri (COR IIb; LOE C-LD).
Penyakit jantung Pada pasien dengan AIS mayor cenderung menghasilkan cacat
lainnya
berat dan pericarditis akut, pengobatan dengan IV alteplase
 merupakan alasan yang tepat (COR IIb; LOE C-EO); Konsultasi
mendesak dengan ahli jantung direkomendasikan dalam situasi ini.
Pada pasien yang mengalami AIS sedang cenderung mengalami
cacat ringan dan pericarditis akut, pengobatan dengan IV alteplase
memiliki keuntungan yang tidak pasti (COR IIb; LOE C-EO).
Pada pasien dengan AIS mayor cenderung menghasilkan cacat
berat dan trombus atrium kiri atau trombus ventrikel, pengobatan
dengan IV alteplase merupakan alasan yang tepat (COR IIb; LOE
C-LD).
Pada pasien yang mengalami AIS sedang cenderung menghasilkan
cacat ringan dan thrombus atrium kiri atau thrombus ventrikel,
pengobatan dengan IV alteplase memiliki keuntungan tidak pasti
(COR IIb; LOE C-LD).
Pada pasien dengan AIS mayor cenderung menghasilkan cacat
berat dan mixoma jantung, pengobatan dengan IV alteplase
merupakan alasan yang tepat (COR IIb; LOE C-LD).
Pada pasien yang mengalami AIS mayor cenderung menghasilkan
cacat berat dan fibroelastoma papiler, pengobatan dengan IV
alteplase merupakan alasan yang tepat (COR IIb; LOE C-LD).
Prosedur stroke IV alteplase merupakan alasan yang tepat untuk pengobatan
komplikasi AIS pada prosedur angiografi jantung atau serebral,
tergantung pada kriteria kelayakan (COR IIa; LOE A).
Keganasan sistemik Keamanan dan efikasi alteplase pada pasien dengan keganasan saat
ini tidak jelas (COR IIb; LOE C-LD). Paien dengan keganasan
sistemik dan harapan hidup yang wajar (>6 bulan) dapat
bermanfaat dari IV alteplase jika kontraindikasi seperti
abnormalitas koagulasi, riwayat operasi terkini, atau perdarahan
sistemik tidak berdampingan.
Kehamilan Pemberian IV alteplase dapat dipertimbangkan pada kehamilan
ketika manfaat yang diantisipasi dari mengobati stroke sedang atau
berat lebih besar daripada perkiraan peningkatan risiko perdarahan
uterus (COR IIb; LOE C-LD).
 Keamanan dan efikasi IV alteplase pada periode post partum awal
(<14 hari setelah melahirkan) tidak jelas (COR IIb; LOE C-LD).
Kondisi oftalmologi Penggunaan IV alteplase pada pasien dengan AIS yang memiliki
riwayat retinopati hemoragik diabetic atau perdarahan mata lainnya
merupakan alasan yang tepat. Tetapi meningkatkan risiko
kehilangan penglihatan harus dipertimbangkan manfaat yang
diantisipasi dari penurunan defisit neurologis berhubungan dengan
stroke (COR IIa; LOE B-NR).
Anemia sel sabit IV alteplase untuk orang dewasa dengan AIS dengan anemia sel
sabit dapat bermanfaat (COR IIa; LOE B-NR).
Penggunaan obat Pengobatan dokter harus menyadari bahwa obat terlarang dapat
terlarang
menjadi factor penyebab terjadinya stroke. IV alteplase merupakan
alasan yang tepat contoh penggunaan obat terlarang berhubungan
dengan AIS pada pasien tanpa pengecualian lainnya (COR IIa;
LOE C-LD).
Mirip stroke Risiko perdarahan intracranial simtomatik pada populasi meniru
stroke cukup rendah; Dengan demikian, inisiasi IV alteplase
mungkin direkomendasikan dalam preferensi selama pengobatan
untuk melanjutkan studi diagnostic tambahan (COR IIa; LOE B-
NR).

Dokter juga harus diberi tahu tentang indikasi dan kontraindikasi dari badan pengatur setempat
(untuk informasi terkini dari Badan Pengawasan Obat dan Makanan AS, lihat
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/103172s5203lbl.pdf).
Untuk diskusi terperinci tentang topik ini dan bukti yang mendukung rekomendasi ini, dapat
dilihat pada pernyataan ilmiah American Heart Association (AHA) tentang alasan untuk
inklusi dan kriteria eksklusi untuk alteplase IV pada AIS.
Tabel 7. Pengobatan AIS: Pemberian Alteplase IV
Infus 0,9 mg/kg (dosis maksimum 90 mg) selama 60 menit, dengan 10% dari dosis
yang diberikan dalam bolus selama 1 menit.
Merawat pasien stroke ke unit perawatan intensif atau unit stroke untuk monitoring.
Jika pasien mengalami nyeri kepala berat, hipertensi akut, mual, atau muntah atau
perburukan kondisi neurologis, hentikan infus (Jika IV alteplase yang diberikan) dan
lakukan CT Scan kepala darurat.
Mengukur tekanan darah dan lakukan pemeriksaan neurologis setiap 15 menit saat dan
setelah pemberian infus IV alteplase selama 2 jam. Kemudian setiap 30 menit selama
6 jam, kemudian setiap jam selama setelah 24 jam setelah pengobatan IV alteplase.
Peningkatan frekuensi pengukuran tekanan darah jika tekanan darah sistolik >180
mmHg atau jika tekanan darah diastolic >105 mmHg; berikan obat antihipertensi untuk
mempertahankan tekanan darah pada atau di bawah level ini (tabel 5).
Tunda pemasangan nasogastric tube, kateter kandung kemih, atau kateter tekanan
intra-arterial jika pasien dapat aman dengan penanganan tanpa alat tersebut.
Dapatkan CT Scan atau MRI sebagai tindak lanjut dalam 24 jam setelah IV alteplase
sebelum inisai pemberian agen antikoagulan atau agen antiplatelet.

Tabel 8. Penatalaksanaan gejala perdarahan intracranial yang terjadi dalam 24 jam setelah
pemberian IV alteplase untuk pengobatan AIS
COR IIb, LOE C-EO
Hentikan infus alteplase
Cek pemeriksaan darah lengkap, PT (INR), APTT, kadar fibrinogen, dan tipe cross
match
CT scan darurat
Kriopresipitat (termasuk factor VIII): infus 10 U selama 10-30 menit (onset dalam 1
jam, pucak dalam 12 jam); pemberian dosis tambahan untuk kadar fibrinogen <200
mg/dL.
Asam traneksamat 1000 mg IV diinfuskan selama 10 menit atau asam ε-aminocaproic
4-5 Gram selama 1 jam, diikuti 1 Gram IV sampai perdarahan dikendalikan (onset
puncak dalam 3 jam).
Konsultasi hematologi dan bedah saraf
Terapi suportif, termasuk penatalaksanaan tekanan darah, tekanan intracranial, tekanan
perfusi serebral, mean arterial pressure, suhu, dan control glukosa.
Tabel 9. Penatalaksanaan angioedema orolingual berhubungan dengan pemberian IV alteplase
untuk AIS
COR IIb, LOE C-EO
Pertahankan jalan nafas
Intubasi endotrakeal tidak diperlukan jika edema terbatas pada anterior lidah
dan bibir.

Edema melibatkan laring, palatum, lantai mulut, atau orofaring dengan

perkembangan cepat (dalam 30 menit) menimbulkan risiko tinggi untuk
memerlukan intubasi.

Intubasi fiberoptik sadar sudah optimal. Intubasi nasal-trakeal diperlukan tetapi

menimbulkan risiko epistaksis post IV alteplase. Cricotiroidotomi jarang
dibutuhkan dan juga bermasalah setelah IV alteplase.

Hentikan infus IV alteplase dan menahan ACEI

Berikan IV metilprednisolon 125 mg
Berikan IV diphenhydramine 50 mg
Berikan IV ranitidin 50 mg atau famotidine 20 mg
Jika terjadi, peningkatan angioedema lebih lanjut, pemberian epinephrine (0,1%) 0,3
mL secara subkutan atau dengan nebulizer 0,5 mL.
Icatibant, antagonis reseptor bradikinin B2 selektif, 3 mL (30mg) secara subkutan di
daerah abdominal; injeksi tambahan 30 mg mungkin diberikan pada interval 6 ajm
tidak melebihi total 3 suntikan dalam 24 jam; dan penghambat C1 estarase yang
diturunkan dari plasma (20 IU/kg) telah berhasil digunakan pada angioedema herediter
dan angioedema berhubungan denga ACEI.
Perawatan suportif