FORMAT PENGISIAN LEMBAR INFORMASI

“FORMULASI SEDIAAN GEL ANTI JERAWAT DARI EKSTRAK ETANOL DAUN

SENDUDUK (Melastoma malabathricum Linn) DAN UJI AKTIVITAS TERHADAP
BAKTERI Propionibacterium acnes DAN Staphylococcus aureus”

Saya adalah Mahasiswi yang berasal dari Universitas Dharma Andalas yang sedang
melakukan penelitian untuk Tugas Akhir mengundang Anda untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini, keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, jadi Anda dapat
memutuskan untuk berpartisipasi atau sebaliknya.

Tujuan Penelitian:
1. Untuk mengatahui sediaan gel ekstrak Etanol Daun Senduduk (Melastoma

malabathricum L) memenuhi persyaratan gel.

2. Untuk mengetahui aktivitas antibakteri sediaan gel ekstrak Etanol Daun Senduduk

(Melastoma malabathricum L) terhadap pertumbuhan P. acnes dan S. aureus sebagai

penyebab jerawat.

3. Untuk mengetahui pada konsentrasi berapa sediaan gel Ekstrak Etanol Daun

Senduduk (Melastoma malabathricum L) dapat memberikan aktivitas

antibakteri terhadap bakteri P. acnes dan S. aureus.

Mengapa Subjek terpilih:

Karena Sabjek masuk kreteria inklusi yaitu remaja perempuan dari jurusan farmasi

Universitas Dharma Andalas yang berumur 21-23 tahun dan sehat.

Tata Cara/Prosedur:
- Uji iritasi terhadap kulit dilakukan kepada 12 orang sukarelawan yang sehat.

- Uji dilakukan dengan mengoleskan 100 mg sediaan pada lengan bagian dalam

dengan luas tertentu (2,5 x 2,5 cm) selama 24 jam.

 - Reaksi iritasi positif ditandai oleh adanya kemerahan, gatal-gatal, atau bengkak pada

kulit lengan bagian dalam yang diberi perlakuan.

- Adanya reaksi alergi diberi tanda (+) dan yang tidak menunjukkan reaksi apa-apa

diberi tanda (-)

Risiko dan ketidaknyamanan:

Terdapat rasa gatal, bengkak, dan kemerahan (alergi)

Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):

Penjelasan mengenai manfaat langsung untuk subjek dan masyarakat

Manfaat langsung ke subjek adalah Jika subjek cocok dengan sediian, sabjek bisa

menggunakan sediaan ini sebagai pengobatan alternatif untuk jerawat yang timbul pada

wajah sabjek.

Manfaat umum adalah sebagai obat jerawat yang memiliki stabilitas fisik yang baik yang

diharapkan dapat menjadi alternatif obat kulit, khususnya terhadap infeksi- infeki kulit yang

disebabkan oleh bakteri penyebab jerawat dan dapat digunakan sebagai alternatif pengobatan

herbal, terutama meminimalisir efek samping yang dapat memicu timbulnya penyakit baru

yang serius dibandingkan penyakit yang akan diobati itu sendiri.

Prosedur alternatif:

Tidak ada

Kerahasiaan data:

Biodata Sabjek

Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:

12 Orang sukarelawan

Kesukarelaan:

Mahasiswa perempuan jurusan farmasi Universitas Dharma Andalas Padang yang berjumlah
12 orang yang dilakukan secara acak dengan umur 21-23 tahun.
Periode Keikutsertaan Subjek:

Selama 24 jam

Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:

Sabjek yang tidak memenuhi kriteria inklusi dan sabjek yang tidak mengikuti peraturan
penelitian.
Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau
peneliti:
Tidak ada

Insentif dan kompensasi:

Pengobatan jika terjadi iritas pada subjek setelah pemberian sampel

Pertanyaan:
Tuliskan contact person yang bisa dihubungi oleh subjek : 082268824902