TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

JOURNAL READING

MANAGEMENT OF ANTERIOR URETHRAL STRICTURES

PENYUSUN:

Dimas Novian Saputra, S. Ked. J510195041

PEMBIMBING:

dr. Riza Mazidu., Sp. U

PRODI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

OKTOBER 2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik FK UMS

Jurnal Reading

Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Surakarta

Judul : MANAGEMENT OF ANTERIOR URETHRAL STRICTURES

Penyusun : Dimas Novian saputra, S. Ked, J510195041

Pembimbing : dr. Riza Mazidu., Sp. U

Ponorogo, Oktober 2019

Penyusun

Dimas Novian Saputra, S.Ked

Menyetujui,

Pembimbing

dr. Riza Mazidu., Sp. U

Mengetahui,

Kepala Program Studi Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran UMS

dr. Iin Novita N.M., M.Sc., Sp.PD

 MANAJEMEN STRATEGI URETHRAL ANTERIOR

ABSTRAK
Penyempitan uretra anterior mempengaruhi uretra pria antara ujung penis dan puncak prostat.Ini
membentuk sebagian besar striktur uretra pada pria. Penyebab umum untuk striktur uretra tampaknya menjadi
idiopatik atau terkait dengan instrumentasi uretra.Secara klinis, pasien memiliki berbagai obstruktif gejala yang
terkait dengan penyempitan progresif lumen uretra.Modalitas pengobatan ditujukan untuk memotong atau
mengeksisi jaringan fibrosa, menambah area yang rusak dengan cangkok atau flap, atau baru-baru ini,
mengganti area tersebut dengan konstruksi jaringan yang direkayasa.Karena biologi penyembuhan luka dan
pembentukan jaringan fibrosa belum sepenuhnya dipahami, striktur uretra terus menjadi tantangan bagi
dokter dan ilmuwan.Kata kunci: Striktur uretra anterior, manajemen striktur uretra, urethroplasty, teknik
jaringan.

PENGANTAR

Penyakit striktur uretra (USD) memengaruhi 0,6% populasi pria berisiko. Pasien datang
dengan gejala-gejala seperti kesulitan berkemih, nokturia, dan buang air kecil yang menyakitkan, yang
mengakibatkan penurunan kualitas hidup secara signifikan. 2 1 Penyebab dan tingkat kejadian yang
mendasarinya bergantung pada usia pasien, ras, geografi, dan status sosial ekonomi.Perawatan
konvensional, seperti dilatasi, uretrotomi, dan stent uretra, bertujuan untuk membalikkan
penyempitan progresif lumen.Perbaikan bedah dengan urethroplasty mukosa bukal telah muncul
sebagai standar emas selama bertahun-tahun, dengan tingkat keberhasilan setinggi 95%.Namun,
prosedur ini dikaitkan dengan keterbatasan, seperti morbiditas situs donor, waktu operasi yang lebih
lama, dan kambuhnya striktur uretra.Oleh karena itu, upaya untuk menggunakan perancah aseluler
dan rekayasa jaringan pengganti uretra telah dilakukan. 6 7-28

Pertama, ulasan ini bertujuan untuk menguraikan epidemiologi, etiologi, dan patofisiologi
USD. Kedua, metode konvensional manajemen USD dibahas dari sudut pandang dokter. Terakhir, kami
menyoroti negara-of-the-art dalam pengganti uretra berbasis rekayasa jaringan dan menguraikan 1,3-5
potensi rekayasa jaringan di uretra

operasi rekonstruksi.

EPIDEMIOLOGI

Insiden nyata striktur uretra tidak diketahui, tetapi perkiraan dapat diperoleh dari

dataset populasi yang representatif. Insidensi bervariasi berdasarkan usia, ras, geografi, dan status
sosial ekonomi .Insiden adalah 1,6 dan 10 kali lebih tinggi pada pasien yang lebih tua dibandingkan
yang lebih muda di AS dan Inggris, masing-masing.Di atas usia 65 tahun, insidensi terus meningkat,
memuncak dengan pria> 85 tahun. Di AS, orang Afrika-Amerika dan Hispanik memiliki insiden
penyempitan uretra yang lebih tinggi dibandingkan dengan ras Kaukasia. Penyempitan uretra 2,6 kali
lebih sering terjadi di pusat - pusat kota daripada di daerah pedesaan.Di negara-negara berkembang,
prevalensi striktur uretra dianggap jauh lebih tinggi karena tingkat striktur infeksi dan inflamasi yang
lebih tinggi, dan mereka biasanya mempengaruhi populasi yang jauh lebih muda.

STRATTUR OFURETHAL AURIOLOGI

Empat etiologi utama striktur uretra adalah trauma, peradangan, iatrogenik, dan idiopatik. Di
negara maju, striktur ini masing-masing berjumlah 15%, 19%, 33%, dan 33% dari semua striktur.
Trauma ke uretra anterior dalam bentuk cedera straddle tumpul terjadi terutama di uretra bulbar,
mengakibatkan striktur uretra. Di negara maju, penyebab paling umum untuk striktur inflamasi adalah
lichen sclerosus (LS), yang menyumbang sekitar 5-14% striktur uretra. 33,34 Iatrogenik striktur
disebabkan biasanya karena instrumentasi dan cenderung sering terjadi di uretra bulbar.373,35,36
Terjadinya striktur idiopatik terutama di uretra bulbar (88,4%), dan lebih sering terjadi pada pasien
yang lebih muda.Strik idiopatik mungkin disebabkan oleh trauma masa kanak-kanak yang tidak
dikenali, karena mungkin perlu bertahun-tahun sebelum manifestasi striktur signifikan. Memahami
etiologi adalah penting karena berdampak pada lokasi penyempitan dan tingkat keberhasilan operasi
rekonstruksi.
PATOFISIOLOGI STRIKTUR URETIK

Striktur uretra adalah proses fibrotik yang dimulai oleh cedera mukosa uretra.Ulserasi epitel
mengekspos corpus spongiosum, yang menyebabkan spongiofibrosis dan mengakibatkan jaringan
yang tidak memenuhi syarat dan lumen uretra berkurang.Penyempitan uretra ditandai oleh
perubahan signifikan dalam matriks ekstraseluler spongiosum, seperti peningkatan jumlah
myofibroblast, peningkatan deposisi kolagen, dan berkurangnya kandungan elastin. 42-44 1 Tingkat
cedera dan etiologi yang mendasari striktur uretra menentukan sejauh mana spongiofibrosis.

D IAGNOSIS DAN EVALUASI STRATEGI URETIK

Pasien dengan striktur uretra dapat mengalami kemunduran aliran urin yang stabil,
bersamaan dengan gejala saluran kemih yang lebih rendah, seperti keraguan berkemih, pengosongan
kandung kemih yang tidak lengkap, dan nokturia. Penilaian klinis harus mencakup riwayat,
pemeriksaan klinis alat kelamin, dan evaluasi ultrasonografi uretra dan kandung kemih. Secara klinis,
seseorang dapat mengenali lichen sclerotic, scars, dan perubahan yang terkait dengan perbaikan
sebelumnya. 46 2,45 Program ureth retrograde (RUG) memberikan informasi yang relevan secara klinis
mengenai lokasi, panjang penyempitan, dan segala patologi terkait.45 Sensitivitas RUG dalam penilaian
striktur uretra sekitar 37 3,38 39,40 75-100% dengan spesifisitas dalam kisaran 72-97%.Namun, RUG tidak
memungkinkan untuk pemeriksaan langsung spongiofibrosis dan bergantung pada pemeriksa

menyimpulkan kehadirannya berdasarkan data intraluminal. Ultrasonografi mungkin lebih sensitif

dibandingkan dengan RUG dalam menentukan panjang striktur dan derajat spongiofibrosis. 47
Sistoskopi dianggap sebagai tes paling spesifik untuk mendiagnosis obstruksi uretra.

MENGELOLA STRIKTUR URETIK

Prinsip pengobatan striktur uretra adalah mengembalikan dan mempertahankan diameter

luminal selama mungkin.Ini dapat mencegah gejala obstruktif yang disebabkan oleh penyempitan
uretra progresif, dan komplikasi yang terkait dengan sisa urin.Modalitas pengobatan saat ini tersedia
untuk pengelolaan striktur uretra termasuk dilatasi, urethrotomy, dan urethroplasty.

Pelebaran

Dilatasi uretra secara dinamis memperluas lumen uretra melalui dilator yang dikalibrasi sesuai
dengan sistem Perancis, di mana ukuran dilator berkorelasi dengan lingkar uretra dalam milimeter.
Dilator bervariasi dari dilator logam hingga dilator plastik atau poliuretan fleksibel. Komplikasi yang
terkait dengan dilatasi termasuk cedera, perdarahan, penciptaan bagian palsu, dilatasi yang tidak
memadai, dan kekambuhan striktur. Dilatasi dapat memperburuk spongiofibrosis dan oleh karena itu,
tidak direkomendasikan untuk striktur yang disebabkan oleh LS. Namun, beberapa pasien yang tidak
cocok untuk urethroplasty atau enggan menjalani prosedur ini mungkin lebih suka dilatasi sendiri
dengan dilator yang fleksibel. Ini dapat dilanjutkan selama pasien tidak menderita komplikasi.Saat ini,
penggunaan dilator logam terbatas pada dilatasi stenosis meatal dan striktur submeatal.Dilatasi
berulang dapat membuat perbaikan bedah di masa depan lebih sulit dan kurang berhasil.

Uretrotrotomi

Selama urethrotomy, sayatan dilakukan melalui penyempitan ke jaringan dasar yang sehat
untuk meningkatkan kaliber luminal. 50 Sayatan dapat dibuat secara buta menggunakan urethrotome
Otis, atau urethrotomy internal penglihatan langsung (DVIU) dengan pisau dingin atau laser.Robekan
jaringan uretra adalah risiko utama yang terkait dengan penggunaan urethrotome Otis.Komplikasi
DVIU termasuk perdarahan, bakteremia, penciptaan jalur palsu, stenosis meatal, ekstravasasi cairan
ke spongiosum, sepsis urin, dan disfungsi ereksi.Penyempitan dengan respons paling menjanjikan
terhadap DVIU adalah penyempitan uretra bulbar pendek (<1 cm) dengan penyempitan fibrotik
minimal pada lumen.Beberapa metode telah dicoba untuk meningkatkan hasil
urethrotomy.Uretrotomi laser telah dicoba, tetapi belum menunjukkan hasil yang unggul jika
dibandingkan dengan uretrotomi pisau dingin.Injeksi obat intralesi seperti kortikosteroid, 52
Mitomycin C, dan gel Captropril intraurethral 5453 telah digunakan dalam upaya untuk mengurangi
respons fibrotik setelah DVIU. Tidak ada data tindak lanjut jangka panjang yang tersedia untuk
menentukan manfaat sebenarnya dari strategi tersebut.Penelitian melaporkan meninggalkan kateter
di rumah selama 1-4 hari. Namun, durasi yang lama dari kateter di tempat tinggal belum melaporkan
manfaat superior. 55

DVIU dapat dilengkapi dengan penempatan stent permanen Wallstent ™ / Urolume® atau
stent sementara Memokath ™.Tingkat keberhasilan jangka panjang dari stent adalah 85%.Komplikasi
yang terkait dengan stent adalah migrasi stent, stenosis, obstruksi uretra, dan perlunya operasi ulang.
Stent uretra diindikasikan untuk pasien dengan striktur uretra bulbar pendek (<3 cm) yang tidak sesuai
untuk urethroplasty. 56

Penyembuhan jangka panjang oleh DVIU tidak mungkin terjadi setelah insisi / dilatasi ketiga
atau dalam kasus di mana kekambuhan striktur terjadi dalam 3 bulan dari insisi pertama.Saat ini, DVIU
digunakan sebagai perawatan pemeliharaan.

Uretroplasti

Uretroplasti dianggap pengobatan yang ideal untuk striktur uretra anterior.Jenis-jenis

urethroplasty yang tersedia termasuk eksisi dan anastomosis primer (EPA), augmentasi dan substitusi
dengan graft onlay dorsal atau ventral, atau flap.Panjang penyempitan, lokasi, kelenturan lempeng
uretra, dan lumen daerah penyempitan menentukan

jenis urethroplasty. Uretroplasti dengan pengecualian EPA dapat dilakukan sebagai prosedur satu
tahap atau beberapa tahap, tergantung pada jumlah jaringan sehat yang tersedia pada saat
operasi.Untuk menyusun strategi pembedahan, striktur uretra anterior dapat dibagi menjadi striktur
sederhana yang meliputi striktur mukosa dengan atau tanpa spongiofibrosis, etiologi idiopatik, dan
striktur kompleks 51 yang meliputi striktur akibat perbaikan LS dan gagal hipospadia.

Eksisi dan anastomosis primer

EPA adalah penyambungan kembali ujung uretra setelah reseksi jaringan fibrotik di
antaranya.Keberhasilan EPA jangka panjang untuk striktur uretra bulbar pendek (<2 cm) adalah sekitar
90-95%, oleh karena itu direkomendasikan untuk striktur tersebut terlepas dari etiologi atau
perawatan sebelumnya.Komplikasi EPA meliputi fistula, infeksi saluran kemih, dribble pasca-miksi,
dan disfungsi ereksi. Eksisi striktur yang tidak lengkap dan mobilisasi uretra dapat menyebabkan
kegagalan pengobatan.

Augmentasi dan penggantian urethroplasty

Untuk penyempitan dengan panjang> 2 cm, anastomosis diperbesar dengan menggunakan

cangkok mukosa bukal (BMG) yang diletakkan di bagian tengah atau dorsal, dengan penutup jaringan
jika perlu.BMG biasanya diperoleh dari bagian dalam pipi, permukaan inferior lidah, atau permukaan
bagian dalam bibir.Morbiditas situs donor terkait dengan panen graft meliputi mati rasa oral dan
gerakan terbatas mulut.

Pada substitusi urethroplasty, bagian uretra yang diikat diganti dengan cangkokan atau flap.
Beberapa cangkok atau flap autologous dari kulit atau mukosa genital dan ekstra genital telah
digunakan, tetapi BMG adalah pilihan yang paling populer karena kemudahan panen graft dan
pembedahan.Hasil fungsional kulit dan BMG sebanding.

Namun, dalam kasus striktur terkait LS dengan etiologi autoimun, BMG adalah graft yang
direkomendasikan karena rekonstruksi bedah menggunakan kulit genital cenderung berakhir dengan
kegagalan.Dalam kasus striktur anterior kompleks pada LS, berdasarkan lempeng uretra dan tingkat
obliterasi lumen, dilakukan 1 tahap (teknik Kulkarni atau Asopa) atau 2-tahap prosedur
Johansen.Dubey et al. menunjukkan hasil yang baik menggunakan teknik 2-tahap ini: 22 dari 25 pasien
(88%) memiliki hasil yang sukses dengan rata-rata tindak lanjut 32,5 bulan.Kulkarni et al. menguatkan
hasil ini, melaporkan tingkat keberhasilan 91% pada tindak lanjut rata-rata 38 bulan.

Komplikasi urethroplasty termasuk dribbling pasca-void, divertikulum / kantong, infeksi

saluran kemih, chordee, fistula urethrocutaneous, impotensi, dan kekambuhan striktur. Meskipun
tingkat keberhasilan keseluruhan tinggi, teknik urethroplasty teliti, dan bahan substitusi yang baik,
kekambuhan striktur telah dilaporkan. Setelah penggantian urethroplasty, kekambuhan memiliki dua
fitur yang ditandai: fibrosis pada daerah yang dicangkokkan dan striktur cincin fibrosa di lokasi
anastomosis. Kami memiliki hipotesis untuk menjelaskan ini berdasarkan pengalaman kami dengan
rekayasa jaringan.Setelah anastomosis dua tepi jaringan, penutupan yang sebenarnya terjadi karena
penggandaan sel-sel epitel basal.Oleh karena itu, lapisan lain dari daerah graft dan penerima tidak
terlibat dalam multiplikasi dan menjadi berlebihan, sehingga menimbulkan reaksi inflamasi.Dalam
proses mengeluarkan sel-sel yang tidak berkembang biak, peradangan selanjutnya dapat
menyebabkan fibrosis.Dalam kasus kegagalan perbaikan hipospadia yang berakhir dengan striktur,
saluran uretra tidak memiliki dukungan dari spongiosum, yang mengakibatkan kekambuhan striktur.

Tabel 1: Perancah aselular digunakan dalam mengobati striktur uretra.

Di masa lalu, para ahli urologi percaya dalam merawat striktur uretra secara progresif mulai dari
prosedur sederhana yang bergerak menuju pilihan perawatan yang kompleks meskipun upaya
berulang yang tidak berhasil pada prosedur yang kurang invasif dapat membuat perbaikan bedah di
masa depan lebih sulit. Meskipun urethroplasty memiliki tingkat keberhasilan 95%, banyak ahli urologi
memiliki sedikit pengalaman dalam melakukan prosedur ini, menghasilkan preferensi mereka untuk
prosedur endoskopi berulang meskipun hasil yang tidak memuaskan.
KUALITAS HASIL KEHIDUPAN

Tingkat keberhasilan yang terkait dengan teknik bedah yang digunakan untuk mengobati
striktur uretra telah didokumentasikan dengan baik.Namun, hasil yang berkaitan dengan kualitas
hidup pasien, termasuk fungsi seksual, kurang diketahui dan dilaporkan.Disfungsi ereksi sementara
setelah urethroplasty anterior adalah komplikasi yang diketahui dan dapat terjadi pada hingga 38%
pria, dengan insiden disfungsi ereksi tertinggi setelah urethroplasty bulbar.Namun, fungsi ejakulasi
pasien kurang terdokumentasi dengan baik.Instrumen yang divalidasi untuk menentukan dan
mendokumentasikan hasil terkait pasien dan kualitas hidup diperlukan untuk mendapatkan ukuran
keberhasilan yang baik setelah operasi rekonstruksi.

T MASALAH ENGINEERED konstruksi dalam uretra REKONSTRUKSI

Jaringan yang saat ini digunakan untuk urethroplasty tidak memiliki sifat biokimia, mekanik,
struktural, dan / atau fungsional dari uretra asli dan berhubungan dengan komplikasi, seperti
morbiditas, penolakan, dan / atau kinerja suboptimal donor .Namun, rekayasa jaringan telah
menunjukkan harapan dalam mengembangkan subtitusi jaringan yang dapat mengembalikan fungsi
uretra dalam bentuk matriks aselular serta konstruksi rekayasa jaringan sel.

Sejumlah perancah berbasis matriks ekstraseluler asel telah digunakan untuk mengobati
striktur uretra, seperti dirangkum dalam Tabel 1. Kemanjuran cangkok aselular tergantung pada
luasnya vaskularisasi graft dan regenerasi mukosa epitel dengan infiltrasi sel epitel dari daerah yang
berdekatan.Pada pasien dengan spongiofibrosis parah dan pasien dengan striktur panjang, cangkok
aselular tidak berkinerja baik karena kurangnya vaskularisasi dan hanya menawarkan regenerasi epitel
terbatas .Regenerasi epitel telah ditunjukkan dalam panjang maksimal 0,5 cm, sehingga membatasi
aplikasi graft aseluler.

Tabel 2: Konstruksi sel-seeded digunakan dalam mengobati striktur uretra.

 Cangkok sel benih yang direkayasa jaringan mungkin ideal untuk segmen panjang dan
penyempitan kompleks karena mereka dapat berhasil memperpanjang jarak di mana regenerasi epitel
terjadi.Meskipun ada kemajuan yang signifikan dalam mengembangkan konstruksi benih sel baru
untuk substitusi uretra dan keberhasilan selanjutnya dalam studi praklinis, sangat sedikit yang telah
maju ke studi klinis (Tabel 2).Lima pasien dengan striktur LS menjalani urethroplasty dengan epitel
oral dan fibroblast oral yang di-epidermis dermis.Satu pasien membutuhkan eksisi cangkok penuh dan
yang lain membutuhkan eksisi parsial karena fibrosis selama follow- up jangka pendek .Setelah 9
tahun, empat dari lima pasien masih memiliki uretra paten dan normal.

Enam pasien hipospadia diobati dengan perancah dermis aselular yang diunggulkan dengan
sel urothelial yang diperoleh dari pencucian kandung kemih.Satu pasien mengalami striktur dan dua
mengembangkan fistula yang diperbaiki dengan pembedahan.Namun, tindak lanjut jangka panjang
menunjukkan bahwa empat dari enam pasien dalam penelitian ini memiliki kurva laju aliran urin
berbentuk lonceng tanpa bukti striktur atau fistula.Lima pasien anak dirawat dengan sel urothelial
turunan kandung kemih dan asam poliglikol yang diunggulkan sel otot polos: perancah asam
polylactic-co-glikolat yang berbentuk tubular. Pada tindak lanjut rata-rata 71 bulan, tingkat
keberhasilan adalah 100% dengan semua pasien menunjukkan pemeliharaan uretra paten tanpa
penyempitan.MukoCell® adalah matriks kolagen rekayasa jaringan komersial yang diunggulkan
dengan sel epitel oral autologous yang tersedia khusus untuk pasien di Jerman.MukoCell digunakan
untuk mengobati 10 pasien dengan tingkat keberhasilan 80% setelah tindak lanjut rata-rata 9,3 bulan.
Striktur terjadi lagi pada dua pasien dalam 3 bulan pertama.Tingkat keberhasilan MukoCell pada 21
pasien adalah 81% setelah tindak lanjut rata-rata 18 bulan. 27 Semua studi di atas menunjukkan
kelayakan dan kemanjuran menggunakan pendekatan berbasis rekayasa jaringan untuk pengobatan
striktur uretra kompleks.

Ada beberapa tantangan yang terkait dengan pengembangan terapi rekayasa jaringan untuk
rekonstruksi uretra .Tantangan yang signifikan adalah tidak tersedianya model hewan besar yang
meniru patofisiologi USD untuk mengevaluasi jaringan pengganti uretra yang direkayasa jaringan
.Model-model ini perlu dikembangkan untuk mendapatkan data yang dapat diandalkan tentang
keamanan dan kemanjuran pengganti rekayasa jaringan baru .Tantangan lain terletak pada sumber
sel.Saat ini, pengganti jaringan uretra yang direkayasa terutama difokuskan pada perbaikan atau
penggantian lapisan sel epitel di lumen uretra.Namun, dalam kasus spongiofibrosis yang parah ,
pengganti uretra yang berkhasiat harus mengandung sel epitel dalam lumen bersamaan dengan sel
endotel dan sel otot polos fisik untuk memperbaiki korpus spongiosum yang rusak .Dalam pendekatan
seperti itu, sumber donor untuk tipe sel ini merupakan tantangan yang signifikan .Akhirnya, produk
rekayasa jaringan juga menghadapi tantangan terkait masalah regulasi, serta biaya pengembangan
dan pembuatan yang tinggi.Produk rekayasa jaringan diposisikan untuk memasuki pasar dalam
lanskap peraturan hukum yang ketat dan pedoman tentang keselamatan pasien .Oleh karena itu,
tanggung jawab untuk mematuhi aturan ketat ada pada semua ilmuwan dan dokter, yang dapat
membatasi kemungkinan melakukan penelitian tertentu .Untuk produk rekayasa jaringan yang khas,
waktu penelitian dan pengembangan minimal 5 tahun dengan investasi bersamaan lebih dari € 10 juta
diperlukan.Selain manufaktur (yang saat ini sangat mahal) biaya termasuk karakterisatoin bahan dan
media kultur, dan pengujian keamanan dan kemanjuran, sehingga membatasi pengembangan
pengganti.
MASA DEPAN

Striktur uretra telah menjadi masalah kompleks sejak jaman dahulu.Teknologi dan teknik baru
telah memungkinkan ahli urologi untuk memberi pasien aliran urin non-obstruktif dalam waktu
lama.Rekayasa jaringan, di sisi lain, telah mampu menyediakan bahan yang berbeda untuk
meningkatkan tingkat keberhasilan dengan penurunan morbiditas.Namun, pengetahuan tentang
mekanisme yang mendasari USD masih terbatas dan oleh karena itu, USD tetap menjadi tantangan
untuk ditaklukkan bagi dokter di seluruh dunia.