Guidelines of guidelines: a review of urethral stricture evaluation, management, and follow-up

Latar belakang: Tujuan kami adalah melaporkan tinjauan komparatif terhadap pedoman yang baru
dirilis untuk evaluasi, manajemen, dan tindak lanjut penyakit striktur uretra.
Metode: Ini adalah analisis dari American Urologic Association (AUA) dan Société Internationale
Pedoman d'Urologie (SIU) tentang striktur uretra. Kekuatan rekomendasi dikelompokkan berdasarkan
nilai huruf yang sesuai dengan tingkat bukti yang disediakan oleh literatur.
Hasil: Meskipun sedikit, perbedaan antara rekomendasi yang ditawarkan oleh dua pedoman bisa
dijelaskan dengan berbagai interpretasi literatur dan bukti yang tersedia tentang striktur uretra. Ketika
membandingkan pedoman AUA dan pedoman SIU tentang striktur uretra, ada sangat sedikit
perbedaan. Mungkin perbedaan yang paling menonjol adalah dalam penggunaan DVIU ulang atau
pelebaran uretra setelah suatu
upaya awal yang gagal. Pedoman SIU menyatakan bahwa ada kasus di mana DVIU ulang atau pelebaran
uretra dapat ditunjukkan, dan mereka memberikan berbagai waktu di mana mandat prosedur pengulangan
striktur urethroplasty (kurang dari 3 hingga 6 bulan). Pedoman AUA secara definitif menyatakan bahwa
pengulangan endoskopi prosedur tidak boleh ditawarkan sebagai alternatif untuk urethroplasty, dan
mereka tidak menyebutkan waktu penyempitan pengulangan sebagai faktor. Pedoman SIU
memungkinkan manajemen striktur uretra dengan uretra yang menetap stenting.
Kesimpulan: Secara keseluruhan ada kebutuhan untuk penelitian berkualitas lebih tinggi dalam
pekerjaan, manajemen, dan tindak lanjut perawatan striktur uretra.
Kata kunci: striktur uretra; urethroplasty; pedoman

Definisi
Striktur uretra adalah penyempitan uretra disebabkan akibat jaringan parut yang mengarah pada
obstruktif disfungsi saluran berkemih dengan konsekuensi yang berpotensi serius untuk saluran kemih.
Epidemologi
Striktur uretra adalah penyakit yang relatif umum pada pria dengan prevalensi terkait 229-627
per 100.000 laki-laki, atau 0,6% dari populasi berisiko, yang biasanya pria yang lebih tua. Prevalensinya
yang didapatkan pada kalangan pria di negara-negara industri diperkirakan sebesar 0,9%. Striktur uretra
dapat memberikan gejala urin obstruktif dan iritatif dan pada akhirnya dapat merusak fungsi ginjal.
Striktur uretra dikenal sebagai gejala sisa trauma panggul dan perineum.

Di Britania Raya, benar memperkirakan bahwa 700 urethroplasties dan 16.000 urethrotomy dan
prosedur pelebaran dilakukan setiap tahun. biaya yang terkait dengan striktur uretra diperparah oleh
morbiditas pasien, termasuk infeksi saluran kemih (ISK), inkontinensia, dan kekambuhan striktur. Baru-
baru ini, the American Urological Association (AUA) merilis pedoman pada evaluasi, manajemen, dan
tindak lanjut uretra striktur. Sebelum ini, satu-satunya profesional lainnya masyarakat untuk mengajukan
pedoman tentang striktur uretra Société Internationale d'Urologie (SIU) pada tahun 2010.

Etiologi
Penyebab yang paling umum striktur bersifat idiopatik, diikuti oleh penyebab iatrogenik,
termasuk reseksi transurethral, kateterisasi uretra, perawatan kanker prostat, dan hipospadia sebelumnya
operasi1 . Studi yang dilakukan di Jerman menyebutkan penyebab dari striktur uretra meliputi trauma
pelvis (54%), post-kateterisasi (21,1%), infeksi (15,2%), dan postinstrument (5,6%). Study ini
menunjukkan kesimpulan bahwa etiologi diatas menentukan prognosis dari penatalaksanaan striktur
uretra. Studi yang dilakukan oleh Tritschler, et all juga mendapatkan hasil sebanyak 30 % idiopatik, dan
20 % karena uretritis bakteri, 45 % striktur uretra disebabkan iatrogenik yang didalamnya termasuk
reseksi transuretral, kateterisasi uretra, cystoscopy, prostatectomy, brachytherapy, dan pembedahan
hypospadias. 2

Pathogenesis
Perubahan patologis yang berhubungan dengan penyakit striktur uretra adalah terjadinya fibrosis dari jaringan
kavernosa epitel berlapis. Lumen uretra menyempit pada corpus spongiosum dengan pembentukan luka.
Rusaknya epitel uretra merubah epithelium stratifikatum squamosum skuamosa merubahan tekanan dan uretra
normal menjadi distensi. Jaringan fibrosis nonelastic rusak dari tekanan hidrostatik menyebabkan
memburuknya fibrosis. Spongiofibrosis diperburuk oleh aliran air dan fissura dari epitel metaplastic
memungkinkan urin bocor ke corpus spongiosum. Proses berlangsung baik longitudinal di sepanjang uretra
atau melingkar ke dalam struktur sekitarnya. Stenosis Uretra posterior biasanya terjadi akibat proses
obliterative terkait dengan cedera traumatis dan fibrosis sekunder terhadap gangguan uretra.2

Klasifikasi
Striktur urethra dibagi menjadi tiga derajat penyempitan yaitu:
 Ringan : oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra. S
 Sedang : jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan ½ diameter lumen uretra.
 Berat : jika terdapat oklusi lebih besar dari ½ diameter lumen uretra.2

Manifestasi Klinis
Gejala utama dari striktur uretra adalah obstruksi dan iritasi berkemih dengan peningkatan waktu
buang air kecil dan pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap, dikombinasikan dengan peningkatan
frekuensi berkemih dan urgensi. Khususnya pada pasien yang sebelumnya menjalani intervensi transuretral
atau memiliki kateter permanen jangka panjang selama pengobatan untuk penyakit lain, gejala-gejala ini harus
dicurigai mengarah ke striktur.

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada striktur uretra adalah Residu urin, Refluks vesiko urethral, infeksi saluran
kemih, gagal ginjal, trabekulasi, sakulasi dan divertikel, dan infiltrate urin, abses dan fistulasi. 2

Kekuatan rekomendasi dikelompokkan berdasarkan nilai huruf yang sesuai dengan tingkat bukti
yang diberikan oleh literatur ( Tabel 1 ). Jika tersedia, kelas rekomendasi diberikan. AUA dan SIU
menggunakan skala ini (7) ( Tabel 2 ). Rekomendasi Grade A berasal dari level 1 bukti atau sejumlah
besar bukti tingkat dua. Tingkat 1 bukti sesuai dengan meta-analisis kontrol acak uji coba (RTC), satu
RTC berkualitas baik, atau sangat kuat studi yang melibatkan pilihan pengobatan tunggal. Bukti level 2
didasarkan pada RCT berkualitas rendah (tindak lanjut kurang dari 80%) atau meta-analisis studi kohort
prospektif. Kelas B rekomendasi diambil dari bukti level 2 atau 3 atau bukti mayoritas dari RTC. Bukti
Level 3 didasarkan pada kasus kontrol retrospektif yang cocok atau studi seri kasus. Rekomendasi Grade
C diambil dari bukti level 4. Bukti Level 4 adalah pendapat ahli sesuai dengan prinsip fisiologis atau
anatomi dasar, atau bench research (6). Prinsip klinis didasarkan pada secara luas pendapat yang disetujui
di antara ahli urologi yang mungkin atau mungkin tidak berdasarkan bukti. Pendapat ahli berasal dari
konsensus kesepakatan di antara para ahli berdasarkan pelatihan klinis, pengalaman, atau pengetahuan
(6,7)

GEJALA KLINIS
Gejala-gejala striktur uretra sering muncul penurunan aliran kencing, pengosongan tidak lengkap, disuria,
ISK, dan / atau residual pasca void naik (PVR) (5). Lain kondisi urologis, termasuk obstruksi saluran
keluar kandung kemih dari pembesaran prostat, mungkin meniru gejala striktur uretra. Faktor risiko
umum untuk mengembangkan suatu striktur uretra termasuk pembedahan transurethral, pelvis dan trauma
perineum, kateterisasi uretra, prostat pengobatan kanker, riwayat perbaikan hipospadia, dan / atau lichen
sclerosus (LS) (2,8).
 Pedoman AUA merekomendasikan mempertimbangkan striktur uretra dalam diagnosis banding
ketika ada pasien laki-laki yang menunjukkan gejala-gejalanya di atas ( AUA ; Kelas C ). Pedoman SIU
tidak secara langsung mengomentari diagnosis banding striktur uretra penyakit. Kedua pedoman
merekomendasikan penggunaan pasien langkah-langkah yang dilaporkan, seperti Urologi Amerika Indeks
Gejala Asosiasi (AUA-SI) dan uroflowmetri untuk mengevaluasi dugaan striktur uretra ( AUA ; klinis
prinsip ) ( SIU ; Kelas B ). Secara khusus, kehadiran mengurangi puncak aliran (9) menempatkan pasien
pada risiko yang lebih tinggi untuk suatu striktur uretra dan pencitraan lebih lanjut kemudian
diindikasikan ( AUA ; prinsip klinis ). AUA-SI harus digunakan sebagai tambahan pengukuran dalam
diagnosis awal dan seharusnya tidak digunakan sendiri untuk mendiagnosis atau mengecualikan striktur
( SIU ; Kelas C )

DIAGNOSIS
Pilihan khas untuk evaluasi striktur uretra meliputi urethroscopy, retrograde urethrography (RUG),
berkemih cystourethrography (VCUG), dan USG. AUA pedoman menyatakan bahwa bukti radiografi
atau endoskopi diperlukan untuk membuat diagnosis striktur uretra, namun mereka tidak menyiratkan
superioritas satu individu tes untuk membuat diagnosis yang pasti ( AUA ; Grade C ).
Pedoman SIU mendukung RUG ( SIU ; Grade A ), VCUG ( SIU ; Tingkat B ), sistoskopi ( SIU ; Tingkat
A ) dan / atau USG ( SIU ; Grade C ). RUG umumnya memungkinkan dokter untuk mengidentifikasi
lokasi dan panjang striktur dan menunjukkan adanya patologi uretra lainnya seperti fistula atau batu
(10). Sementara AUA melaporkan bahwa RUG adalah studi pilihan untuk diagnosis striktur uretra, sangat
tinggi tergantung operator (11). Sistoskopi adalah yang paling spesifik prosedur untuk diagnosis striktur
uretra (12) ( SIU ; Tingkat A ); Namun, terbatas sebagai ukuran striktur tidak bisa ditentukan.
Ultrasonografi dapat digunakan untuk menentukan luasnya spongiofibrosis dan panjang
penyempitan absolut (13) ( AUA ; Grade C ), tetapi penggunaannya dianjurkan bersamaan dengan RUG
untuk pementasan pra operasi dan penilaian panjang striktur uretra anterior ( SIU ; Grade C ). Pedoman
SIU juga menyebutkan penggunaan magnetic resonance imaging (MRI) dan computed tomography (CT)
sebagai tambahan berguna untuk evaluasi striktur uretra, terutama dalam pengaturan
fraktur pelvis ( SIU ; Grade C ). Pedoman AUA menambahkan itu dalam pengaturan di mana intervensi
tidak mendesak sesuai, menentukan panjang dan lokasi striktur uretra direkomendasikan
( AUA ; pendapat ahli ).
TATALAKSANA PEMBEDAHAN
Manajemen endoskopi
Baik AUA ( AUA ; Grade C ) dan SIU ( SIU ; Grade C ) menyatakan bahwa kedua pelebaran dan
internal visual langsung urethrotomy (DVIU) dapat ditawarkan dalam manajemen striktur uretra, dan SIU
menyatakan bahwa keduanya uretra pelebaran dan DVIU memiliki kemanjuran klinis yang setara (14)
( SIU ; Kelas B ).
Uretrotomi laser tidak memberikan keuntungan lebih dari prosedur pisau dingin dan karena itu
lebih mahal prosedur laser tidak direkomendasikan ( SIU ; Grade A ). DVIU atau dilasi memiliki tingkat
keberhasilan 50-60% saat digunakan sebagai prosedur awal untuk mengobati striktur uretra kurang dari
atau sama dengan 2 cm (14,15). Baik AUA ( AUA ; Grade C ) dan pedoman SIU ( SIU ; Grade A )
menyatakan bahwa DVIU atau pelebaran adalah prosedur awal yang tepat di bulbar urethral striktur 2 cm
atau kurang. Pedoman AUA juga menyebutkan urethroplasty dapat digunakan untuk perawatan pertama
kali striktur uretra bulbar kurang dari 2 cm ( AUA ; Grade C ).
Untuk striktur penis, penobulbar, berganda, dan / atau lebih panjang, urethroplasty harus
ditawarkan sebagai manajemen awal yang diberikan tingkat keberhasilan manajemen endoskopi yang
rendah ( AUA ;Kelas C ). Pedoman SIU berkomentar secara spesifik uretra itu rekonstruksi bukan DVIU
atau pelebaran diindikasikan untuk strik obliteratif atau hampir obliteratif ( SIU ; Grade A ). Pada striktur
uretra pediatrik, DVIU atau dilatasi tidak direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama mengingat
striktur tinggi tingkat kekambuhan (67-78% kekambuhan lebih dari 6 tahun) (16) ( SIU ; Tingkat A ), dan
urethroplasty harus ditawarkan sebagai intervensi primer.
Menurut pedoman SIU, ulangi DVIU atau pelebaran dapat diterima dalam kondisi yang
menguntungkan seperti soliter striktur, striktur uretra bulbar, panjangnya kurang dari 2 cm, dan
kekambuhan striktur lebih dari 3 sampai 6 bulan setelah perawatan sebelumnya ( SIU ; Kelas B ). Striktur
berulang pada 3 bulan atau kurang setelah DVIU awal atau pelebaran prediksi tingkat keberhasilan yang
buruk dengan dilatasi kedua dan ditemukan tidak memiliki nilai setelah 48 bulan. Di sisi lain tangan, jika
striktur berulang lebih dari 6 bulan setelah prosedur awal, ulangi DVIU atau dilatasi mungkin
menghasilkan tingkat bebas striktur 40% pada 48 bulan (17).
Pedoman AUA secara definitif menyatakan urethroplasty itu direkomendasikan untuk DVIU
kedua atau dilatasi ( AUA ; Kelas C ). Mereka tidak membuat ketentuan waktu rekurensi dan pilihan
terapi. Lebih dari satu DVIU atau pelebaran telah terbukti tidak efektif biaya dibandingkan dengan
urethroplasty definitif ( SIU ; Kelas A ). SIU memang menyatakan bahwa DVIU atau pelebaran ketiga
tidak boleh ditawarkan bersama pengecualian dari situasi yang dibatasi oleh komorbiditas pasien atau
ketersediaan sumber daya ( SIU ; Tingkat A ). Ulangi endoskopi prosedur membawa risiko
spongiofibrosis yang memperburuk dan komplikasi urethroplasty definitif ( SIU ; Grade B ). Bahkan, data
menunjukkan bahwa perawatan endoskopi sebelumnya untuk striktur uretra merupakan faktor risiko
independen untuk striktur kekambuhan setelah urethroplasty (18).
Dalam pengaturan retensi urin akut, DVIU, pelebaran uretra, atau cystotomy suprapubik
diizinkan sebagai intervensi sementara sebelum urethroplasty ( AUA ; pendapat ahli ). Ini juga dapat
digunakan sebagai tindakan paliatif dikombinasikan dengan kateterisasi bersih intermiten untuk pasien
yang tidak layak untuk rekonstruksi uretra mayor prosedur ( SIU ; Tingkat B ) ( AUA ; Tingkat
C ). Setelah pelebaran uretra tanpa komplikasi atau DVIU, kateter harus ditempatkan setelah prosedur dan
dapat dilepas dengan aman dalam 72 jam ( AUA ; Grade C ).

Uretroplasti
Uretroplasti adalah prosedur definitif untuk uretra penyakit striktur. Urethroplasty memiliki tingkat
keberhasilan hingga 95% (19-21) dengan ahli bedah berpengalaman. Ahli bedah yang melakukannya
tidak melakukan urethroplasty harus merujuk pasien ke ahli bedah dengan keahlian dalam urethroplasty
bila diindikasikan ( AUA ; pendapat Ahli)

TINDAK LANJUT PASCA OPERASI

Untuk semua prosedur yang digunakan untuk mengobati striktur uretra termasuk DVIU, dilatasi uretra,
atau urethroplasty penting untuk memantau kekambuhan striktur ( AUA ; ahli pendapat ). Penilaian
dengan urethrography atau urethroscopy
dapat digunakan untuk menentukan pengulangan ( SIU ; Grade A ). Pakar mengakui bahwa tidak ada
standar emas untuk pasca operasi protokol skrining tetapi merekomendasikan kombinasi pasien penilaian
gejala, tes non-invasif seperti uroflowmetri, sistoskopi dan / atau RUG / VCUG

SUMBER

1. Bayne, et al,. 2017. A review of urethral stricture evaluation, management, and follow-up.
Andrology and Urology. available at :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5422698/pdf/tau-06-02-288.pdf
2. Syavira Andina , et al. 2019. Striktur urethra. Jurnal Medical Profession (MedPro) Vol.1 No.2 Juni
2019 available at : http://jurnal.untad.ac.id/jurnal/index.php/jmp/article/download/13183/10096

KESIMPULAN
Diagnosis striktur uretra dapat ditegakkan dengan cara anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Gejala yang dialami seperti sulit kencing, disuria, frekuensi kencing meningkat, hematuria, dan
perasaan sangat ingin kencing sampai terasa sakit. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan inspeksi dan palpasi.
Inspeksi daerah meatus uretra eksterna, lihat pembengkakan atau fistel di sekitar area genitalia, kemudian
palpasi sepanjang uretra anterior di ventral penis, rasakan ada jaringan parut atau nanah. pemeriksaan colok
dubur untuk mengetahui apakah terdapat pembesaran prostat.
Pemeriksaan penunjang bisa dari laboratorium atau radiologi, berguna untuk mengkonfirmasi
diagnosis. Pemeriksaan radiologi yang paling sering dilakukan untuk striktur uretra adalah retrograde
uretrogram seperti pada kasus ini. Pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui panjang dan lokasi dari striktur.
Pemeriksaan darah lengkap dan analisis urine dikerjakan untuk memantau perkembangan pasien. Manajemen
pasien striktur tergantung dari lokasi striktur, panjang atau pendek striktur, dan kedaruratannya. Jenis-jenis
intervensi untuk menyembuhkan striktur uretra adalah dilatasi uretra, uretrotomi interna, pemasangan stent
dalam uretra, uretroplasti, dan terapi multiple rekonstruksi. Dari semua pilihan tersebut, uretroplasti adalah
gold standarnya, karena memiliki angka kesuksesan yang tinggi. Namun jika striktur masih dalam tahap ringan
bisa digunakan stent atau balon kateter untuk membuka lumen, walaupun resiko kekambuhannya juga tinggi.