JOURNAL READING

Antibiotic prescriptions in acute otitis media and pharyngitis

in Italian pediatric outpatients

Pembimbing:

dr. Dian Rahma Ekowati, Sp.A., M.Sc

Disusun Oleh:

Dini Ramdayani
2019730023

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK

RSUD SEKARWANGI KABUPATEN SUKABUMI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
TAHUN 2023
Abstrak
Latar belakang: Otitis media akut (OMA) dan faringitis merupakan infeksi yang
sangat sering terjadi pada anak dan remaja. Italia adalah salah satu negara Eropa
dengan tingkat resep antibiotik tertinggi.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan pendekatan pengobatan lini
pertama untuk OMA dan faringitis di fasilitas perawatan primer di Italia selama enam
tahun, termasuk prevalensi 'tunggu dan lihat' untuk OMA, di mana resep antibiotik
tertunda 48 jam dari waktu pemberian, dan perbedaan resep untuk faringitis saat tes
diagnostik digunakan.
Metode: Penelitian ini merupakan analisis data sekunder menggunakan Pedianet,
database yang mencakup data pada tingkat rawat jalan dari anak usia 0–14 tahun di
Italia. Resep per kelompok antibiotik, per kelompok umur dan per tahun kalender
digambarkan sebagai persentase. Tingkat pendekatan "Tunggu dan lihat" dijelaskan
untuk OMA dan resep faringitis selanjutnya dikelompokkan sesuai dengan tes
diagnostik yang dilakukan dan hasil tes
Hasil: Kami mengidentifikasi 120.338 anak diikuti oleh 125 dokter anak keluarga
antara Januari 2010 dan Desember 2015 dengan total 923.780 orang-tahun masa
tindak lanjut. Di antara mereka 30.394 (usia rata-rata 44 bulan) memiliki setidaknya
satu diagnosis OMA (n = 54.943) dan 52.341 (usia rata-rata 5 tahun) memiliki
setidaknya satu diagnosis faringitis (n = 126.098). 82,5% diagnosis OMA diobati
dengan antibiotik dalam waktu 48 jam (terutama amoksisilin dan
amoksisilin/klavulanat) dan pendekatan "tunggu dan lihat" diadopsi hanya pada
17,5% kasus. Tren dari waktu ke waktu menunjukkan peningkatan resep antibiotik
spektrum luas dalam satu tahun terakhir (2015). 79.620 (63%) kasus faringitis diobati
dan di antara faringitis GABHS yang dikonfirmasi dengan tes cepat, 56% diobati
dengan amoksisilin. Yang tidak terkonfirmasi tes diobati terutama dengan antibiotik
spektrum luas. Kata kunci: "Resep antibiotik", "tunggu dan lihat", "otitis media akut",
"faringitis", "studi Italia", "pasien anak", "Farmakoepidemiologi"
Kesimpulan: Meskipun panduan untuk menggunakan pendekatan 'tunggu dan lihat'
pada kelompok usia yang dianalisis, strategi ini tidak sering digunakan untuk OMA,
seperti yang dicatat sebelumnya dalam penelitian lain di rumah sakit. Peresepan
antibiotik spektrum luas lebih sering terjadi ketika faringitis tidak dikonfirmasi
dengan tes cepat, sesuai dengan bukti dari penelitian lain bahwa ketidakpastian
diagnostik menyebabkan penggunaan antibiotik secara berlebihan.
Latar Belakang
Antimikroba adalah obat yang paling banyak diresepkan pada anak-anak di seluruh
dunia, baik di rumah sakit maupun komunitas , terutama pada usia prasekolah .
Diperkirakan bahwa 37-61% bayi dan anak yang dirawat di rumah sakit menerima
antibiotik. Meskipun upaya nasional dan internasional untuk mempromosikan resep
antibiotik yang tepat , Italia adalah salah satu negara Eropa dengan tingkat tertinggi
resep antibiotik yang tidak tepat (misalnya resep pengobatan lini pertama tidak
sejalan dengan pedoman atau antibiotik yang diresepkan untuk diagnosis dengan
etiologi virus), dengan penggunaan berlebihan antibiotik spektrum luas.
Menurut pedoman internasional dan dokumen konsensus dokter anak keluarga
nasional , pengobatan lini pertama untuk faringitis GABHS adalah amoksisilin atau
penisilin V karena (Group A ÿ-hemolytic streptococcus) GABHS secara universal
tetap rentan terhadap penisilin. Tes diagnostik cepat sangat dianjurkan untuk semua
anak dengan gejala klinis faringitis GABHS karena sensitivitas dan spesifisitasnya
yang tinggi telah dibuktikan dalam berbagai penelitian .
The Italian Society of Pediatrics (“Società Italiana di Pediatria” – SIP) dan Italian
Federation of Pedi atricians (“Federazione Italiana Medici Pediatri” - FIMP)
mendukung pendekatan “tunggu dan lihat” jika perlu, dan ketika pilihan antibiotik
direkomendasikan, amoksisilin dirancang sebagai obat pilihan pertama. Terapi
antibiotik harus segera diberikan jika anak berusia kurang dari 6 bulan, sedangkan
pada anak yang lebih tua bisa ditunda.
Faringitis akut juga merupakan diagnosis pediatrik yang sangat umum, dan Group A
ÿ-hemolytic streptococcus (GABHS) menyebabkan 37% kasus faringitis pada anak di
atas 3 tahun. Memang, meskipun persentase faringitis GABHS adalah sekitar 25-
30%, tingkat resep antibiotik tampaknya 10 sampai 20% lebih tinggi .
Pedoman nasional dan internasional membedakan pengobatan OMA berdasarkan
gejala dan usia anak. Meskipun upaya nasional dan internasional untuk
mempromosikan resep antibiotik yang tepat , Italia adalah salah satu negara Eropa
dengan tingkat tertinggi resep antibiotik yang tidak tepat (misalnya resep pengobatan
lini pertama tidak sejalan dengan pedoman atau antibiotik yang diresepkan untuk
diagnosis dengan etiologi virus), dengan penggunaan berlebihan antibiotik spektrum
luas
OMA adalah peradangan akut pada telinga tengah yang disebabkan oleh infeksi virus
(seperti respiratory syncytial virus, rhinovirus, influenza virus, dan adenovirus) atau
bakterial (seperti Streptococcus pneumoniae, non-typeable Haemophilus influenzae,
dan Moraxella catarrhalis) . Kejadian OMA pada pasien anak di Italia diperkirakan
16,8% dibandingkan dengan perkiraan kejadian di seluruh dunia sebesar 10,85%
Otitis media akut (OMA) dan faringitis adalah dua infeksi yang paling umum pada
pediatri, dan penyebab utama resep antibiotik. Di Italia, dokter anak (FP) mengikuti
anak usia 0–6 tahun atau dokter umum (GP) mengikuti anak hingga usia 14 tahun.
Mempertimbangkan tingginya prevalensi infeksi ini pada populasi anak, tujuan dari
penelitian ini adalah untuk menggambarkan pendekatan pengobatan lini pertama
untuk OMA dan faringitis pada tingkat perawatan primer pada anakanak Italia di
berbagai kelompok usia dan waktu kalender, dengan mempertimbangkan 'menunggu
dan lihat pendekatan untuk OMA dan penggunaan serta hasil tes cepat untuk
faringitis.
METODE
Rancangan studi Studi observasional, retrospektif, rawat jalan ini menggunakan
jaringan Italia FPs (Pedianet) dari Januari 2010 hingga Desember 2015 untuk
penilaian pengobatan lini pertama OMA dan faringitis.
Sumber data :Pedianet (http://www.pedianet.it), database penelitian praktik umum
pediatrik, berisi alasan untuk mengakses layanan kesehatan, status kesehatan
(menurut Panduan Pengawasan Kesehatan Akademi Pediatrik Amerika), data
demografis, diagnosis, dan detail klinis (teks bebas atau kode menggunakan
Klasifikasi Statistik Internasional ke-9 dari Sistem Penyakit dan Masalah Kesehatan
Terkait- ICD-9 CM), resep (resep farmasi farmasi yang diidentifikasi oleh kode
Anatomical TherapeuticalChemical), janji temu spesialis, prosedur diagnostik,
penerimaan rumah sakit, parameter pertumbuhan dan data hasil anak-anak yang biasa
dilihat oleh sekitar 125 dokter anak keluarga (FP) didistribusikan di seluruh Italia.
Partisipasi FP dalam database bersifat sukarela dan pasien serta orang tua mereka
memberikan persetujuan untuk menggunakan data mereka untuk tujuan penelitian.
Di Italia setiap anak ditugaskan ke FP, yang merupakan rujukan untuk setiap
kunjungan kesehatan atau resep obat apa pun, sehingga database berisi riwayat
kesehatan pribadi yang sangat rinci. Data, yang dihasilkan selama perawatan pasien
rutin menggunakan perangkat lunak umum (JuniorBit®), dianonimkan dan dikirim
setiap bulan ke database terpusat di Padua untuk validasi. Untuk data studi ini yang
berkaitan dengan 120.338 anak, termasuk informasi yang berkaitan dengan 132.667
diagnosis dan 1.595.842 resep obat, dari 12 wilayah Italia (Friuli-Venezia Giulia,
Liguria, Lombardia, Piemonte, Veneto, Abruzzo, Lazio, Marche, Toscana, Campania,
Sardegna, dan Sicilia) dipertimbangkan.
Studi dan akses ke database yang disetujui oleh komite ilmiah internal. Populasi studi
dan identifikasi kasus Informasi tentang karakteristik pasien, diagnosis, resep, dan
penggunaan tes serta hasil tes cepat (positif, negatif, dan meragukan) diperoleh dari
database untuk semua kasus OMA atau faringitis yang teridentifikasi.
Populasi penelitian termasuk anak-anak berusia 0 bulan sampai 14 tahun dengan kode
ICD-9 primer atau diagnosis deskriptif otitis media akut (ICD-9-CM: 381.0, 381.00,
382, 382.0, 382.00 – “otite media acuta”), faringitis (034.0, 462- “faringotonsillite”),
atau tonsilitis (463- “tonsillite”) . Untuk menghindari duplikasi, catatan medis dengan
diagnosis yang sama kurang dari 30 hari dianggap sebagai tindak lanjut dari kasus
awal.
Diagnosis faringitis dibagi menjadi tiga kelompok berdasarkan diagnosis FP:
faringitis GABHS, faringitis non-GABHS, dan faringitis non-definisi. Tes cepat
Strep-A dianggap sebagai tes yang cocok untuk mengidentifikasi etiologi bakteri
faringitis. Hasil tes dianggap sebagai standar emas untuk diagnosis dan semua kasus
dengan hasil tes positif diklasifikasikan sebagai diagnosis GABHS, sedangkan hasil
negatif diklasifikasikan sebagai kasus non-GABHS. Kasus dengan hasil tes yang
meragukan diklasifikasikan menurut diagnosis utama.
Kriteria eksklusi OMA spesifik adalah: infeksi bakteri bersamaan, terapi antibiotik
berkelanjutan, defisiensi imun atau terapi imunosupresif, tabung timpanostomi pada
saat diagnosis, kelainan kraniofasial, otitis media kronis , OMA diperumit oleh
mastoiditis , otitis media efusif, dan penyakit kronis (termasuk cystic fibrosis dan
diabetes).
Kriteria eksklusi faringitis spesifik adalah: infeksi bakteri bersamaan, terapi antibiotik
berkelanjutan, defisiensi imun atau terapi imunosupresif, pengangkatan amandel
sebelumnya , faringitis kronis , penyakit kronis (termasuk cystic fibrosis dan
diabetes).
Terapi antibiotik yang sedang berlangsung didefinisikan sebagai antibiotik pra
scription dalam 14 hari sebelum kasus OMA atau faringitis. Untuk pasien yang
termasuk dalam penelitian ini, hanya resep pertama per diagnosis yang dimasukkan.
Analisis statistik OMA : Distribusi resep digambarkan sebagai persentase resep per
kelas obat (amoksisilin, amoksisilin dan asam klavulanat (CV-Amoksisilin),
sefalosporin generasi II, sefalosporin generasi III, makrolides, dan antibiotik lainnya).
Peneliti kemudian menghitung frekuensi resep di setiap kelas menurut kelompok usia
b 6-24 bulan, dan > 24 bulan, kelompok usia yang digunakan untuk pedoman
pengobatan dan tren resep antibiotik dari waktu ke waktu.
Pendekatan “tunggu dan lihat” didefinisikan sebagai semua pasien OMA yang tidak
menerima resep antibiotik dalam 48 jam pertama setelah diagnosis
Analisis statistik faringitis
Diagnosis faringitis dijelaskan menurut (i) usia (<3 tahun, 3 tahun usia yang
digunakan untuk pedoman pengobatan. Uji yang digunakan untuk mengidentifiikasi
etiologi bakteri, dan hasil tes. Frekuensi resep di setiap kelas obat dihitung oleh
masingmasing strata ini juga

HASIL
peneliti mengidentifikasi 120.338 anak diikuti oleh 125 dokter anak keluarga yang
berpartisipasi dalam Pedianet antara tahun 2010 dan 2015. Di antara mereka, 30.394
memiliki setidaknya satu diagnosis OMA dan 52.341 setidaknya satu diagnosis
faringitis.
Populasi OMA diantara 30.394 anak dengan OMA mencatat 54.943 diagnosis Oma
yang berbeda. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 44 bulan, dengan 2% anak berusia
kurang dari 6 bulan, 22% berusia antara 6 dan 24 bulan, dan 76% lebih tua dari usia
24 bulan
Pada 45.320 (82,5%) diagnosis OMA, dokter anak meresepkan antibiotik dalam
waktu 48 jam sejak diagnosis, sedangkan untuk 9623 kasus (17,5%) pendekatan
'tunggu dan lihat' lebih disukai. Pada 535 OMA yang awalnya diobati dengan
pendekatan 'tunggu dan lihat' (535/9623, 5,6%), resep antibiotik diberikan antara 48
dan 120 jam setelah diagnosis.
Amoksisilin dan CV-Amoksisilin adalah antibiotik yang paling sering diresepkan
secara keseluruhan (15.906/45320–35,1% vs 14.865/45320–32,8%), diikuti oleh
sefalosporin generasi III (9114/45320). Macrolides kurang diresepkan dengan
frekuensi 3% (1347/45320)
Distribusi terapi antibiotik lini pertama menurut kelompok umur yang berbeda (Gbr 1
tabel 1). Penggunaan amoksisilin tampaknya menurun dengan bertambahnya usia,
sementara sefalosporin dan resep CV-Amoksisilin menyajikan tren yang berlawanan.
Memang, tingkat peresepan CV-Amoksisilin meningkat dari 26,4% pada tahun 2010
menjadi 29,2% pada tahun 2015, sedangkan frekuensi penggunaan amoksisilin dan
pendekatan 'tunggu dan lihat' menunjukkan sedikit peningkatan hingga tahun 2014
diikuti dengan penurunan pada tahun 2015. frekuensi penggunaan antibiotik lainnya
adalah konstan dari waktu ke waktu (Gbr. 2 dengan tingkat peresepan tersedia dalam
Tabel 2).
Populasi faringitis Di antara 52.341 anak, 126.098 diagnosis faringitis atau tonsilitis
yang berbeda dicatat. 40,5% dari mereka (51, 144/126098) dicatat sebagai faringitis
yang tidak ditentukan, 30,1% (37.929/126098) sebagai faringitis GABHS, dan 29,4%
(37.025/126098) sebagai faringitis nonGABHS. Usia rata-rata adalah 5 tahun (IQ 3-
8), dengan 76% (95.972/126098) faringitis didiagnosis setelah usia 3 tahun.
Tes radang cepat digunakan pada 34,8% kasus (43.927/126098), memiliki hasil
positif pada 56,8% sampel (10, 299/18120 dengan 58,7% data yang hilang mengenai
hasil tes keseluruhan). Hampir 86,2% (32.700/37929) kasus faringitis GABHS
didiagnosis menggunakan rapid strep test, sedangkan sebagian besar faringitis non-
GABHS adalah didiagnosis tanpa menggunakan tes (72,7% - 26.923/37025).
Secara keseluruhan, pada 63,1% (79.620/126098) faringitis dan antibiotik diresepkan,
20,7% (16.466/79620) untuk faringitis non GABHS, 43,5% (34.671/79620) untuk
GABHS faringitis dan 35,8% (28.483/79620) untuk yang tidak ditentukan faringitis
94,7% faringitis dengan hasil tes positif (9749/10299) menerima resep, sedangkan
untuk kasus dengan hasil tes negatif hanya 8,2% menerima resep antibiotik
(605/7415) Mengenai diagnosis yang tidak dikonfirmasi oleh tes antibiotik
diresepkan pada 90,2% faringitis GABHS (24.922/27630) dan pada 53,6%
(15.861/29610) faringitis non GABHS.
DISKUSI
Studi ini memberikan wawasan yang menarik tentang pediatrik resep antibiotik di
tingkat perawatan primer di Italia. Hanya beberapa laporan tentang resep antibiotik
untuk populasi pediatrik telah diterbitkan dan bahkan lebih sedikit menghubungkan
resep antibiotik dengan diagnosis di pengaturan perawatan primer. Secara khusus,
kemungkinan untuk menghubungkan resep antibiotik dengan diagnosis terkait dalam
dataset longitudinal berguna untuk melacak sikap pemberi resep dan memahami tren
resep dari waktu ke waktu. Sesuai dengan literatur, populasi anak dengan OMA
termasuk dalam penelitian kami memiliki usia rata-rata 3- 4 tahun (44 bulan), dengan
22% anak antara 6 dan 24 bulan dan hanya 2% lebih muda dari usia 6 bulan.
Meskipun usia rata-rata populasi dianalisis "tunggu dan lihat" diadopsi hanya dalam
18,5% kasus sebelumnya dicatat dalam penelitian lain yang dilakukan di pengaturan
rumah sakit.
Namun, kami tidak dapat mengidentifikasi penggunaan pendekatan resep tertunda di
mana dokter memberikan resep antimikroba pada saat diagnosis tetapi meminta orang
tua untuk menunggu 48 sampai 72 jam dan memberikan antibiotik hanya jika tidak
ada perbaikan dalam gejala.
Mengenai faringitis, analisis kami menemukan bahwa tes digunakan sebagian besar
dalam diagnosis GABHS dibandingkan dengan non-GABHS, mungkin karena fakta
bahwa dokter anak menggunakan alat ini untuk mengkonfirmasi bakteri empiris.
etiologi bukannya mengecualikannya. Ini menunjukkan kepercayaan yang jelas dalam
diagnosis klinis oleh dokter yang merawat. Namun, fakta bahwa lebih banyak
antibiotik, sebagian besar spektrum luas (CV-Amoxicillin dan III gen. sefalosporin),
Namun, fakta bahwa lebih banyak antibiotik, sebagian besar spektrum luas (CV-
Amoxicillin dan III gen. sefalosporin), diresepkan untuk diagnosis klinis GABHS
faringitis menunjukkan interpretasi yang lebih hati-hati evaluasi gejala klinis.
Apalagi anak dengan rapid test dipastikan GABHS faringitis kebanyakan menerima
antibiotik spektrum sempit (amoksisilin) sedangkan yang tanpa hasil tes adalah
kemungkinan yang sama untuk menerima spektrum sempit atau luas perlakuan
Hampir 5% anak dengan rapid test positif Faringitis GABHS tidak diobati dengan
antibiotik.
Sedangkan untuk populasi pasien rawat jalan, menurut resep obat yang diberikan
selama tahun 2006 oleh beberapa apotek ritel di Italia, 52% dari populasi anak
menerima setidaknya satu terapi antibiotik, sedikit lebih banyak untuk pria dan lebih
sedikit untuk wanita. Diperkirakan bahwa hampir setengah dari antibiotik yang
diresepkan oleh dokter perawatan primer tidak diperlukan karena mayoritas dari
mereka diresepkan untuk infeksi pediatrik umum seperti faringitis (dipertimbangkan
juga dalam analisis kami) yang sebagian besar disebabkan oleh virus.
KESIMPULAN
Analisis yang dilakukan dengan menggunakan database dokter anak keluarga Italia
yang besar memastikan peningkatan tingkat resep antibiotik spektrum luas (terutama
amoksisilin/klavulanat dan sefalosporin generasi III) untuk OMA dan faringitis yang
telah diamati dalam literatur. Dengan meningkatnya kekhawatiran tentang resistensi
antimikroba, identifikasi hambatan potensial untuk keberhasilan intervensi tetap
penting, terutama di mana sumber daya terbatas. Studi di masa depan harus
memeriksa pendekatan terbaik untuk memandu peresepan antibiotik pediatrik di
pengaturan pasien rawat jalan Italia di mana tantangan diwakili terutama oleh
tingginya tingkat pergantian pasien dan pengambilan keputusan yang cepat, biasanya
tanpa dukungan mikrobiologi.