INVAGINASI

Disusun oleh

Pembimbing

SMF ILMU BEDAH

RSUD DR RM DJOELHAM BINJAI FAKULTAS KEDOKTERAN

2012

DEFINISI
Invaginasi disebut juga intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus masuk ke dalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi / strangulasi. Umumnya bagian yang peroksimal (intususeptum) masuk ke bagian distal (intususepien).

GAMBAR 1. INVAGINASI

ANATOMI DAN FISIOLOGI

SMALL INTESTINE (USUS HALUS) Berupa tabung panjang 2,5 m, jika meninggal bisa 6 m karena otot telah kehilangan tonusnya Usus Halus ada 3 1. Duodenum (usus 12 jari)

Berbentuk sepatu kuda panjang 25 cm disini bermuara 2 saluran

a. Sal. getah pankreas b. Sal. empedu

2. Jejenum (usus kosong) Sebelah atas usus halus proses pencernaan diselesaikan terjadi juga pencernaan secara kimia, kel usus menghasilkan enzim pencernaan seperti yg dihasilkan pankreas 3. Illium (usus penyerapan)
Sari makanan diserap Asam amino, glukosa, vitamin dan garam mineral diangkut oleh kapiler darah As. Lemak dan gliserol diangkut oleh pembuluh getah bening usus

LARGE INTESTINE (USUS BESAR) Usus Besar ada 2 bagian, yaitu 1. Kolon (usus tebal) panjang 0,5 m tempat sisa mkn lewat
Usus besar berbentuk seperti kantong besar yg mekar dan terdapat umbai cacing (apendiks) tdk ikut dlm proses pencernaan dan penyerapan makanan Jika isi kolon mencapai sekum semua zat makanan telah diserap dan konsistensinya cair. Selama dikolon tejadi penyerapan air dan sisanya menjadi semakin padat ketika poros usus dicapai feces bersifat padat lunak. Gerak peristaltik disini sangat lambat. Dibutuhkan waktu 16 jam bagi isinya mencapai fleksura sigmoid

Fungsi Kolon 1. Melakukan penyerapan air berupa garam dan glukosa 2. Sekresi musin oleh kel lapisan dalam 3. Terdapat banyak bakteri pembusuk tdk menganggu kesehatan manusia membantu membusukkan sisa makanan

2. Poros usus (rektum)

Panjang 10 cm, berakir pd anus yg dijaga otot polos dan otot lurik Struktur poros rektum mirip kolon tetapi dindingnya lebih tebal dan lapisan mucosanya membuat lipatan2 disebut kolumna mogaranggi

INSIDEN
Insidens penyakit ini tidak diketahui secara pasti Kelainan ini umumnya ditemukan pada anak anak di bawah 1 tahun dan frekuensinya menurun dengan bertambahnya usia anak. Invaginasi sering dijumpai pada umur 3 bulan 2 tahun, paling banyak 5 -- 9 bulan Sering pada anak laki-laki Laki-laki:perempuan 3:1

ETIOLOGI
Terbagi 2 : 1. Idiophatic 90 95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu tahun tidak dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai infatile idiphatic intussusceptions. Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum terminal berupa hyperplasia jaringan follikel submukosa yang diduga sebagai akibat infeksi virus. Penebalan ini merupakan titik awal (lead point) terjadinya invaginasi.

2. Kausal Pada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua tahun) adanya kelainan usus sebagai penyebab invaginasi seperti : inverted Meckels diverticulum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep nevi, lymphoma, duplikasi usus. Gross mendapatkan titik awal invaginasi berupa : divertikulum Meckel, polip,duplikasi usus dan lymphoma pada 42 kasus dari 702 kasus invaginasi anak.

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA INVAGINASI

Penyakit ini sering terjadi pada umur 3 12 bulan, di mana pada saat itu terjadi perubahan diet makanan dari cair ke padat, perubahan pemberian makanan ini dicurigai sebagai penyebab terjadi invaginasi. Invaginasi kadang kadang terjadi setelah / selama enteritis akut, sehingga dicurigai akibat peningkatan peristaltik usus.

KLASIFIKASI
1.

2.

3.
4.

Enterik (Usus halus ke usus halus) Ileosekal (valvula ileosekalis mengalami invaginasi prolaps ke sekum dan menarik ileum dibelakangnya. Valvula tersebut merupakan apex dari intususepsi ) Kolokolika ( kolon ke kolon) Ileokoloika (ileum prolaps melalui ileosekalis ke kolon)

GAMBAR 2. TIPE-TIPE INVAGINASI

PATOFISIOLOGI
Invaginasi menimbulkan gangguan pasase usus (0bstruksi) baik parsial maupun total dan strangulasi. Proses terjadinya invaginasi dimulai dengan hiperperistaltik usus bagian proksimal ysng lebih mobil menyebabkan usus masuk ke dalam lumen usus distal kemudian berkontraksi terjadi edema mengakibatkan terjadinya perlekatan yang tidak dapat kembali normal sehingga terjadi invaginasi

Sedangkan pada orang dewasa biasanya diawali dengan adanya gangguan motilitas usus lainnya yang terfiksir atau kurang bebas dibandingkan dengan bagian yang lain Karena arah peristaltik dari oral ke anal sehingga bagian yang masuk ke dalam usu adalah bagian dari arah oral atau bagian proksimal Keadaan lainnya, suatu distrimik peristaltik usus, akibat adanya segmen usus yang masuk ke segmen usus lainnya akan menyebabkan dinding usus yang terjepit sehingga dapat mengakibatkan aliran darah menurun dan keadaan akhir adalah akan menyebabkan nekrosis dinsing usus

TANDA DAN GEJALA

Adapun gejala gejala invaginasi: Nyeri kolik sampai kejang yang ditandai dengan fleksi sendi koksa dan lutut secara intermiten Strangulasi yang ditandai dengan keluarnya mukus bercampur dengan darah Diare, merupakan gejala awal akibat dari perubahan faal saluran pencernaan dan infeksi Muntah efektif dan bilus menunjukkan akibat adanya obstruksi Kembung, akibat adanya distensi sistem usus oleh karena adanya sumbatan (90%) Teraba massa seperti sosis didaerah subcostal yang terjadi spontan Nyeri tekan positif Danceb sign positif ( sensasi kekosongan pada kuadran kanan bawah karena masuknya sekum pada colon asenden)

Trias invaginasi pada anak-anak:

1.
2. 3.

Anak mendadak kessakitan episodik, menangis dan mengangkat kaki (crapin pain), bila sakit nya continiu Muntah warna hijau (cairan lambung) Defekasi, feses bercampur lendir (kerusakan mukosa) atau darah ( lapisan dalam ), a currant jelly stool.

DIAGNOSA
Untuk menegakkan diagnosa invaginasi didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi. Gejala klinis yang menonjol dari invaginasi adalah suatu trias gejala yang terdiri dari :

1.

2.

3.

Nyeri perut yang datangnya secara tiba tiba, nyeri bersifat serang serangan., nyeri menghilang selama 10 20 menit, kemudian timbul lagi serangan baru. Teraba massa tumor di perut bentuk bujur pada bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah, kiri bawah atau kiri atas. Buang air besar campur darah dan lendir

Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan peningkatan jumlah leukosit ( leukositosis > 10.000/mm3.) Pemeriksaan Radiologi Photo polos abdomen : didapatkan distribusi udara didalam usus tidak merata, usus terdesak ke kiri atas, bila telah lanjut terlihat tanda tanda obstruksi usus dengan gambaran air fluid level. Dapat terlihat free air bilah terjadi perforasi. Barium enema : dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis dikerjakan bila gejala gejala klinik meragukan, pada barium enema akan tampak gambaran cupping, coiled spring appearance.

Pemeriksaan colok dubur didapati: Tonus sphincter melemah, mungkin invaginat dapat diraba berupa massa seperti portio Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir.

GAMBAR 3. GAMBARAN RADIOLOGI INVAGINASI

DIAGNOSA BANDING
1. 2.

3.

4.

5.

Gastro enteritis, bila diikuti dengan invaginasi dapat ditandai jika dijumpai perubahan rasa sakit, muntah dan perdarahan. Divertikulum Meckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri. Disentri amoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya obstipasi, bila disentri berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan demam. Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat. Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok dubur didapati hubungan antara mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada invaginasi didapati adanya celah.

PENATALAKSANAAN
Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya pertolongan diberikan, jika pertolongan sudah diberikan kurang dari 24 jam dari serangan pertama maka akan memberikan prognosis yang lebih baik. Penatalaksanaan penanganan suatu kasus invaginasi pada bayi dan anak sejak dahulu mencakup dua tindakan penanganan yang dinilai berhasil dengan baik :
Reduksi dengan barium enema Reduksi dengan operasi

Sebelum dilakukan tindakan reduksi, maka terhadap penderita : dipuasakan, resusitasi cairan, dekompressi dengan pemasangan pipa lambung. Bila sudah dijumpai tanda gangguan pasase usus dan hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai peninggian dari jumlah leukosit maka saat ini antibiotika berspektrum luas dapat diberikan. Narkotik seperti Demerol dapat diberikan (1mg/ kg BB) untuk menghilangkan rasa sakit.

REDUKSI DENGAN BARIUM ENEMA

Barium enema berfungsi dalam diagnostik dan terapi. Indikasi:
1. 2. 3.

4.

tidak terdapat gejala & tanda rangsangan peritoneum tidak toksik juga tidak terdapat obstruksi tinggi tidak dehidrasi gejala invaginasi kurang dari 48 jam

kontra indikasi: 1. distensi abdomen yang berlebihan, 2. invaginasi rekuren 3. gejala invaginasi lebih dari 48 jam, 4. peritonitis

CARA REDUKSI DENGAN BARIUM ENEMA

Masukan oral dihentikan, penderita diberi cairan intr avena danselanjutkan dilakukan reposisi usus. Bergantung pada keadaan penderita, reposisi dilakukan dengan operasiatau barium enema. Pada operasi, reposisi secara manual dan hasilnyalangsung diketahui. Reposisi barium diikuti oleh X-ray, Mula-mula tampak bayangan bariumbergerak berbentuk cupping pada tempat invaginasi. Dengan tekananhidrostatik sebesar 3/4 meter air, barium didorong ke arah proksimal. Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah Mencapai ileumterminalis. Pada saat itu, pasase u sus kembali normal, norit yang diberikan per os akan keluar melalui dubur.

Seiring dengan pemeriksaan zat kontras kembali dapat terlihat coiled spring appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa bariumpada haustra sepanjang bekas tempat invaginasi. Sejak 1876, barium enema sudah dipergunakan untuk pengobatan invaginasi dan hasilnya memuaskan. Hanya sedikit kemungkinan terjadi perforasi walaupun usus telah mengalami gangren, asal tekanan hidrostatik tidak melebihi 1 meter. Demikian pula lamanya perawatan pada reposisi barium lebih pendek daripada operasi. Sebaliknya dengan reduksi manual pada operasi ternyatalebih bersifat traumatik, sehingga lebih mudah terjadi ruptur usus. Dengan kelebihan yang disebut tadi, di Skandinavia reposisi barium lebih banyak digunakan.

GAMBAR 4. REDUKSI BARIUM ENEMA

Survival rate 55%, masing-masing 81% pada umur kurang 1 tahun dan 15% pada usia kurang 3 bulan. Kadang-kadang reposisi barium tidak berhasil, misalnya pada umur kurang 3 bulan dan invaginasi ileo-ileal. Bayangan kontras dalam bentuk cupping tidak mencapai ileum terminalis sehingga memerlukan operasi. Operasi dini tanpa terapi barium dikerjakan bila terjadi pe rforasi,peritonitis dan tandatanda obstruksi. Keadaan ini biasanya padainvaginasi yang sudah berlangsung 48 jam. Demikian pula pada kasus-kasus relapse. Invaginasi berulang 11% setelahreposisi barium dan 3% pada operasi tanpa reseksi usus. Bisanya reseksidilakukan jika aliran darah tidak pulih kembali setelah dihangatkandengan larutan fisiologik. Usus yang mengalami invaginasi nampak kebiruan. Pada perawatan ke-2x, dikerjakan operasi tanpa barium enema

Reduksi barium enema dinyatakan berhasil apabila : Rectal tube ditarik dari anus maka bubur barium keluar dengan disertai massa feses dan udara. Pada floroskopi terlihat bubur barium mengisi seluruh kolon dan sebagian usus halus, jadi adanya refluks ke dalam ileum. Hilangnya massa tumor di abdomen. Perbaikan secara klinis pada anak dan terlihat anak menjadi tertidur serta norit test positif

REDUKSI DENGAN TINDAKAN OPERASI

Memperbaiki keadaan umum Tindakan ini sangat menentukan prognosis, janganlah melakukan tindakan operasi sebelum terlebih dahulu keadaan umum pasien diperbaiki. Pasien baru boleh dioperasi apabila sudah yakin bahwa perfusi jaringan telah baik, hal ini di tandai apabila produksi urine sekitar 0,5 1 cc/kg BB/jam. Nadi kurang dari 120x/menit, pernafasan tidak melebihi 40x/menit, akral yang tadinya dingin dan lembab telah berubah menjadi hangat dan kering, turgor kulit mulai membaik dan temperature badan tidak lebih dari 38C.

Biasanya perfusi jaringan akan baik apabila setengah dari perhitungan dehidrasi telah masuk, sisanya dapat diberikan sambil operasi berjalan dan pasca bedah. Yang dilakukan dalam usaha memperbaiki keadaan umum adalah :
a.

b.
c.

Pemberian cairan dan elektrolit untuk rehidrasi (resusitasi). Tindakan dekompresi abdomen dengan pemasangan sonde lambung. Pemberian antibiotika dan sedatif.

Tindakan untuk mereposisi usus Tindakan selama operaasi tergantung kepada penemuan keadaan usus, reposisi manual dengan cara milking dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung pada keterampilan dan pengalaman operator. Insisi operasi untuk tindakan ini dilakukan secara transversal (melintang), pada anak anak dibawah umur 2 tahun dianjurkan insisi transversal supraumbilikal oleh karena letaknya relatif lebih tinggi.

Ada juga yang menganjurkan insisi transversal infraumbilikal dengan alasan lebih mudah untuk eksplorasi malrotasi usus, mereduksi invaginasi dan tindakan apendektomi bila dibutuhkan. Tidak ada batasan yang tegas kapan kita harus berhenti mencoba reposisi manual itu. Reseksi usus dilakukan apabila : pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual, bila viabilitas usus diragukan atauditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi. Setelah usus direseksi dilakukan anastomosis end to end, apabila hal ini memungkinkan, bila tidak mungkin maka dilakukan exteriorisasi atau enterostomi.

Perawatan Pasca Operasi Pada kasus tanpa reseksi Nasogastric tube berguna sebagai dekompresi pada saluran cerna selama 1 2 hari dan penderita tetap dengan infus. Setelah oedem dari intestine menghilang, pasase dan peristaltik akan segera terdengar. Kembalinya fungsi intestine ditandai dengan menghilangnya cairan kehijauan dari nasogastric tube. Abdomen menjadi lunak, tidak distensi. Dapat juga didapati peningkatan suhu tubuh pasca operasi yang akan turun secara perlahan. Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada kasus dengan reseksi perawatan menjadi lebih lama.

KOMPLIKASI OPERASI
Invaginasi berulang Ileus berkepanjangan

DAFTAR PUSTAKA
1.

2.

3.

4.

5.

Ichsan, shintia, Invaginasi. http://www.scribd.com/doc/47924427/referat-reposisihidrostatik-pada-invaginasi-usus Kusmawan,2011. Invaginasi (intususepsi). http://cousbravo.blogspot.com/2011/01/invaginasi.html Saragih, Ocha. 2010. Invaginasi. http://www.docstoc.com/docs/41873061/invaginasi-ByOcha-Saragih Hermanto, dr, Sp.B. 2011. Invaginasi. http://bedahanakhermantos.blogspot.com/2011/05/invagin asi-dr.html Handaya, yudha.2011. Invaginasi. http://dokterbedahmalang.com/informasi-tentangpenyumbatan-usus/

6.Santoso.2011.Invaginasi.repository.usu.ac.id/bitstream/12 3456789/24306/.../Chapter%20II.pdf 7. Sander, alex. 2011.Invaginasi. http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/17/invaginasi -laparatomi-%E2%80%93-milking/ 8. ____,2008. Invaginasi /intususepsis. http://sendyfetariano.blogspot.com/2011/01/intususepsiinvaginasi-usus-yang.html 9. ____, Reposisi milking invaginasi saluran pencernaan. http://bedahumum.wordpress.com/tag/invaginasi/ 10. ____, Insusepsis http://fasyamedicallanguage.blogspot.com/2011/04/intususepsi.html