Subscribe to DeepL Pro to translate larger documents.
Visit www.DeepL.com/pro for more information.
obat
Artikel
Faktor-faktor yang Mempengaruhi Laju Batu Sisa, Durasi
Operasi, dan Komplikasi pada Pasien yang Menjalani
Nefrolitotomi Perkutan Invasif Minimal
Mladen Doykov 1,2,*, Gancho Kostov 3,4 dan Katya Doykova 5,6
periksa ror
pembaruan
Kutipan: Doykov, M.; Kostov, G.;
Doykova, K. Faktor-Faktor yang
Mempengaruhi Laju Batu Sisa,
Durasi Operasi, dan Komplikasi pada
Pasien yang Menjalani Nefrolitotomi
Perkutan Invasif Minimal. Medicina
2022, 58,
422. https://doi.org/10.3390/
medicina58030422
Penyunting Akademik: Zilvinas
Dambrauskas
Diterima: 5 Februari 2022
Diterima: 9 Maret 2022
Diterbitkan: 13 Maret 2022
Catatan Penerbit: MDPI tetap netral
t e r h a d a p klaim yurisdiksi dalam
peta yang dipublikasikan dan afiliasi
kelembagaan.
Hak Cipta: © 2022 oleh penulis.
Pemegang lisensi MDPI, Basel,
Swiss. Artikel ini adalah artikel akses
terbuka yang didistribusikan di bawah
syarat dan ketentuan lisensi Creative
Commons Atribusi (CC BY) (https://
creativecommons.org/licenses/by/
4.0/).
1 Departemen Urologi dan Kedokteran Umum, Fakultas Kedokteran, Universitas Kedokteran
Plovdiv, 4001 Plovdiv, Bulgaria
2 Departemen Urologi, Rumah Sakit Universitas "Kaspela", 4001 Plovdiv, Bulgaria
3 Departemen Bedah Khusus, Fakultas Kedokteran, Universitas Kedokteran Plovdiv, 4001 Plovdiv,
Bulgaria; gancho.kostov@mu-plovdiv.bg
4 Departemen Bedah, Rumah Sakit Universitas "Kaspela", 4001 Plovdiv, Bulgaria
5 Departemen Pencitraan Diagnostik, Fakultas Kedokteran, Universitas Kedokteran Plovdiv, 4001 Plovdiv,
Bulgaria; katya.doykova@mu-plovdiv.bg
6 Departemen Pencitraan Diagnostik, Rumah Sakit Universitas "Kaspela", 4001 Plovdiv, Bulgaria
* Korespondensi: mladen.doykov@mu-plovdiv.bg; Tel.: +359-887849283
Abstrak: Latar belakang dan tujuan: Meskipun nefrolitotomi perkutan invasif minimal (MPCNL)
telah menunjukkan keampuhannya, pembersihan batu secara menyeluruh tidak selalu tercapai,
sehingga memerlukan prosedur kedua. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi
faktor-faktor yang terkait dengan tingkat batu sisa, durasi operasi, komplikasi, dan rawat inap di
rumah sakit, dalam rangka mengembangkan algoritme untuk prognosis dan perencanaan pra-
operasi. Bahan dan Metode: Penelitian retrospektif ini melibatkan 163 pasien Bulgaria yang
menjalani MPCNL dengan litotripsi Holmium: YAG untuk pengobatan batu ginjal. Pasien
dianggap bebas batu jika tidak ada fragmen yang terlihat (<3 mm) yang ditemukan pada nefroskopi
di akhir prosedur, serta pada rontgen dan USG abdomen pada hari pertama pasca operasi. Hasil:
Hasil bebas batu pasca operasi segera dicapai pada 83,43% pasien (136/163). Residu dikaitkan
dengan batu staghorn (OR = 72,48, 95% CI: 5,76 hingga 91,81); batu di dua lokasi (OR = 21,91, 95% CI:
4,15 hingga 137,56); ukuran batu yang lebih besar
(OR = 1,12, 95% CI: 1,006 hingga 1,25); dan kepadatan yang lebih tinggi (OR = 1,03, 95% CI: 1,005
hingga 1,06). Secara keseluruhan
Akurasi kategorisasi untuk faktor-faktor ini adalah 93,80%, AUC = 0,971 (95% CI: 0,932 hingga 0,991),
sensitivitas 89,71%, dan spesifisitas 96,30%. Prediktor durasi operasi yang lama adalah batu
staghorn dan volume, R-square (adj.) = 39,00%, p <0,001. Rawat inap yang lebih lama diprediksi
untuk pasien dengan hidronefrosis dan batu staghorn, R-square (adj.) = 6,82%, p = 0,003.
Komplikasi pasca operasi jarang terjadi, sebagian besar terjadi pada Clavien-Dindo Grade 1, dan
lebih sering terjadi pada pasien hidronefrosis. Kami tidak menemukan hubungan antara kejadian
tersebut dan hasil MPCNL. Kesimpulan: Batu Staghorn dan batu di lebih dari satu lokasi
menunjukkan hubungan terkuat dengan tingkat batu residual. Batu Staghorn dan volume yang lebih
besar dikaitkan dengan durasi operasi yang lebih lama. Hidronefrosis meningkatkan risiko
komplikasi dan rawat inap yang lebih lama.
Kata kunci: batu ginjal; nefrolitotomi perkutan invasif minimal; tingkat batu sisa; durasi operasi;
rawat inap di rumah sakit; komplikasi
1. Pendahuluan
Dalam perawatan primer, penyakit batu ginjal adalah kejadian yang umum.
Terapi farmakologis urolitiasis ditentukan oleh komposisi kimiawi batu, yang jarang
menghasilkan pelepasan batu yang diinginkan. Nefrolitotomi perkutan invasif minimal
(MPCNL) adalah salah satu dari beberapa teknik canggih untuk menghancurkan dan
mengeluarkan batu ginjal. Sejak pertama kali diperkenalkan oleh Jackman dkk. [1],
prosedur ini

Medicina 2022, 58, 422. https://doi.org/10.3390/medicina58030422 https://www.mdpi.com/journal/medicina

Medicina 2022, 58, 422 2 dari
14

telah dimodifikasi dengan tujuan meningkatkan kemanjuran dan keamanannya.

Nefrolitotomi perkutan standar (PCNL) menggunakan saluran nefrostomi 24 Fr hingga
34 Fr, sedangkan MPCNL (alias mini-PCNL) dilakukan dengan endoskopi mini 12 Fr
melalui saluran perkutan yang lebih kecil yaitu 11 Fr hingga 20 Fr [2]. Akses yang
diminimalkan dikaitkan dengan lebih sedikit kehilangan darah, lebih sedikit transfusi
darah, hematuria, berkurangnya insiden kerusakan organ, dan rawat inap yang lebih
singkat [3-7].
Sebuah meta-analisis pada penelitian komparatif antara PCNL dan MPCNL
menunjukkan angka bebas batu yang lebih tinggi setelah MPCNL [8]. Studi tentang MPCNL
telah memberikan bukti yang pasti tentang kemanjuran dan keamanannya dalam
pengobatan batu ginjal sederhana dan kompleks [9,10].
Berbagai faktor yang terkait dengan durasi operasi, angka bebas batu pasca operasi
(SFR), komplikasi bedah, dan rawat inap di rumah sakit telah diteliti dalam analisis
univariat dan multivariat. Beban batu, kepadatan, jenis, lokasi, dan hidronefrosis
merupakan faktor yang umum dilaporkan, yang berdampak pada SFR dan durasi operasi
[11-13]. Komplikasi telah dikaitkan dengan skor ASA yang lebih tinggi, batu staghorn,
kultur urin positif, saluran ganda, dan lainnya [13].
Meskipun nefrolitotomi perkutan invasif minimal (MPCNL) telah menunjukkan
keampuhannya, pembersihan batu secara menyeluruh tidak selalu dapat dicapai dengan
satu kali MPCNL, sehingga memerlukan prosedur lebih lanjut [9-13]. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor risiko yang terkait dengan sisa batu,
durasi operasi yang lama, komplikasi, dan masa rawat inap yang lebih lama, dalam
rangka mengembangkan algoritme untuk prognosis dan perencanaan pra-operasi.
Meninjau literatur, kami juga mengamati bahwa sebagian besar penelitian tentang
faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan MPCNL dilakukan pada populasi pasien
di Asia, terutama Tiongkok [8]. Penambahan data dari populasi baru pasien Bulgaria
ditentukan untuk memperluas cakupan penyelidikan sebelumnya.

2. Bahan dan Metode

Penelitian ini menggunakan data dari 163 pasien dengan batu ginjal yang menjalani
MPCNL di departemen Urologi di Rumah Sakit Universitas "Kaspela" di Plovdiv,
Bulgaria, antara Januari 2017 hingga Januari 2020. Protokol penelitian telah ditinjau dan
disetujui oleh Institutional Review Board (IRB No: 21- 2015-12-16). Sebelum perawatan, semua
pasien menandatangani formulir persetujuan tertulis saat masuk ke rumah sakit, sesuai
dengan prinsip-prinsip etika yang ditentukan dalam Deklarasi Asosiasi Medis Dunia di
Helsinki, yang direvisi pada tahun 2000, Edinburgh.
Kriteria inklusi adalah batu soliter dengan densitas tinggi, batu ginjal multipel, batu
staghorn parsial, batu staghorn komplit, ketidakmampuan melakukan ESWL,
ketidakmampuan melakukan fURS. Yang dikecualikan adalah pasien dengan disfungsi
jantung atau paru yang parah, gangguan koagulasi, hipertensi atau diabetes melitus yang
tidak terkontrol, gagal ginjal akut dan kronik, pielonefritis akut, kelainan bawaan ginjal,
dan tumor ginjal. Berdasarkan hasil kultur urin, semua pasien dengan infeksi saluran
kemih menerima antibiotik pra-operasi setidaknya selama 5 hari. Pasien tanpa tanda-
tanda infeksi menerima antibiotik profilaksis perioperatif. Pemberian antibiotik berlanjut
hingga pengangkatan selang nefrostomi perkutan. Sebelum operasi, CT scan dilakukan
pada setiap pasien, untuk mendapatkan data yang akurat tentang lokasi dan karakteristik
batu. Perangkat lunak penampil Digital Imaging and Communications in Medicine
(DICOM) standar (RadiAnt Dicom Viewer Versi 3.4.2, 2016) [14] digunakan untuk
menentukan pengukuran batu yang tepat. Volume batu dihitung dengan menggunakan
rumus ellipsoid, seperti yang direkomendasikan
dalam pedoman Asosiasi Urologi Eropa: volume batu = π∗l∗w∗d∗0,167,
di mana l = panjang, w = lebar, dan d = kedalaman [15].
Masing-masing dari 163 operasi dilakukan dengan anestesi epidural. Sistem
nefroskopik kecil 12 Fr. (Karl Storz SE & Co. KG, Tuttlingen, Jerman) dan poros aspirasi
akses 16 Fr. yang dimodifikasi (Clear Petra, Well Lead Medical Co, Ltd, Guangzhou, Cina)
digunakan. Setelah pemasangan kateter ureter 6 Fr. retrograde untuk mengkontraskan
sistem kolektor ginjal dan fiksasi ke kateter Foley, pasien ditempatkan dalam posisi
terlentang
Medicina 2022, 58, 422 3 dari
14

di atas bantalan tiup yang membantu mengamankan kemiringan 15-20 derajat, sehingga
mengurangi risiko perforasi usus besar.
Akses perkutan dilakukan dengan jarum 18G di bawah kontrol gabungan
(ultrasound dan sinar-X). Terlepas dari ukuran dan lokasi batu, MPCNL saluran tunggal
dilakukan pada semua kasus; namun, pada beberapa pasien dengan batu sisa, kami
membuat saluran tambahan untuk melakukan MPCNL kedua. Dilatasi tunggal
dengan dilator nitinol 10 Fr. diaplikasikan melalui kawat pemandu hidrofilik yang
menetap (0,035 inci) dan kemudian poros aspirasi akses 16 Fr. dimasukkan. Batu-batu
tersebut didefragmentasi menggunakan laser Ho: YAG (H-30, COOK MEDICAL LLC
Bloomington, IN, USA), dengan ukuran serat laser
sebesar 550 µm.
Prosedur ini dilakukan di bawah jarak pandang yang konstan, dan fragmen batu
dievakuasi dengan aspirasi melalui poros akses yang dimodifikasi. Kateter kontras
retrograde ditarik dari ginjal pada akhir prosedur. Poros akses secara perlahan-lahan
dikeluarkan dari pasien. Pada akhir setiap prosedur, tabung nefrostomi 14-Fr
dimasukkan untuk memastikan drainase ginjal, serta saluran masuk untuk operasi
kedua pada kasus-kasus di mana fragmen residu terdeteksi. Pada kasus terakhir,
extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) dan ureterorenoscopy fleksibel
digunakan untuk residu yang lebih kecil, dan MPCNL kedua dilakukan untuk residu
yang lebih besar. Jika tidak ada fragmen yang terlihat (<3 mm) yang ditemukan pada
nefroskopi di akhir pembedahan dan pada USG abdomen dan rontgen pascabedah,
maka pasien dianggap bebas dari batu.
CT scan dilakukan pada pasien dengan batu yang tidak tembus cahaya dan ketika
hasil dari metode pemeriksaan lainnya tidak meyakinkan. Durasi pembedahan dicatat
dari saat penusukan ginjal hingga penempatan akhir selang nefrostomi. Komplikasi
pembedahan dicatat menurut klasifikasi Clavien-Dindo [16].

Analisis Statistik
Data dianalisis menggunakan perangkat lunak statistik IBM SPSS versi 27 (2020) [17] dan
MedCalc versi 21.014 (2021) [18]. Variabel yang diukur secara kontinu dan terdistribusi
normal dideskripsikan melalui nilai rata-rata dan standar deviasi, dan perbandingan antar
kelompok dilakukan dengan menggunakan uji-t untuk sampel independen atau analisis
varians (ANOVA) satu arah. Variabel yang tidak terdistribusi secara normal digambarkan
dengan median dan rentang interkuartil (IQR). Perbandingan antar kelompok dilakukan
melalui uji Mann-Whitney U (dua kelompok) atau uji Kruskal-Wallis (lebih dari dua
kelompok). Nilai P disesuaikan dengan koreksi Bonferroni untuk beberapa tes. Data
biner dan kategorik disajikan dalam frekuensi dan persentase, dan hubungan ditetapkan
melalui uji Chi-square dan uji eksak Fisher. Regresi logistik biner digunakan untuk
mengidentifikasi faktor-faktor yang memiliki dampak signifikan terhadap durasi dan
hasil pasca operasi MPCNL. Kurva receiver operating characteristic (ROC) digunakan
untuk menilai keakuratan faktor dan model prognostik. Semua uji statistik menggunakan
uji dua sisi dan dilakukan pada tingkat signifikansi alfa = 0,05.

3. Hasil
Para pasien dikategorikan ke dalam dua subkelompok berdasarkan SFR langsung: 136
(83,40%) pasien bebas batu dan 27 (16,60%) dengan sisa batu (Tabel 1). Usia rata-rata
adalah 53,60 ± 13,47 tahun, 54,14 ± 13,59 tahun pada kelompok bebas batu, dan 50,85 ± 12,79
tahun pada kelompok dengan batu sisa, tanpa perbedaan usia yang signifikan (p = 0,246). Pasien
laki-laki merupakan 63% dari seluruh sampel, 62,50% dari kelompok bebas batu, dan
66,70% dari pasien dengan batu sisa (p = 0,828). Berdasarkan BMI pasien, mereka
dikategorikan ke dalam kategori berikut: berat badan normal dari 18,5 kg/m2 hingga 24,9
kg/m2; kelebihan berat badan dari 25 kg/m2 hingga 29,9 kg/m2; obesitas ≥ 30 kg/m2. Pasien

dengan berat badan kurang (>18,5 kg/m2) tidak terdapat pada salah satu dari dua
kelompok, dan distribusi di antara tiga kategori lainnya tidak berbeda secara signifikan, p
= 0,778.
Medicina 2022, 58, 422 4 dari
14

Tabel 1. Karakteristik demografis dan klinis.

Grup
Variabel Semua Pasien Bebas Batu Batu Sisa p
n = 136 n = 27
Usia: Rata-rata ± SD 53.60 ± 13.47 54.14 ± 13.59 50.85 ± 12.79 0.246 t
Jenis kelamin: n (%)
⃝ Laki-laki 103 (63.00%) 85 (62.50%) 18(66.70%)
0.828 f
⃝ Perempuan 60 (37.00%) 51 (37.50%) 9 (33.30%)
BMI: n (%)
⃝ Normal 30 (18.40%) 26 (19.10%) 4 (14.80%)
0.778 χ2
⃝ Kegemukan 81 (49.70%) 66 (48.50%) 15 (55.60%)

⃝ Obesitas 52 (31.90%) 44 (32.40%) 8 (29.60%)

Risiko operasional: n (%)
⃝ ASA 1 54 (33.00%) 45 (33.10%) 9 (33.30%)
0.972 χ2
⃝ ASA 2 39 (24.00%) 33 (24.30%) 6 (22.20%)

⃝ ASA 3 70 (43.00%) 58 (42.60%) 12 (44.50%)

Riwayat hematuria: n (%) 36 (22.00%) 31 (22.80%) 5 (13.90%) 0.801 f
Hidronefrosis: n (%) 96 (58.90%) 79 (58.10%) 17 (63.00%) 0.675 f
HGB g/L (Rata-rata ± SD) 138.27 ± 14.19 138.27 ± 14.20 138.25 ± 14.42 0.995 t
WBC g/L (Rata-rata ± SD) 8.76 ± 2.67 8.81 ± 2.72 8.50 ± 2.43 0.583 t
PLT mc/L (Rata-rata ± SD) 269.30 ± 80.46 268.39 ± 74.45 273.88 ± 107.39 0.747 t
INR (Rata-rata ± SD) 0.99 ± 0.05 0.99 ± 0.05 0.99 ± 0.02 0.914 t
Kreatinin mmol/L 92.19 ± 22.98 92.72 ± 23.30 89.55 ± 21.53 0.515 t
(Rata-rata ± SD)
Urea mmol / L 5.64 ± 1.36 5.63 ± 1.33 5.67 ± 1.53 0.875 t
(Rata-rata ± SD)
Glukosa mmol / L 5.94 ± 1.44 5.96 ± 1.46 5.86 ± 1.36 0.733 t
(Rata-rata ± SD)
Rawat inap di rumah sakit (hari)
(Median (IRQ)
4 (2) 4 (2) 5 (3) 0.123 U
Durasi operasi 61.91 ± 26.29 58.55 ± 23.93 78.81 ± 31.26 <0.001 t
(menit) (Rata-rata ± SD)
HGB-Hemoglobin; WBC-Leukosit; PLT-Trombosit; INR-Rasio normalisasi internasional; t-tes sampel independen; uji t-
independen; uji eksak f-Fisher; uji χ2-chi-square; uji U-Mann-Whitney U; IRQ-kisaran kuartil.

Kedua kelompok tidak berbeda secara signifikan dalam hal risiko operasi (p =
0,972), riwayat hematuria (p = 0,801), adanya hidronefrosis (p = 0,675), HGB (p = 0,995),
WBC (p = 0,583), PLT (p = 0,747), INR (p = 0,914), kreatinin (p = 0,515), ureum (p = 0,875),
dan glukosa (p = 0,733). Pasien dengan batu residual memiliki masa rawat inap yang lebih
lama (median 5 hari) dibandingkan dengan kelompok SFR (median 4 hari), tetapi
perbedaannya tidak signifikan (p = 0,123). Rata-rata waktu operasi adalah 61,91 ± 26,29
menit, dengan durasi yang secara signifikan lebih lama pada kelompok dengan batu
residual (p <0,001).
Analisis kurva ROC menunjukkan AUC = 0,836 (95% CI: 0,770 hingga 0,889, p
<0,001) untuk ukuran; AUC = 0,764 (95% CI: 0,691 hingga 0,827, p <0,001) untuk volume;
dan AUC = 0,772 (95% CI:
0,699 hingga 0,834, p <0,001) untuk kepadatan (Gambar 1).
Medicina 2022, 58, 422 5 dari
14

Gambar 1. Kurva karakteristik operasi penerima untuk ukuran, volume, dan kepadatan batu versus laju
bebas batu setelah MPCNL.

3.1. Faktor-faktor yang Terkait dengan Batu Sisa

Mayoritas pasien (69,30%) didiagnosis dengan batu tunggal, 20,90% dengan batu multipel,
dan 9,80% dengan batu staghorn. Pada kelompok bebas batu, 83% memiliki batu tunggal
dibandingkan 0,00% pada kelompok dengan batu sisa (p <0,001). Pasien dengan batu
residual memiliki batu multipel atau batu staghorn. Lima belas dari 16 batu staghorn
berada dalam kelompok dengan batu residual. Mayoritas kelompok bebas batu (83,10%)
memiliki batu di satu lokasi (panggul atau tulang kelangkang), sedangkan 85,20% dari
kelompok dengan batu residual memiliki batu di kedua lokasi tersebut (p <0,001). Pasien
dengan batu residual berhubungan dengan ukuran batu yang lebih besar (p <0,001),
volume yang lebih besar (p <0,001), dan kepadatan yang lebih tinggi (p <0,001) (Tabel 2).

Tabel 2. Karakteristik batu di seluruh kelompok batu bebas dan batu sisa.

Grup
Parameter Total
Bebas Batu Batu Sisa p
Beban: n (%)
⃝ Sendirian 113 (69.30%) 113 (83.10%) 0 (0.00%)
<0.001 χ2
⃝ Beberapa 34 (20.90%) 22 (16.20%) 12 (44.40%)

⃝ Staghorn 16 (9.80%) 1 (0.70%) 15 (55.60%)

Lokasi: n (%)
⃝ Panggul 72 (44.20%) 71 (52.20%) 1 (3.70%)
<0.001 χ2
⃝ Calices 45 (27.60%) 42 (30.90%) 3 (11.10%)

⃝ Kedua 46 (28.20%) 23 (16.90%) 23 (85.20%)

Pengukuran: Rata-rata ± SD
⃝ Ukuran (mm) 12.29 ± 6.15 11.06 ± 4.78 21.94 ± 10.19 <0.001 t

⃝ Volume (cm3) 1.57 ± 3.18 0.98 ± 1.42 4.55 ± 6.43 0.008 t

⃝ Kepadatan (HU) 811.49 ± 278.15 779.86 ± 284.49 1070.92 ± 276.15 <0.001 t

Uji χ2-chi-square; uji-t.

Medicina 2022, 58, 422 6 dari
14

Dalam regresi logistik biner multivariat, ukuran batu, kepadatan batu, beban batu,
dan lokasi batu ditampilkan sebagai prediktor terbaik untuk batu residual, χ2 = 94,202
(df. 4), p <0,001, Nagelkerkes R2 = 74,08%. Ukuran batu yang lebih besar, kepadatan
yang lebih tinggi, batu staghorn, dan batu di dua lokasi (panggul dan tulang ekor)
dikaitkan dengan probabilitas residu yang lebih tinggi secara signifikan setelah MPCNL
(Tabel 3):

P(0) = exp(Y′) / (1+exp(Y′)), di mana Y′ = -8,17 + 0,10 × ukuran batu + 0,002 × kepadatan batu
+ 4,28 (jika staghorn) atau + 0 (jika tunggal atau ganda) + 3,17 (jika panggul dan (1)
tulang rusuk) atau
+ 0 (jika panggul atau tulang ekor)

Tabel 3. Hasil dari regresi logistik biner multivariat untuk faktor-faktor yang secara signifikan
terkait dengan hasil batu sisa.

B Statistik Rasio
Prediktor SE p
Koefisien Wald Peluang
(95% CI)
Konstan -8.17 1.74 21.89 <0.001
Ukuran batu 0.10 0.04 4.11 1.12
0.04
(1,006 hingga
1,25)
1.03
Kepadatan batu (HU) 0.002 0.001 4.78 0.02 (1,005 hingga
1,06)
Beban batu 72.48
Staghorn (1) 4.28 1.29 10.99 <0,001 (5,76 hingga
91,81)
Lokasi batu 23.91
Panggul & tulang 3.17 0.89 12.64 <0,001 (4,15 hingga
rusuk (1) 107,56)
Variabel dependen: hasil MPCNL pasca operasi langsung (1 = sisa batu; 0 = bebas batu); Beban batu meliputi
dua kategori: staghorn = 1; batu tunggal atau ganda = 0. Lokasi batu diberi kode: 1 = panggul dan tulang rusuk;
0 = panggul atau tulang rusuk.

Model prediktif ditandai dengan 93,80% kasus yang diklasifikasikan dengan benar, AUC =
0,971 (95% CI: 0,932 hingga 0,991), sensitivitas 89,71%, dan spesifisitas 96,30% (Gambar 2).

Gambar 2. Akurasi prediksi batu sisa dengan prediktor ukuran, kepadatan, beban, dan lokasi
batu. Kurva ROC ditandai dengan kurva merah tebal. Batas bawah dan atas dari 95% CI
ditunjukkan oleh kurva garis merah tipis di kedua sisi kurva ROC. Area 95% CI diwarnai
dengan warna abu-abu.
Medicina 2022, 58, 422 7 dari
14

3.2. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Durasi Operasi dan Rawat Inap di Rumah Sakit
Kategori BMI secara signifikan berhubungan dengan durasi operasi (p = 0,037). Pasien
dengan BMI normal (18,5 kg/m2 hingga 24,9 kg/m2) memiliki waktu operasi yang lebih
singkat, dibandingkan dengan pasien dengan berat badan berlebih (25 kg/m2 hingga 29,9
kg/m2) dan pasien dengan obesitas (>30 kg/m2); namun, perbedaannya hanya signifikan

antara kelompok normal dan kelompok dengan berat badan berlebih (p = 0,033). Lama
rawat inap di rumah sakit tidak secara signifikan terkait dengan kelompok BMI (p =
0,714). Risiko operasi tidak berhubungan secara signifikan dengan durasi operasi (p =
0,251) tetapi menunjukkan dampak yang signifikan terhadap lama rawat inap (p = 0,039).
Pasien dengan ASA 3 memiliki durasi rawat inap yang lebih lama secara signifikan
dibandingkan dengan kategori ASA 1 (p = 0,014). Perbandingan berpasangan lainnya tidak
signifikan (ASA
1 versus ASA 2, p = 0,570; ASA 2 versus ASA 3, p = 0,105).
Batu di panggul dikaitkan dengan durasi operasi yang lebih pendek dibandingkan
dengan batu di tulang ekor atau di kedua lokasi (p = 0,018). Perbedaannya hanya
signifikan antara lokasi di panggul, dan antara panggul dan tulang ekor (p = 0,015).
Lokasi batu tidak berhubungan dengan lama rawat inap di rumah sakit (p = 0,984).
Ukuran batu merupakan faktor signifikan lainnya, yang mempengaruhi durasi
operasi (p <0,001). Durasi median terpendek dikaitkan dengan batu ukuran kecil (p =
0,004 vs ukuran sedang; p <0,001 vs ukuran besar). Batu ukuran sedang membutuhkan
waktu operasi yang lebih singkat dibandingkan dengan batu ukuran besar, tetapi
perbedaannya tidak signifikan (p = 0,141). Lama rawat inap tidak berhubungan dengan
ukuran batu (p = 0,624).
Ditemukan hubungan yang signifikan antara beban batu dan durasi operasi (p =
0,001). Pembedahan batu staghorn membutuhkan waktu yang lebih lama secara
signifikan dibandingkan dengan batu tunggal (p > 0,001) dan batu multipel (p = 0,043).
Beban batu juga secara signifikan berhubungan dengan lama rawat inap di rumah sakit
(p = 0,008). Pasien dengan batu staghorn dirawat di rumah sakit lebih lama dibandingkan
dengan pasien dengan batu tunggal (p = 0,006) dan dengan batu multipel (p = 0,028).
Pasien dengan hidronefrosis dirawat di rumah sakit lebih lama dibandingkan mereka yang tidak
(p = 0,020). Keberadaan hidronefrosis tidak berhubungan dengan durasi operasi (p = 0,304).
Kepadatan batu menunjukkan hubungan positif yang signifikan, namun lemah, dengan
durasi operasi (rs = 0,252, p = 0,001) dan tidak ada hubungan dengan lama rawat inap di
rumah sakit (p = 0,798). Hubungan positif yang moderat ditemukan antara volume batu dan
durasi operasi (rs = 0,471,
p < 0.001). Lama rawat inap tidak berhubungan dengan volume batu (p = 0,209) (Tabel 4).
BMI, lokasi batu, ukuran, beban, kepadatan, dan volume dimasukkan sebagai
prediktor dalam analisis regresi linier multivariat (metode Wald's backward). Volume
batu (p <0,001) dan batu staghorn (p = 0,02) ditampilkan sebagai prediktor yang signifikan,
dengan R-square (adj.) = 39,00%, p <0,001. Algoritmanya dinyatakan sebagai berikut:

Durasi operasi = 61,40 + 1,79 × Volume + 13,32 (jika staghorn) atau + 0 (jika multipel atau tunggal) (2)
Risiko operasi, beban batu, dan adanya hidronefrosis secara signifikan
berhubungan dengan lama rawat inap dalam analisis univariat. Dari mereka, beban
batu dan hidronefrosis dipertahankan dalam model regresi linier multivariat sebagai
prediktor yang signifikan untuk lama rawat inap di rumah sakit, R-square (adj.) = 6,82%,
p = 0,003.

Rawat inap di rumah sakit = 4,60 + 1,499 (jika staghorn) atau + 0 (jika batu
(3)
tunggal atau batu ganda)
+0,622 (jika hidronefrosis YA) atau +0 (jika hidronefrosis TIDAK)
Medicina 2022, 58, 422 8 dari
14

Tabel 4. Faktor-faktor yang mempengaruhi durasi operasi dan rawat inap di rumah sakit.

Faktor Durasi Operasi p Rawat Inap p

(menit) di Rumah
Sakit (hari)
Median (IQR)
BMI
◯ Normal 47.00 (19.00) 4.50 (4.00)
0.037 0.714
◯ Kegemukan 56.00 (41.50) 5.00 (3.00)

◯ Obesitas 54.00 (35.75) 4.00 1.75)

Risiko operasional
◯ ASA 1 50.00 (23.25) 4.00 (3.00)
0.251 0.039
◯ ASA 2 53.00 (32.00) 4.00 (2.00)

◯ ASA 3 55.50 (51.25) 5.00 (3.00)

Lokasi batu
◯ Panggul 49.00 (35.00) 4.00 (3.00)
0.018 0.984
◯ Calices 53.00 (26.50) 4.00 (2.00)

◯ Keduanya 60.00 (55.50) 4.00 (2.35)

Ukuran batu
◯ Kecil (<10 mm) 45.00 (37.75) 4.00 (3.00)
<0.001 0.624
◯ Sedang (10-20 mm) 55.00 (28.00) 4.00 (2.50)

◯ Besar (>20 mm) 83.50 (44.25) 5.00 (2.00)

Beban batu
◯ Soliter 50.00 (31.50) 4.00 (2.00)
0.001 0.008
◯ Kelipatan 55.00 (57.75) 4.00 (3.00)

◯ Staghorn 92.00 (47.75) 6.00 (2.75)

Hidronefrosis
◯ Ya 55.00 (46.00) 5.00 (3.00)
0.304 0.020
◯ Tidak 52.00 (26.00) 4.00 (1.00)

Koefisien korelasi (rs)

0.252 0.020
Kepadatan batu 0,001 (95% CI: -0,134 0.798
(95% CI: 0,099 hingga menjadi
(HU) 0,3920) 0,173)
0.099
0.471
Volume batu <0,001 (95% CI: -0,056 0.209
(95% CI: 0,333 hingga menjadi
0,587) 0,249)
Uji Kruskal-Wallis dengan perbandingan berpasangan post-hoc digunakan untuk lebih dari dua kategori; Uji MW-
Mann-Whitney U digunakan untuk perbandingan dua kategori; korelasi rank-order rs-Spearman.

3.3. Komplikasi Bedah pada Klasifikasi Clavien-Dindo

Tingkat komplikasi secara keseluruhan adalah 22,69% (n = 37), di mana 20,20% (n =
33) adalah Tingkat 1, 1,80% (n = 3) Tingkat 2, dan 0,60% (n = 1) Tingkat 3. Komplikasi
pasca operasi tidak secara signifikan terkait dengan hasil MPCNL (p = 0,116). Komplikasi
tingkat 1 diamati pada 20% (n = 27) dari kelompok bebas batu dan 22,20% (n = 6) dari
pasien dengan sisa batu. Semuanya adalah kasus dengan demam >38◦C. Komplikasi tingkat 2
adalah
Medicina 2022, 58, 422 9 dari
14

Ditemukan pada dua kasus (1,5%) dengan hematuria gross pada kelompok SF, dan satu
kasus dengan transfusi darah (3,7%) pada kelompok dengan sisa batu. Komplikasi
tingkat 3 termasuk satu kasus (3,7%) dengan obstruksi, yang membutuhkan penempatan stent
double-J, pada kelompok dengan batu residual, dan tidak terjadi pada kelompok SF (Gambar
3).

Gambar 3. Komplikasi pasca operasi pada klasifikasi Clavien-Dindo.

Kami menemukan hubungan yang signifikan antara keberadaan hidronefrosis dan

komplikasi pasca operasi: 29,20% (n = 27) pada kelompok dengan hidronefrosis
dibandingkan 13,40% (n = 9) pada kelompok tanpa hidronefrosis (p = 0,018). Tiga kasus
dengan Grade 2 dan satu kasus dengan komplikasi Grade 3 ada pada kelompok dengan
hidronefrosis.
Variabel pasien/batu lainnya tidak berhubungan dengan komplikasi pasca operasi:
usia (p = 0,407); BMI (23,30% pada pasien dengan BMI normal; 25,90% pada pasien
dengan berat badan berlebih; 17,20% pada pasien dengan obesitas, p = 0,509); volume
batu (p = 0,339); densitas batu (p = 0,922); beban batu (37,50% pada pasien dengan
staghorn; 17,70% pada pasien dengan banyak batu, p = 0,922); ukuran batu (p =
0,922).922); ukuran batu (p = 0,407); beban batu (37,50% pada pasien dengan staghorn;
32,40% pada pasien dengan beberapa batu; 17,70% pada pasien dengan batu tunggal, p = 0,067);
dan lokasi batu (23,60% panggul; 17,80% tulang selangka; 26,10% pada kedua lokasi, p =
0,620).

4. Diskusi
Hasil penelitian kami mendukung laporan sebelumnya mengenai kemanjuran dan
keamanan MPCNL untuk perawatan bedah batu ginjal. Dalam penelitian ini, SFR pasca
operasi adalah 83,43%, yang berada dalam kisaran statistik yang dilaporkan [9-13].
Namun demikian, pada 16,57% kasus, hasil bebas batu tidak tercapai pada saat pertama
kali, sehingga perlu d i l a k u k a n operasi lanjutan. Analisis logistik biner multivariat
mengidentifikasi batu staghorn sebagai faktor risiko tertinggi untuk residu (OR = 72,48).
Lima belas (93,75%) dari 16 pasien dengan batu staghorn tidak mendapatkan eliminasi
penuh pada operasi pertama. Batu di dua lokasi (OR = 21,91), ukuran batu yang lebih besar
(OR = 1,12), dan kepadatan yang lebih tinggi (OR = 1,003) juga dikaitkan dengan peningkatan
peluang terjadinya residu. Bersama-sama, keempat prediktor tersebut memiliki akurasi
klasifikasi sebesar 93,80%, sensitivitas 89,71%, dan spesifisitas 96,30%. Volume batu dikaitkan
dengan residual dalam analisis univariat tetapi tidak berkontribusi pada model
prognostik.
Batu staghorn dan ukuran batu yang lebih besar adalah faktor yang umumnya
Medicina 2022, 58, 422 10 dari
14
dilaporkan terkait dengan SFR yang lebih rendah pada MPCNL [11-13,19] dan PCNL
[20-22]. Dalam Zhu dkk. (2011), ukuran batu yang lebih besar, batu multipel dan batu
staghorn, lokasi di dalam kalkaneus, dan ukuran sedang hingga berat
Medicina 2022, 58, 422 11 dari
14

hidronefrosis menurunkan kemungkinan terjadinya SFR [12]. Hidronefrosis tidak

ditemukan sebagai faktor yang signifikan dalam penelitian kami. Namun, perbedaan ini
mungkin disebabkan oleh fakta bahwa, dalam penelitian Zhu dkk., hidronefrosis
merupakan variabel ordinal yang menunjukkan tingkat keparahan; sedangkan dalam
penelitian kami, hidronefrosis merupakan variabel biner. Pada data kami, 40 dari 45 batu
di kaliks terletak di kaliks bagian bawah, yang mungkin menjelaskan mengapa lokasi ini
tidak terkait dengan peningkatan risiko residual. Plot hutan dari rasio peluang untuk
variabel yang terkait dengan peluang yang lebih tinggi untuk SFR, peningkatan risiko
untuk batu residual, dan mereka yang tidak memiliki pengaruh diberikan pada Gambar 4.

Gambar 4. Plot hutan dari rasio peluang dan interval kepercayaan 95% dari variabel-variabel yang
terkait dengan tingkat bebas batu dan sisa batu.

Durasi operasi sekitar 20 menit lebih lama untuk pasien dengan batu sisa dalam
penelitian kami. Dalam analisis univariat, BMI, lokasi batu, ukuran, staghorn,
densitas, dan volume secara signifikan berhubungan dengan waktu operasi yang lebih
lama. Di antara mereka, batu staghorn menunjukkan durasi operasi terpanjang (median
92 menit), dibandingkan dengan semua variabel lainnya. Bersama-sama dengan volume
batu, keduanya menyumbang 39,00% dari varians durasi operasi. Dalam meta-analisis
yang dilakukan oleh Wu dkk. (2021), para penulis mengamati bahwa batu staghorn
dan batu multipel berhubungan dengan waktu operasi yang lebih lama di MPCNL,
dibandingkan dengan PNCL. Batu-batu tersebut membutuhkan waktu lebih lama untuk
dipecah menjadi potongan-potongan yang lebih kecil di MPCNL, menghasilkan lebih
banyak serpihan, dan memperpanjang waktu untuk mengambil batu-batu tersebut [8].
Dalam penelitian komparatif, waktu rawat inap yang lebih singkat dilaporkan
sebagai keunggulan MPCNL dibandingkan PCNL [8]. Hal ini disebabkan oleh tingkat
tubeless pasca operasi yang lebih tinggi dan/atau diameter tabung nefrostomi yang lebih
kecil, yang dikaitkan dengan waktu pemulihan yang lebih singkat [22-26]. Dalam data
kami, rata-rata lama rawat inap di rumah sakit adalah sekitar 4 hari dan tidak
menunjukkan variasi individu yang besar. Faktor-faktor yang secara signifikan terkait
dengan waktu rawat inap yang lebih lama adalah adanya hidronefrosis dan batu staghorn.
Komplikasi pasca operasi pada skala Clavien-Dindo jarang terjadi dan sebagian besar
merupakan Grade 1. Kami tidak menemukan hubungan antara kejadian komplikasi
dengan hasil MPCNL atau karakteristik pasien/batu yang dilaporkan pada penelitian lain,
seperti skor ASA, batu staghorn, saluran multipel, dan durasi operasi yang lebih lama [6].
Satu-satunya faktor yang berdampak adalah adanya hidronefrosis, yang dikaitkan dengan
insiden komplikasi yang lebih tinggi, termasuk beberapa komplikasi tingkat 2 atau 3.
Medicina 2022, 58, 422 12 dari
14

Fakta ini menjelaskan waktu rawat i n a p yang lebih lama yang merupakan karakteristik
pasien hidronefrosis.

5. Kesimpulan
Dengan menyertakan data dari populasi pasien Bulgaria, penelitian saat ini
menambah validitas eksternal dari kesimpulan yang dibuat oleh penelitian sebelumnya
tentang MPCNL dalam pengobatan batu ginjal. Kami telah berkontribusi pada upaya
ilmiah untuk mengidentifikasi faktor risiko yang dapat mengurangi peluang untuk hasil
bebas batu dengan segera, membutuhkan waktu operasi yang lebih lama, meningkatkan
risiko komplikasi, dan menyebabkan rawat inap yang lebih lama. Kami telah
menyediakan algoritme yang dapat digunakan dalam praktik klinis untuk membuat
keputusan yang tepat dan menetapkan ekspektasi yang realistis untuk setiap pasien. Pada
populasi yang diteliti, batu staghorn dan batu di lebih dari satu lokasi merupakan faktor
risiko terkuat untuk batu sisa. Batu staghorn dan volume yang lebih besar dikaitkan
dengan durasi operasi yang lebih lama. Adanya hidronefrosis meningkatkan risiko
komplikasi dan rawat inap yang lebih lama.

Kontribusi Penulis: Konseptualisasi, MD; metodologi, MD; perangkat lunak, MD; validasi,
M.D. dan G.K.; analisis formal, M.D.; penulisan-persiapan draf awal, M.D. dan G.K.; penulisan-telaah dan
penyuntingan, K.D. Semua penulis telah membaca dan menyetujui versi naskah yang diterbitkan.
Pendanaan: Penelitian ini tidak menerima dana eksternal.
Pernyataan Dewan Peninjau Institusi: Penelitian ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki, dan
disetujui oleh Dewan Peninjau Institusi Rumah Sakit Universitas Kaspela, Plovdiv, Bulgaria (IRB No:
21- 2015-12-16), untuk penelitian yang melibatkan manusia.
Pernyataan Persetujuan: Persetujuan diperoleh dari semua subjek yang terlibat dalam penelitian
ini. Persetujuan tertulis diperoleh dari pasien mengenai penggunaan data untuk publikasi
akademis.
Pernyataan Ketersediaan Data: Data yang disajikan dalam penelitian ini tersedia berdasarkan
permintaan dari penulis yang bersangkutan. Data tidak tersedia untuk umum karena adanya
pembatasan institusional.
Konflik Kepentingan: Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.
Referensi
1. Jackman, S.V.; Hedican, S.P.; Peters, C.A.; Docimo, S.G. Nefrolitotomi perkutan pada bayi dan anak usia prasekolah:
Pengalaman dengan teknik baru. Urologi 1998, 52, 697 - 701. [CrossRef]
2. Bergmann, T.; Herrmann, T.R.W.; Schiller, T.; Zimmermann, U.; Burchardt, M. Implementasi nefrolitotomi perkutan invasif minimal
(MIP): Perbandingan kurva pembelajaran awal dengan rutinitas klinis selanjutnya di pusat tersier. World J. Urol. 2017, 35,
1933-1938. [CrossRef] [PubMed] [Beasiswa
3. Wen, J.; Xu, G.; Du, C.; Wang, B. Nefrolitotomi perkutan invasif minimal versus operasi intrarenal gabungan endoskopi
dengan ureteroskop fleksibel untuk batu staghorn parsial: Uji coba terkontrol secara acak. Int. J. Bedah. 2016, 28, 22 - 27.
[CrossRef] [PubMed]
4. Wright, A.; Rukin, N.; Smith, D.; De la Rosette, J.; Somani, B.K. Nomenklatur 'Mini, ultra, mikro' dan biaya teknik nefrolitotomi
perkutan invasif minimal yang baru (PCNL). Ther. Adv. Urol. 2016, 8, 142-146. [CrossRef] [PubMed] [PubMed]
5. Wang, S.; Yuan, P.; Peng, E.; Xia, D.; Xu, H.; Wang, S.; Ye, Z.; Chen, Z. Faktor Risiko Urosepsis setelah Nefrolitotomi
Perkutan Invasif Minimal pada Pasien dengan Infeksi Saluran Kemih Pra Operasi. Biomed. Res. Int. 2020, 2020, 1354672.
[CrossRef]
6. Bhojani, N.; Miller, L.E.; Bhattacharyya, S.; Cutone, B.; Chew, B.H. Faktor Risiko Urosepsis Setelah Ureteroskopi untuk Penyakit
Batu: Tinjauan Sistematis dengan Meta-Analisis. J. Endourol. 2021, 25, 991-1000. [CrossRef]
7. Jiao, B.; Luo, Z.; Huang, T.; Zhang, G.; Yu, J. Tinjauan sistematis dan meta-analisis nefrolitotomi perkutan minimal invasif vs
standar dalam manajemen bedah batu ginjal. Exp. Ther. Med. 2021, 21, 213. [CrossRef] [PubMed]
8. Wu, J.; Sang, G.; Liu, Y.; Liu, L.; Chen, Z. Analisis gabungan kemanjuran dan keamanan nefrolitotomi perkutan minimal invasif
versus perkutan standar. Kedokteran 2021, 100, e27014. [CrossRef]
9. Zeng, G.; Zhao, Z.; Wan, SP; Mai, Z.; Wu, W.; Zhong, W.; Yuan, J. Nefrolitotomi perkutan invasif minimal untuk batu kaliks ginjal
sederhana dan kompleks: Analisis komparatif terhadap lebih dari 10.000 kasus. J. Endourol. 2013, 27, 1203-1208. [CrossRef]
[PubMed]
10. Abdelhafez, MF; Bedke, J.; Amend, B.; ElGanainy, E.; Aboulella, H.; Elakkad, M.; Nagele, U.; Stenzl, A.; Schilling, D.
Nephrolitholapaxy (PCNL) invasif minimal sebagai prosedur yang efektif dan aman untuk batu ginjal berukuran besar. BJU Int.
2012, 110, E1022 - E1026. [CrossRef] [PubMed]
Medicina 2022, 58, 422 13 dari
14

11. Li, Z.L.; Deng, Q.; Chong, T.; Zhang, P.; Li, H.C.; Li, H.L.; Chen, H.W.; Gan, W.M. Prediktor hasil klinis setelah nefrolitotomi
perkutan invasif minimal untuk kalkulus ginjal. Urolitiasis 2015, 43, 355 - 361. [CrossRef] [PubMed]
12. Zhu, Z.; Wang, S.; Xi, Q.; Bai, J.; Yu, X.; Liu, J. Model regresi logistik untuk memprediksi tingkat bebas batu setelah nefrolitotomi
perkutan minimal invasif . Urologi 2011, 78, 32 - 36. [CrossRef] [PubMed]
13. Chen, K.; Xu, K.; Li, B.; Wang, S.; Xiang, S.; Li, H. Faktor prediktif tingkat bebas batu dan komplikasi pada pasien yang
menjalani nefrolitotomi perkutan invasif minimal dengan anestesi infiltrasi lokal. World J. Urol. 2020, 38, 2637-2643.
[CrossRef] [PubMed]
14. RadiAnt DICOM Viewer [Perangkat Lunak]; Versi 3.4.2.; Medixant: Poznan, Polandia, 2016.
15. Türk, C.; Neisius, A.; Petrik, A.; Seitz, A.; Skolarikos, A.; Somani, B.; Thomas, K.; Gambaro, G. Urolithiasis [Internet] EAU; 2000.
Tersedia secara online: https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/ (diakses pada 4 Maret 2022).
16. Clavien, P.A.; Barkun, J.; de Oliveira, M.L.; Vauthey, J.N.; Dindo, D.; Schulick, R.D.; de Santibañes, E.; Pekolj, J.; Slankamenac,
K.; Bassi, C.; dkk. Klasifikasi Clavien-Dindo untuk komplikasi bedah: Pengalaman lima tahun. Ann. Bedah. 2009, 250, 187 - 196.
[CrossRef] [PubMed] [PubMed]
17. IBM Corp. Dirilis tahun 2020. IBM SPSS Statistics for Windows; Versi 27.0; IBM Corp: Armonk, NY, Amerika Serikat, 2020.
18. Perangkat Lunak Statistik MedCalc®; Versi 20.014; MedCalc Software Ltd: Ostend, Belgia, 2021.
19. Shahrour, K.; Tomaszewski, J.; Ortiz, T.; Scott, E.; Sternberg, K.M.; Jackman, S.V.; Averch, T.D. Prediktor hasil pasca operasi
segera dari nefrolitotomi perkutan satu jalur. Urologi 2012, 80, 19 - 25. [CrossRef] [PubMed]
20. Smith, A.; Averch, TD; Shahrour, K.; Opondo, D.; Daels, FP; Labate, G.; Turna, B.; de la Rosette, JJ; CROES PCNL Study Group.
Nomogram nefrolitometri untuk memprediksi keberhasilan pengobatan nefrolitotomi perkutan. J. Urol. 2013, 190, 149-156.
[CrossRef] [PubMed] [PubMed]
21. El-Nahas, AR; Eraky, I.; Shokeir, AA; Shoma, AM; El-Assmy, AM; El-Tabey, NA; Soliman, S.; Elshal, AM; El-Kappany, HA;
El-Kenawy, MR Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat bebas batu dan komplikasi nefrolitotomi perkutan untuk
pengobatan batu staghorn. Urologi 2012, 79, 1236 - 1241. [CrossRef] [PubMed] [PubMed]
22. Abdelhafez, M.F.; Wendt-Nordahl, G.; Kruck, S.; Mager, R.; Stenzl, A.; Knoll, T.; Schilling, D. Nefrolitotomi perkutan invasif
minimal versus nefrolitotomi perkutan konvensional dengan lubang besar pada pengobatan batu ginjal berukuran besar:
Preferensi ahli bedah? Scand
J. Urol. 2016, 50, 212-215. [CrossRef] [PubMed] [PubMed]
23. Güler, A.; Erbin, A.; Ucpinar, B.; Savun, M.; Sarilar, O.; Akbulut, MF Perbandingan nefrolitotomi perkutan miniatur dan nefrolitotomi
perkutan standar untuk pengobatan batu ginjal besar: Sebuah studi prospektif acak. Urolithiasis 2019, 47, 289 - 295. [CrossRef]
[PubMed]
24. Kukreja, R.A. Haruskah nefrolitotomi perkutan mini (MiniPNL/Miniperc) menjadi saluran yang ideal untuk batu ginjal
berukuran sedang (15-30 mm)? World J. Urol. 2018, 36, 285-291. [CrossRef] [PubMed] [PubMed]
25. Kandemir, E.; Savun, M.; Sezer, A.; Erbin, A.; Akbulut, MF; Sarılar, Ö. Perbandingan Nefrolitomi Perkutan Miniatur dan
Nefrolitotomi Perkutan Standar pada Pasien Sekunder: Sebuah Studi Prospektif Acak. J. Endourol. 2020, 34, 26 - 32.
[CrossRef] [PubMed]
26. Chen, Z.J.; Yan, Y.J.; Zhou, J.J. Perbandingan nefrolitotomi perkutan tanpa pipa dan nefrolitotomi perkutan standar untuk batu
ginjal: Sebuah meta-analisis dari uji coba acak. Asian J. Bedah. 2020, 43, 60 - 68. [CrossRef] [PubMed]