Pemantauan Terapi Obat

pada Kasus Infeksi Pediatri

DR. Apt. Rina Mutiara,M.Pharm

Jakarta, 22 September 2022
 Tujuan
Pembelajaran

 Peserta dapat memahami pentingnya

pemantauan terapi obat pada kasus
infeksi pediatri untuk mengoptimalkan
terapi
 Peserta dapat memahami obat-obat yang
digunakan pada kasus infeksi pediatri
 Peserta dapat memahami pemilihan dan
pemberian obat pada kasus infeksi
pediatri
 Terapi Obat Pediatri
 Lebih rumit / kompleks
 Children not small adults !
 Proses tumbuh dan berkembang mempengaruhi
perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik obat
 80% obat yang beredar dipasaran tidak direkomendasi
penggunaannya pada pediatri (OFF LABEL)
 PEMANTAUAN TERAPI OBAT PADA PASIEN PEDIATRI

Belum ada data penelitian yang akurat untuk menjamin dosis obat yang
aman untuk bayi dan anak :
• Dua pertiga obat yang digunakan untuk pasien pediatri belum pernah
dilakukan uji klinik (Best Pharmaceuticals for Children (2002), Pediatric
Research Equity Act of 2003)
• 20% obat tidak efektif untuk pediatri (meskipun efektif untuk dewasa)
• 30% obat dikarenakan efek samping yang tidak dapat diantispasi
• 20% obat yang dibutuhkan memerlukan dosis yang diekstrapolasi dari
dosis yang digunakan pada pasien dewasa

FDA Safety and Innovation Act (FDASIA) 2012

Lanjutan…..

 Indikasi obat tidak tercantum di leaflet/brosur

 Indikasi obat tidak disetujui oleh FDA
 Studi pada pasien pediatri terbatas
 Konsekuensi : keuntungan, risiko, tidak ada efek terapi
 Keputusan berdasarkan data keamanan/efikasi

Prinsip : keamanan, efikasi dan pengelolaan pemberian obat yang efektif

Perbedaan Pediatri

 Ukuran
 Sensori/Fisiologi
 Fungsi tubuh
 Penanganan obatnya
 Pemantauan Terapi Obat Pediatri
Ketersediaan Obat
Perhitungan Dosis &
Interval
Instruksi Pengobatan
Formulasi Obat Kesalahan Obat
Cara Pemberian Obat
Bentuk Sediaan obat
Stabilitas Obat
Off Label
Interaksi Obat Dapat dicegah
 Kelompok Usia Pediatri
8

BBL prematur • Usia gestasi < 36 bulan

BBL cukup bulan • Usia gestasi 36 – 40 minggu

BBL • Usia 0 - 1 bulan

Bayi • Usia >1 bln – 12 bln

Anak • >1 tahun - < 12 tahun

Remaja • 12 -16 tahun (18 Thn)

Pemantauan Terapi Obat pada Kasus Infeksi Pediatri

 Pemilihan dan penggunaan obat secara rasional dan benar

 Pemantauan terapi obat juga mempertimbangkan segala
sesuatu meliputi harga dan ketersediaan obat
Penyakit Infeksi yang umum pada Pediatri…

• Rhinosinusitis
• Streptococcal Pharyngitis
• Community Acquired Pneumonia
• Urinary Tract Infection
• Acute Otitis Media (OMA)
 INFEKSI SALURAN PERNAFASAN

 Penyebab : allergi, asthma, lingkungan, sinusitis, reaksi obat,

tersedak, pneumonia
 Ada 2 jenis infeksi saluran nafas :
* infeksi saluran nafas atas
* infeksi saluran nafas bawah
 Infeksi Saluran
Pernafasan Atas pada Pediatri

Bayi Hidung mampet berikan

Balita 2 tetes NaCl 0.9%
Anak usia sekolah Berikan banyak minum
Panas --- parasetamol

Penyebab virus

Faringitis dan OMA Tidak perlu AB

??? CTM, diphenhydramine, ephedrin : mengentalkan dahak, lemas,

palpitasi, mulut/tenggorokan kering, hipertensi, sulit berkemih
Anti Virus yang disetujui Digunakan pada Infeksi Virus Pediatri

• Oseltamivir ( kaps dan syrup ): dapat diberikan pada usia > 14 hari
(untuk Influenza)
• Zanamivir (Inhaler) : Digunakan untuk usia > 7 tahun
• Peramivir IV : digunakan untuk usia > 6 bulan

Efek samping
• Oseltamivir : mual dan muntah
• Zanamivir : sesak
• Peramivir : diare
 Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Apakah antibiotika
dibutuhkan ?

Kajian Cochrane dan beberapa studi : penggunaan antibiotika pada ISPA

tidak ada keuntungan dan sering menimbulkan reaksi yang tidak
diinginkan

Fact : Antibiotika telah diresepkan untuk ISPA mencapai 90%

 Kenyataannya …..
Alasan umum pemakaian antibiotika untuk pediatri pada prakteknya:
 Infeksi saluran pernapasan atas non spesifik termasuk
Pharyngotonsillitis
 Otitis media
 Diarrhea
 Demam tanpa sebab

Apakah hal ini menjadi masalah ?

• Umumnya pemakaian antibiotika tidak diperlukan
Sinusitis

First line therapy: Amox-clavulonate

 Community Acquired Pneumonia (CAP)

✓ Influenza penyebabnya virus

✓ Tidak perlu antibiotika kecuali terbukti ada infeksi bakteri
✓ Chest X-ray
✓ Amoxicillin untuk CAP moderat ( rawat jalan )
✓ Ampicillin diberikan untuk antibiotika awal pasien rawat inap
✓ Macrolida untuk suspek infeksi pneumonia untuk anak usia sekolah
 Urinary Tract Infection (UTI)

• Kultur urin + ….. untuk diagnosis

• Specimen dari kantong urin
• >50,000 koloni
• Antibiotika IV atau oral selama 7-14 hari …sesuai pola resistensi lokal
Acute Otitis Media

Pilihan terapi :
1st line = amoxicillin
2nd line = mengcover b-lactamase (e.g. Amoxicillin-clavulonate))
TUBERKULOSIS
 Mendiagnosis TBC tidak sederhana
 Yang sering terjadi :
- anak mendapat obat TBC tanpa dasar
diagnosis yang jelas
- obat TBC tidak diberikan dengan benar
( jenis obat, jumlah, dosis, lama pemberian )
 Cari second opinion !
 Sekali anak didiagnosis TBC konsekuensinya banyak
Endokarditis

 10% anak mengalami endocarditis

 Diagnosis : kultur darah,
echocardiography
 Tatalaksana : antimikroba dosis
tinggi, lama pemberian panjang, rute
pemberian IV
 Why are we talking about this?

Penggunaan antibiotika
✓ Diperkirakan > 30 juta resep antibiotika untuk anak-anak
setiap tahunnya
✓ 32 juta kunjungan rawat jalan pediatri untuk kondisi
gangguan pernapasan diresepkan antimikroba setiap tahun
Mengapa Kita Banyak Menggunakan Antibiotika….?

 Tidak percaya kemampuan diri untuk mengobati infeksi dengan

memberikan antibiotika
* umumnya demam tidak disebabkan oleh infeksi
* sebagian besar infeksi pada umumnya disebabkan oleh virus
 Peresepan antibiotika sering dipercaya akan mencegah infeksi
bakteri sekunder
 Masalah terkait Penggunaan Antibiotika ….

 Memilih antibiotika yang paling baru, poten, antibiotika spektrum luas

dengan generasi yang lebih tinggi
 Bukan yang paling baik dan paling aman
 Sediaan suntik sering digunakan
 Lama pemberian sering diluar dari yang sudah ditentukan
 Sering menaikkan atau mengganti lini antibiotika untuk pasien demam
berkelanjutan
 Penyebab lain : diagnosis tidak tepat, dosis atau rute pemberian antibiotika
tidak tepat atau pilihan obat tidak sesuai, flebitis, antibiotik sendiri dan tidak
selalu disebakan resistensi antibiotika
 Pemilihan Antibiotika
Pemilihan antibiotika seharusnya berdasarkan :
 Sumber atau fokus infeksi
 Usia pasien dan status immunologi
 Infeksi virus atau bakteri
 Apakah infeksi dari komunitas atau nosokomial
 Pola kuman
 Peresepan Antibiotika

Peresepan antibiotika seharusnya mengikuti

kaidah sebagai berikut :
 Apakah antibiotika dibutuhkan ?
 Apakah pemilihan antibiotika sudah tepat ?
 Apakah pemilihan regimen : dosis, route,
frekuensi dan lama pemberian sudah tepat
 Monitoring : apakah antibiotika yang dipilih
sudah efektif ?
 Prosedur Pemantauan
Terapi Obat Pediatri

 Cek order obat untuk

- kesesuaian Sesuai Dispensing
pemilihan obat
- kesesuaian dosis
- kesesuaian indikasi
- kesesuaian sediaan, Tidak
Rekomendasi
- rute pemberian obat sesuai
- waktu pemberian obat
Follow up
 Pemantauan Antibiotika
Indeks Terapi Sempit
 Aminoglikosida
ESO : Nefrotoksik dan Ototoksik
Pemantauan :
* Risiko meningkat pada gangguan fungsi ginjal
* Dosis tinggi
* Pemberian terlalu lama
* Kombinasi dengan obat nefrotoksik
 Hati-hati penggunaan pada pasien neonatus
 Cek Urinalisis, urin output, BUN, kreatinin serum
 Contoh Kasus
Anak A, laki2, usia 1 tahun 6 bulan
 Riwayat demam dan batuk dengan rhinorrhea sudah 2 hari
 Mata merah,
 diarrhea,
 batuk ++

Bagaimana tatalaksananya ………

Diagnosis : Viral URI - seasonal
(pharyngotonsillitis)

Tatalaksana :
 Umum dan terapi simtomatik
 Antibiotika : tidak dibutuhkan
 Kasus 2
 anak A laki-laki usia 15 bulan menderita rhinorrhea, demam
dan batuk dengan suhu 38.5 selama 2 hari

 Pada hari ke 3, anak A menjadi gelisah dan sering bangun dan

menangis di malam hari

BAGAIMANA PEMANTAUAN TERAPI OBAT PASIEN INI?

Anak A dengan OMA
Telinga Kanan
Pemeriksaan telinga kanan :
 Erythema
 Fluid
 Gangguan mobilitas
 Gejala akut

TATALAKSANA?
TATALAKSANA OMA PADA PASIEN < 2 TAHUN

 Analgesik
 Parasetamol dengan dosis yang adekuat sama bagusnya
dengan ibuprofen
 Antibiotik dosis terbagi selama 10 hari
 Pilihan … lini pertama amoksisilin / Co-amoxyclav
Lini ke dua :
 Generasi ke dua cephalosporin co :
cefaclor,cefuroksime
 Co amoxyclav – jika tidak digunakan awal
 Tidak ada fungsinya Dekongestan
DIARE Child with Acute Diarrhea
Pallor, Purpura,
Oliguria Hospitalise

AKUT
Watery Diarrhea Diarrhea with Diarrhea with
without blood in stool macroscopic blood in stool Systemic infection
in stool

Assess
dehydration

Severe Mild to
dehydration moderate
dehydration

IV fluids ORS (10)

ORS(10) Zinc (11)
Zinc (11) Continued
Continued frequent
frequent feeding -
feeding - including BF
including BF

Tidak antibiotik
 Pallor, Purpura,
Child with Acute Diarrhea Oliguria
Hospitalise

Watery Diarrhea Diarrhea with Diarrhea with

without blood in stool macroscopic blood in stool Systemic infection
in stool

Rule out risk factors &

noninfectious conditions Antibiotics for
infection
ORS
rd
Treat with 3 Gen Zinc
Oral Cephalosporins Continued
ORS to treat &
prevent dehydration frequent feeding
Zinc including BF
continued frequent
feeding including BF

Better in 2 days?*

No Yes

2nd line drugs: Complete

ciprofloxacin 3 days
/ceftriaxone treatment

Response in 2 days ? **

No Yes

Look for Complete

trophoziotes of 5 days
E. histolytica in treatment
stools ** Disappearance of fever,
less blood in stools - fewer
in no, improved appetite,
Absent Present decreased abdominal
pain, return to normal
Treat with activity indicate good
Metronidazole response.
 Disenteri
 Ketika feses ada darah dan pus
 Kuman pathogen: shigella, E.coli,
salmonella, campylobacter jejuni,
yersenia enterocolitis dll
 Shigella adalah paling umum untuk anak
usia < 5 tahun
 Sering terjadi di musim panas
 Keadaan akan lebih parah pada bayi yang
mengalami malnutrisi dan tidak minum
ASI
 Antimikroba untuk Disentri

Lama
Dosis
Obat Mg/kg/hari Pemberian
terbagi
(hari)
Ko-trimoxazole (TMP
TMP 5
+ SM) (resistensi 2 5
SM 25
sangat tinggi)
Asam nalidiksat 55 4 5
Norfloxacin 20 2 5
Ciprofloxacin 10-15 2 5
Cefixime 8 2 5
Ceftriaxone 80-100 2 5
Pertimbangan Penggunaan Antibiotika
Aturan 1
Infeksi akut selalu disertai demam
Penyakit akut, tidak ada demam tidak gunakan antibiotika

Aturan 2
- Infeksi paling umum penyebab demam, meskipun tidak selalu infeksi bakteri
- Infeksi virus sebagian besar adalah saluran napas
- Infeksi virus tidak diterapi dengan antibiotika
Aturan 3
• Perbedaan klinis adalah mungkin antara bakteri dan infus
• Infeksi virus diseminasi melalui system ( URTI/LRTI)
- Mempengaruhi banyak sistem
- Demam biasanya tinggi selama hari ke 3-4
- Anak nyaman dan tidak sakit selama demam
- CBC tidak berbeda antara infeksi akut bakteri dan virus

Aturan 4
- Infeksi kronis mungkin tidak disertai demam
- Test laboratorium yang relevan
- Antibiotik dipertimbangkan jika tidak ada kemajuan
- Tidak perlu tergesa-gesa untuk meresepkan antibiotik
Aturan 5
• Pilih oral antibiotika tunggal yang mengcover gram positip dan negatip, tempat infeksi dan
usia
• Antibiotika kombinasi hanya dipertimbanghan dalam infeksi bakteri serius dan diberikan IV

Aturan 6
• Pada kunjungan pertama ( dalam 48 jam demam) antibiotika hanya diberikan jika infeksi
bakteri menunjukkan klinis tertentu
• Jika infeksi bakteri secara klinis mendukung tetapi belum dikonfirmasi dengan hasil kultur
maka dapat dimulai antibiotik spektrum luas
• Jika infeksi bakteri secara klinis tidak ada dan penyakit menjadi berat maka dapat
diobervasi tanpa antibiotik dan ikuti kemajuan kondisi klinis pasien
 Rekomendasi Pemilihan Antibiotika

KONDISI LINI 1 LINI 2

Pharyngotonsillitis Penicillin/1st gen ceph Amoksisilin/Makrolida
Otitis/Sinusitis Amoksisilin Co-amoksiklav/Ceph gen
2/Makrolida
High Dose Amoksi/Co- Ceph gen 2/3 atau vankomisin
Pneumonia amoksiklav
Demam enterik Ceph oral gen 3 Ceph gen 3 inj/fluorokinolon
Disentri Norflox/ ceph oral gen 3 Kuinolon gen 2/ceftriakson
UTI Sulpha/Trimetho/Co- Fluorokinolon/aminoglikosida
amox/ceph oral gen 3
 Antijamur Oral yang Umum Digunakan Antijamur Topikal yang Umum Digunakan
pada infeksi Jamur Pediatri pada infeksi Jamur Pediatri
Obat Dosis
Ketokonazol 5 mg/kg/day to 10 mg/kg/day
(100 mg to 200 mg daily) Obat
Nystatin
Fluconazole 3 mg/kg/day to 5 mg/kg/day
once daily Clotrimazole
Ketoconazole
Itraconazole 5 mg/kg/day (maximum dose
400 mg daily) Terbinafine
Terbinafine < 20 kg: 62.5 mg/day taken
once daily Miconazole
20 kg to 40 kg: 125 mg/day
taken once daily
over 40 kg: 250 mg/day taken
once daily
 • Tentukan penyebab penyakit infeksi pediatri :
bakteri/virus/jamur
• Tujuan terapi sesuai dengan penyebabnya
• Pemilihan antimikroba yang sesuai dengan
pasien pediatri
• Pastikan keamanannya sebelum memilih
antimikroba untuk infeksi pediatri
• Pilih bentuk sediaan, dosis, cara dan lama
pemberian
• Antibiotika hanya digunakan untuk mengobati
infeksi bakteri
• Selalu menggunakan antibiotika lini I dahulu
• Pilih antibiotika empiris yang sesuai

Farmasi Klinik berperan pada pemilihan obat dan pemantauan

terapi penyakit infeksi pada pediatri
THANK YOU