4. Buatlah perencanaan pendidikan kesehatan yang tepat untuk pasien di atas.

a. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium
 Hb menurun oleh karena kehilangan darah, infeksi, uremia, gros atau micros
hematuria
 Lukositosis bila terjadi infeksi sekunder dan terdapat pus dan bakteri dalam
urine
 RFT normal
 Lymphopenia (N = 1490-2930)

2. Radiology
- excretory urogram biasanya normal, tapi mungkin dapat menunjukkan tumornya.
- Retrograde cystogram dapat menunjukkan tumor
- Fractionated cystogram adanya invasi tomor dalam dinding buli-buli
- Angography untuk mengetahui adanya metastase lewat pembuluh lymphe
3. Cystocopy dan biopsy
- cystoscopy hamper selalu menghasilkan tumor
- Biopasi dari pada lesi selalu dikerjakan secara rutin.
4. cystologi
Pengecatan sieman/papanicelaou pada sediment urine terdapat transionil cel daripada
tumor

b. Terapi

1. Operasi
a) reseksi tranurethral untuk single/multiple papiloma
b) Dilakukan pada stage 0,A,B1 dan grade I-II-low grade
c) Total cystotomy dengan pegangkatan kel. Prostate dan urinary diversion untuk :
- transurethral cel tumor pada grade 2 atau lebih
- aquamosa cal Ca pada stage B-C
2. Radioterapy
- Diberikan pada tumor yang radiosensitive seperti undifferentiated pada grade III-
IV dan stage B2-C.
- RAdiasi diberikan sebelum operasi selama 3-4 minggu, dosis 3000-4000 Rads.
Penderita dievaluasi selam 2-4 minggu dengan iinterval cystoscopy, foto
thoraks dan IVP, kemudian 6 minggu setelah radiasi direncanakan operasi.
Post operasi radiasi tambahan 2000-3000 Rads selam 2-3 minggu.
3. Chemoterapi
Obat-obat anti kanker :
a. citral, 5 fluoro urasil
b. topical chemotherapy yaitu Thic-TEPA, Chemotherapy merupakan paliatif. 5-
Fluorouracil (5-FU) dan doxorubicin (adriamycin) merupakan bahan yang
paling sering dipakai. Thiotepa dapat diamsukkan ke dalam Buli-buli sebagai
pengobatan topikal. Klien dibiarkan menderita dehidrasi 8 sampai 12 jam
sebelum pengobatan dengan theotipa dan obat diabiarkan dalam Buli-buli
selama dua jam.

c. Kanker buli-buli tanpa-invasi-ke-otot

TURBT merupakan terapi lini pertama untuk pasien dengan NMIBC.

Sayangnya, tingginya angka kekambuhan dan progresivitas pasca TURBT
membutuhkan penggunaan terapi ajuvan [5, 24, 25]. Hal ini kemudian
dilanjutkan dengan pemberian kemoterapi, biasanya mitomycin-C (MMC),
atau agen imunoterapeutik seperti BCG, baik diberikan sendiri maupun dalam
berbagai kombinasi. Dosis tunggal dari kemoterapi intravesika yang diberikan
pasca TURBT namun masih dalam satu hari yang sama secara signifikan
mengurangi angka kejadian tumor rekuren sebesar 39% pada pasien-pasien
dengan tumor dengan risiko kekambuhan dan progresivitas yang rendah [26],
meskipun sesungguhnya teknik ini jarang digunakan [27]. BCG intravesika
merupakan terapi standar untuk NMIBC grade tinggi dan CIS, dan sebaiknya
diberikan sebagai terapi pemeliharaan yang terjadwal [28]. Sayangnya,
beberapa pasien tidak mampu menoleransi efek samping hematuria atau gejala
iritasi saluran kemih bagian bawah, dan/atau resisten terhadap pemberian
terapi.

1. Terapi Bacille Calmette-Guerin dan pemberian obat elektromotif mitomyvin-

C

Di Stasi et al melaporkan bahwa BCG intravesika yang berkelanjutan, yang

dilanjutkan dengan pemberian elektromotif (EMDA) MMC (EMDA-MMC)
kepada pasien dengan risiko tinggi kanker buli-buli superfisial akan
memberikan onterval bebas penyakit yang lebih lama, rendahnya angka
kekambuhan dan progresivitas, serta perbaikan angka bertahan hidup secara
keseluruhan (OS) dan angka bertahan hidup dengan penyakit tertentu (DFS),
bila dibandingkan dengan pemberian BCG semata. Jadwal penatalaksanaan
terdiri atas 9 minggu waktu induksi, yang terdiri dari 2 minggu untuk
pemberian BCG dan EMDA-MMC, yang kemudian diulang lagi dengan pola
yang sama sebanyak tiga kali. Bila pasien bebas dari penyakit setelah 3 bulan,
mereka akan dijadwalkan untuk mendapat terapi pemeliharaan setiap bulannya,
menerima EMDA-MMC selama 2 bulan, dilanjutkan dengan BCG untuk 1
bulan, dan kemudian siklus ini berulang sebanyak 3 kali [29]. Penulis
 menyatakan bahwa inflamasi yang diinduksi oleh BCG dapat meningkatkan
permeabilitas mukosa buli-buli, membuat MMC mampu mencapai jaringan
target secara lebih mudah dan mengoptimalkan efek antikanker-nya. Yang
paling baru, kelompok yang sama menunjukkan bahwa pemberian EMDA-
MMC intravesika sebelum TURBT masih memungkinkan dan aman untuk
dilakukan. Ynag palung penting, hal tersebut mengurangi angka kekambuhan
dan meningkatkan interval bebas penyakit bila dibandingkan dengan TURBT
semata atau dengan MMC difusi pasif intravesika setelah TURBT [30].
Namun, belum ada institusi lain yang mampu memberikan hasil yang serupa.
Institusi kami memperkenalkan BCG/EMDA-MMC lanjutan sebagai rejimen
standar untuk NMIBC risiko tinggi di tahun 2009. Dari 62 pasien yang diterapi,
10 tidak merespon terhadap terapi. Dari sisa 52 pasien, 21 pasien telah
menyelesaikan follow-up 12 bulan, dan 17 diantaranya masih berada dalam
kondisi bebas dari penyakit [31].

2. Mitomycin C hipertermia

Sebuah rejimen kombinasi dari MMC intravesika dan hipertermia (HT) buli-
buli yang-diinduksi-microwave untuk kanker buli-buli Ta/T1 pertama kali
diperkenalkan di tahun 1995, dan analisis endoskopis dan histologis
menunjukkan bahwa kombinasi ini dapat memicu nekrosis dari tumor sel
transisional [32]. Sebuah RCT kecil yang membandingkan MMC-HT versus
MMC semata telah menunjukkan peningkatan angka DFS yang signifikan
setelah 10 tahun [33]. Sebuah tinjauan sistematis menunjukkan adanya
pengurangan relatif sebesar 59% pada angka kekambuhan NMIBC bila
diberikan terapi MMC-HT, dibandingkan dengan pemberian MMC semata;
akan tetapi, tinjauan ini terbatas hanya pada sejumlah kecil RCT yang tersedia.
Penulis memperkirakan bahwa di masa yang akan datang, MMC-HT mungkin
dapat menjadi terapi standar untuk pasien-pasien dengan risiko tinggi
kekambuhan tumor, pasien yang tidak dapat dilakukan sistektomi radikal, dan
pasien yang dikontraindikasikan mendapatkan terapi BCG [34].

3. Gemcitabine intravesika

Gemcitabine baru-baru ini diperkenalkan sebagai agen kemoterapi untuk

kanker buli-buli dengan metastasis [35]. Pemberian gemcitabine intravesika
untuk NMIBC telah dieksplorasi dan dianggap aman, dengan profil efek
samping yang dapat diterima. Sebuah tinjauan dari Cochrane mengenai bukti
dasar saat ini dalam uji klinis acak masih terbatas karena populasi pasien yang
heterogen. Pasien dengan NMIBC risiko tinggi dijumpai memiliki peningkatan
risiko kekambuhan dan progresivitas saat mendapatkan gemcitabine intravesika
dibandingkan dengan BCG; namun, pasien BCG-refrakter risiko tinggi yang
 diterapi dengan gemcitabine intravesika mengalami kekambuhan yang lebih
sedikit daripada pasien yang mendapatkan BCG semata. Mungkin dibutuhkan
dosis ganda, daripada satu dosis tunggal semata pasca pembedahan [36]. The
South-West Oncology Group saat ini sedang melakukan pengujian terhadap
gemcitabine (pemberian tiap minggu selama 6 minggu yang dilanjutkan dengan
terapi pemeliharaan selama 12 bulan) pada pasien-pasien yang resisten
terhadap BCG. Setelah 1 tahun, hanya 28% pasien yang memberikan respon
yang tahan lama [37].

d. Kanker buli-buli dengan invasi-ke-otot

1. Teknik invasif minimal dalam sistektomi radikal

Sistektomi radikal terbuka (ORC) saat ini merupakan terapi baku emas untuk
MIBC dan untuk NMIBC rekuren risiko tinggi. Idealnya, seluruh pasien
dengan MIBC seharusnya mendapatkan kemoterapi neo ajuvan berbasis-
platinum [38,39]. ORC memiliki angka komlikasi peri-operatif sebesar 25
hingga 62% [40]. Oleh karena itu, teknik invasif minimal pada sistektomi
radikal sedang dikembangkan.

Sebagian ahli urologi yang melakukan LRC atau RARC menganjurkan

melakukan sistektomi dan diseksi LN secara intrakorporal, dan dilanjutkan
dengan pengalihan urin ekstrakorporal melalui insisi rendah di garis tengah.
Pembedah dengan jam terbang tinggi mampu melakukan rekonstruksi
pengalihan urin intrakorporal, baik melalui kanal ileal atau pembentukan
orthotopic neobladder. Sudah jelas, kurva pembelajaran untuk teknik ini cukup
sulit. Waktu operasinya lebih lama, meskipun pasien membutuhkan jumlah
narkose yang lebih sedikit dan keluaran klinis jangka pendek yang dapat
dibandingkan dengan pengalihan ekstrakorporal [51-53].

Akan tetapi, RCT yang membahas perbedaan antara RARC dengan ORC masih
terlalu sedikit. Beberapa diantaranya masih dalam proses penelitian, meliputi
uji CORAL (Randomized Control Trial of Open, Robotic and laparoscopic
Radical Cystectomy) [54], sebuah pengujian di Pusat Kesehatan Texas
Universitas Texas, Amerika Serikat (Open Versus Robotic-Assisted Radical
Cystectomy: A Randomised Trial) [55], dan uji BOLERO (Bladder Cancer:
Open Versus Laparoscopic or Robotic Cystectomy) di Universitas Cardiff,
Inggris [56]. Keluaran jangka panjang dari kohort pertama pada pasien yang
menjalani RARC akan diterbitkan sekitar 1-2 tahun lagi.

e. Mempertahankan buli-buli
Strategi untuk mempertahankan buli-buli juga sedang dikembangkan. Sebuah
uji fase III kemoterapi (fluorouracil plus mitomycin) yang digabungkan dengan
radioterapi menunjukkan perbaikan setelah 2 tahun dibandingkan dengan
radioterapi semata, dan juga menurunkan angka penyelamatan sistektomi,
dengan fungsi buli-buli jangka panjang yang baik. Data jangka panjang dari
RUmah Sakit Umum Massachusetts, Amerika Serikat, menunjukkan bahwa
modalitas terapi gabungan dalam bentuk pemberian bersamaan kemoterapi
cisplatin dan radioterapi setelah TURBT maksimal memberikan respon yang
sangat baik dan berhasil mempertahankan buli-buli pada lebih dari 70% pasien,
dan juga memberikan angka bertahan hidup jangka panjang yang dapat
dibandingkan dengan sistektomi kontemporer. Akan tetapi, sejumlah protokol
yang berbeda digunakan pada pusat penelitian ini, dan oleh karena itu rejimen
terapi yang optimal masih belum jelas. Namunm penelitian-penelitian ini
menyatakan bahwa pendekatan ini dapat menjadi alternatif yang sesungguhnya
dari pembedahan radikal pada pasien-pasien tertentu dengan kanker yang
invasif-ke-otot.