PRESENTASI TUGAS UROLOGI

RETROGRADE INTRARENAL SURGERY

Pembimbing :
dr. Tri Budiyanto, Sp.U

Disusun Oleh:

Wily Gustafianto G4A013007

SMF BEDAH
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2015
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan serta disetujui presentasi kasus dan referat dengan judul :

RETROGRADE INTRARENAL SURGERY

Diajukan untuk memenuhi salah satu ujian

kepanitraan klinik dokter muda SMF Bedah
RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Oleh:
Wily Gustafianto G4A013007

Purwokerto, 16 Mei 2015

Mengetahui,
Dokter Pembimbing,

dr. Tri Budiyanto, Sp.U

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan nikmat dan
karuniaNya, sehingga dapat menyelesaikan presentasi kasus ini. Presentasi kasus
yang berjudul Retrograde Intrarenal Surgery ini merupakan salah satu syarat
ujian kepanitraan klinik dokter muda SMF Bedah RSUD. Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto
Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. Tri Budiyanto, Sp.U
sebagai pembimbing atas waktu yang diluangkan, bimbingan, dan saran yang
sifatnya membangun dalam penyusunan presentasi kasus ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih
belum sempurna serta banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, penulis
mengharapkan saran dan kritik membangun dari pembimbing serta seluruh pihak.

Purwokerto, Mei 2015

Penulis
 RETROGRADE INTRARENAL SURGERY

A. Pendahuluan
Manajemen endoskopi urolitiasis telah menunjukkan kemajuan yang

paling pesat di dekade masa lalu. Lithotripsy endoskopi didasarkan pada

visualisasi langsung dan pembedahan dalam saluran kemih. Ureteroscopy

didefinisikan sebagai instrumentasi retrograde dilakukan dengan

endoskopi melewati saluran kemih bawah langsung ke ureter dan system

kaliks. Perkembangan aktif yang dapat digerakan, berdiameter kecil serat

optik endoskopi dan berbagai bentuk energi yang digunakan untuk saluran

kemih bagian atas yaitu retrograde intrarenal surgery. Laser Holmium

merupakan tambahan terbaru. Adanya ureteroscopes yang fleksibel saat ini

bekerja tidak hanya untuk lithotripsy endoskopik tetapi juga untuk

mengobati lesi urothelial, termasuk saluran kemih tumor papiler atas,

ureter dan infrarenal striktur, UPJ stenosis & evaluasi trauma ureter.

B. Definisi
Pembedahan dalam sistem pelviokalises ginjal dan parenkim dilakukan

dengan menggunakan instrumen dalam dengan cara retrograde melalui

ureter dan saluran kemih bawah.

C. Indikasi
Indikasi diagnostic:
Hematuria saluran atas dengan etiologi yang tidak jelas

Adanya gambaran filling defect pada radiologi

Ureter atau stenosis infundibular yang etiologinya tidak jelas

Abnormal sitologi urine yang normal dengan cysto-Uretroskopi

dan TUR negatif biopsi dari prostat

Tindak lanjut pengawasan diobati sebelumnya UUT-TCC

Evaluasi cedera ureter

Dua kondisi saluran kemih bagian atas yang masih menimbulkan masalah

diagnostic adalah gambaran filling defect dan hematuria . munculnya

gambaran filling defect pada radiologi biasanya karena batu radiolusen,

tumor dan pembekuan.

Hematuria essensial adalah diagnosis tergantung pada mengesampingkan

semua penyebab lain dari hematuria. Modalitas diagnostik konvensional

menggunakan radiologi mungkin tidak cukup untuk mencapai diagnosis

dalam kasus-kasus tertentu. Sitologi untuk sel-sel ganas pada kasus kanker

sel transisional positif hanya 70- 80% kasus dan biasanya dengan lesi

kelas tinggi. Hasil dipengaruhi oleh bersamaan infeksi, hematuria dan

obstruksi. Hasil negatif palsu dapat setinggi 20-30%.

 Indikasi terapi:

Gagal ESWL

batu radiolusen

ureter dan ginjal batu bersamaan

masalah anatomi misalnya stenosis infundibular

Nefrokalsinosis

Pendarahan

D. Kontraindikasi
Infeksi saluran kemih yang tidak diobati secara baik

Endoskopi tanpa cakupan antibiotik yang tepat

diatesis perdarahan yang tidak tertangani

E. Instrumen
Instrumen standar untuk RIR termasuk:

Ureterorenoscope fleksibel

Energi sumber- Holmium Laser

Kamera video

Dukungan fluoroskopi

Aksesoris

Pompa irigasi
F. Teknik pembedahan
Secara tradisional, 2 guidewires yang dibutuhkan untuk melakukan

ureteroscopy fleksibel. Yang pertama adalah pengaman kawat pemandu,

sedangkan yang kedua digunakan untuk memfasilitasi penempatan

endoskopi. Misalnya, kerja ini kawat pemandu bisa diganti dengan kateter

dual-lumen setelah fragmen batu atau spesimen biopsy diekstrak.

Sebaliknya, akses Ureteroscopic sekarang dapat diperoleh dengan

menggunakan nirkabel Teknik ureteroscopy di mana lubang ureter

divisualisasikan dan diintubasi tanpa bantuan dari kawat pemandu dan

ureter dilalui dalam teknik no-touch.

Dalam pengalaman kami RIRS dilakukan sebagai prosedur satu langkah.

Jika ureter yang sempit dan jika RIRS tidak mungkin, penempatan stent

ureter dilakukan untuk memungkinkan ureter membesar. Kemudian RIRS

prosedur ini dilakukan setelah 1-2 minggu. Ureteroscopes fleksibel

berdiameter kecil memiliki kurang dari 7,5 F diameter ujung, dan dapat

berlalu tanpa dilatasi formal. Penggunaan dilator untuk memfasilitasi

lewatnya ureteroscope yang di luar terowongan intramural dianjurkan,

terutama ketika ureter yang sempit atau terbatas.

Irigasi cairan memfasilitasi ureteroscope fleksibel visibilitas optik. Pompa

otomatis sering disukai. Rendahnya akses intrarenal dilakukan dengan

ureteroscope fleksibel sering menyulitkan dan umumnya membutuhkan

baik defleksi ureteroscope aktif dan pasif fleksibel. Untuk menempatkan

ujung endoskopi ke daerah lebih rendah, instrumen pertama harus aktif

dibelokkan dan kemudian maju sehingga memungkinkan poros bawah

melengkung. Manuver ini, disebut defleksi sekunder,diperlukan 60% dari

 ureteroscopies fleksibel tradisional jika pemeriksaan lengkap yang akan

dicapai.

Tiga metode yang digunakan untuk pemecahan batu:

a. Metode Lukisan (painting method) - Serat laser pindah batu seperti

lukisan dengan sikat, metode ini digunakan dalam kasus batu lembut.

b. Metode Pengeboran (drilling method) - Beberapa latihan dibuat atas

batu dan kemudian punggung intermiten itu terfragmentasi untuk

membuatnya menjadi potongan-potongan kecil.

c. Efek Popcorn - Metode ini digunakan untuk memecahkan fragmen besar

menjadi potongan-potongan kecil; laser dipecat di tengah fragmen besar

dengan jarak sekitar 5 mm tanpa berfokus pada setiap pecahan tertentu.

Energi tidak berubah tetapi frekuensi adalah meningkat menjadi 9-10

hertz. Hal ini menyebabkan pecahan terbang seperti popcorn dan dalam

proses ini batu tertabrak oleh serat laser dan menjadi pecahan kecil.

Metode ini membantu untuk membuat pecahan menjadi potongan-

potongan kecil, yang tidak boleh jatuh dalam urin.

G. Penatalaksanaan post operasi

Pasien dipulangkan hari berikutnya dan diberikan antibiotik oral

profilaksis dan analgesik. Obat-obatan dan alpha-blocker antikolinergik

dapat digunakan untuk meminimalkan gejala frekuensi, urgensi, dan

ketidaknyamanan sering dikaitkan dengan stent ureter. Memilih panjang

yang benar stent (berdasarkan panjang ureter) dan posisi bantuan optimal

untuk meminimalkan gejala yang tidak menyenangkan. Stent ureter

 internal terkait dengan simtomatologi saluran kemih bawah, termasuk

frekuensi kencing, urgensi, dan hematuria ringan sampai sedang, yang

sementara. Ureter stent dikeluarkan setelah periode penyembuhan yang

dapat berkisar dari beberapa hari sampai 6 minggu, tergantung pada

kompleksitas pengobatan.

H. Komplikasi
Komplikasi intraoperatif minor

Secara umum, tingkat komplikasi minor dari ureteropyeloscopy telah

menurun berdasarkan halus teknik, pengalaman operator, dan pengobatan

atau pencegahan intraoperatif cepat masalah. Antibiotik parenteral

profilaksis, hati-hati penempatan panduan kawat, minimalisasi pelebaran

ureter yang berlebihan, dan ureter pasca operasi stenting semua berdampak

pada tingkat masalah pasca operasi. Hal ini, dikombinasikan dengan

pelatihan bedah yang lebih baik dan ditingkatkan instrumentasi,

mengakibatkan tren yang sangat positif ini.

Komplikasi intraoperatif mayor

Tingkat komplikasi utama yang terkait dengan ureteroscopy terapi telah

menurun tajam dan saat ini terjadi dalam waktu kurang dari 1% dari semua

prosedur. Seperti dengan masalah kecil, besar terjadi komplikasi lebih

sering untuk dasarnya alasan yang sama - keterampilan ahli bedah yang

lebih baik dan ditingkatkan instrumentasi. Trauma dinding ureter besar

jarang terjadi dan dapat disebabkan oleh aplikasi yang tidak benar dari

ureteroscope, terutama pada pasien laki-laki muda, dikaitkan dengan risiko

yang signifikan dari perforasi dinding ureter. Perforasi dinding ureter

 dengan migrasi batu ke cacat dapat menyebabkan pembentukan batu

granuloma dan / atau ureter dinding striktur. Selain itu, upaya penggalian

sangat besar batu dengan keranjang ketimbang memecah-belah itu dapat

menyebabkan perforasi ureter atau avulsi.

I. Follow Up
Kebanyakan pasien kembali setelah 1-2 minggu setelah prosedur

Ureteroscopic untuk pelepasan stent dan bedah tindak lanjut. Jika

lithotripsy endoskopi dilakukan, pencitraan yang tepat terdiri baik

radiografi polos atau ultrasonografi dapat dilakukan untuk menentukan

beban sisa batu.

Pencitraan berikutnya diperlukan beberapa minggu atau bulan setelah

prosedur tergantung pada proses penyakit yang mendasari. Jika, misalnya,

striktur ureter yang menorehkan ureteroscopically, seri tindak lanjut studi

pencitraan mendefinisikan drainase dan fungsi ginjal (misalnya, IVP)

harus dilakukan secara berkala, terutama selama tahun pertama.

J. Prognosis dan Hasil
Hasil dari prosedur Ureteroscopic didasarkan pada gangguan yang

mendasarinya dan apakah endoskopi diagnostik atau terapeutik dilakukan.

Dalam ureteroscopy diagnostik, menemukan sumber perdarahan atau

mendefinisikan gambaran filling defect biasanya pada titik akhir.

Ureteroscopy terapi untuk pengobatan saluran kemih atas harus

menyelesaikan ureter obstruksi dan mengurangi beban batu. Pengobatan

endoskopik penyakit striktur juga harus memperbaiki drainase. Dengan

demikian, ureteroscopy adalah platform pembedahan dari mana berbagai

penyakit proses dapat diobati, masing-masing dengan hasil operasi yang

sesuai harapan
 DAFTAR PUSTAKA

1. Afane JS, Olweny EO, Bercowsky E, et al: Flexible ureteroscopes: A single

center evaluation of the durability and function of the new endoscopes smaller
than 9Fr. J Urol 2000; 164:1164-1168.

2 Carter SS, Cox R, Wickham JE: Complications associated with ureteroscopy.

Br J Urol 1986; 58:625-628.

3 Chiu KY, Cai Y, Marcovich R, et al: Are new-generation flexible

ureteroscopes better than their predecessors?. BJU Int 2004; 93:115-119.

4 Delvecchio FC, Auge BK, Brizuela RMet al. Assessment of stricture

formationwith the ureteral access sheath.Urology2003;61: 51822.

5 Desai MM, Aron M, Gill IS, Pascal-Haber G, et al. Flexible robotic

retrograde renoscopy: description of novel robotic device and preliminary
laboratory experience. Urol 2008; 72:42-46.

6. Dretler SP, Cho G: Semirigidureteroscopy: A new genre. J Urol 1989;

141:1314-1316.

7. Ferraro RF, Abraham VE, Cohen TD, Preminger GM: A new generation of
semi rigid fiber optic ureteroscopes. J Endourol 1999; 13:35-40.

8 Healy KA, Ogan K. Nonsurgicalmanagement of urolithiasis: an overview of

expulsive therapy. J Endourol 2005; 19:75967