Abstrak

Artikel ini membahas nilai biomarker pencitraan PET / CT 18F-fluoro-2-deoxyglucose

pada karsinoma sel skuamosa kepala dan leher. 18F-fluoro-2-deoxyglucose PET / CT bernilai
pada stadium awal, perencanaan radioterapi, penilaian respons terapi dan dalam tindak lanjut
pasien dengan karsinoma sel skuamosa kepala dan leher. Nilai serapan maksimum dan puncak
standar (SUVmax dan SUVpeak), volume tumor metabolik, dan glikolisis lesi total adalah
parameter kuantitatif umum 18F-fluoro-2deoxyglucose yang telah dipelajari, bersama dengan
penilaian kualitatif. Parameter-parameter ini akan dievaluasi berkenaan dengan peran mapan
atau potensial mereka sebagai biomarker noninvasif untuk stratifikasi risiko pasien, respons
pengobatan dan hasil bertahan hidup.

Kanker kepala dan leher adalah jenis kanker keenam yang paling umum, mewakili
sekitar 6% dari semua kasus dan terhitung sekitar 650.000 kasus kanker baru dan 350.000
kematian akibat kanker di seluruh dunia setiap tahun. Kanker kepala dan leher timbul dari
mukosa yang melapisi rongga mulut, orofaring, hipofaring, laring, saluran sinonasal, dan
nasofaring. Sejauh ini tipe histologis yang paling umum adalah squamous cell carcinoma
(SCC), terhitung 95% dari kasus. 5% sisanya secara kolektif disebut sebagai non-SCC.
Presentasi klinis dari lesi ini, pengobatan dan prognosisnya sangat bervariasi. Mereka akan
tergantung pada jenis tumor, varian histologis dan kelas, dan dipengaruhi oleh banyak faktor
klinis, termasuk status human papillomavirus (HPV). Kelangsungan hidup 5 tahun secara
keseluruhan untuk semua tahap adalah sekitar 60%.

18F-fluoro-2-deoxyglucose (FDG) PET / CT sensitif untuk diagnosis dan pementasan

awal beberapa jenis keganasan. Di AS, ini telah menjadi studi diagnostik yang berguna pada
karsinoma kepala dan leher sejak tahun 2005 dan disetujui oleh Medicare untuk stadium awal
dan pemulihan setelah perawatan. Gabungan PET / CT memiliki sensitivitas dan spesifisitas
yang lebih baik dibandingkan dengan MRI atau CT saja dalam pencitraan kanker kepala dan
leher . Selain itu, berbagai parameter yang berasal dari tingkat, distribusi dan intensitas serapan
FDG muncul sebagai faktor prediktif yang berharga untuk hasil pasien dalam berbagai kanker,
termasuk yang berasal dari paru-paru, payudara dan kerongkongan. Dalam banyak studi
karsinoma sel skuamosa kepala dan leher (HNSCC), penanda PET / CT (nilai serapan standar
[SUV] dan parameter volumetrik) telah diidentifikasi sebagai biomarker pencitraan yang
berharga untuk menilai respons pengobatan dan kelangsungan hidup jangka panjang . Data
yang terakumulasi menunjukkan bahwa FDGPET / CT dapat berfungsi sebagai metode
noninvasif yang secara tidak langsung dapat mengukur ekspresi berbagai penanda biologis dari
agresivitas tumor. Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk merangkum bukti untuk berbagai
biomarker / parameter pencitraan berbasis FDG yang memprediksi hasil pasien dan respon
terapi di HNSCC.

Nilai serapan standar

SUV adalah ukuran semiquantitatif dari konsentrasi radioaktif yang dinormalisasi

dalam tumor atau lesi. Karena FDG adalah radiotracer yang paling umum digunakan secara
klinis dan mencerminkan metabolisme glukosa tumor, SUV digunakan sebagai penanda
pengganti untuk metabolisme tumor. Hubungan antara serapan FDG dan beban atau stadium
tumor telah didokumentasikan dengan baik. Sementara tumor lanjut cenderung memiliki
serapan FDG yang lebih tinggi (dan dengan demikian nilai-nilai SUV lebih tinggi), dampak
dari SUV pada hasil pengobatan telah diamati bahkan dalam tahap tumor yang diberikan.
Dalam analisis multivariat dari 58 pasien dengan HNSCC, Halfpenny et al. menunjukkan
bahwa tumor primer SUVmax> 10 memprediksi kelangsungan hidup, terlepas dari tahap dan
diameter tumor (p = 0,002). Hal ini menunjukkan bahwa serapan FDG tidak hanya
mencerminkan beban / stadium tumor tetapi juga mengekspresikan, setidaknya sebagian,
beberapa karakteristik biologis intrinsik tumor.

Untuk mengukur SUV, 2D area of interest (ROI) atau 3D volume of interest (VOI) ditempatkan
di atas tumor atau lesi. Radioaktivitas yang diukur dalam ROI dinormalisasi dengan konsentrasi
radioaktivitas rata-rata dalam tubuh, yang diperkirakan sebagai dosis yang disuntikkan dibagi
dengan ukuran tubuh pasien, berat badan atau luas permukaan tubuh.

SUV didefinisikan sebagai rasio konsentrasi radioaktivitas jaringan dan aktivitas yang
disuntikkan (pada saat injeksi) dibagi dengan berat badan. Beberapa penulis lebih suka
menggunakan berat badan tanpa lemak atau area permukaan tubuh daripada berat badan.

Ada dua cara umum untuk melaporkan SUV: SUV rata-rata atau maksimum semua voxel
dalam ROI atau VOI (masing-masing berarti SUV dan SUVmax ').

SUVmax

SUVmax mencerminkan nilai voxel tertinggi dalam ROI atau VOI. Ini adalah
parameter yang paling banyak digunakan untuk mengukur aktivitas tumor metabolik dalam
pencitraan FDG-PET / CT onkologis. SUVmax paling mudah diukur dengan mengelilingi lesi
target dengan VOI 3D. Atau, ROI 2D dapat digambar pada beberapa irisan aksial dan
diinterpolasi untuk menentukan aktivitas tertinggi dalam volume target. Dengan cara ini,
SUVmax tidak tergantung pada definisi ROI tetapi lebih rentan terhadap artefak seperti
kebisingan. Saat ini, SUVmax lebih umum digunakan daripada SUVmean, karena ia kurang
tergantung pengamat dan lebih dapat direproduksi.

SUVmax telah dipelajari secara ekstensif pada berbagai tahap dalam manajemen HNSCC. Ini
termasuk pada awal, selama terapi, awal dan akhir pasca terapi, dan dalam tindak lanjut pasien.

SUVmax dasar

FDG-PET SUVmax tetap merupakan prediktor signifikan dari hasil di era modern
terapi multimoda. Data relatif konsisten dalam berbagai penelitian. Banyak penelitian dalam
literatur telah menunjukkan bahwa SUVmax cukup terkait dengan stadium lanjut, ukuran
tumor besar dan diferensiasi yang buruk. Namun, penelitian lain pada HNSCC tidak
menemukan korelasi antara pretreatment SUVmax dan kekambuhan tumor .

Salah satu studi paling awal dari SUVmax, sebagai prediktor hasil dilakukan oleh Minn
et al. [23]. Mereka secara prospektif meninjau hasil dari 37 pasien dengan HNSCC, yang
semuanya dirawat dengan radioterapi ± operasi (tanpa kemoterapi). Hasil dari analisis univariat
menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup menggunakan nilai cutoff
SUV 9.0. 3 tahun kelangsungan hidup bebas penyakit (DFS) adalah 53% untuk pasien dengan
SUV <9.0 dibandingkan dengan 3 tahun DFS dari 24% untuk pasien dengan SUV> 9.0. Dalam
studi prospektif lain, Allal et al. menyarankan bahwa pengobatan tumor dengan serapan FDG
tinggi (SUV> 5,5) berada pada risiko kegagalan yang lebih besar pada 63 pasien yang diobati
dengan radioterapi dengan atau tanpa kemoterap. Para peneliti ini mendapatkan temuan serupa
pada populasi penelitian yang lebih besar (n = 120) pasien yang menjalani pengobatan berbasis
radioterapi (n = 73). Mereka yang menjalani reseksi bedah (n = 47) dianalisis secara terpisah.
Waktu tindak lanjut rata-rata dari semua pasien yang selamat adalah 48 bulan. Demikian pula,
Machtay et al. menganalisis SUV dasar dalam studi retrospektif dari 60 pasien HNSCC yang
menerima radioterapi ± kemoterapi. Dalam populasi pasien mereka, tingkat DFS 2 tahun
adalah 76% pada pasien dengan SUVmax <9.0 versus 37% pada mereka dengan SUVmax ≥9.0
(p = 0,007). Perbedaan hasil antara pasien dengan nilai-nilai SUV 'rendah' dan 'tinggi' sama
dramatisnya dengan perbedaan yang terlihat sehubungan dengan stadium tumor, nodus dan
metastasis, menunjukkan bahwa FDGPET SUVmax berpotensi dapat berfungsi sebagai
biomarker yang berharga (Gambar 1 & 2). ) yang dapat digunakan untuk membantu memandu
agresivitas terapi dalam praktik di masa depan.
 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa baseline tumor primer SUVmax juga
memiliki nilai prediktif dalam menilai beban tumor, keterlibatan kelenjar getah bening dan
ekstensi lokal. Dalam sebuah studi prospektif melihat kemampuan prediksi SUVmax, Torizuka
et al. menganalisis 50 pasien dengan kanker kepala dan leher. Ketika tumor SUVmax
berkorelasi dengan tahap T, tumor T1-T2 memiliki nilai rata-rata SUVmax yang lebih rendah
daripada tumor T3-T4 (masing-masing 4,77 vs 12,54; p = 0,001). Ada perbedaan yang
signifikan antara median SUVmax N0, dibandingkan dengan penyakit N1-N3 (4,77 vs 11,40;
p = 0,027). Mereka juga melaporkan bahwa pasien dengan SUV rendah (≤7,0) memiliki tingkat
kontrol lokal yang secara signifikan lebih tinggi (LC; 91 vs 55%, masing-masing; p = 0,0067)
dan DFS (91 vs 55%; p = 0,0051) pada 2 tahun dibandingkan pasien dengan SUV tinggi (>
7,0) [30]. Demikian pula, dalam studi prospektif lain oleh Liao et al. , total 109 pasien HNSCC
dengan kelenjar getah bening positif secara patologis diselidiki. Median tindak lanjut untuk
semua pasien adalah 26 bulan. Mereka melaporkan bahwa tumor primer SUVmax ≥19,3 secara
signifikan terkait dengan diferensiasi tumor yang buruk (p = 0,008), invasi kulit (p = 0,047),
penyebaran ekstrakapsular (p = 0,029) dan tidak adanya invasi perineural (p = 0,004). Nilai
prediktif SUVmax nodal juga telah dievaluasi dalam studi retrospektif pusat tunggal dari 212
pasien. Para penulis melaporkan bahwa tumor primer SUVmax> 8,0 adalah prediksi tingkat
kelangsungan hidup keseluruhan (OS) yang lebih buruk (p <0,045), sedangkan nodal SUVmax
adalah prediksi kekambuhan jauh pada 1 tahun. Nilai rata-rata SUVmax adalah 10,4 untuk
pasien dengan kegagalan jauh, dibandingkan 7,0 pada pasien tanpa kegagalan (p <0,05). Selain
itu, mereka juga mengamati bahwa kelenjar getah bening dengan ekstensi ekstrakapsular
memiliki SUV lebih tinggi daripada kelenjar tanpa ekstensi ekstrakapsular (masing-masing
11,0 vs 5,0; p <0,0007).

Sebuah meta-analisis terbaru dari delapan studi yang diterbitkan antara 1997 dan 2009
menyelidiki nilai prognostik SUV di total 495 pasien yang didiagnosis dengan HNSCC. Tumor
primer SUV digunakan pada semua kecuali delapan pasien, untuk siapa SUV nodal digunakan.
SUVmax adalah parameter yang digunakan dalam enam studi, sedangkan dua studi lainnya
menggunakan SUVmean. Ambang SUV di seluruh studi berkisar 4,76 hingga 9,0. Mereka
melaporkan risiko relatif gabungan LC dari lima studi sebagai 0,71 (95% CI: 0,63-0,81), DFS
dari enam studi sebagai 0,63 (95% CI: 0,54-0,73) dan OS dari tiga studi sebagai 0,57 (95% CI:
0.44-0.74) [33]. Demikian pula, dalam meta-analisis kedua pada nilai prediktif pengukuran
SUVmax pretreatment, Xie et al. menemukan bahwa dibandingkan dengan pasien dengan
SUVmax tinggi, pasien dengan SUVmax rendah memiliki risiko penurunan perkembangan,
kematian dan kekambuhan masing-masing sebesar 77, 76 dan 73% [17]. Hasil meta-analisis
ini menunjukkan bahwa SUVmax tumor primer yang tinggi dapat berfungsi sebagai penanda
prognostik pada pasien dengan HNSCC, dengan nilai yang lebih tinggi berkorelasi dengan hasil
yang lebih buruk.

Ada beberapa studi yang telah mengevaluasi dampak serapan FDG pretreatment pada
modalitas pengobatan. Roh et al. dianalisis secara prospektif 79 pasien dengan SCC laring dan
hipofaring dan menyimpulkan bahwa DFS secara signifikan lebih rendah pada pasien dengan
SUVmax> 8,0 (p = 0,017). Mereka juga membandingkan DFS pada pasien dengan nilai
SUVmax tinggi dan rendah relatif terhadap subkelompok pengobatan. Di antara 31 pasien
dengan SUVmax tinggi, DFS 3 tahun lebih tinggi pada pasien yang menjalani operasi bila
dibandingkan dengan pasien yang menerima terapi radiasi (RT). Namun, temuan terakhir ini
tidak signifikan secara statistik (48 vs 27%; p = 0,085) [10]. Demikian pula, Kim et al.
dianalisis secara prospektif pemindaian PET pretreatment dari 52 pasien dengan SCC resofable
yang baru didiagnosis pada orofaring. Modalitas pengobatan primer terdiri dari reseksi bedah
plus RT (kelompok operasi; n = 31) atau RT radikal plus kemoterapi (kelompok RT; n = 21).
Di antara 25 pasien dengan SUV tinggi> 6,0, DFS 3 tahun lebih tinggi pada kelompok operasi
(n = 15) dibandingkan pada kelompok RT (n = 10, 78 vs 33%; p = 0,043). Namun, di antara
27 pasien dengan SUV rendah ≤6.0, DFS 3 tahun serupa dalam kelompok operasi (n = 16) dan
RT (n = 11) (93 vs 78%, masingmasing; p = 0,329) [34] . Ini bisa memiliki implikasi penting,
karena memiliki potensi untuk mempengaruhi praktik klinis di masa depan, jika divalidasi
dengan penelitian yang lebih besar.

Meskipun nilai cutoff SUVmax yang diusulkan untuk kelompok `tinggi 'dan` rendah'
bervariasi antara penelitian karena heterogenitas populasi pasien dan variabilitas intrinsik
dalam pemindai PET / CT, tampaknya pasien dengan SUVmax> 9 akan memiliki OS yang
lebih buruk atau OS. tingkat kelangsungan hidup bebas perkembangan (PFS) terlepas dari
terapi. Pasien-pasien dengan SUVmax tinggi mungkin menjadi kandidat untuk terapi yang
lebih agresif, seperti penambahan satu atau lebih agen baru untuk kemoradioterapi
konvensional (CRT). Sebaliknya, pasien dengan SUVmax rendah mungkin menjadi kandidat
untuk perawatan yang kurang agresif, seperti radiosensitizer yang kurang toksik. Namun,
ambang tertentu di mana nilai prediktif ada perlu secara prospektif divalidasi dalam studi yang
lebih besar dan berpotensi digunakan sebagai variabel stratifikasi dalam uji klinis untuk
memajukan praktik masa depan (Tabel 1).
 *SUVmax & respons terapi*

Pemantauan pengobatan dengan FDGPET sebagian besar didasarkan pada kriteria

konsensus dari Organisasi Eropa untuk Penelitian dan Perawatan Kanker (EORTC) dan
Kriteria Respons PET yang lebih baru dalam Tumor Padat (kriteria PERCIST). Menurut
EORTC, penurunan (delta antara baseline dan pasca terapi) 15-25% di SUVmax dapat
mewakili respons pengobatan yang baik [35]. Baru-baru ini, kriteria PERCIST diusulkan oleh
para peneliti di Johns Hopkins Medical Institutions dan menyarankan bahwa penurunan SUV
yang dinormalisasi menjadi massa tubuh minimal 30% harus dicapai sebelum
mempertimbangkan respon tumor parsial [36]. Kriteria PERCIST belum diimplementasikan
dalam studi klinis HNSCC.

Halaman 5 Responsif terhadap kemoterapi induksi (TIK) telah terbukti bermanfaat

untuk memprediksi respon tumor akhir setelah penyelesaian CRT dan dalam prediksi hasil
akhirnya pada pasien dengan kanker kepala dan leher [37]. Ada beberapa studi yang telah
mengevaluasi nilai prediktif PET / CT sementara setelah terapi induksi dan sebelum
kemoradioterapi bersamaan. McCollum et al. dianalisis secara prospektif 40 pasien dengan
HNSCC canggih untuk mempelajari keakuratan PET setelah TIK dan menyimpulkan bahwa
PET adalah prediksi respons patologis dengan sensitivitas 100% dan nilai prediksi negatif
(NPV) 100%. Hasil dikonfirmasi dengan biopsi setelah PET selama periode pasca-TIK [38].
Demikian pula, Yoon et al. secara retrospektif mengevaluasi 21 pasien dengan tujuan
menentukan kemanjuran FDG-PET sebelum dan sesudah TIK [39]. Mereka mempelajari
pasien dengan kanker kepala dan leher tingkat lanjut yang mencapai respons parsial setelah
TIK untuk memprediksi hasil klinis setelah CRT. Mereka menemukan bahwa penurunan 65%
dalam SUVmax setelah TIK dari awal dapat memprediksi respon

klinis lengkap (CR) setelah CRT (100 vs 33,3%; p = 0,003), PFS (median tidak
mencapai vs 8,9 bulan; p <0,001) dan OS ( median tidak mencapai vs 24,4 bulan; p <0,0001).
Mereka juga mengamati bahwa SUVmax awal 4,8 memiliki sensitivitas 94,1% dan NPV 80%
dalam memprediksi CR. Lebih lanjut, penurunan 65% pada SUVmax pada pemindaian pasca-
TIK memiliki sensitivitas 88,2% dan NPV 66,7% dalam memprediksi CR setelah CRT. Hasil
ini sebanding dengan penelitian serupa pada kanker paru-paru [40,41] dan kanker
kerongkongan [42]. Chepeha et al. melaporkan bahwa FDGPET mungkin sama manjurnya
dengan endoskopi dengan biopsi dengan anestesi umum untuk memperkirakan pengurangan
volume tumor dengan TIK dalam SCC orofaringeal [43]. Namun, ini perlu diselidiki lebih
lanjut dalam studi yang lebih besar. Jika pemindaian PET awal memberikan informasi
prognostik yang sama seperti penilaian dengan endoskopi berulang di bawah anestesi, ini dapat
mengurangi morbiditas dan biaya, dan mempercepat pengiriman terapi yang direncanakan.

Penilaian awal respon terapi dapat memungkinkan modifikasi tepat waktu dari
pengobatan yang tidak efektif [44]. Namun, data pemantauan intensif HNSCC pada tahap awal
CRT saat ini terbatas. Dalam sebuah studi prospektif oleh Brun et al., Para penulis melaporkan
bahwa penilaian FDG-PET terhadap respon metabolik selama fase awal radioterapi atau
kemoterapi pada pasien dengan HNSCC berhubungan dengan respon tumor, OS dan LC [45].
Menggunakan nilai median sebagai cutoff, tingkat metabolisme yang rendah pada FDG-PET
awal dikaitkan dengan remisi lengkap pada 96 berbanding 62% (p = 0,007), dengan OS 5 tahun
pada 72 berbanding 35% (p = 0,0042) dan dengan LC pada 96 berbanding 55% (p = 0,002)
pasien, masing-masing. Demikian pula, dalam studi prospektif lain dari 37 pasien dengan
HNSCC, Hentschel et al. menyelidiki nilai FDG-PET / CT selama terapi. Para penulis
mengukur perbedaan dalam SUVmax tumor primer preterapi sehubungan dengan itu setelah
1-2 minggu CRT. Bila dibandingkan dengan pasien dengan perubahan relatif pada SUV <50%
(OS 2 tahun: 38%; p = 0,02; rekurensi locoregional 2 tahun: 40%; p = 0,06), pasien dengan>
50% penurunan tumor primer SUVmax telah meningkatkan hasil (2tahun OS: 88%; 2-tahun
kontrol locoregional: 88%) [44].

Post-CRT PET / CT dapat membantu memandu keputusan manajemen selanjutnya. Ini

memainkan peran dalam memprediksi respon patologis dan kelangsungan hidup jangka
panjang [5,46-48]. Dalam salah satu studi awal yang mengevaluasi respons terapi setelah CRT,
Lowe et al. secara prospektif mengamati bahwa perubahan SUV rata-rata antara pemindaian
PET pra-terapi dan pasca terapi adalah 34% pada pasien penyakit residual dan 82% pada pasien
respons patologis lengkap [47]. Sejak itu, ada banyak penelitian yang mengevaluasi
signifikansi perubahan persentase pada SUV dalam menanggapi pengobatan. Dalam studi
prospektif dari 76 pasien, Connell et al. mengamati perbedaan yang signifikan antara DFS (p
= 0,046) dan OS (p = 0,037) antara responden metabolik lengkap dan non responden [48].
Dalam sebuah studi prospektif terhadap 98 pasien dengan kanker kepala dan leher stadium
lanjut yang diobati dengan radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi, Moeller et al. mengamati
bahwa kedua tumor primer dan nilainilai nodal SUVmax secara signifikan lebih tinggi pada
yang tidak menanggapi dibandingkan dengan responden (p <0,001) setelah RT [5]. Evaluasi
atau pengamatan histologis digunakan untuk menentukan respons tergantung pada
pertimbangan klinis lainnya. Mereka melaporkan bahwa perubahan relatif pada SUVmax
tumor primer adalah parameter yang lebih baik daripada SUVmax nodal dalam menilai respons
terhadap terapi. Mereka juga melaporkan bahwa SUVmax pretreatment 6,5 dan SUVmax pasca
perawatan 2,8 memiliki akurasi maksimal dalam memprediksi kegagalan pengobatan.

SUVmax yang lebih tinggi pada pemindaian PET pasca-CRT dapat memprediksi
kekambuhan lokal dan OS [14,49-51]. Dalam studi prospektif yang melibatkan 15 pasien,
Kitagawa et al. mengamati bahwa SUVmax 4.0 pasca perawatan memiliki sensitivitas 100%
dan spesifisitas 64% dalam memprediksi keberadaan penyakit residual setelah pengobatan
[50]. SUVmax rata-rata pada pasien dengan penyakit residual dan kekambuhan tumor, dan
pada mereka yang tanpa bukti kekambuhan masing-masing adalah 3,7, 3,2 dan 2,5. The
SUVmax pada pasien dengan kekambuhan dan / atau penyakit residual ditemukan secara
signifikan lebih tinggi daripada SUVmax pada mereka yang tidak memiliki bukti kekambuhan
(p <0,01). Dalam studi retrospektif dari 92 pasien yang didiagnosis dengan HNSCC, Sherriff
et al. menunjukkan bahwa pasien yang mengalami rekurensi lokoregional cenderung memiliki
nilai SUVmax postCRT yang lebih tinggi (median SUVmax adalah 10,2) dibandingkan dengan
mereka yang tidak memiliki rekurensi lokal (median SUVmax 6,89) [51]. Demikian pula,
dalam studi prospektif dari 65 pasien, Mori et al. membagi pasien menjadi dua kelompok
berdasarkan pada SUVmax pasca perawatan, dengan nilai batas yang ditetapkan pada 3,5 [14].
Tingkat OS 3 tahun adalah 74% pada pasien dengan SUVmax <3,5 dan 55% pada mereka
dengan SUVmax> 3,5. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara 2 kelompok; Namun,
kelompok SUVmax <3,5 memiliki tingkat OS 3 tahun yang lebih baik.

Dalam meta-analisis baru-baru ini oleh Xie et al., Penulis mengevaluasi nilai prediktif
SUVmax pasca perawatan pada kanker kepala dan leher. Mereka menganalisis lima studi dan
menyimpulkan bahwa pasien dengan SUV tumor primer yang rendah pada periode pasca
perawatan memiliki risiko penurunan perkembangan dan kematian masing-masing sebesar 83
dan 72% [17]. Meskipun ada variasi dalam nilai cutoff yang digunakan di berbagai studi yang
berbeda, tampak bahwa perubahan relatif dalam SUVmax (ΔSUV) selama periode pengobatan
adalah prediktor yang lebih baik dari respons dan hasil terapi, dibandingkan dengan perubahan
absolut dalam nilainilai SUVmax. Pasien dengan ΔSUVmax tinggi (60% untuk menyelesaikan
responden) dan SUVmax post-CRT rendah (<3.0) memiliki OS, DFS, dan LC yang lebih baik
dalam 2 tahun (Tabel 2).
SUVmax & tindak lanjut

FDG-PET / CT biasanya digunakan untuk tindak lanjut setelah perawatan karena

kemampuannya untuk mendeteksi kekambuhan, penyebaran limfatik regional dan metastasis
jauh [2]. Tindak lanjut PET / CT didefinisikan di sini sebagai studi yang dilakukan pada 6 bulan
atau lebih setelah selesainya terapi bedah atau CRT awal. Waktu yang ideal untuk mendapatkan
tindak lanjut PET / CT belum ditetapkan untuk HNSCC dan interval ini bervariasi di seluruh
studi dan praktik kelembagaan.

Keakuratan diagnostik — Secara umum, FDG-PET / CT pasca-terapi memiliki akurasi tinggi

dalam mendeteksi keberadaan jaringan ganas. Namun, akurasi bervariasi tergantung pada
interval waktu antara penyelesaian terapi dan akuisisi gambar. Dalam analisis prospektif dari
45 pasien, Greven et al. mempelajari akurasi diagnostik scan yang diperoleh 1, 4, 12 dan 24
bulan setelah menyelesaikan pengobatan [31]. Hasil penelitian menunjukkan bahwa scan
tindak lanjut 4 bulan lebih akurat untuk mengevaluasi keberadaan kanker daripada scan tindak
lanjut 1 bulan. Selanjutnya, ada penurunan negatif palsu dengan pencitraan tertunda. Nilai
prediktif positif adalah 100, 86 dan 75% masing-masing untuk pemindaian 1, 4 dan 12 bulan.
Sebanyak 28% dari scan yang ditafsirkan sebagai negatif pada 1 bulan adalah negatif palsu.
Pemindaian yang dilakukan pada ketiga interval lainnya menunjukkan akurasi 100% dalam
mengidentifikasi kekurangan penyakit.

Sebuah meta-analisis terbaru dari 51 studi menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam akurasi diagnostik tumor primer PET / CT ketika membandingkan hasil
pemindaian yang diperoleh <12 minggu versus yang diperoleh> 12 minggu setelah pengobatan
(p = 0,1266). Namun ketika digunakan untuk pengawasan kelenjar leher, pemindaian yang
diperoleh> 12 minggu pasca terapi menunjukkan akurasi yang lebih baik. Untuk kelompok
nodal, sensitivitasnya 62,5% dan spesifisitas 85,1% ketika diperoleh sebelum 12 minggu. Ini
meningkat menjadi sensitivitas 90,4% dan spesifisitas 94,3% ketika dipindai setelah 12 minggu
pasca perawatan (p = 0,0003).

PET / CT follow-up 6 bulan

Ketika dievaluasi 6 bulan setelah menyelesaikan terapi, kehadiran aktivitas

metabolisme pada PET / CT telah terbukti memiliki NPV yang sangat baik untuk DFS dan OS
[53,54]. Wong et al. menganalisis secara retrospektif 143 pasien yang sebelumnya dirawat
dengan HNSCC dan menyimpulkan bahwa nilai-nilai SUVmax yang lebih tinggi memiliki
dampak yang signifikan pada kelangsungan hidup bebas kambuh (RFS; p = 0,0045) dan OS (p
= 0,003). Interval waktu rata-rata antara selesainya kemoterapi dan mendapatkan pemindaian
PET adalah 6,9 bulan. SUVmax rata-rata adalah 5,8 untuk pasien yang menderita kekambuhan
berikutnya (n = 69), dibandingkan dengan SUV = 2,0 untuk mereka yang tidak kambuh.
SUVmax rata-rata adalah 5,8 untuk pasien yang meninggal, dibandingkan dengan 2,9 untuk
mereka yang masih hidup pada follow-up terakhir (n = 97). Ketika dianalisis sebagai variabel
kontinu, peningkatan satu unit SUV meningkatkan risiko relatif relaps pasien sebesar 11% dan
risiko relatif kematian sebesar 14% [55]

PET / CT follow-up 12 bulan

Studi telah menunjukkan NPV yang sangat baik untuk penilaian rekurensi [2,31].
Dalam studi prospektif dari 91 pasien yang didiagnosis dengan HNSCC, Abgral et al.
mendukung penggunaan pencitraan PET / CT untuk pengawasan sekitar 1 tahun setelah
menyelesaikan kursus perawatan [2]. FDG-PET / CT scan dilakukan 11,6 ± 4,4 bulan setelah
pengobatan memiliki nilai prediksi positif 77% dan NPV 100%. Sensitivitas dan spesifisitas
masing-masing adalah 100% dan 85%.

Para penulis percaya bahwa akan bermanfaat untuk menggunakan FDG-PET / CT pasca
perawatan untuk mengelompokkan pasien menjadi kelompok berisiko tinggi dan rendah,
memungkinkan manajemen yang lebih tepat. Pasien yang menjalani operasi penyelamatan
untuk HNSCC tahap awal memiliki 70% RFS 2 tahun, yang turun menjadi RFS 2 tahun 22%
untuk pasien dengan kekambuhan [56]. Oleh karena itu, pasien dengan nilai SUVmax pasca
perawatan tinggi dapat dipertimbangkan untuk tindak lanjut yang lebih sering, memungkinkan
identifikasi penyakit berulang sedini mungkin.

SUVmean

` SUVmean menggabungkan informasi dari beberapa voxels, membuatnya kurang

sensitif terhadap noise gambar. Namun, SUV yang diukur akan bervariasi tergantung pada
voxel mana yang termasuk dalam rata-rata, sehingga sensitif terhadap definisi ROI dan tunduk
pada variabilitas intra-dan antar-pengamat [57]. Karena alasan ini, SUVmean tidak umum
digunakan sebagai biomarker metabolik dan ada data terbatas untuk mendukung
penggunaannya

Dalam sebuah studi retrospektif termasuk 88 pasien yang menjalani pra-perawatan PET
/ CT scan, nilai-nilai prediktif SUVmax, SUVmean dan total lesi glikolisis (TLG) dinilai
menggunakan analisis univariat untuk DFS, kontrol loco-regional, dan kelangsungan hidup
bebas metastasis jauh. Peningkatan pretreatment SUVberarti dari tumor primer dikaitkan
dengan penurunan DFS (p = 0,01). Pasien dengan nilai tumor SUV pretreatment yang melebihi
nilai median kohort menunjukkan DFS 2 tahun lebih rendah dibandingkan dengan pasien
dengan SUV lebih rendah daripada nilai median kohort (masing-masing 58 vs 82%, masing-
masing; p = 0,03) [58]. Hentschel et al. juga mengamati bahwa perubahan relatif pada SUV
berarti> 40% antara awal dan setelah terapi memiliki perbedaan dalam OS 2 tahun (61 vs 45%;
p = 0,15), DFS (63 vs 30%; p = 0,12) dan loco-regional kontrol (78 vs 38%; p = 0,05) [44].
Namun, seperti yang disebutkan sebelumnya di bagian `SUVmax ', mereka menyimpulkan
bahwa SUVmax adalah prediktor yang lebih baik dari hasil penyakit.

SUV puncak Peak SUV

(SUVpeak) adalah pengukuran SUV hibrida yang mencakup nilai rata-rata SUV lokal
dalam kelompok voxel yang mengelilingi voxel dengan aktivitas tertinggi. Idenya adalah untuk
mempertahankan reproduktifitas tinggi SUVmax, dengan peningkatan statistik untuk
mengurangi kebisingan. Dalam sebuah studi barubaru ini di lembaga penulis, mereka
mengukur aspek bias dan reproduktifitas yang terkait dengan SUVmax dan SUVpeak yang
terkait erat untuk memberikan konteks kebisingan yang realistis [59]. Untuk gambar dengan
sifat noise yang biasanya terkait dengan studi seluruh tubuh klinis, SUVpeak memberikan
alternatif yang sedikit lebih kuat (dibandingkan dengan SUVmax) untuk menilai wilayah tumor
yang paling aktif secara metabolik. Meskipun saat ini sedang diselidiki, SUVpeak belum
diimplementasikan secara standar dan belum dilaporkan dalam penelitian yang dipublikasikan
tentang HNSCC.

Volume tumor metabolik

Volume tumor metabolik (MTV) didefinisikan sebagai volume tumor yang

menunjukkan pengambilan FDG [60]. Ini mewakili biomarker volumetrik dan metabolik, dan
memperkirakan volume tumor berdasarkan distribusi aktivitas metabolisme. Oleh karena itu,
tidak seperti SUVmax, yang merupakan representasi satu-pixel dari pengambilan FDG
maksimum oleh tumor, MTV menghitung beban tumor secara keseluruhan [61]. Dengan
demikian, parameter berbasis volume, seperti MTV, dicari dengan harapan mengidentifikasi
cara yang lebih akurat untuk prognosis penyakit. Selain itu, di masa lalu, volume target
sebagian besar ditentukan oleh penggambaran visual tepi tumor atau dengan analisis bersama
dengan PET dan CT scan yang ditingkatkan kontras [60]. Membangun MTV sebagai biomarker
baru dalam pencitraan fungsional dapat membuka jalan untuk penentuan yang lebih akurat dari
beban tumor yang sebenarnya, yang secara teoritis akan memungkinkan prediksi hasil yang
lebih baik. Berbagai penelitian telah menunjukkan peran MTV dalam memprediksi hasil untuk
beberapa keganasan lainnya sebagai limfoma sel B esofagus, paru dan primer [62-64]. Volume
literatur yang mendukung nilainya dalam memprediksi hasil pada pasien dengan berbagai
kanker kepala dan leher telah meningkat selama beberapa tahun terakhir. Namun, masih ada
perdebatan tentang metode segmentasi yang paling tepat untuk memperkirakan MTV. Metode
yang umum digunakan meliputi persentase ambang batas absolut atau tetap, dan metode
segmentasi gradien atau adaptif.

MTV dasar

Salah satu penelitian kami baru-baru ini tentang kanker rongga mulut dan kanker
orofaring menunjukkan bahwa MTV memberikan informasi prognostik dan nilai tambah bagi
Komite Gabungan Amerika tentang Stadium kanker. Perkiraan area di bawah kurva
karakteristik operasi penerima ditemukan lebih tinggi untuk MTV daripada untuk SUVmax,
menunjukkan prediksi yang lebih baik dari DFS dan OS daripada SUVmax [15]. MTV telah
terbukti memiliki nilai dalam memprediksi hasil jangka pendek pada pasien yang didiagnosis
dengan karsinoma faring yang dirawat dengan radioterapi saja atau CRT bersamaan. Pasien
dengan MTV> 40 ml ditemukan memiliki peluang yang jauh lebih rendah untuk respon
lengkap atau kelangsungan hidup bebas kekambuhan, dibandingkan dengan mereka yang MTV
≤40 ml (68,2 vs 87,8%; p = 0,03). MTV adalah satusatunya biomarker yang memprediksi hasil
jangka pendek, dengan MTV> 40 ml dikaitkan dengan peningkatan risiko kekambuhan atau
penyakit residual (p = 0,04). Itu juga diidentifikasi sebagai faktor prognostik yang signifikan
untuk DFS pada pasien ini. Studi ini tidak menemukan hubungan yang signifikan antara SUV
tumor primer dan hasil jangka pendek atau DFS [60].

MTV tampaknya memiliki nilai prediksi lebih dari SUVmax (Gambar 3). Salah satu
analisis terbaru kami terhadap 41 pasien yang didiagnosis dengan HNSCC menunjukkan
bahwa nilai MTV yang lebih rendah. (titik cutoff median 7,2 ml) dikaitkan dengan peningkatan
tingkat LC 100 vs 54,2% pada mereka dengan MTV> 7,2 ml (p <0,001). Pasien dengan nilai
MTV yang diukur lebih rendah juga menunjukkan OS yang lebih baik (94,7 vs 64,2%; p =
0,04). Selain itu, korelasi ditemukan antara nilai MTV yang rendah dan peningkatan kontrol
nodal, jauh dan keseluruhan. Sebaliknya, menggunakan titik cutoff median 15,8, SUVmax
tidak secara signifikan memprediksi hasil [61]. Dalam studi lain dari 85 pasien yang
didiagnosis dengan HNSCC, penulis menemukan bahwa peningkatan pra-radiasi di MTV
sebesar 17,4 ml (perbedaan antara persentil ke-75 dan ke-25) secara bermakna dikaitkan
dengan peningkatan 1,9 kali lipat pada risiko kejadian pertama (rekurensi; p < 0,001) dan
peningkatan risiko kematian sebesar 2,1 kali lipat (p <0,001) [65]. Tang et al. menemukan hasil
yang serupa dalam penelitian terhadap 83 pasien dengan HNSCC, di mana total nilai MTV>
17 ml berkorelasi dengan peningkatan risiko penyakit yang meningkat 2,1 kali lipat (p =
0,0002) dan peningkatan risiko kematian dua kali lipat (p = 0,0048 ) (Gambar 2) [66]. Setelah
stratifikasi lebih lanjut, mereka menentukan bahwa sebagian besar nilai prediktif total MTV
disebabkan oleh tumor MTV, sedangkan MTV nodal tidak secara signifikan terkait dengan
PFS atau OS (Gambar 4). Lebih lanjut mendukung perbedaan ini, tidak ada korelasi antara
tumor dan nodal MTV (R2 <0,01). Mirip dengan hasil dari penelitian yang disebutkan
sebelumnya oleh Romesser et al. [61], penulis ini tidak menemukan korelasi yang signifikan
antara SUVmax dan DFS atau OS [66]. Hasil penelitian ini, dalam hubungannya dengan
beberapa yang lain, menyiratkan bahwa kita mungkin dapat mengidentifikasi nilai MTV
tertentu di atas mana pasien lebih mungkin untuk memiliki hasil yang lebih buruk [65,66].

MTV & respons terapi

Murphy et al. juga melihat nilai MTV dalam memprediksi hasil setelah menerima
pengobatan dalam penelitian terhadap 45 pasien yang didiagnosis dengan HNSCC.
Peningkatan pasca pengobatan MTV sebesar 21 cm3 dikaitkan dengan peningkatan risiko
pengembangan penyakit sebesar 2,5 (p <0,0001) dan peningkatan risiko kematian sebesar 2,0
(p <0,003) [16]. Oleh karena itu, MTV juga tampaknya memiliki nilai dalam memprediksi hasil
ketika diukur setelah terapi.

Sebuah studi baru-baru ini meneliti sifat prediktif kecepatan tumor MTV primer dalam
kelompok 51 pasien yang didiagnosis dengan HNSCC. Mereka menemukan bahwa
peningkatan kecepatan MTV 1 ml / minggu dikaitkan dengan peningkatan 194% dalam risiko
pengembangan penyakit (p = 0,009), peningkatan 143% dalam risiko kematian terkait kanker
(p = 0,004) dan 85% peningkatan risiko kematian (p = 0,032). Tidak ada korelasi yang
signifikan antara tumor / nodal SUVmax atau nodal MTV dan hasil pasien. Ini menunjukkan
bahwa itu adalah beban tumor primer, dan bukan beban kelenjar getah bening, yang
memprediksi hasil keseluruhan. Seperti kebanyakan keganasan lainnya, HNSCCs diharapkan
tumbuh dalam ukuran dan aktivitas metabolisme dari waktu ke waktu. Agaknya, akan ada
peningkatan paralel dalam tumor MTV jika itu mewakili representasi akurat dari beban tumor.
Namun, 51% dari pasien dalam penelitian ini benar-benar mengalami penurunan kecepatan
MTV dari waktu ke waktu. Ini mungkin mewakili perbedaan kecepatan yang sebenarnya atau
mungkin karena kesalahan. Meskipun perubahan kecepatan MTV yang tidak terduga dari
waktu ke waktu, penulis masih menemukan korelasi yang signifikan antara peningkatan
kecepatan MTV dan hasil [67].

Studi-studi ini telah menunjukkan hasil yang menjanjikan mengenai nilai prediktif
MTV di HNSCC. Ini mungkin mewakili prediktor yang lebih akurat dari keseluruhan beban
tumor daripada nilai singlepixel SUVmax. Diperlukan lebih banyak penelitian untuk
mendukung paradigma yang berkembang ini dan penggunaan parameter ini dalam pencitraan
kanker kepala dan leher. Sama seperti banyak penelitian telah meneliti nilai SUVmax, titik
potong MTV untuk kelompok hasil yang menguntungkan versus kelompok hasil yang tidak
menguntungkan akan bervariasi tergantung pada populasi penelitian dan metode segmentasi
yang digunakan. Karena lebih banyak penelitian dilakukan dan diterbitkan dari pusat yang
berbeda, konsensus perlu dicapai mengenai metode segmentasi yang paling tepat dan titik
potong MTV yang harus digunakan untuk validasi dalam studi prospektif besar (Tabel 3).

TLG

TLG didefinisikan sebagai volume tumor dikalikan dengan SUVberarti voxel yang
disertakan [68]. Karena parameter ini menggabungkan MT dan SUV, parameter ini mewakili
tingkat serapan FDG dan ukuran tumor. Seperti MTV, TLG secara teoritis mewakili aktivitas
total sel kanker yang aktif secara metabolik. Ini harus menjadi representasi ideal dari
keseluruhan beban tumor. TLG juga telah menunjukkan nilai prognostik pada kanker lain,
termasuk limfoma non-Hodgkin, paru-paru, payudara dan karsinoma dubur [69-72].
Ada literatur yang mendukung nilai TLG, khususnya pada karsinoma nasofaring. Dalam
sebuah penelitian terhadap 196 pasien yang didiagnosis dengan karsinoma nasofaring, Chan et
al. menemukan bahwa kanker stadium III cenderung memiliki nilai TLG dan MTV yang lebih
rendah dibandingkan dengan kanker stadium (p <0,0001). Pada analisis univariat, penulis
menemukan korelasi yang signifikan antara TLG tinggi (menggunakan nilai cut-off 330) dan
OS (p <0,00001), DFS (p <0,00001), lokal bebas kegagalan bertahan hidup (p <0,00001) dan
kegagalan jauh. tingkat kelangsungan hidup gratis (p = 0,037). Akuntansi untuk variabel
pengganggu potensial menggunakan analisis multivariat, TLG> 330 secara signifikan terkait
dengan OS, DFS dan tingkat kelangsungan hidup bebas kegagalan lokal (p = 0,0014, 0,0005
dan <0,0001, masing-masing), tetapi tidak jauh tingkat kelangsungan hidup bebas kegagalan.
Selain itu, TLG adalah satu-satunya prediktor independen OS dan DFS, sedangkan tumor dan
nodal SUVmax tidak [73]. Temuan terakhir ini bertentangan dengan beberapa literatur yang
sebelumnya mendukung SUVmax sebagai penanda prediktif [5,10,13-16,21,21,23,34].
Demikian pula, dalam penelitian lain yang melibatkan 108 pasien yang didiagnosis dengan
karsinoma nasofaring, Chang et al. menunjukkan bahwa TLG tumor primer adalah prediktor
terbaik untuk bertahan hidup setelah perawatan. Nilai TLG tumor yang tinggi dikaitkan dengan
OS yang lebih buruk (p = 0,33), RFS lokal, kelangsungan hidup bebas metastasis jauh dan
DFS. Pasien dengan nilai TLG tumor kurang dari median 65 g memiliki RFS lokal 88%,
dibandingkan dengan mereka dengan tumor TLG> 65 g, yang dikaitkan dengan RFS lokal
66,2% (p = 0,014). Tingkat kelangsungan hidup bebas metastasis jauh untuk pasien dengan
tumor TLG kurang dari median adalah 72,3 berbanding 60,5% untuk mereka dengan TLG>
65g (p = 0,023). DFS untuk tumor TLG <65g adalah 79,9% dibandingkan dengan DFS sebesar
37,4% pada mereka dengan TLG> 65 g (p <0,001) [74].

Moon et al. mempelajari 69 pasien yang didiagnosis dengan SCC amandel dan
membandingkan nilai TLG dengan MTV dan SUVmax [75]. Mereka menyimpulkan bahwa
TLG adalah satu-satunya faktor prognostik signifikan yang terkait dengan penurunan OS pada
pasien ini. Selain itu, TLG memiliki area yang lebih besar di bawah kurva daripada MTV pada
analisis karakteristik operasi penerima, menunjukkan nilai prediktif yang lebih baik dalam
menentukan waktu ke acara (masing-masing 0,929 vs 0,858). Cheng et al. dianalisis secara
retrospektif pretreatment scan FDG-PET / CT dari 60 pasien yang didiagnosis dengan SCC
orofaringeal. Meskipun HPV-16 positif dan TLG tumor yang tinggi (batas cut pada 135,3 g)
ditemukan terkait dengan OS (masing-masing p = 0,027 dan 0,011), hanya tumor primer TLG>
135,3 g yang secara independen terkait dengan DFS (p = 0,001 ), PFS (p = 0,011) dan kontrol
locoregional (p = 0,034). Untuk lebih mendukung nilai TLG, penulis menemukan bahwa
pasien HPV-positif dengan nilai TLG rendah (<135,3 g) mengalami tingkat kelangsungan
hidup yang lebih baik daripada mereka yang negatif-HPV dengan TLG yang diukur> 135,3 g
[76].

Tampaknya biomarker pencitraan volumetrik FDG akan lebih berharga dalam

memprediksi hasil untuk pasien dengan kanker kepala dan leher daripada SUVmax piksel
tunggal. Namun, studi kohort prospektif besar diperlukan untuk menetapkan penggunaan
parameter ini dan pengulangan dan keandalannya sebelum dimasukkan ke dalam praktik klinis
rutin (Tabel 4).
Kesalahan parameter SUV

Seperti halnya biomarker lainnya, ada batasan terkait dengan pengukuran SUV. Baik
SUVmax dan SUVmean menunjukkan pengulangan yang buruk untuk lesi dengan serapan
FDG rendah [77]. Sulit membandingkan nilai SUV sebagai biomarker radiologis, dibuktikan
di berbagai penelitian. Hal ini disebabkan oleh penggunaan nilai cutoff SUV yang berbeda,
yang mungkin berprasangka oleh pemilihan pasien, dan beberapa faktor lain yang
mempengaruhi pengukuran SUV. Sebagian besar faktor yang mengubah pengukuran SUV
mempengaruhi pengukuran konsentrasi radioaktivitas. Faktor biologis, seperti kadar glukosa
darah pasien dan waktu pengambilan pelacak, dapat memiliki dampak besar pada pengukuran
SUV. Faktor teknologi, seperti variabilitas interscanner, akuisisi gambar dan parameter
rekonstruksi, serta variabilitas interobserver, juga dapat berdampak [24,78,79]. Mengurangi
variabilitas besar yang saat ini mempengaruhi estimasi SUV mungkin akan meningkatkan nilai
prognostiknya [80]. Dengan demikian, penting untuk menjaga sebanyak mungkin dari faktor-
faktor ini sama antara studi awal dan tindak lanjut pasien. Ini akan sangat penting untuk
pencitraan PET / CT kuantitatif dalam onkologi.

Kesimpulan

Selama dekade terakhir, pencitraan non-invasif dengan FDG-PET / CT telah menjadi semakin
penting dalam manajemen kanker kepala dan leher. Ini telah digunakan untuk pementasan,
perencanaan RT, penilaian respons terapi, tindak lanjut dan berpotensi, sebagai modalitas
pencitraan prognostik dan stratifikasi risiko. SUVmax adalah parameter FDG yang paling
banyak dipelajari di HNSCC. SUVpeak tampaknya kurang terpengaruh oleh kebisingan tetapi
nilainya dalam HNSCC belum ditetapkan. Ada peningkatan minat dalam parameter volumetrik
FDG, seperti MTV dan TLG, yang tampaknya menjadi parameter prediksi yang unggul
dibandingkan dengan SUVmax. Namun, studi lebih lanjut diperlukan untuk menetapkan nilai,
pengulangan dan variabilitas pembaca dari parameter ini untuk digunakan dalam praktik klinis.

Perspektif masa depan

Biomarker pencitraan volumetrik FDGPET (MTV dan TLG) belum terbukti

memberikan informasi prediktif dan prognostik yang unggul tentang hasil pasien ke SUVmax.
Pengulangan MTV dan TLG dan keandalan pembaca harus ditetapkan. Konsensus tentang
metode segmentasi yang paling tepat untuk memperkirakan MTV dan TLG perlu berkembang
selama beberapa tahun ke depan. Integrasi faktor klinis, seperti status HPV dan biomarker
pencitraan berbasis FDG-PET / CT- (dan MRI), akan menjadi penting dalam menentukan
terapi yang dipersonalisasi dan strategi tindak lanjut di HNSCC.

Ringkasan

18F-fluoro-2-deoxyglucose

 18F-fluoro-2-deoxyglucose (FDG) -PET / CT adalah alat pencitraan yang berharga

dalam pengelolaan karsinoma sel skuamosa kepala dan leher.
 Beberapa parameter turunan FDG telah dipelajari dan digunakan secara klinis sebagai
biomarker kuantitatif dan prognostik / prediktif potensial: nilai serapan standar (SUV)
maks, SUVberarti, SUVpeak, volume tumor metabolik, dan glikolisis lesi total.
 Penilaian respons kualitatif telah dibuktikan memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi
dan hasil yang lebih baik, terutama dalam pengaturan pasca-terap

SUVmax

 SUVmax didefinisikan sebagai SUV maksimum dalam wilayah minat atau volume
tertentu. Ini adalah yang paling banyak dipelajari, digunakan secara luas, paling tidak
tergantung pada pengamat dan sangat dapat direproduksi, tetapi sensitif terhadap
kebisingan

SUVmax dasar

 Semakin tinggi SUVmax, semakin besar kemungkinan memiliki penyakit residual atau
menjadi non-responden.
 Umumnya, pasien dengan tumor dengan SUVmax ≥9 tampaknya memiliki hasil yang
relatif lebih buruk.
 SUVmax yang lebih tinggi dikaitkan dengan stadium tumor yang lebih lanjut,
diferensiasi yang lebih buruk dan invasi perineural / ekstrasapsular.

Respons terapi SUVmax

  PET / CT 12 minggu pasca terapi memiliki positif palsu lebih sedikit daripada studi
PET / CT yang dilakukan lebih awal setelah selesai perawatan karena efek peradangan
yang dipicu oleh radiasi. berkurang.
 Nilai penurunan 50-65% dari baseline SUVmax menunjukkan nilai prediktif yang
sangat baik untuk respons lengkap, kontrol loco-regional dan kelangsungan hidup.
 Secara umum, nilai SUVmax di atas 4.0 pada tindak lanjut mendekati 100% sensitivitas
untuk penyakit residual dan nilai prediktif positif untuk kegagalan pengobatan.
Sebaliknya, nilai di bawah 2,5 mungkin terkait dengan respons lengkap dan surviva
bebas penyakit yang lebih lama

Tindak lanjut SUVmax

 Waktu ideal untuk mendapatkan tindak lanjut PET / CT belum ditetapkan.

 Studi awal menunjukkan bahwa studi tindak lanjut 6- atau 12 bulan setelah
menyelesaikan terapi memiliki sensitivitas 100% dan nilai prediksi negatif untuk
kekambuhan

SUVmean

 SUVmean didefinisikan sebagai SUV rata-rata dari beberapa piksel / voksel dalam
wilayah / volume yang diinginkan
 SUVmean kurang bervariasi dengan noise gambar, tetapi lebih variabilitas tergantung
pengamat (ditentukan oleh wilayah / volume yang diinginkan).
 Hanya beberapa penelitian yang telah dipublikasikan dan ini umumnya tidak digunakan
dalam pengaturan klinis

SUVpeak

 SUVpeak adalah parameter yang baru-baru ini diusulkan dan secara konseptual
merupakan metrik turunan PET yang lebih stabil dan dapat direproduksi, mewakili
hibrida antara SUVmax dan SUVmean.
 Tidak ada penelitian yang dipublikasikan tersedia di karsinoma sel skuamosa kepala
dan leher

Volume tumor metabolik

  Volume tumor metabolik adalah volume tumor berat FDG. Ini lebih akurat dalam
evaluasi beban tumor dan mungkin lebih baik dalam memprediksi hasil daripada
SUVmax.
 Sejumlah kecil studi telah dipublikasikan.
 Tumor kurang dari 7 ml tampaknya memiliki kontrol lokal yang lebih baik, sementara
lesi ≥17 ml dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk perkembangan.
 Ini membutuhkan lebih banyak studi untuk memvalidasi nilainya sebagai biomarker
prognostik dan prediktif, dan untuk membangun keterulangan dan keandalan pembaca.
 Memerlukan konsensus tentang metode segmentasi.

Glikolisis lesi total

 Glikolisis lesi total didefinisikan sebagai volume tumor metabolik dikalikan dengan
SUVmean (termasuk voxel). Ini mungkin biomarker yang lebih baik, mendekati
serapan FDG dan volume tumor.
 Sejumlah kecil studi diterbitkan.
 Ini mungkin biomarker independen untuk keterlibatan / beban nodal, kontrol lokal dan
kelangsungan hidup bebas penyakit.
 Ini membutuhkan lebih banyak studi untuk memvalidasi nilainya sebagai biomarker
prognostik dan prediktif, dan untuk membangun keterulangan dan keandalan pembaca.
 Memerlukan konsensus tentang metode segmentasi.

Gambar 1. Basis kiri dari karsinoma sel skuamosa lidah, stadium T4N2cM0 Seorang pria
berusia 62 tahun dengan dasar kiri dari karsinoma sel skuamosa lidah, menginfiltrasi dinding
orofaringeal dan meninggalkan otot pterigoid dan dengan metastasis nodal bilateral. Pasien
menerima terapi kemoradiasi bersamaan dengan respons metabolik lengkap pada tindak lanjut
PET 18 / CTfluoro-2-deoxyglucose dan tidak ada bukti penyakit berulang dalam 5 tahun.
Staging PET / CT (A) proyeksi intensitas maksimum (B) PET / CT yang menyatu menunjukkan
aktivitas metabolisme yang sangat beragam di pangkal lidah / oropharynx (nilai serapan standar
yang dinormalisasi untuk massa tubuh ramping 5,8 dan nilai serapan standar maksimum 7,5)
kompatibel. dengan tumor primer infiltrasi, serta beberapa fokus tambahan serapan 18F-fluoro-
2deoxyglucose (nilai serapan standar dinormalisasi untuk massa tubuh ramping 2,5 dan nilai
serapan standar maksimum 3,3) sesuai dengan metastasis nodal bilateral dan (C) CT dan
gambar PET volumetrik dengan nilai serapan standar dinormalisasi untuk massa tubuh kurus
dari ambang 3,0 menunjukkan volume tumor metabolik utama 4,3 ml tanpa volume nodal yang
dapat diukur untuk ambang.

Gambar 2. Karsinoma sel skuamosa glotis, stadium T4aN2bM0 Laki-laki berusia 49 tahun
datang dengan suara serak dan penurunan berat badan. Pemeriksaan langsung menunjukkan
mukosa laring yang tidak teratur, berkaitan dengan keganasan. Biopsi konsisten dengan
karsinoma sel skuamosa, stadium T4aN2bM0. Pasien kedaluwarsa, meskipun telah diobati
dengan terapi kemoratiasi neoadjuvant. Staging PET / CT (A) proyeksi intensitas maksimum
(B) menyatu gambar PET / CT menunjukkan area aktivitas metabolisme yang intens (nilai
serapan standar dinormalisasi untuk massa tubuh ramping 8,7 dan nilai serapan standar
maksimum 10,9) sesuai dengan jaringan lunak infiltrasi lesi yang melibatkan pita suara dan
memanjang dari epiglotis ke tulang rawan tiroid, konsisten dengan tumor primer. Selain itu,
serapan 18F-fluoro-2-deoxyglucose fokus tercatat di leher kanan (nilai serapan standar
dinormalisasi untuk massa tubuh kurus 4,0 dan nilai serapan standar maksimum 4,2) bergabung
dengan limfadenopati metastatik, level 2 dan 4. (C) Gambar CT dan volumetrik PET yang
menyatu (nilai serapan standar dinormalisasi ke massa tubuh kurus dari ambang 3,0)
menunjukkan volume tumor metabolik primer besar (32,9 ml) dengan volume simpul terukur
0,9 ml.

Gambar 3. Karsinoma sel skuamosa tonsil kiri, stadium T2N2bM0 Seorang wanita 37 tahun
dengan karsinoma sel skuamosa sel keratinisasi positif papilomavirus positif pada tonsil kiri.
Pasien menjalani tonsilektomi radikal robot transoral dan diseksi leher, diikuti dengan terapi
kemoradiasi tanpa kekambuhan dalam 3 tahun. Staging PET / CT (A) proyeksi intensitas
maksimum dan (B) gambar aksial PET / CT aksial menunjukkan aktivitas metabolisme yang
intens dalam tonsil kiri (nilai serapan standar dinormalisasi untuk massa tubuh kurus 10,4 dan
nilai serapan standar maksimum = 14,7) mewakili primer sebagai serta fokus serapan intens
18F-fluoro-2deoxyglucose yang menyatu ke beberapa simpul serviks kiri (nilai serapan standar
dinormalisasi untuk massa tubuh ramping 6,5 dan nilai serapan standar maksimum = 9,1),
konsisten dengan metastasis nodal regional dan volume tumor total metabolik 7,5 ml (tumor
primer 4,4 ml dan kelenjar getah bening 3,1 ml) (C).

Gambar 4. Karsinoma sel skuamosa sinus piriform kiri, stadium T2N2bM0 Seorang pria
berusia 53 tahun dengan massa leher yang membesar dan perubahan suara, didiagnosis dengan
karsinoma sel skuamosa sinus piriform kiri. Pasien menerima terapi kemoradiasi bersamaan
dengan respons metabolik lengkap pada PET / CT scan lanjutan dan tidak ada penyakit
berulang selama 4 tahun. Staging PET / CT scan (A) proyeksi intensitas maksimum, (B)
gambar aksial PET / CT aksial menunjukkan focal intens serapan FDG yang terkait dengan lesi
jaringan lunak yang melenyapkan sinus piriform kiri (nilai serapan standar dinormalisasi untuk
massa tubuh kurus 7,3 dan maksimum standar nilai serapan 9,1), konsisten dengan tumor
primer, serta aktivitas metabolisme yang kuat sesuai dengan massa jaringan lunak di daerah
level 2/3 kiri (nilai serapan standar dinormalisasi untuk massa tubuh kurus 22,9 dan nilai
serapan standar maksimum = 28,5) , mewakili metastasis nodal ipsilateral dan (C) menyatu CT
dan gambar volumetrik PET (dengan nilai serapan standar dinormalisasi ke massa tubuh kurus
dari ambang 3,0) menunjukkan volume tumor primer ukuran kecil (volume tumor metabolik:
1,6 ml) dengan volume tumor metabolik node besar 13,1 ml.