TERAPI RASIONAL

Menurut WHO (1985):

Rational use of medicines requires that "patients receive medications appropriate to their clinical
needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at
the lowest cost to them and their community".
Penggunaan obat yang rasional adalah memberikan obat sesuai dg keperluan klinik, dosis sesuai dg
kebutuhan pasien, diberikan dlm jangka waktu yg sesuai dg penyakit dan dg biaya termurah
menurut pasien & komunitasnya.

Kriteria Peresepan yg Rasional (WHO,1985)

TEPAT INDIKASI
• Bila ada indikasi yg benar (sesuai dg diagnosa dokter) utk penggunaan obat tsb dan telah
terbukti manfaat terapetiknya
• Contoh:
– Pasien dg diagnosa TBC diberi obat : Rifampisin, etambutol dan INH
– Pasien dg diagnosa DM tipe 2 diberi: glibenklamid, metformin dlll

TEPAT OBAT
Ketepatan pemilihan obat apabila dalam proses pemilihan obat mempertimbangkan:
– Ketepatan kelas terapi & jenis obat (efek terapi yg diperlukan
– Kemanfaatan & keamanan sudah terbukti

TEPAT PEMBERIAN, DOSIS DAN LAMA PEMBERIAN

• Besar dosis, cara dan frekuensi pemberian umumnya didasarkan pada sifat farmakokinetika
dan farmakodinami obat serta kondisi
• Lama pemberian berdasarkan pada sifat penyakit (akut atau kronis, kambuh berulang dsb)
• Tepat Dosis : jumlah obat yg diberikan berada dlm range terapi
• Tepat Cara pemberian: Pemilihan cara pemberian yg tepat sesuai dg kondisi pasien
• Tepat frekuensi/ interval : pemilihan frekuensi/interval pemberian yg tepat. Misal: tiap 4 jam,
tiap 6 jam dll
• Tepat lama pemberian : Penetapan lama pemberian yg tepat. Misal : selama 3 hari, 7 hari, 6
bulan dll
• Tepat saat pemberian :Pemilihan saat pemberian yg tepat disesuaiakan dg kondisi pasien &
karakteristik obat. Misal: ac, dc, pc, pre op, post op dlll

TEPAT PASIEN
Tepat pasien adalah ketepatan dalam menilai kondisi pasien dg mempertimbangkan:
– Adanya penyakit yg menyertai
• Kelainan ginjal
– Obat yg mempengaruhi ginjal (nefrotoksik): captopril, aminoglikosida
• Kelainan hati
• Obat yg mempengaruhi hati (hepatotoksik); parasetamol, INH)
– Kondisi khusus: hamil, laktasi, lansia, balita
– Pasien dg riwayat alergi
– Pasien dg riwayat gangg psikologis (mis: bila diinjeksi pingsan)

TEPAT INFORMASI
• Apabila informasi yg diberikan jelas (tidak bias) ttg obat yg digunakan oleh pasien dan
informasi lain yg menunjang perbaikan pengobatan
• Misal:
– Cara pemakaian, efek samping – Upaya yg dilakukan bila peny makin
– Kegagalan terapi bila tdk taat memburuk
– Mencegah faktor risiko peny dll

TEPAT BIAYA
Apabila biaya (harga obat dan biaya pengobatan hendaknya dipilih yg paling terjangkau oleh
kondisi keuangan pasien)
Macam Penggunaan Obat Tidak Rasional
1. Peresepan boros (extravagant)
– Menggunakan obat yang mahal padahal tersedia obat yang murah dengan kemanjuran
dan keamanan yang sebanding
– contoh: pemberian antibiotika pada ISPA non pneumonia (umumnya disebabkan oleh
virus)
• Catatan: > 80% pasien ISPA non pneumonia diberikan antibiotika padahal hanya 10-30%
yg membutuhkan antibiotic.

2. Peresepan berlebihan (over prescribing)

a. Peresepan dg dosis, lama pemberian atau jumlah obat yg diresepkan melebihi ketentuan
b. Contoh: gentamicin injeksi 80 mg untuk pasien dg BB 45 kg selama 3 minggu. Mnrt standar
terapi: dosis 80 mg selama 2 minggu.
c. Peresepan dg obat yg sebenarnya tdk diperlukan
d. contoh:
 pemberian bbrp jenis multi vitamin, misal Vit B compl + iberet tab pd ibu hamil
 pemberian infus pd setiap pasien masuk IGD pdhal blm tentu mengalami kekurangan
cairan tubuh
 pemberian antibiotika profilaksis utk pasien bedah bersih

3. Peresepan salah (incorrect prescribing)

a. Pemakaian obat dg indikasi keliru
contoh: pemberian Vit B12 untuk keluhan pegal linu (yg umumnya bukan karena
defisiensi Vit B12)
b. Diagnosis tepat tetapi obatnya keliru
contoh: pemberian Tetrasiklin pd pasien anak dg diagnosa cholera pdhal ada obat yg lebih
aman yaitu cotrimoxazole.
c. Pemberian obat ke pasien yg salah
Pemakaian obat tanpa memperhitungkan kondisi lain (mis: kelainan ginjal, jantung dll)
contoh: pemberian antibiotik gol aminoglikosida pd pasien lansia shg memberi risiko
ototoksis dan nefrotoksik

4. Peresepan majemuk (multiple prescribing)

Pemakaian dua atau lebih kombinasi obat padahal cukup diberikan obat tunggal saja
contoh: pasien anak dg diagnosa Batuk dan pilek diresepkan puyer berisi: ampisilin, parasetamol,
gliseril guaiacolat, deksametason, CTM, luminal
5. Peresepan kurang (under prescribing)
– Obat yang diperlukan tidak diresepkan
– Dosis obat yg diberikan tidak cukup
contoh: Amoksisilin 250 mg untuk pasien dewasa seharusnya diberikan amoksisilin 500 mg
– Lama pemberian terlalu pendek
contoh: pemberian antibiotika selama 3 hari untuk pasien ISPA pneumonia (Menurut
Standar Terapi selama 6 hari)

FAKTOR PENYEBAB KETIDAKRASIONALAN PENGGUNAAN OBAT

Sistem Pendidikan (bagi penulis resep)
• Kurangnya bekal/ ketrampilan mengenai pemakaian obat yg didapat selama pendidikan
• Kurangnya mengikuti penyegaran ilmu/pendidikan profesi berkelanjutan
• Kurangnya mengikuti perkembangan informasi mengenai obat & terapi yang baru

Sistem Pelayanan
• Sistem suplay obat yang tidak efisien
• Ketiadaan buku pedoman pengobatan/ formularium di unit pelayanan kesehatan
• Beban pelayanan pasien yg terlalu banyak shg setiap pasien tdk bisa ditangani scr optimal

PENULIS RESEP (Prescriber)

Pada proses peresepan, dokter seringkali dihadapkan pada realita yg ada yaitu konflik batin antara:
– Pengetahuan medic dan tekanan/permintaan pasien
– Kebutuhan dan ketersediaan obat
– Ketidakmampuan menelaah setiap informasi scr kritis

PASIEN
Tekanan dan permintaan pasien, terutama bila dokter meresepkan semua obat keinginan pasien
tanpa memilih mana yg tepat dan tidak tepat

Dampak Pengobatan Tidak Rasional

Dampak terhadap mutu pelayanan & pengobatan
• Kebiasaan peresepan yg tdk rasional akan mempengaruhi mutu pengobatan dan pelayanan
secara langsung & tidak langsung
• Misal: Pemberian antibiotika dan anti diare pd kasus-kasus diare akut tanpa disertai pemberian
cairan rehidrasi (oralit) yg memadai, akan berdampak thdp upaya penurunan angka mortalitas
diare

Dampak klinis
– penyakit tidak sembuh – muncul efek samping obat

• Peresepan yg tidak rasional baik dlm jenis & dosis dpt meningkatkan risiko efek samping obat
• Misal: Pemakaian antibiotika scr berlebihan berkaitan dg meningkatnya resistensi kuman thdp
antibiotika yg bersangkutan thdp populasi

Dampak terhadap biaya pelayanan pengobatan

Boros

• Penulisan resep tanpa indikasi yg jelas, pada kondisi yg sebenarnya tdk memerlukan terapi
obat mrpkn pemborosan
• Misalnya: Peresepan dg obat paten yg mahal, jika ada alternatif obat generik dg mutu &
keamanan yg sama mrpkn bentuk ketidakrasionalan krn meningkatkan biaya

Dampak psikososial
ketergantungan penggunaan obat
• Peresepan yg berlebihan oleh dokter sering memberikan pengaruh psikologi pd masyarakat.
Masyarakat mjd tergantung pd terapi obat walaupun blm tentu intervensi obat mrpkn pilihan
utama utk kondisi tertentu
• Misal: Pemakaian aspirin scr terus menerus utk mencegah jantung koroner dianggap lebih
penting dari faktor risiko yg sudah jelas yaitu: tidak merokok

LANGKAH TERAPI RASIONAL

• Step 1
Identifikasi problem pasien berdasar gejala dan kenali kebutuhannya
• Step 2
Diagnosis penyakit
• Step 3
Tentukan intervensi/treatment yg diperlukan: farmakologi dan non farmakologi
• Step 4
Mulai terapi obat: nama obat,bentuk sediaan, dosis, frekuensi, durasi
• Step 5
Pemberian informasi terkait instruksi & peringatan
• Step 6
Monitor terapi
• Pasive monitoring :dilakukan oleh pasien. Jelaskan pd pasien apa yg harus dilakukan jika
terapi tdk efektif atau tjd ESO
• Active monitoring: dilakukan oleh dokter, farmasis utk melihat hasil terapi

DIABETES MELLITUS
DEFINISI DIABETES MELLITUS
Suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya (Perkeni, 2015)

KLASIFIKASI ETIOLOGIS DM
Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi absolut

Tipe 2 Bervariasi, mulai yg dominan resistensi insulin disertai defisiensi

insulin relatif sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai
resistensi
Tipe Lain • Defek genetik sel beta
• Defek genetik kerja insulin\penyakit eksokrin pankreas
• Endokrinopati
• Karena obat atau zat kimia
• Infeksi
• Sebab imunologi yg jarang
• Sindrom genetik lain yang berkaitan dg DM
 Diabetes gestasional
ETIOLOGI DM TIPE 1
• ± 5-10% dari populasi DM
• Tjd gangg produksi insulin krn kerusakan sel β pancreas yg disebabkan reaksi otoimun atau
virus
• Terutama disebabkan oleh kerusakan sel β pankreas
• Penyebab: proses autoimune
• Biasanya menyebabkan tjdnya kekurangan insulin secara absolut

ETIOLOGI DM TIPE 2
• Lebih sering terjadi (90-95%)
• Usia >45 th
• Etiologi: multifaktor (faktor genetik dan pengaruh lingkungan : obesitas, diet tinggi lemak &
rendah serat & kurang OR)
• Disebabkan oleh:
• “resistensi insulin” : kegagalan atau ketidak mampuan sel-sel sasaran insulin untuk
merespon insulin scr normal
• gangguan sekresi insulin relatif, jarang yg absolut

PERBEDAAN DM TIPE 1-2

DM Tipe I DM Tipe 2

Mula muncul Umumnya anak2/remaja Usia tua, umumnya >4o th

Keadaan klinis saat diagnosis Berat Ringan
Kadar insulin darah Rendah, tak ada Cukup tinggi, normal
Berat badan Biasanya kurus Gemuk atau normal
Pengelolaan yg disarankan Terapi insulin, diet, OR Diet, olah raga, obat hipoglikemik
oral
Patogenesis DM Tipe 2
DM GESTASIONAL
• Diabetes yg timbul selama masa kehamilan, biasanya sementara
• Tjd pd 4-5% wanita hamil
• Terdeteksi pd/stlh trimester kedua
• Akibat :
Bagi bayi
• Malformasi kongenital
• Peningkatan BB bayi saat lahir & risiko mortalitas perinatal
Bagi ibu risiko menderita DM di masa depan

PRA-DIABETES
• Kondisi dimana kadar gula darah berada di antara kadar normal dan diabetes
• Ada 2 tipe:
• Impaired Fasting Glucose (IFG) : Kadar glukosa darah puasa: 100-125 mg/dl (normal
<100mg/dl)
• Impaired Glucose Tolerance (IGT) atau Toleransi Glukosa terganggu (TGT) :Kadar glukosa
darah pd uji toleransi berada di atas normal tp tdk cukup tinggi utk dikategorikan pd DM

ETIOLOGI-FAKTOR RESIKO DM
FAKTOR RESIKO ETIOLOGI
 Family history DM type 1:
 Obesity ( > 20% over BW or BMI >25) • Autoimun
 Hypertension ( > 140/90 mm Hg) • Infeksi virus
 Previously identified IGT or IFG • Genetik-HLA
 Habitual physical inactivity
 Race or ethnicity DM Type 2:
 HDL cholesterol < 35 mg/dL and/or TG • Tidak jelas
>250 mg/dL • Defisiensi insulin
 Gestational DM or delivery of a baby • Resistensi insulin
weighing > 4 kg • Genetik berperan
 History of vascular desease
 Polycystic ovary disease
GEJALA DIABETES MELLITUS
Gejala Khas (keluhan klasik) Gejala tidak khas
• Banyak kencing • Gatal-gatal sekitar kemaluan (wanita)
• Banyak minum • Mata kabur
• Banyak makan • Luka yg tidak sembuh
• Penurunan berat badan tanpa sebab • Kesemutan
• lemah sering mengantuk
• Impotensi
• Gigi goyah

Kriteria Diagnosis DM
Diagnosis Kadar Gula Plasma Puasa (FPG) Kadar Gula Plasma 2 Jam PP (TTGO)

Normal <100 mg/dL(5,6 mmol/L) <140 mg/dL (7,8 mmol/L)

Pra Diabetes:
100-125 mg/dL (5,6-6,9 mmol/dL) -
IFG

Pra Diabetes: > 140mg/dL (7,8 mmol/L) dan < 200

-
IGT mg/dL (11,1 mmol/dL

> 126 mg/dL (7 mmol/L) > 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

DIABETES Glukosa plasma sewaktu> 200 mg/dL dengan keluhan klasik

HbA1C > 6,5% dg metode yg terstandarisasi

KOMPLIKASI (PENYULIT) DM
HIPOGLIKEMIA
• Tanda : Kadar glukosa plasma <70mg/dl
• Penurunan konsentrasi glukosa darah dengan atau tanpa adanya gejala sistem otonom seperti
adanya Whipple’s triad:
• Gejala hipoglikemia : pusing, lemas, gemetar, pandangan berkunang2, keluar keringat
dingin, detak jantung meningkat, hilang kesadaran, kematian
• Kadar glukosa darah yg rendah
• Gejala berkurang dg pengobatan
• Pengatasan: air gula, berkalori, suntikan glukosa 40% IV , glukagon
• Penyebab:
• Lupa/ sengaja meninggalkan makan • Stres
• Makan terlalu sedikit • Mengkonsumsi obat lain yg dpt
• OR terlalu berat meningkatkan risiko hipoglikemi
• Mengkonsumsi obat antidiabetes dlm • Dosis insulin yg berlebihan/ saat
dosis >> pemberian yg tdk tepat
• Minum alkohol

KRISIS HIPERGLIKEMIA
Ada 2 jenis:
• Ketoasidosis Diabetik
Ditandai dg peningk kadar glukosa darah yg tinggi (300-600 mg/Dl) disertai tanda & gejala
asidosis dan plasma keton (+) kuat. Osmolaritas plasma meningkat (300-320mOs/ml) dan tjd
peningkatan anion gap
• Status Hiperglikemi Hiperosmolar
 Ditandai peningkatan glukosa darah sangat tinggi (600-1200mg/Dl), tanpa tanda & gejala
asidosis, Osmolaritas plasma sangat meningkat (330-380mOs/ml) , plasma keton (+/-) , anion
gap normal atau sedikit meningkat

Komplikasi Makrovaskuler
• Lebih sering tjd pd DM 2
• Ada 3 jenis:
• Penyakit jantung koroner • Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit pembuluh darah otak

Komplikasi Mikrovaskuler
• Terutama tjd pd DM 1
• Penyebab: hiperglikemi persisten & pembentukan protein yg terglikasi → dinding pembuluh
darah makin lemah & rapuh & tjd penyumbatan pd pembuluh darah kecil
• Jenis:
• Retinopati, • Neuropati
• Nefropati,

SASARAN TERAPI
• Jangka pendek: Menjaga agar kadar glukosa darah berada dlm kisaran normal, menghilangkan
keluhan DM, memperbaiki kualitas hidup, mengurangi risiko komplikasi akut
• Jangka panjang: Mencegah dan menghambat progresivitas penyulit mikroangiopati dan
makroangiopati
• Akhir: Turunnya morbiditas & mortalitas DM
GOAL OF THERAPY (The American Diabetes Association)
PARAMETER Kadar Ideal Yg Diharapkan

Kadar glukosa Darah Puasa 80-120 mg/dl

• Kadar glukosa Plasma Puasa 90-130 mg/dl

• Kadar glukosa Darah Saat Tidur 100-140mg/dl
(Bedtime blood glucose) 110-150 mg/dl
• Kadar glukosa Plasma Saat Tidur <7%
(Bedtime plasma glucose)
• Kadar Insulin
Kadar HbA1c <7mg/dl
Kadar kolesterol HDL >45 mg/dl (pria)
Kadar trigliserida >55 mg/dl (wanita)
<200 mg/dl
Tekanan Darah <130/80 mmHg
MANAJEMEN DIABETES MELLITUS TYPE 2
Intervensi Farmakologis
Intervensi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai dg pengaturan
makan dan latihan jasmani (2-4 minggu)

Terapi antihiperglikemi pada pasien dewasa DM Tipe 2

MONOTERAPI

DUAL THERAPY

Triple therapy
Combination Injectable Therapy

Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi 6 golongan:
1.Pemicu sekresi insulin (insulin 4.Penghambat glukoneogenesis
secretogogue) 5. DPP-IV inhibitor
2.Penambah sensitifitas thdp insulin 6. GLP-1 Receptor agonist
3.Penghambat absorbsi glukosa: penghambat
glukosidase alfa
Major Targeted Sites of Oral Drug Classes

Pemicu sekresi insulin

1. Sulfonilurea
 Mekanisme kerja
– Pankreatik  meningkatkan sekresi insulin
– Extra pankreatik  meningkatkan afinitas insulin pada reseptor, menurunkan sekresi
glukose hepar.
– Reseptor  meningkatkan sensitifitas reseptor insulin.
 Pilihan utk pasien dg BB normal/kurang
 Orang tua, gangg ginjal tdk dianjurkan mengg sulfonilurea kerja panjang (mis:
klorpropamid) agar tdk tjd hipoglikemi
Contoh gol.sulfonilurea
Generik Produk Mg/tab Dosis Lama Frekw/ Pemberian
harian kerja hari
Klorpropami diabenese 100-250 100-500 24-36 1 Sebelum
d Makan

Glibenklamid daonil 2,5-5 2,5-15 12-24 1-2

Glipizid Minidiab 5-10 5-20 10-16 1-2

Glucotrol XL 1

Glikazid diamicron 80 80-240 10-20 1-2

Glikuidon glurenorm 30 30-120 - -

Glimepirid amaryl 1,2,3,4 0,5-6 24 1

2. Glinid
• Efek: meningkatkan sekresi insulin
• Golongan ini diabsorbsi dg cepat stlh pemberian per-oral dan diekskresi cepat mll hati
Generik Produk Mg/tab Dosis harian Lama Frekw/ hari Pemberian
kerja
Repaglinid NovoNorm 0,5; 1;2 1,5-6 - 3 Sebelum
makan
Nateglinid Starlix 120 360 - 3

Penambah sensitifitas thdp insulin

Tiazolidin
• Efek: menurunkan resistensi insulin dg meningkatkan juml pentransport glukosa
shg meningkatkan ambilan glukosa di perifer
 • Kontraindikasi: pasien dg gagal jantung klas I-IV ( krn dpt memperberat edema /
retensi cairan ), dan pada pasien dg gangg faal hati
• Perlu dipantau fungsi hati scr berkala
Golonga Generik Produk Mg/tab Dosis Lama Frekw/hari Pemberian
n harian kerja

Tiazolidin Rosiglitazon 4 4-8 24 1 Tidak

(sdh ditarik tergantung
dari jadwal
peredaran makan
karena ES)

pioglitazon actos 15, 30 15-30 24 1

Golongan Generik Produk Mg/ Dosis Lam Frekw/ Pemberia

tab haria a hari n
n kerja
Biguanid metformin glucophage 500- 250- 6-8 1-3 Bersama/
e 850 3000 sesudah
makan
Metformin Glucophag 500- 24 1
XR e XR 750

• Aksi: mengurangi absorbsi glukosa di usus halus shg mempunyai efek menurunkan kadar
glukosa darah sesudah makan
• Efek samping: kembung, flatulen

Mekanisme Kerja
 Generik Produk Mg/ Dosis harian Lama kerja Frekw/ pemberian
Tab hari
acarbose glucobay 50-100 100-300 - 3 Bersama
suapan
pertama

DPP-IV INHIBITOR
Mekanisme kerja:
• Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormon peptida yg dihasilkan oleh sel L di
mukosa usus
• Peptida ini disekresi bila ada makanan masuk ke sal.cerna.
• Fungsi GLP-1: perangsang kuat pelepasan insulin dan penghambat sekresi glukagon
• GLP-1 scr cepat diubah oleh enzim dipeptidil peptidase-4 (DPP-4 menjadi metabolit GLP-1-
(9,36)-amide yg tdk aktif
• Pd DM 2 sekresi GLP-1 menurun
• Pemberian obat yg menghambat enzim DPP-4 akan menngkatkan kadar GLP-1 dan
meningkatkan sekresi insulin & menghambat pelepasan glukagon
• ES: sebah, muntah
 Generik Nama Mg/ Dosis Harian Lama Frekw/hari waktu
Dagang tab (mg) kerja

Vildagliptin Galvus 50 50-100 12-24 1-2 Tidak

bergantung
Sitagliptin Januvia 25, 50, 25-100 24 1 jadwal
100 makan
Saxagliptin Onglyza 5 5 24 1

GLP-1 Receptor Agonis

• Mekanisme kerja: Mengaktifkan reseptor GLP-1 sehingga akan meningkatkan sekresi insulin
• Contoh: Exenatide (belum dipasarkan di Indonesia)

Perbandingan Golongan OHO (PERKENI,2011)

Cara kerja Efek Reduksi Keuntungan Kerugian
utama samping A1C
utama
Sulfonilurea Meningkatkan BB naik, 1,0-2,0% Sangat efektif Meningkatkan
sekresi insulin hipoglike berat badan,
mia hipoglikemia
(glibenklamid
dan
klorpropamid)
Glinid Meningkatkan BB naik, 0,5-1,5% Sangat efektif Meningkatkan
sekresi insulin hipoglike berat badan,
mia pemberian
3x/hari,
harganya mahal
dan
hipoglikemia
 Metformin Menekan Dispepsia 1,0-2,0% Tidak ada Efek samping
produksi , diare, kaitan Gastrointestinal
glukosa hati & asidosis dengan berat , kontraindikasi
menambah laktat adan pada
sensitifitas insufisiensi
terhadap insulin renal
Penghambat Menghambat Flatulens, 0.,5- Tidak ada Sering
glukosidase absorpsi glukosa tinja 0,8% kaitan menimbulkan
alfa Lembek dengan berat efek
badan gastrointestinal,
3x/hari dan
mahal
Tiazolidindio Menambah Edema 0,5-1,4% Memperbaiki Retensi cairan,
n sensitifitas profil lipid CHF, fraktur,
terhadap (pioglitazon), berpotensi
insulin berpotensi menimbulkan
menurunkan infark miokard,
infark miokard dan mahal
(pioglitazon)
DPP-4 Meningkatkan Sebah, 0,5-0,8% Tidak ada Penggunaan
inhibitor sekresi insulin, muntah kaitan dengan jangka panjang
menghambat berat badan tidak
sekresi disarankan,
glukagon mahal

Inkretin Meningkatkan Sebah, 0,5-1,0% Penurunan Injeksi 2x/hari,

analog/ sekresi insulin, muntah berat badan penggunaan
mimetik menghambat jangka panjang
sekresi glukagon tidak
disarankan, dan
mahal

Insulin Menekan Hipoglike 1,5-3,5% Dosis tidak Injeksi 1-4

produksi mi, BB terbatas, kali/hari, harus
glukosa hati, naik memperbaiki dimonitor,
stimulasi profil lipid da meningkatkan
pemanfaatan sangat efektif
berat badan,
glukosa
hipoglikemia
dan analognya

NOTE
OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respons kadar glukosa
darah, dapat diberikan sampai dosis optimal
 Insulin
• Rata-rata insulin disekresikan ke dalam sirkulasi portal 40-50 UI per hari
• 1/3-1/2 nya merupakan insulin basal
• Selebihnya disekresikan sebagai respon terhadap kenaikan gula darah sebagai insulin bolus

Insulin basal di Indonesia

Insulin prandial dan kerja menengah di Indonesia

Insulin Campuran di Indonesia

Kapan Insulin digunakan:
 Penurunan berat badan yang cepat
 Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
 Ketoasidosis diabetik
 Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
 Hiperglikemia dengan asidosis laktat
 Gagal dengan kombinasi OAD dosis
optimal
 Stres metabolic berat (infeksi sistemik,
operasi besar, IMA, stroke)
 Kehamilan dengan DM
 Gangguan fungsi ginjal atau hati yang
berat
 Kontraindikasi dan atau alergi terhadap
OAD

Algoritme Pengelolaan DM Tipe 2 di Indonesia (PERKENI 2019)

Memulai insulin basal

Setelah 3 bulan terapi modifikasi pola hidup sehat dengan
monoterapi atau 2 kombinasi obat
• Pada DM tipe 2, rentang dosis pemberian insulin adalah 0,7 –
2,5 unit / kgBB per hari.
• Hipoglikemia dan peningkatan berat badan merupakan efek
samping yang paling umum dari penggunaan insulin.

Manajemen Hipoglikemia, sebagai berikut:

– Glukosa (10 – 15 g) diberikan secara oral pada pasien yang sadar
– Dextrose IV dapat dibutuhkan dan diberikan pada pasien yang tidak sadar
– Glukagon, 1 g IM, dapat diberikan pada pasien yang tidak sadar ketika jalur IV tidak
memungkinkan untuk diberikan.

Insulin Lispro (Rapid Acting)

 Mrp.analog insulin yg dibuat scr biosintetik
 Pertukaran asam amino rantai B nomor 28 (prolin) dan 29 (lisin)  nomor 28 (lisin) dan 29
(prolin)
 Akibat pertukaran  monomer stabil, absorbsi lbh cepat (90% dlm 100 menit)  onzet lbh
cepat drpd insulin reguler (0,25 jam), konstr.puncak 2 x lipat lbh dini (30-90 mnt), durasi
lbh pendek (3 jam)
 Untuk kasus akut ketika sakit atau sebagai bolus sebelum makan

Insulin Kerja Pendek/Reguler

 Mrp.analog insulin kerja pendek
 Cairan jernih tidak berwarna
 Absorbsi cepat (90% dlm 150 menit)  onzet cepat (0,5-1 jam), konstrasi puncak terjadi
cepat (50-120 mnt), durasi pendek (5 jam)
 Untuk kasus akut ketoasidosis, penderita baru, tind. Bedah, penderita usia balita
(kombinasi dg insulin kerja menengah)
 Actrapid (De Novo), Humulin R (Eli Lyli)

Insulin Kerja Menengah

 Mrp.analog insulin kerja menengah
 Cairan berawan atau seperti susu
 Absorbsi lbh lama  onzet lbh lama (1-2 jam), konstrasi puncak terjadi lbh lama (4-12
jam), durasi menengah (8-24 jam)
 Untuk penderita yg pola hidup lebih teratur, penderita DM tipe 1 pada anak, suntikan 2 x
sehari
 Monotard (De Novo), Humulin N (Eli Lyli)

Insulin Mixed (30/70)

 Insulin campuran 30% reguler dan 70% NPH
 Cairan berawan atau seperti susu
 Absorbsi lbh lama  onzet lbh lama (2 jam), konstrasi puncak terjadi lbh lama (6-20 jam),
durasi menengah (18-36 jam)
 Untuk Untuk penderita yg pola hidup lebih teratur, penderita DM tipe 1 pada anak,
suntikan 2 x sehari

Aktivitas Insulin setelah injeksi sub cutan

Langkah menyuntik insulin
Homogenisasi (bila menggunakan insulin mix) - priming – putar dosis – homogenisasi (bila
menggunakan insulin mix) – cubit – suntik – tekan piston hingga kembali ke angka nol - tahan
hingga hitungan 10 – ibu jari tetap menekan piston - cabut alat suntik dari kulit – lepaskan cubitan

Menggunakan Pena Insulin Dengan Benar

PRIMING untuk mengatur ketepatan pen dan
jarum dalam mengatur dosis insulin

Homogenisasi insulin
Insulin keruh (NPH atau mixed-insulin) harus
dihomogenisasi sebelum priming dan sebelum
disuntikkan

Lokasi suntikan
Abdomen, paha, bokong ,lengan
Abdomen:

Teknik penyuntikan
1. Lakukan pencubitan kulit
2. Suntikan insulin dg cepat dg sudut 90° terhadap permukaan kulit yg akan disuntik
3. Tekan piston pena dengan “gentle” sampai piston tertekan sempurna
4. Setelah piston tertekan sempurna , hitung lambat hingga 10 , ibu jari tetap
menekan piston
5. Cabut alat suntik dari kulit
6. Lepaskan cubitan kulit (54% melepaskan cubitan terlalu cepat )
7. Lepaskan jarum dari pena insulin dg tang klem, TANPA memasang kembali tutup jarum
sebelumnya (A3)

Monitoring Pasien DM
* Monitoring kadar GD rutin (SMBG = Self Monitoring Blood Glucose)
* Monitoring HbA1C  GD + 3 bl. trkhr Eritrosit 120 hari, Angka normal 4-6%, Kenaikan 1% = GD
naik 30 mg/dL
* Monitor komplikasi akut (hipoglikemia) dan komplikasi kronis (akibat protein terglikosilasi)
* Asuhan Farmasi
* Membantu pasien dalam menggunakan terapi insulin secara benar dikombinasi dengan diet
dan aktivitas olahraga
* Memberitahu pasien tentang efek samping penggunaan insulin (termasuk hipoglikemia,
lipodistrofi di tempat suntikan, berat badan meningkat, dll)
* Membantu pasien mengelola efek samping
 PENATALAKSANAAN NYERI (PAIN MANAGEMENT)
Definisi
• Asal kata: peone (latin) & poine (Yunani) arti: pinalti atau hukuman
• Aristoteles: nyeri adalah suatu perasaan, nafsu, jiwa dimana jantung merupakan sumber dari
rasa nyeri
• Descartes, Galen, Vesalius: nyeri adalah sensasi dimana otak mempunyai peran utama
• Muller, Van Frey & Goldsheider : mengkaitkan nyeri dg neuroreseptor, nociceptor & input
sensori

Definisi Nyeri
Perasaan & pengalaman emosional yg tdk nyaman yg biasanya berkaitan dg kerusakan jaringan
aktual atau potensial atau keadaan yang menggambarkan kerusakan tersebut

PAIN
• Bersifat subyektif
• Tidak ada tes spesifik yg dpt mengukur rasa nyeri baik kualitatif atau kuantitatif

PATOFISIOLOGI
• Berdasarkan durasi:
– Nyeri akut – Nyeri kronis
• Berdasar asal :
– Nyeri nosiseptif (nociceptive pain)
• Nyeri perifer (somatik) → asal: kulit, tulang, sendi, otot, jaringan ikat dll , bersifat akut,
letaknya terlokalisasi
• Nyeri visceral/central → asal: organ dalam, lebih sulit dilokalisasi letaknya
– Nyeri neuropatik

Mekanisme Nyeri Nociceptive

1. Stimulasi
Sebagian besar jaringan/organ diinervasi dg reseptor nyeri ( nociceptor) yg berhub dg syaraf &
berujung di spinal cord.
Jika suatu rangsang (kimiawi, mekanik, panas) datang maka akan diubah mjd impuls syaraf
2. Transmisi
impuls syaraf selanjutnya ditransmisikan mll spinal cord ke SSP
3. Persepsi
Setelah sampai di otak maka nyeri akan dirasakan scr sadar menimbulkan respon: \
4. Modulasi
Penghambatan impuls nociceptive dg cara pelepasan opioid endogen, serotonin dan
norepinefrin

Neurophatic Pain
• Tidak ada stimulus yg jelas
• Kerusakan syaraf pada saraf perifer/sentral mempengaruhi jalur sensory
• Nyeri biasanya bertahan lebih lama
• Seringkali sulit diobati

Karakteristik Nyeri Akut dan Kronis

 Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

Peredaan Nyeri Sangat diinginkan Sangat diinginkan

Ketergantungan thdp obat Umumnya tdk terjadi Biasa terjadi
Komponen psikologis Umumnya tdk ada Sering mrpkn masalah utama
Penyebab organik Sering Seringkali tidak ada
Kontribusi lingk & kecil signifikan
keterlibatan keluarga
Insomnia jarang sering
Tujuan terapi kesembuhan Fungsionalisai (memperbaiki
kualitas hidup)
Depresi jarang sering

Gejala dan tanda

• Nyeri bisa berupa nyeri tajam, tumpul, rasa terbakar yang bervariasi ( intensitas & lokasinya)
• Suatu stimulus yg sama dpt menyebabkan gejala nyeri yg berbeda
• Gejala kadang bersifat nonspesifik
• Nyeri akut dpt mencetuskan hipertensi, takikardi, midriasis tp tdk bersifat diagnostik
• Nyeri kronis seringkali tdk ada tanda yg nyata
Untuk menentukan berat ringannya suatu nyeri:
• Visual analog scale (VAS)
• Pasien mengukur sendiri nyeri yg dirasakan dg skore
• 1-10
Verbal rating scale (VRS) : Tingkat nyeri dibedakan nyeri berat, sedang, ringan dan tidak terasa
nyeri

Sasaran Terapi
• Meminimalkan nyeri (intensitas & durasi)
• Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut mjd nyeri kronis yg persisten
• Meminimalkan reaksi yg tdk diinginkan atau intoleransi thdp terapi nyeri
• Meningkatkan kualitas hidup

STRATEGI TERAPI
Terapi Non-farmakologi
– Terapi stimulasi : Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
– Intervensi Psikologi
• Relaxation training • hypnosis
• Imagery
Terapi Farmakologi
Analgesik: opiat & non opiat

TATA LAKSANA TERAPI

• Pengobatan nyeri dimulai dg analgesik yg paling ringan sampai ke yg paling kuat
• Tahapan:
– Tahap I: Nyeri ringan → Analgesik non opiat : NSAID + adjuvan
– Tahap II: Nyeri sedang → NSAID + Analgesik opiat + adjuvan
– Tahap III: Nyeri berat → Analgesik opiat+ NSAID +adjuvan
– Contoh adjuvan: antidepresan, antikonvulsan dll

ANALGESIK NON OPIAT

• Parasetamol • Antalgin
• NSAID:
– Asam Propionat : ibuprofen, – Salisilat: Aspirin, salisliamide,
naproxen, ketoprofen Diflunisal
– Asam pirolizin karboksilat: ketorolak – Fenamat: Meklofenamat, Asam
– Inhibitor Cox-2: Celecoxib, mefenamat
Valdecoxib – Asam asetat: Na diklofenak
– Antranilat: fenilbutazone, piroksikam

PARASETAMOL (Asetaminofen)
• Memiliki khasiat analgetik & antipiretik yg baik
• Menghambat pembentukan prostaglandin scr sentral, tidak di jaringan shg tidak berefek sbg
antiinflamasi
• Efek samping ringan & jarang
• Dosis tinggi (>4g/hari) toksik pd hepar

ANTALGIN (metampiron, metamizol, dipiron)

• Efek: analgetika, antipiretika dan antiinflamasi
• Efek samping: leukopenia & agranulositosis yg berakibat kematian (5%) → di USA, Inggris,
Swedia sudah ditarik dari peredaran

NSAID
• Mekanisme kerja: menghambat produksi prostaglandin dg cara menghambat enzim
siklooksigenase (Cox-1, Cox-2)
• Penurunan produksi prostaglandin:
– Analgesik – Efek samping: konstipasi, confuse,
– Antipiretik sakit kepala, GI & renal toksik
– Antiinflamasi – Hindari pd: geriatri, CHF, hipertensi,
sirosis, gangg ginjal

NSAID-HIPERTENSI
No effect Asam salisilat, sulindac

Mild elevation Celecoxib, rofecoxib

Intermediate elevation ibuprofen
Significant elevation Indomethacin, piroksikam, naproxen

Analgetik Opioid
• Aktivitas analgetik opioid tergantung pada afinitasnya terhadap reseptor opiat
• Efek :
– Relatif selektif
– Pd konsentrasi terapi normal, tdk mempengaruhi penghantaran sensor (sentuhan,
pendengaran, penglihatan. Bila dosis ditingkatkan, dpt tjd efek samping yg tidak diinginkan

Efek berpengaruh pada CNS dan

gastrointestinal, yaitu:
– Mood changes
– Sedasi
– Depresi pernafasan
– Nausea,vomiting
– Penurunan motilitas
gastointestinal
– Dependence & toleransi

Klasifikasi:
– Agonis seperti morfin : Morfin,
hidromorfon, oksimorfon,
kodein,hidrokodon, oksikodon
– Agonis seperti meperidin :
Meperidin, fentanil
– Agonis seperti methadon:
Metadhon, propoksifen
– Antagonis : nalokson
– Analgesik sentral :tramadol
 Mekanisme kerja
Bekerja pada reseptor opiat di SSP → reseptor yg memodulasi transmisi nyeri → menurunkan
persepsi nyeri dg cara menyekat nyeri pada berbagai tingkat, terutama di otak tengah dan medulla
spinalis

Contoh obat gol opiat

1. MORFIN
– Digunakan sbg standar analgesik opiat
lain
– Rute pemberian: sc, im, iv, oral
– Dosis oral 2X dosis injeksi
– Efek samping: depresi pernafasan, mual-
muntah, konstipasi
– Metabolisme di hepar → hati-hati pada
pasien dg penyakit liver

2. KODEIN
– Utk nyeri ringan- sedang – Dosis oral 30 Mg setara dg aspirin 325-
– Efek tolerance, dependence & konstipasi 600 mg
spt morphin – Efikasi 1/10 morfin

3. FENTANIL
– Opioid sintetik – Rute : IM, Transdermal: bentuk patch
– Digunakan sbg anestesi general (onset: 12-24 jam, durasi:72 jam → utk
– EfikasiI 80x morfin, durasi 30-60 menit pasien kanker kronis), Transmucosal:
bentuk lozenges

4. NALOKSON
– Mekanisme kerja: berikatan scr kompetitif dg reseptor opioid, tetapi tidak menghasilkan efek
analgesik dan efek samping opioid
– Digunakan utk mengatasi efek toksik dari agonis dan agonis-antagonis opioid

5. TRAMADOL
– Efek: mengikat reseptor opioid & menghambat reuptake norepinephrin & serotonin
– Utk: nyeri sedang – berat, nyeri kronik terutama neurophatic pain
– Sifat adiktif minimal, efek samping lebih ringan drpd morfin
– Waktu paruh 6 jam, efikasi 10-20% morfin, sebanding dg petidin

6. PETHIDIN (MEPERIDIN)
– Waktu paruh 5 jam, efektifitas > kodein, – Rute: oral atau IM
tapi < morfin, durasi 3-5 jam, efek puncak – ES: setara morfin
tercapai dlm 1 jam (injeksi) atau 2 jam – Dosis 75-100 mg petidin setara dg 10 mg
(oral) morfin

Efek samping utama obat gol opiate

EFEK MANIFESTASI

Perubahan Mood Disforia, euphoria

Kesadaran Lemah, mengantuk, apatis, tdk bias konsentrasi
Stimulasi CTZ Mual, muntah
 Depresi pernafasan
Menurunkan motilitas GI
Meningkatkan tonus spinkter
Pelepasan histamine
Toleransi
dependensi
Kec respirasi turun
konstipasi
Billiary spasme, retensi urin
Urtikaria, pruritis, asma
Perlu dosis lebih besar utk mencapai efek yg sama
Tjd gejala putus obat jika dihentikan secara tiba2

PEMILIHAN OBAT
• Tergantung pd intensitas nyeri • Mempertimbangkan kontraindikasi

REGIONAL ANALGESIA Agent Onset ( menit) Durasi ( jam)

Dengan menggunakan lokal
anestesia, digunakan pada: Procain 2-5 0,25-1
• pembedahan utk Tetracain 15 2-3
mengurangi kebutuhan
opioid post op Bupivacain 5 2-4
• Secara epidural pd akut Lidokain <2 0,5-1
dan kronik pain
• Dpt menembus blood- Prilokain <2 >1
brain barrier dan Etidokain 3-5 5-10
menyebabkan eksitasi
CNS dan depresi
TERAPI NYERI NEUROPATI
• Hampir sebagian besar nyeri neuropati tidak berespon thdp NSAID dan analgesik opioid
• Terapi utamanya: tricyclic antidepresant (TCA), antikonvulsan dan sistemik anestesi lokal

TERAPI ADJUVAN UTK NYERI NEUROPATI

EVALUASI TERAPI
• Utk acute pain: monitor rasa nyeri tiap jam atau tiap hari dan monitor efek samping
• Utk kronik pain: monitor tiap hari atau tiap minggu
• Penggunaan opioid dpt menginduksi konstipasi shg perlu diantisipasi dg makan banyak serat
dan banyak minum, jika perlu digunakan laxative

GOUT (HIPERURISEMIA)
Definisi
• Gangguan pd met as.urat yg berakibat mengendapnya kristal2 monosodium urat monohidrat
• konsentrasi asam urat yang larut dalam darah berlebih ( > 6.8 mg/dl)

PATOFISIOLOGI

Kaskade Hiperurisemia
Produksi dan Eliminasi Asam Urat

Sebab Hiperurisemia
• Overproduksi
– Primer / idiopatik • Peningkatan turnover purin
– Sekunder • Peningkatan degradasi protein
• Intake tinggi
• Hipoekskresi
– Primer / idiopatik • Gangguan fungsi ginjal
– Sekunder • Hipertensi, hiperparatiroid

Silent Tissue Deposition

• Akibat kadar yang tinggi di cairan ekstraseluler terbentuk kristal urat monosodium
• Sendi dan jaringan lunak

Kristal Urat Monosodium

Dipengaruhi oleh
• Turunnya kelarutan asam urat – Trauma / injury
– Suhu, pH rendah • Reabsorpsi air à supersaturasi
• Gangguan pada sendi dan jar. ikat • Kurang gerak sendi (mis. saat tidur)

Gout
• Kondisi yang diakibatkan pengendapan kristal asam urat pada sendi
• Ditandai peningkatan asam urat dalam darah & peradangan sendi berulang (artritis)
• Terbanyak menyerang usia decade 4-6 (Pria : 9x dibanding wanita)

Faktor Resiko
• Usia & Jenis kelamin • Penyakit-penyakit metabolik
• Obesitas • Pola diet
• Alkohol • Obat: Aspirin dosis rendah, Diuretik,
• Hipertensi obat-obat TBC
• Gangguan Fungsi Ginjal

Faktor Pencetus Serangan Akut Gout

• Dehidrasi • Demam
• Alkohol • Tindakan pembedahan
• Overeating • Obat: Diuretik, sitotoksik
• Trauma / injury pada sendi • Awal terapi allopurinol atau urikourik

Diagnosis
• Gejala
– Inflamasi dan nyeri sendi yang mendadak, biasanya timbul pada malam hari
• Nyeri hebat, bengkak, kemerahan, panas
• Demam, menggigil, nyeri badan
• inflamasi pada bagian sendi (ibu jari kaki sebelah dalam, lutut dan telinga)
– Adanya tofi (massa kristal asam urat) di daerah sendi
– Hilang dalam 3-10 hari walau tanpa pengobatan
– 90% serangan pertama menyerang 1 sendi saja
• Laboratorium
– Kadar asam urat à bisa normal / tinggi (normalnya pada pria : 3,5-7 mg/dl dan pada
wanita : 2,6-6 mg/dl)
– Pemeriksaan cairan sendi à Gold Standard
• Ditemukan kristal yang mengendap pada sendi

4 Tahap gout
1. Hiperurisemia asimtomatik
Pada tahap ini peningkatan kadar asam urat tidak disertai rasa nyeri (tanpa gejala), dan tidak
membutuhkan pengobatan tetapi penderitanya harus sadar diri untuk menurunkan kelebihan
asam urat.
2. Artritis akut
Pada tahap ini gejalanya muncul tiba-tiba, sendi mengalami nyeri hebat disertai dengan rasa panas.
Biasanya terjadi mendadak pada malam hari. Rasa sakit pada persendian mungkin berkurang
dalam beberapa hari, tapi bisa muncul kembali pada interval yang tidak tentu.
3. Fase interkritik
Tahap dimana penderita asam urat mengalami serangan berulang yang tidak menentu.
4. Artritis kronis
Tahap dimana massa kristal asam urat (tophi) menumpuk diberbagai wilayah jaringan lunak tubuh.
Biasanya muncul jika penyakit diabaikan, bisa tejadi 5-6 kali serangan dalam waktu setahun.

Gout Kronis
 • Terjadi dalam beberapa tahun pasca serangan pertama
• Disebabkan hiperurisemia yang tidak terkontrol pasca serangan & tidak mendapat pengobatan
adekuat → endapan kristal bertambah → artritis kronis
• Sendi bengkak, kaku, tidak nyaman → persisten
– Intensitas nyeri lebih kurang daripada serangan awal
• Kadang-kadang diselingi serangan akut
• Perubahan bentuk sendi
• Timbul benjolan berisi endapan asam urat pada jaringat ikat (TOPHI)

Tophi
Faktor Resiko :
• Hiperurisemia yang lama dan persisten • Serangan gout berulang (4x/tahun)
• Gout aktif yang tidak mendapat
pengobatan adekuat

Pencegahan
• Minum cukup (8-10 gelas / hari) • Kurangi konsumsi alkohol
• Mengelola Obesitas à BB Ideal • Pola diet sehat

Pola Diet
• Bila kadar asam urat darah >7mg/dL • Batasi konsumsi lemak
dilarang mengkonsumsi bahan makanan • Banyak minum air putih
gol.A, sedangkan konsumsi gol.B dibatasi

Golongan A ( 150 - 1000 mg purin/ 100g ) :

Hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jerohan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak
daging, ragi (tape), alkohol, makanan dalam kaleng
Golongan B ( 50 - 100 mg purin/ 100g ) :
Ikan yang tidak termasuk gol.A, daging sapi, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam,
asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung
Golongan C ( < 50mg purin/ 100g ) :
Keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan

Bahan makanan yang diperbolehkan :

• Semua bahan makanan sumber • Semua jenis minuman, kecuali yang
karbohidrat, kecuali havermout (dalam mengandung alkohol
jumlah terbatas) • Semua macam bumbu
• Semua jenis buah-buahan

TUJUAN TERAPI
• Meredakan nyeri & inflamasi serangan
akut
• Menghentikan serangan akut secepat
mungkin
• Mencegah memburuknya serangan &
mencegah efek jangka panjang:
– Kerusakan sendi
– Kerusakan organ terkait mis. Ginjal
• Menurunkan kadar asam urat serum pd
pasien simptomatis
• Menurunkan resiko batu asam urat
• Menurunkan pembentukan tophi

Tatalaksana Terapi
• Mengatasi serangan gout akut
• Mengurangi kadar asam urat utk mencegah penimbunan Kristal urat pd jaringan, terutama
persendian
• Terapi pencegahan menggunakan terapi hipourisemik

TERAPI SERANGAN GOUT AKUT

• Lini pertama: NSAID: indomethacin 200 mg/hari atau diklofenak 150 mg/hari
• Lini kedua: Kolkisin (Colchicin)
• Obat pilihan jika pasien
– menderita kardiovaskuler, (hipertensi) – Gangg gastrointestinal (pendarahan)
– Mendpt diuretic utk gagal jantung – Gangg ginjal
• Awali terapi dengan NSAID dosis penuh segera pd saat serangan, kec jika kontraindikasi
• Berikan kolkisin jika NSAID tidak dapat diberikan. Gunakan dalam 24-48 jam serangan akut
• Gunakan kolkisin dg hati-hati krn toksik & monitor pasien
• Jika serangan melibatkan 1-2 sendi, berikan steroid intra-articular
• Jika penyakit parah atau NSAID/kolkisin tidak ditoleransi baik, berikan steroid sistemik
• Hiperurisemia pd saat serangan akut jangan diterapi
TATA LAKSANA GOUT KRONIK
• Mulai terapi menurunkan kadar asam urat pd pasien yg mengalami serangan lebih dari 2 kali
dlm setahun
• Obat pilihan penurun kadar urat utk mayoritas pasien: Allopurinol
• Gunakan urikosurik (probenesid, sulfinpirazon) pd pasien yg tdk tahan atau alergi allopurinol &
pd pasien dg fungsi ginjal normal tp ekskresinya rendah
• Pertimbangkan pemberian kombinasi dg kolkisin sampai tercapai kadar urat serum rendah dan
tidak ada serangan akut yg kambuh dlm 6-12 bulan
• Monitor kadar urat serum setiap 3-6 bulan
OBAT YANG DIGUNAKAN
NSAID
• Penentu keberhasilan terapi: seberapa cepat terapi NSAID mulai diberikan
• Diberikan dosis sepenuhnya (full dose) pada 24-48 jam pertama atau sampai rasa nyeri hilang
• NSAID perlu waktu 24-48 jam utk bekerja, utk menghilangkan scr sempurna semua gejala perlu
5 hari
• Indometacin : Dosis awal: 75-100 mg/hari
• Efek samping: pusing, gangg sal cerna,
• Naproxen :Dosis awal: 750 mg kmdn 250mg 3 kali/hari
• Piroksikam : Dosis awal 40 mg kmdn 10-20 mg/hari
• Diklofenak : Dosis awal 100 mg kmd 50 mg 3 kali/hari selama 48 jam kmd 50 mg dua kali/hari
selama 8 hari

COX-2 INHIBITOR
Etoricoxib, satu2nya COX2 Inhibitor utk gout akut
– Efektif utk gout akut – Utk pasien yg tdk tahan efek GI NSAID
– Mahal non-selektif
– Efek samping: hipertensi, thrombosis

KOLKISIN
• Dibanding NSAID:
– Mula kerja (onset) lebih lambat – Efek samping lebih sering tjd
• Efek samping
– Mual,muntah,diare,nyeri badomen – Demam, granilositopenia, anemia
– Dehidrasi aplastic
– Kejang, depresi nafas, hepatic, nekrosis – Koagulasi intravaskuler, alopecia
otot, kerusakan ginjal
• Kolkisin oral
– Harus diberikan sesegera mungkin saat gejala timbul
– Dosis awal: 1 mg diikuti 0,5 mg setiap 2-3 jam selama serangan akut
• Kolkisin intravena : Tdk lagi diberikan krn sangat toksik
STEROID
• Digunakan utk:
– Pasien dg respon suboptimal thdp NSAID
– Pasien dg gagal ginjal atau gagal jantung yg tdk dpt mengg NSAID dan kolkisin
• Contoh:
– Prednisolon oral 20-40 mg/hari, onset 12 jam, durasi terapi 1-3 minggu
– Metilprednisolon IV 50-150 mg/hari
– Triamsinolon IM 40-100 mg/hari dan diturunkan dlm 5 hari
ALLOPURINOL
• Obat pilihan utk gout kronik, krn dpt
– Mengontrol gejala – Melindungi fungsi ginjal
• Mekanisme kerja: Menurunkan produksi asam urat dg cara menghambat enzim xantin
oksidase
• Dosis: 100 mg/hari, tdk boleh lebih dari 300 mg/24 jam
• Perhatian!!!! Allopurinol dpt memperpanjang durasi serangan akut shg allopurinol hanya
diberikan jika serangan akut telah mereda
• Efek samping:
– Alergi pd 3-5% pasien
– Sindrom toksisitas allopurinol: ruam, demam, perburukan ginjal, vaskulitis, kematian
OBAT URIKOSURIK
• Obat urikosurik diberikan pd pasien hiperurisemia krn pasien tsb sedikit mengekskresikan asam
urat
• Contoh:
– Probenesid 500 mg-1 g 2 kali/hari – Sulfinpirazon 100 mg 3-4 kali/hari
• Hindari pd pasien:
– Nefropati urat – Memproduksi asam urat berlebihan
• Tdk efektif pd pasien dg fungsi ginjal yg buruk (klirens kreatinin<20-30 ml/menit)
• Efek samping probenesid: Mual, muntah, nyeri ulu hati, kembung, konstipasi
KASUS
Seorang pasien Tn X datang ke Poli rematik dengan keluhan, nyeri dan bengkak pada pangkal ibu
jari kaki. Nyeri dan bengkak ini dirasakan dalam beberapa hari terakhir terutama malam hari dan
sangat mengganggu. Dari hasil pemeriksaan darah diperoleh data kadar asam uratnya 10 mg/dL.
Tn X selama ini suka mengkonsumsi daging jerohan dan emping. Dalam 2 bulan terakhir dia juga
sedang menjalani terapi TBC fase intensif. Bgmn pengatasan terapi pd pasien ini ?
Oleh dokter Tn X diberi obat kolkisin 0,5 mg 2 x sehari, Indometasin bila nyeri dan Allupurinol 2
Xsehari 1 tablet.

PRINSIP TERAPI DG ANTIBIOTIK

Investigasi Mikrobiologi
Pengamatan mata
• Untuk mengetahui adanya infeksi: warna sputum, urin, CSF; bau
• Hasil langsung didapat saat itu juga
• Untuk monitoring keberhasilan terapi, misal sputum & urin jernih
Mikroskopi dan pengecatan
• Dicek sampel untuk mengetahui organisme
• Bentuk & ukuran organisme ( rod, coccus)
• Karakteristik pertumbuhan organisme (mis.diplococcus)
• Karakteristik pertumbuhan tambahan (mis.kapsula, flagella, spora)
• Gram positif ( biru/ungu) atau gram negatif (merah)  Hasil dapat diperoleh pd hari yang
sama utk sebagian besar organisme

Kultur
• Jumlah bakteri yg signifikan digunakan utk konfirmasi diagnosis. Mis. ISK= 10 8 organisme/liter
• Organisme hanya tumbuh pd media/ kondisi tertentu. Mis. Anaerob
• Adanya organisme dlm sampel yg spesifik dpt utk diagnosa. Mis. CSF utk meningitis, darah utk
septisemia, endocarditis

Problem Kultur
• Hasil diperoleh lebih dari 24 jam. Mis. • Menunda terapi dpt berbahaya utk
M.tuberculose pasien dg infeksi serius
• Jika salah media/ kondisi, bakteri • Kesulitan bila tempat infeksi sukar
mungkin tidak akan tumbuh dijangkau, misal: tulang

Sensitivitas
• Digunakan utk menentukan sensitivitas
antibiotik tertentu
• Menggambarkan sensitivitas yg berbeda
pada antibiotik pada dosis terapetik
• Masukan utk pola resistensi lokal
• Masukan utk perubahan formularium RS
atau kebijakan antibiotik

Problem Pd Sensitivitas
• Sampel harus diambil sebelum mulai • Hasil sensitivitas mungkin tidak
terapi antibiotik berkorelasi dg hasil klinik

Investigasi Klinis
• Meningkatnya sel darah putih ( leukosit) • Meningkatnya laju endap darah (LED)
• Meningkatnya angka hitung jenis

Leukositosis Meningkatnya PMN Leukosit Indikasi infeksi bakteri

(neutrofil, basofil, eosinofil)

Limfositosis Meningkatnya limfosit Indikasi infeksi virus atau whooping

cough

Neutropeni Menurunnya neutrofil Indikasi infeksi berat, imunosupresi

a

Eosinofilia Meningkatnya eosinofil Indikasi infeksi parasit/ cacing

Problem pd Hematologi
• Leukosit dlm ambang normal pd bbrp infeksi akut.misal: abses, bakterial endokarditis
• Obat yg diminum saat itu
Misal:
a. Steroid dpt meningkatkan leukosit saat terapi dimulai atau dosis ditingkatkan
b. Obat yg didesain utk menghentikan pertumbuhan sel misal antikanker umumnya juga
efektif menghentikan pertumbuhan leukosit (menyembuhkan infeksi?)

 LED juga meningkat pd kondisi klinik selain infeksi. Misal : inflamasi akut atau kronik
 LED juga menurun adanya terapi dg obat lain selain karena berhasilnya terapi dg antibiotik.
Misal: steroid yg menekan inflamasi, kemoterapi yg menekan tumor

Temperatur
• Meningkatnya suhu badan dpt jadi indikasi adanya infeksi
• Suhu tubuh tidak harus naik pada saat terjadi infeksi. Misal: infeksi kulit, ISK ringan
Problem pada temperature
• Temperatur dpt naik pd penyakit lain, misal: kanker, penyakit hati kronik
• Temperatur dpt naik oleh terapi obat, misal: penisilin, fenitoin, metildopa ( drug fever)

BIOKIMIA
C-reactive protein (CRP)
• Tidak Spesifik
• Meningkat bila terjadi infeksi, misal : Chron’s Disease

Problem pd biokimia
CRP juga meningkat pada kondisi lain:
•
• Inflamasi akut atau kronik • Malnutrisi
• Menurunnya pemasukan protein

RADIOGRAFI
Sinar-X atau Ultrasound digunakan untuk mengetahui adanya dan tempat infeksi
 Chest X-Ray  Abdominal X-Ray

Apakah antibiotik diperlukan?

• Antibiotik hanya digunakan pd infeksi bakteri
• Tidak semua demam disebabkan oleh infeksi
• Tidak semua infeksi disebabkan oleh bakteri
• Banyak infeksi bakteri sembuh sendiri
• Infeksi kulit superfisial dpt disembuhkan dg anestesi lokal

Dasar utama penggunaan antibiotika

Terapi Empirik
antibiotic harus mencakup semua bakteri yang potensial, karena bakteri penyebab tidak
ditegakkan.

Terapi Definitif
micro-organism diketahui Jika indikasi tidak jelas:
Pilih antibiotika yang: • Infeksi berat
• narrow spectrum, • Life threatening
• low toxicity

Penggunaan klinik profilaksis

Terbatas → Tindakan pembedahan
Pasien dengan risiko khusus
• endocarditis, • rheumatic fever,
• splenomectomi, • immuno-compromised

Antibiotika Profilaksis Bedah

Antibiotika yg diberikan pd pasien yg belum terkena infeksi tetapi diduga mempunyai peluang
besar untuk mendapatkannya

Tujuan Pengg AB Profilaksis Bedah

• Mencegah terjadinya infeksi luka operasi (ILO)
• Mencegah tjdnya morbiditas & mortalitas pasca bedah
• Mengurangi lama perawatan & menurunkan biaya perawatan
• Tdk menimbulkan efek ikutan
• Tdk menyebabkan konsekuensi ikutan pada flora normal pasien & kuman penghuni rumah
sakit

Untuk mencapai tujuan tsb di atas diperlukan antibiotik :

1. Aktif thdp kuman patogen yg terbanyak mengkontaminasi luka
2. Diberikan dg dosis yg adekuat dan waktu yg tepat shg pd saat insisi telah mencapai kadar
cukup tinggi di jaringan yg bersangkutan
3. Aman
4. Pengg dlm waktu yg singkat utk mengurangi efek ikutan, mencegah timbulnya resistensi dan
menekan biaya yg tdk perlu

Prinsip Pengg AB Profilaksis:

• Pilih AB yg paling efektif melawan mikroba yg mungkin sbg penyebab infeksi
• Pilih AB dg toksisitas rendah
• AB tunggal, dosis terapi, IV 30-60 menit sebelum operasi shg pd saat op diharapkan sdh menc
kadar yg efektif utk menghamb pertumb kuman
• Pengg AB diulangi jika op lebih dari 3 jam atau 2 kali half life AB
• Diberikan 2-3 kali pasca op, tdk diperlukan pengg lebih dari 24 jam

Faktor yang perlu dipertimbangkan untuk pemilihan antibiotika

1. Testing for antibiotic sensitivity.
2. Faktor PHARMACOKINETIC
 Lokasi infeksi
 Hepatic metabolism
 Protein binding
 Cara pemberian
 Mekanisme ekskresi

Ekskresi antibiotika
Melalui hepar
• Sefoperazon • Doksisiklin • Nafsilin
• Kloramfenikol • Eritromisin • Rifampisin
• Klindamisin • Metronidazol • Sulfametoksazol

Melalui ginjal
• Aminoglikosida • Imipenem • Trimetoprim
• Aztreonam • Norfloksasin • Tetrasiklin
• Sefalosporin • Penisilin & derivatnya • Vankomisin

Antibiotic for pregnant women

Aman
• Penisilin • Sefalosporin • eritromisin basa

Hati-hati
• Aminoglikosida • Klindamisinn • Nitrofurantoin
• Vankomisin • Trimetoprim

Kontraindikasi
• Kloramfenikol • tetrasiklin • kotrimoksazol
• eritromisin estolat • kuinolon • metronidazol

3. Faktor HOST
 Host defense mechanisms  Umur
 Kehamilan  Hipersensitivitas
 Faktor lokal (Pus, pH, kondisi anaerobic,  Faktor Genetik
vaskularisasi, benda asing)

Lokasi infeksi mempengaruhi pemilihan antibiotika

Penetrasi Baik pada Normal Meninges: Cotrimoxazole, metronidazole, rifampicin, INH,
chloramphenicol, third generation cephalosporins
Penetrasi baik pada Meninges inflamasi : Benzyl penicillin, ampicillin, tetracycline. macrolides.
Penetrasi buruk pada meninges inflamasi: Streptomycin, gentamicin, most cephalosporins,
ethambutol.

Akumulasi Hb pada hematome yang terinfeksi → Mengikat penisilin dan tetrasiklin

pH pada abses & tempat infeksi (pleura, CSS, urine) rendah → aminoglycosides, erythromycin &
clindamycin
Efektivitas obat menurun

Usia lanjut/Bayi dan anak

Aminoglikosida: ototoksik
1. Kloramfenikol: grey baby syndrome
2. Quinolon: gangguan pertumbuhan tulang kartilago

Ibu hamil/Ibu menyusui

Streptomisin: tuli pada bayi
1. Asam nalidiksat dan sulfonamida: hemolisis pada defisiensi G6PD
2. Sulfonamid: kern ikterus

Bacterial factors
 Site of infection  Details about the host (age, underlying
 Community/hospital acquired disease, predisposing factor)

Bacteria by Site of Infection

4. Interaksi Antibiotika-obat lain

Beberapa interaksi yang prominen:
 Penyebab Kegagalan Terapi Antibiotik
• Resistensi • Ada barrier spt Pus atau jaringan nekrotik
• Diagnosa salah yg harus disingkirkan
• Pilihan AB benar, dosis/rute salah • Adanya infeksi sekunder
• AB tdk dpt mencapai infeksi • Ketidakpatuhan pasien