Machine Translated by Google

Jurnal Bedah Internasional 36 (2016) 638e646

Daftar isi tersedia di ScienceDirect

Jurnal Bedah Internasional

beranda jurnal: www.journal-surgery.net

Tinjauan

Radiologi penyakit batu ginjal

Colin J. McCarthy sebuah
, Vinit Baliyan , Hamed Kordbacheh
sebuah sebuah
, Zafar Sajjad b,
Dushyant Sahani sebuah
, Avinash Kambadakone a, *
sebuah

Departemen Radiologi, Rumah Sakit Umum Massachusetts, 55 Fruit Street, White 270, Boston, MA 02114, AS
b
Departemen Radiologi, Rumah Sakit Universitas Aga Khan, Stadium Road, Karachi 74800, Pakistan

highlight

Kemajuan terbaru dalam Computed Tomography (CT) telah meningkatkan evaluasi radiologis penyakit batu ginjal.
Dengan DECT, dimungkinkan untuk menentukan komposisi in vivo batu ginjal, membantu diagnosis dan pengobatan.
Ada upaya berkelanjutan untuk menurunkan dosis radiasi terkait pemeriksaan CT, termasuk untuk penyakit batu ginjal.

informasi artikel abstrak

Sejarah artikel: Nefrolitiasis adalah penyebab umum sakit perut dan akan mempengaruhi sekitar 1 dari 10 orang dalam hidup mereka. Dalam dua
Diterima 24 Oktober 2016 dekade terakhir, ada beberapa kemajuan teknologi yang telah mengubah pendekatan pencitraan untuk diagnosis batu dan tindak
Diterima 30 Oktober 2016 lanjut. Kami menyajikan tinjauan evaluasi pencitraan saat ini untuk penyakit batu ginjal, dan menguraikan bagaimana teknologi baru
Tersedia online 2 November 2016
telah membantu diagnosis dan manajemen.

Kata kunci: © 2016 IJS Publishing Group Ltd. Diterbitkan oleh Elsevier Ltd. Hak cipta dilindungi undang-undang.
Nefrolitiasis
Radiologi
Computed Tomography
Dosis rendah
USG

1. Perkenalan dekomposisi, untuk mengkarakterisasi komposisi batu. Artikel ini juga

akan membahas dampak kemajuan teknologi ini pada manajemen
Batu ginjal tetap menjadi masalah yang sangat umum, mempengaruhi medis dan urologis dari nefrolitiasis.
sekitar 1 dari 10 orang di beberapa titik dalam hidup mereka [1]. Insiden
batu ginjal tampaknya telah meningkat selama beberapa dekade terakhir,
2. Pencitraan
dan meskipun ini sebagian dapat dijelaskan dengan deteksi yang lebih
baik, setidaknya beberapa disebabkan oleh perubahan pola makan dan
Unenhanced Computed Tomography (CT) perut dan panggul telah
peningkatan tingkat obesitas [1].
menjadi tes lini pertama untuk evaluasi batu ginjal pada pasien dengan
Pencitraan memainkan peran penting dalam pengelolaan pasien
nyeri pinggang akut dan kecurigaan urolitiasis [2]. CT memiliki
dengan penyakit batu ginjal termasuk diagnosis awal, perencanaan
sensitivitas dan spesifisitas lebih dari 95% untuk diagnosis nefrolitiasis
pengobatan dan tindak lanjut setelah terapi medis atau intervensi
[3]. Bahkan pada pasien yang ternyata tidak memiliki nefrolitiasis, CT
urologi. Dalam makalah ini, kami membahas berbagai teknik pencitraan
memungkinkan diagnosis penyebab alternatif nyeri pasien, seperti
yang tersedia untuk deteksi batu ginjal, bersama dengan kemajuan
apendisitis, divertikulitis atau keadaan darurat ginekologi (Gbr. 1).
terbaru yang telah meningkatkan kemampuan kami untuk tidak hanya
Faktanya, diagnosis alternatif dapat diidentifikasi hingga 14% pasien
mendeteksi batu, tetapi juga menggunakan teknik baru ini seperti material.
yang menjalani CT untuk evaluasi dugaan urolitiasis [3].

* Penulis yang sesuai.

Alamat email: colin.mccarthy@mgh.harvard.edu (CJ McCarthy), vbaliyan@
3. USG
mgh.harvard.edu (V. Baliyan), hkordbacheh@mgh.harvard.edu (H. Kordbacheh),
zafar.sajjad@aku.edu (Z. Sajjad), DSAHANI@mgh.harvard.edu (D. Sahani),
AKAMBADAKONE@mgh.harvard.edu (A.Kambadakone). Penggunaan USG untuk evaluasi patologi ginjal adalah:

http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.10.045
1743-9191/© 2016 IJS Publishing Group Ltd. Diterbitkan oleh Elsevier Ltd. Hak cipta dilindungi undang-undang.
Machine Translated by Google
CJ McCarthy dkk. / Jurnal Internasional Bedah 36 (2016) 638e646
Gambar 1. Wanita 66 tahun datang dengan keluhan nyeri hipogastrik dengan nyeri tekan
sudut kosto vertebra bilateral. Gambar NCCT aksial (a) menunjukkan kalkulus di ureter kiri atas.
Gambar aksial (b) setinggi panggul dan koronal (c) menunjukkan divertikulosis kolon dengan
penebalan dinding usus difus, penumpukan lemak perikolon yang luas dan cairan di distal
kolon sigmoid, menunjukkan divertikulitis akut.
639
Gambar 2. Laki-laki 79 tahun dengan riwayat nefrolitiasis, menjalani pemeriksaan
ultrasonografi lanjutan. Gambar sagital ginjal kiri menunjukkan batu besar di kutub bawah (panah),
dengan bayangan akustik posterior (panah).
mapan. Secara khusus, dan berkaitan dengan nefrolitiasis,
USG sangat efektif dalam mendeteksi hidronefrosis,
yang mungkin berhubungan dengan batu ginjal atau ureter yang menghalangi.
Memang, ultrasound andal dapat mendeteksi batu ginjal yang lebih besar yang menunjukkan
bayangan akustik posterior (Gbr. 2) dengan relatif mudah. Namun,
batu yang lebih kecil, dan khususnya yang berukuran kurang dari 5 mm, dapat
sulit untuk dideteksi pada USG [4e6]. Yang lain telah membalas
argumen itu, dan menyatakan bahwa meskipun batu kecil seperti itu mungkin
terjawab pada kombinasi USG dan radiografi polos dari
perut, batu tersebut tidak mungkin menjadi penting secara klinis, dan dapat
lewat secara spontan [7].
Dalam uji coba kontrol acak baru-baru ini, lebih dari 2700 pasien dengan
dugaan nefrolitiasis diacak untuk menjalani titik
USG perawatan (oleh dokter Gawat Darurat), ultrasonografi diagnostik di
departemen radiologi, atau CT scan. Meskipun penggunaan
USG menarik mengingat akses yang relatif mudah, biaya rendah
dan tidak adanya radiasi pengion, penulis menemukan bahwa pada
pasien yang telah menjalani USG titik perawatan dan USG diagnosis
memerlukan pemeriksaan tambahan berupa CT scan
di 40,7% dan 27% kasus, masing-masing. Di sisi lain, ini
berarti bahwa lebih dari setengah dari pasien yang terdaftar di USG
lengan penelitian tidak memerlukan CT scan berikutnya [8].
Ultrasonografi pada titik perawatan juga memungkinkan deteksi
dari hidronefrosis. Alat prediksi STONE PLUS, misalnya,
baru-baru ini membahas pentingnya mendeteksi hidro nefrosis [9]. Dengan
menggabungkan Sex, Timing, Origin, Nausea, Erythro cytes (STONE)
dengan ultrasonografi terbatas (PLUS),
penulis mencatat bahwa hidronefrosis sedang atau berat
peningkatan stratifikasi risiko pasien dengan nefrolitiasis, khususnya
mengidentifikasi mereka yang mungkin lebih mungkin membutuhkan
intervensi. Akibatnya, USG tetap menjadi alat penting dalam
armamentarium ahli urologi, tidak hanya untuk tindak lanjut pasien dengan
nefrolitiasis yang diketahui, tetapi juga pada pasien untuk
yang paparan radiasi pengion harus dihindari, termasuk:
pasien hamil dan anak.
4. Radiografi konvensional dan pielogram intravena
(IVP)
Munculnya MDCT dan keuntungannya dalam evaluasi
Machine Translated by Google
640 CJ McCarthy dkk. / Jurnal Internasional Bedah 36 (2016) 638e646
pasien dengan urolitiasis telah menggantikan peran IVP dalam mendiagnosis
kondisi ini [10]. Meskipun menawarkan informasi tambahan atas radiografi
polos, seperti identifikasi kelainan anatomi dan penilaian fungsi ginjal CT
non-kontras dengan atau tanpa CT urografi memberikan evaluasi superior
dibandingkan dengan IVP [11,12]. Ada peningkatan rata-rata dosis radiasi
efektif untuk pasien [13] yang menjalani CT urografi bila dibandingkan
dengan IVP. Meskipun keterbatasan radiografi polos dalam penilaian
penyakit batu, itu terus memainkan peran dalam evaluasi pasien dengan
nefrolitiasis sehari-hari terutama dalam tindak lanjut pasien yang menjalani
intervensi urologi untuk memantau perubahan beban batu.
5. Multidetektor CT
CT abdomen dan panggul non-kontras biasanya merupakan pemeriksaan
radiologi pertama yang dilakukan pada pasien yang diduga menderita
nefrolitiasis. Selama dua dekade terakhir, telah terjadi peningkatan yang
luar biasa dalam ketersediaan CT [14], yang dalam kasus dugaan
nefrolitiasis, dapat dilakukan tanpa persiapan pasien termasuk kebutuhan
kontras intravena atau oral. Biasanya, gambar aksial non-kontras (5 mm)
diperoleh dari bagian atas ginjal ke panggul, dan ditinjau bersama dengan
format ulang sagital dan koronal (2e3 mm). Pencitraan CT yang tidak
ditingkatkan tidak hanya memungkinkan deteksi batu berbasis kalsium tetapi
juga memungkinkan deteksi batu yang biasanya radiolusen pada radiografi
polos, seperti batu xantin dan asam urat [15].
Selain mendeteksi batu yang tidak terlihat pada radiografi polos karena
ukuran dan/atau komposisinya, CT menawarkan manfaat tambahan berupa
lokalisasi anatomis batu saluran kemih yang lebih tepat dibandingkan
radiografi konvensional. Misalnya, batu di ureter yang mungkin tertutup oleh
usus di atasnya pada radiografi polos mudah ditunjukkan pada CT. Tanda-
tanda sekunder batu ureter, seperti hidronefrosis, hidroureter dan perinephric
stranding juga segera terlihat pada CT. Komplikasi penting, seperti ruptur
forniks juga dapat dideteksi, sehingga memungkinkan penilaian yang jauh
lebih komprehensif tidak hanya pada lokasi batu, tetapi juga efek dan
komplikasi terkait, yang membantu dalam melakukan triase pasien yang
mungkin memerlukan penanganan lebih segera, seperti pemasangan stent
nephroureteral. atau penempatan nefrostomi. Demikian pula, pasien yang
mungkin ditangani dengan penuh harap, atau yang mungkin telah melewati
batu, dapat diidentifikasi.
Pentingnya mengidentifikasi parameter sederhana yang andal seperti
lokasi dan ukuran batu tidak dapat diremehkan, karena hal itu berdampak
langsung pada manajemen pasien (Gbr. 3). Misalnya, itu
Gambar 3. Gambar CT non-kontras aksial (a) dan koronal (b) dari pasien dengan nyeri pinggang kiri dan hematuria berat. Sebuah kalkulus staghorn besar (panah) menempati sebagian
besar sistem pengumpulan ginjal kiri diidentifikasi, dengan jaringan parut kortikal fokal di kutub bawah (panah). Analisis volumetrik memungkinkan untuk lebih akurat memperkirakan beban
batu dalam kalkuli kompleks daripada pengukuran morfologi.
dapat diantisipasi bahwa batu dengan ukuran 1 mm akan keluar hampir
sembilan dari sepuluh, turun ke tingkat 25% spontan pada pasien dengan
batu yang berukuran 9 mm atau lebih besar. Demikian pula, batu lebih
mungkin untuk lewat jika mereka terletak lebih dekat ke vesicoure teric
junction [16].
Pengukuran yang umum digunakan, Unit Hounsfield (HU), telah
digunakan sejak awal teknologi CT [17] untuk menentukan redaman
material, dan dengan demikian memperkirakan komposisi berbagai material.
Meskipun ini relatif mudah untuk bahan tertentu seperti udara, air dan tulang
kortikal, di mana perbedaan antara bahan besar, penggunaan pengukuran
tersebut untuk batu ginjal penuh dengan kesulitan, seperti yang dibahas di
atas.
Terlepas dari kelebihannya yang luar biasa, MDCT memiliki tantangan
dengan penentuan komposisi batu yang akurat. Ketergantungan pada
estimasi nilai atenuasi rata-rata batu dengan penempatan regio of interest
(ROI) secara tradisional memungkinkan dokter untuk menentukan komposisi
batu, yang dalam kasus batu asam urat memungkinkan manajemen medis
melalui alkalinisasi urin.
Batu asam urat memiliki nilai densitas CT berkisar antara 200 hingga 450
HU pada 120 kV, sedangkan batu kalsium fosfat memiliki nilai HU rata-rata
antara 1200 dan 1600. Meskipun metode berbasis redaman telah
menunjukkan keberhasilan menggunakan model in-vitro [18], mereka
memiliki keberhasilan yang terbatas . dalam studi in-vivo karena [19], sifat
campuran banyak batu [20], dan tantangan dengan posisi yang tepat dari
ROI terutama untuk batu kecil [21].
6. CT energi ganda (DECT)
Mungkin kemajuan teknologi terbesar dalam pencitraan batu ginjal
dalam beberapa tahun terakhir adalah ketersediaan luas CT energi ganda
(DECT). Meskipun penelitian tentang manfaat potensial CT energi ganda
telah berlangsung sejak akhir 1970-an [22], hanya dalam dekade terakhir
teknologi telah tersedia untuk komunitas medis arus utama. DECT dapat
berbentuk pemindai di mana satu tabung alternatif antara tegangan tinggi
dan rendah (sumber tunggal, ssDECT), atau pemindai di mana ada dua
tabung, biasanya dipasang secara ortogonal, yang beroperasi pada tegangan
yang berbeda (140 kVp dan 80 kVp) , dan memungkinkan akuisisi gambar
energi ganda tanpa perlu beralih cepat dari arus tabung (sumber ganda,
dsDECT) [23].
CT energi ganda memungkinkan penentuan komposisi material yang
lebih baik dengan membandingkan redaman material pada energi sinar-x
yang berbeda. Teknologi ini tidak terbatas pada membedakan antara jenis
batu, tetapi juga dapat menggunakan algoritma matematika untuk
mengidentifikasi yodium dalam gambar yang diperoleh, dan menghapusnya untuk membu
Machine Translated by Google

CJ McCarthy dkk. / Jurnal Internasional Bedah 36 (2016) 638e646 641

gambar virtual yang tidak disempurnakan [24]. Pada pasien yang memerlukan
kontras iodinasi untuk evaluasi organ perut padat, atau pencitraan urografik tertunda,
misalnya, ketersediaan kumpulan data virtual yang tidak ditingkatkan meniadakan
persyaratan untuk mendapatkan akuisisi non-kontras khusus, sehingga mengurangi
dosis radiasi [25].
Saat dicitrakan menggunakan DECT, batu ginjal menunjukkan nilai redaman
yang berbeda pada energi sinar-x yang berbeda, tergantung pada komposisinya.
Nilai tersebut kemudian dapat diterapkan pada tabel pencarian untuk memperkirakan
komposisi batu [26], sebuah teknik yang telah divalidasi dengan evaluasi laboratorium
komposisi batu [27]. Indeks energi ganda (DEI) dihitung menggunakan rumus
matematika yang menggabungkan nilai redaman dari kedua bagian pemeriksaan,
dan digunakan oleh perangkat lunak untuk menghasilkan peta kode warna (Gbr. 4
dan 5). Penting untuk dicatat bahwa perolehan dua set gambar pada energi sinar-x
yang berbeda tidak menunjukkan penggandaan dosis radiasi; sebaliknya, dosis total
dibagi, kira-kira menjadi dua, antara dua akuisisi [28]. Jika dilihat secara terpisah,
gambar tersebut akan tampak bising karena penurunan relatif dalam jumlah foton
yang menghasilkan setiap gambar, namun pada kenyataannya, informasi dari kedua
bagian pemeriksaan digabungkan atau dicampur menggunakan perangkat lunak
untuk menghasilkan gambar yang terlihat serupa, jika tidak identik, dengan yang dari
MDCT konvensional. Perlu dicatat bahwa CT energi ganda lengkap pada perut dapat
diperoleh dalam waktu kurang dari 10 detik [28], memungkinkan diagnosis yang
cepat dan waktu penyelesaian. Dalam kasus di mana penuaan fase tertunda atau
ekskretoris diperlukan (CT urografi), kemampuan untuk mengurangi yodium dari
gambar, menciptakan gambar virtual yang tidak ditingkatkan, pada saat yang sama
mengurangi artefak yang kadang-kadang dapat dihasilkan dari peristaltik ureter [29].

Kemampuan untuk mengidentifikasi komposisi batu menawarkan potensi bagi

dokter yang merawat untuk menyesuaikan terapi berdasarkan komposisi kristal [1]
(lihat bagian perencanaan perawatan di bawah).

7. Pertimbangan dosis radiasi & CT dosis rendah

Meskipun dokter harus berusaha untuk mengurangi atau meminimalkan paparan

radiasi sedapat mungkin, penyakit batu ginjal adalah salah satu yang sangat
diuntungkan dari kemajuan terbaru dalam CT.
Karena banyak pasien mungkin menderita episode kolik ginjal berulang, yang
memerlukan beberapa studi radiologi lanjutan, penting untuk dicatat bahwa paparan
radiasi kumulatif perlu dipertimbangkan.
Jika memungkinkan, tindak lanjut dengan ultrasonografi ginjal dan/atau radiografi
polos abdomen mungkin cukup, sehingga menghindari peningkatan dosis radiasi
yang terkait dengan CT scan. Hal ini terutama berlaku untuk batu berbasis kalsium,
yang padat radio pada radiografi polos.

Namun, dalam kasus-kasus di mana CT diperlukan untuk evaluasi ulang yang

andal, pemeriksaan lanjutan harus disesuaikan untuk menggunakan jumlah radiasi
yang sesedikit mungkin sambil tetap mendapatkan pencitraan yang memadai. Prinsip
ALARA, atau As Low As Reasonably Achievable, adalah prinsip pencitraan modern
[30], dan mengharuskan komunitas medis untuk melakukan segala upaya yang
wajar untuk memastikan dosis radiasi dijaga seminimal mungkin. Mengikuti prinsip
memiliki manfaat tidak hanya untuk pasien, tetapi juga masyarakat luas secara
keseluruhan, dan didukung oleh batasan peraturan dan pedoman sosial [31e33].

Gambar 4. Karakterisasi batu ginjal menggunakan dual-energy computed tomography

Telah ditunjukkan bahwa perkiraan yang cermat dari radiasi
diperlukan untuk menghasilkan gambar berkualitas diagnostik dapat mengurangi
dosis radiasi hingga 65% pada mereka yang menjalani pengawasan batu ginjal [34],
dari 22 mSv menjadi 7,8 mSv (ekivalen dosis efektif) pada MDCT menggunakan
phantom. Demikian pula, dalam penelitian yang membahas pengurangan dosis in-
vivo, telah ditunjukkan bahwa pengurangan arus tabung dapat menghasilkan
pengurangan dosis antara 25% dan 42%, sambil tetap mempertahankan akurasi [35].
Selain mengurangi arus tabung, sistem CT modern
(DECT). Gambar CT aksial non-kontras (a) menunjukkan kalkulus di regio kutub atas
ginjal kiri. Peta warna pascaproses (b) menunjukkan kalkulus yang mengandung
kalsium di ginjal kiri berwarna biru. Plot energi ganda (c) menegaskan komposisi batu
(panah).
biasanya dilengkapi dengan metode lain untuk membantu pengurangan dosis.
Misalnya, modulasi arus tabung otomatis memungkinkan penyesuaian arus tabung
secara real-time tergantung pada kebiasaan tubuh pasien; lebih sedikit sinar-x
diperlukan untuk ekstremitas dan
Machine Translated by Google
642 CJ McCarthy dkk. / Jurnal Internasional Bedah 36 (2016) 638e646
Gambar 5. Karakterisasi batu ginjal menggunakan dual-energy computed tomography
(DECT). Gambar CT aksial non-kontras (a) menunjukkan kalkulus kecil di daerah kutub
tengah ginjal kanan. Peta warna pascaproses (b) menunjukkan batu ginjal asam urat
di ginjal kanan berwarna merah. Plot energi ganda (c) menegaskan komposisi batu
(panah). Perhatikan dilatasi ringan sistem pelvikalises kanan (a), karena kalkulus lain
di ureter kanan (tidak diperlihatkan).
paru-paru misalnya, tetapi lebih banyak diperlukan untuk area yang sulit ditembus,
termasuk panggul. Sistem ini menyesuaikan radiasi tidak hanya pada bagian tubuh
yang berbeda (posisi z), tetapi juga ketika tabung bergerak di sekitar proyeksi yang
berbeda dalam bidang sudut atau xy, dalam setiap rotasi tabung 360 derajat [36].
Kemajuan dalam cara informasi CT direkonstruksi menjadi gambar juga
memainkan peran penting dalam upaya untuk mengurangi dosis radiasi. Misalnya,
penggunaan rekonstruksi berulang yang lebih baru
algoritma termasuk konstruksi ulang IR berbasis statistik dan berbasis model
memungkinkan penghematan dosis radiasi di wilayah 25% [37], yang dapat
dilengkapi dengan teknik penghematan dosis lainnya. Sebuah studi prospektif,
single-center baru-baru ini oleh Moore et al. membahas akurasi pengurangan dosis
CT untuk evaluasi batu ureter yang dicurigai. Para penulis melaporkan pengurangan
dosis yang mengesankan sebesar 88% menggunakan protokol yang disesuaikan,
sementara masih mengidentifikasi semua pasien yang memerlukan intervensi
urologis [38]. Temuan ini telah direplikasi dalam penelitian lain, termasuk makalah
oleh Kulkarni et al., di mana penulis memperoleh pengurangan dosis lebih dari 80%
dengan menggunakan parameter pemindaian yang dimodifikasi dan algoritma
rekonstruksi berulang yang canggih [39]. Lainnya telah melaporkan bahwa
penurunan resolusi struktur jaringan lunak dapat menurunkan sensitivitas untuk
mendeteksi batu, namun, terutama di panggul, di mana karena peningkatan noise
gambar, mungkin terbukti sulit untuk menempatkan kalsifikasi secara definitif di
dalam atau di luar ureter, misalnya. [40].
Sebuah tinjauan baru-baru ini tentang dosis radiasi dari studi CT protokol kolik
ginjal dilakukan di Amerika Serikat, menggunakan informasi yang diperoleh dari
National Radiology Data Registry [41]. Sebagai latar belakang, Dose Index Registry
(DIR) disponsori oleh American College of Radiology (ACR), dan mengumpulkan
data paparan radiasi dari studi CT individu yang dilakukan di institusi yang
berpartisipasi dalam proyek [42]. Informasi dosis (dengan pengidentifikasi pasien
dihapus) ditransmisikan secara otomatis dari setiap pemindai CT ke server lokal,
yang pada gilirannya mentransmisikan data ke registri. Hal ini memungkinkan
institusi untuk membandingkan dosis rata-rata untuk pemeriksaan tertentu dengan
fasilitas lain. Kajian tersebut menemukan bahwa indeks dosis untuk protokol batu
ginjal CT bervariasi secara dramatis antar institusi (dengan kisaran indeks dosis
lima kali lipat), dan bahwa secara umum, ada ruang lingkup yang cukup besar untuk
menerapkan protokol dosis rendah untuk mengurangi paparan radiasi.
Meskipun demikian, alternatif seperti USG mungkin berguna pada pasien yang
dipilih dengan hati-hati yang memerlukan tindak lanjut jangka panjang, untuk menilai
perubahan interval kotor pada beban batu, atau adanya hidronefrosis. Pada
kelompok pasien ini, USG telah terbukti cukup akurat dalam mendeteksi batu [43].
Namun, dalam hal perencanaan perawatan, USG memiliki keterbatasan.
8. Perencanaan perawatan
Evaluasi yang akurat dari area batu dua dimensi atau volume batu tiga dimensi
pada CT memungkinkan dokter yang merawat untuk memperkirakan kemungkinan
keberhasilan menggunakan extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) [44,45].
Selain itu, penentuan volume batu telah terbukti menjadi penentu beban batu yang
lebih akurat pada batu yang secara morfologis kompleks seperti batu staghorn.
Dengan munculnya CT energi ganda dan dekomposisi material, dokter sekarang
dapat dengan andal menentukan komposisi batu ginjal in vivo, sehingga memberikan
informasi berharga kepada ahli urologi yang merawat untuk membantu perencanaan
perawatan. Misalnya, dalam kasus batu asam urat, yang merupakan sekitar 10%
dari semua batu, alkalisasi urin dapat dilakukan untuk membantu pembubarannya
[46]. Batu asam urat terutama terdiri dari unsur-unsur kimia ringan, seperti hidrogen,
karbon, oksigen dan nitrogen, berbeda dengan batu non-urat, yang mengandung
unsur-unsur berat termasuk kalsium. Pada DECT, atenuasi batu asam urat sangat
bervariasi antara perolehan energi sinar-x rendah dan tinggi, tidak seperti batu ginjal
lainnya, di mana nilainya lebih mirip [47]. Menggunakan model in vitro, satu
kelompok menunjukkan akurasi dalam mengidentifikasi batu asam urat dari batu
non-asam urat berada di kisaran 93-100% [46].
Bahkan pada batu yang dipastikan bukan asam urat
Machine Translated by Google
CJ McCarthy dkk. / Jurnal Internasional Bedah 36 (2016) 638e646
Gambar 6. Wanita 52 tahun dengan riwayat nefrolitiasis berulang. Mengikuti yang baru-baru ini
lithotripsy dan penempatan stent, tindak lanjut CT dilakukan. CT non-kontras aksial
(a) menyoroti kesulitan memisahkan kalkulus residual (panah) dari ureter
stent (panah). CT energi ganda berkode warna (b) menunjukkan manfaat material
dekomposisi, memungkinkan batu untuk digambarkan dengan jelas dari stent yang berdekatan. Sebuah
fragmen batu tambahan (c, panah) juga terdeteksi di sebelah distal ureter kiri
ke stent (panah), paling baik dilihat pada gambar energi ganda.
643
mengandung, pekerjaan telah dilakukan untuk menentukan kerapuhan dari
batu, dan kesesuaian untuk ESWL. Dalam satu penelitian, model ex vivo adalah
digunakan untuk mengukur volume batu, kekasaran dan internal
morfologi. Secara khusus, penulis mengukur rasio CT
angka pada komponen energi rendah dan tinggi dari pemeriksaan, dan
mengembangkan model yang memprediksi kerapuhan batu
berdasarkan waktu hingga kominusi menggunakan sistem lithotripsy [48]. Itu
keandalan energi ganda untuk memprediksi komponen utama dari
batu ginjal juga telah divalidasi menggunakan model in vivo [49].
Selain itu, kemampuan untuk mengukur parameter seperti batu untuk
jarak kulit (SSD) pada CT memungkinkan pasien untuk secara akurat
diidentifikasi untuk kesesuaian untuk ESWL. Batu yang lebih besar dari
10 cm dari permukaan kulit cenderung tidak merespons ESWL
[50,51].
Informasi anatomi yang diperoleh pada CT, termasuk batu
lokasi, obstruksi sistem pengumpulan dan komplikasi
terkait dengan nefrolitiasis memungkinkan untuk tindak lanjut rinci pasien untuk
menilai respons terhadap pengobatan. Pada pasien yang menjalani penempatan
stent, energi ganda juga dapat membantu membedakan stent dari fragmen
batu sisa kecil (Gbr. 6). Itu
kemampuan untuk secara akurat mendeteksi dan melokalisasi batu memungkinkan pasien untuk
dikelompokkan menjadi berbagai algoritme perawatan oleh intisari Urolo yang
merawat, menggunakan informasi tambahan termasuk komposisi batu dan
ada atau tidak adanya hidronefrosis [52].
Meskipun USG terus digunakan untuk perencanaan pengobatan, telah
terbukti melebih-lebihkan ukuran batu kecil,
dengan potensi untuk merekomendasikan pengobatan padahal sebenarnya
batu lebih kecil, dan mungkin telah lewat sendiri [6]. Secara khusus, USG dapat
melebih-lebihkan ukuran batu kecil (5 mm) dengan
hampir 85% [53], sesuatu yang dilakukan oleh ahli radiologi dan pengobatan
urolog harus menyadari.
9. Situasi khusus
9.1. Kehamilan
Nyeri perut akut pada kehamilan bisa menjadi dilema diagnosis yang
menantang. Setelah penyebab kebidanan telah disingkirkan, dokter kemudian
harus mengatur tentang proses mengidentifikasi etiologi
nyeri pasien. Nefrolitiasis merupakan penyebab tersering dari nyeri perut non
obstetrik pada kehamilan. Sebagai aturan umum, CT atau apapun
bentuk radiasi pengion sebaiknya dihindari jika memungkinkan [54],
meninggalkan ultrasound atau MRI sebagai dua metode potensial untuk
mengevaluasi pasien hamil. Biasanya, USG digunakan sebagai
alat lini pertama untuk evaluasi nefrolitiasis pada pasien hamil (Gbr. 7), dan
keamanannya telah ditetapkan dengan baik [55]. MRI, pada
sisi lain, umumnya dicadangkan sebagai alat lini kedua, dengan a
profil keamanan mapan [56], terutama di kedua dan
trimester ketiga. Sebagai upaya terakhir, dan dalam situasi yang jarang terjadi, CT dosis rendah
scan telah dilakukan pada pasien hamil [57].
Pembentukan batu pada kehamilan bersifat multifaktorial, dan meliputi:
perubahan filtrasi glomerulus [58], peningkatan ekskresi asam urat
dan oksalat, bersama dengan peningkatan stasis urin sebagai akibat dari
kompresi ureter dari rahim gravid, terutama di
tahap akhir kehamilan. Karena hidronefrosis fisiologis yang
dapat dilihat bahkan pada pasien tanpa urolitiasis, interpretasi temuan sonografi
dapat terbukti bermasalah. Saat disana
tetap menjadi perhatian, MRI tanpa gadolinium dapat memberikan informasi
diagnostik tambahan. Perlu dicatat bahwa MRI relatif tidak sensitif untuk
mendeteksi batu ginjal itu sendiri,
tetapi memberikan kontras jaringan lunak yang sangat baik yang memungkinkan untuk
deteksi tanda-tanda sekunder nefrolitiasis, seperti terdamparnya peri nefrotik
atau periureter, atau hidronefrosis, misalnya
[52,59]. Dalam beberapa kasus, batu ginjal atau ureter mungkin tidak ditemukan,
tetapi sebagai gantinya etiologi alternatif mungkin menjadi jelas.
Machine Translated by Google

644 CJ McCarthy dkk. / Jurnal Internasional Bedah 36 (2016) 638e646

9.2. Batu yang diinduksi obat

Diperkirakan bahwa sekitar 1 atau 2% dari semua batu ginjal diinduksi oleh
obat [60,61]. Pasien yang menggunakan PI seperti indinavir juga dapat
mengembangkan batu, namun batu tersebut tidak terlihat pada radiografi atau CT
non-kontras konvensional [62], karena redamannya yang rendah. Seperti halnya
batu ginjal lainnya, pasien mungkin memerlukan prosedur invasif seperti
pemasangan stent nephroureteral atau nefrostomi perkutan, sehingga diagnosis
dini dan pemahaman tentang potensi jebakan adalah penting. Dalam kasus ini,
urinalisis mungkin memberikan petunjuk, karena kristal indinavir dapat terlihat pada
mikroskop cahaya [62,63]. Selain itu, jika neph rolithiasis yang diinduksi obat
sangat dipertimbangkan, CT urografi dapat mengidentifikasi cacat pengisian pada
pencitraan fase tertunda.

10. Pertimbangan keuangan

Penyakit batu ginjal diperkirakan menelan biaya sekitar $2 miliar per tahun
[64]. Akibatnya, ada upaya untuk mengurangi biaya yang terkait dengan pengelolaan
nefrolitiasis, termasuk studi pencitraan yang dilakukan [65]. Dalam uji coba kontrol
acak multisite, perbandingan biaya perawatan ultrasound (dilakukan oleh dokter
Unit Gawat Darurat), ultrasound diagnostik yang dilakukan di radiologi, dan CT
abdomen dianalisis. Studi studi Tomography of Nephrolithiasis Evaluation (STONE)
menguji lebih dari 2700 pasien. Para penulis menemukan bahwa biaya USG titik
perawatan adalah $ 113, dibandingkan dengan $ 141 untuk USG diagnostik formal
di departemen radiologi dan $ 248 untuk CT scan perut. Namun, penulis
menemukan bahwa total biaya dalam 7 hari serupa di semua kelompok, karena
kombinasi faktor, termasuk fakta bahwa studi diagnostik awal hanya membentuk
sebagian kecil dari total biaya perawatan, terutama pada mereka yang pasien yang
membutuhkan rawat inap [66]. Jelas bahwa biaya perawatan kesehatan yang
terkait dengan diagnosis dan pengobatan penyakit batu ginjal adalah kompleks,
dan mengidentifikasi dan mencapai penghematan biaya merupakan tantangan.

11. Kesimpulan

Teknik radiologi memainkan peran integral dalam pengelolaan pasien dengan

urolitiasis. Kemajuan teknologi khususnya di bidang MDCT telah memungkinkan
teknik ini untuk tidak hanya memberikan deteksi yang akurat tetapi juga memberikan
informasi penting bagi ahli urologi untuk pemilihan pasien, perencanaan perawatan,
dan respons pemantauan terhadap berbagai intervensi urologi. Perhatian terus
menerus pada pertimbangan dosis radiasi yang terkait dengan teknologi CT tetap
menjadi hal yang sangat penting. Ahli radiologi dan urolog harus bekerja sama
untuk memanfaatkan teknik pencitraan secara optimal dengan mengeksplorasi
metode pencitraan alternatif atau teknik dosis rendah untuk memastikan
keseimbangan optimal antara risiko dan manfaat yang terkait dengan pencitraan
untuk memberikan perawatan terbaik bagi pasien dengan penyakit batu.

Persetujuan etis

Tidak ada.

Gambar 7. Wanita 33 tahun dengan kehamilan awal datang dengan nyeri pinggang kiri onset
baru-baru ini. Gambar USG (a) menunjukkan dilatasi sistem pelvikalises pada ginjal kiri.
Gambaran ultrasound pada bidang transversal (b) dan longitudinal (c) setinggi kandung kemih
menunjukkan kalkulus kecil pada vesicoureteric junction dan ureter bagian bawah yang melebar.
Rahim gravid dengan kantung kehamilan dan kutub janin yang jelas juga dapat dicatat (c & d).
Machine Translated by Google
CJ McCarthy dkk. / Jurnal Internasional Bedah 36 (2016) 638e646
Sumber pendanaan
Tidak ada.
Kontribusi penulis
Colin J. McCarthy.
Vinit Baliyan.
Hamed Kordbacheh.
Zafar Sajjad.
Dushyant Sahani.
Avinash Kambadakone.
Semua penulis memiliki kontribusi yang sama dalam pencarian literatur, penulisan
naskah dan pembacaan bukti.
Konflik kepentingan
Tidak ada.
Penjamin
Avinash Kambadakone.
Referensi
[1] Timbangan CD Jr., dkk., Prevalensi batu ginjal di Amerika Serikat, Eur. Url. 62 (1) (2012)
160e165.
[2] CA Coursey, et al., Kriteria Kesesuaian ACR(R) nyeri pinggang onset akut, kecurigaan
penyakit batu, USG Q. 28 (3) (2012) 227e233.
[3] Y. Andrabi, dkk., Kemajuan dalam pencitraan CT untuk urolitiasis, J. Urol India. 31 (3)
(2015) 185e193.
[4] W. King 3rd, C. Kimme-Smith, J. Winter, Batu ginjal membayangi: penyelidikan faktor-
faktor yang berkontribusi, Radiologi 154 (1) (1985) 191-196.
[5] S. Ulusan, Z. Koc, N. Tokmak, Akurasi sonografi untuk mendeteksi batu ginjal:
perbandingan dengan CT, J. Clin. USG 35 (5) (2007) 256e261.
[6] V. Ganesan, et al., Akurasi ultrasonografi untuk deteksi batu ginjal dan penentuan ukuran:
apakah cukup baik untuk keputusan manajemen? BJU Int.
(26 Juli 2016) http://dx.doi.org/10.1111/bju.13605.
[7] T. Ripolles, et al., Dugaan kolik ureter: film polos dan sonografi vs CT heliks yang tidak
disempurnakan. Sebuah studi prospektif pada 66 pasien, Eur. Radiol. 14 (1) (2004)
129e136.
[8] R. Smith-Bindman, et al., Ultrasonografi versus computed tomography untuk dugaan
nefrolitiasis, N. Engl. J. Med. 371 (12) (2014) 1100e1110.
[9] B. Daniels, et al., BATU PLUS: evaluasi pasien gawat darurat dengan dugaan kolik ginjal,
menggunakan alat prediksi klinis yang dikombinasikan dengan ultrasonografi terbatas
titik perawatan, Ann. muncul. Med. 67 (4) (2016) 439e448.
[10] S. Shine, Urinary calculus: IVU vs. CT batu ginjal? Sebuah topik yang dinilai secara kritis,
perut. Pencitraan 33 (1) (2008) 41e43.
[11] AS Cass, J. Vieira, Perbandingan temuan IVP dan CT pada pasien dengan dugaan
cedera ginjal berat, Urologi 29 (5) (1987) 484e487.
[12] M. Dhar, JD Denstedt, Pencitraan dalam diagnosis, pengobatan, dan tindak lanjut pasien
batu, Adv. Ginjal Kronis Dis. 16 (1) (2009) 39e47.
[13] RD Nawfel, dkk., Dosis radiasi pasien pada CT urografi dan urografi konvensional,
Radiologi 232 (1) (2004) 126e132.
[14] DJ Brenner, EJ Hall, Computed tomographyean meningkatkan sumber paparan radiasi,
N. Engl. J. Med. 357 (22) (2007) 2277e2284.
[15] G. Chu, et al., Sensitivitas dan nilai radiografi CT scout digital untuk mendeteksi batu
ureter pada pasien dengan ureterolithiasis yang didiagnosis pada CT yang tidak
ditingkatkan, AJR Am. J.Roentgenol. 173 (2) (1999) 417e423.
[16] DM Coll, MJ Varanelli, RC Smith, Hubungan bagian spontan dari batu ureter dengan
ukuran dan lokasi batu seperti yang diungkapkan oleh CT heliks yang tidak
disempurnakan, AJR Am. J.Roentgenol. 178 (1) (2002) 101e103.
[17] GN Hounsfield, Pemindaian aksial melintang terkomputerisasi (tomografi): Bagian I.
Deskripsi sistem, Br. J. Radiol. 46 (552) (1973 Des) 1016e1022.
[18] S. Deveci, et al., Spiral computed tomography: peran dalam penentuan komposisi kimia
stonesean urin murni dan campuran studi in vitro, Urologi 64 (2) (2004) 237e240.
[19] SY Nakada, et al., Penentuan komposisi batu dengan computed tomography spiral
nonkontras dalam pengaturan klinis, Urologi 55 (6) (2000) 816e819.
[20] SF da Silva, et al., Penentuan komposisi batu kemih berdasarkan morfologi batu: studi
prospektif dari 325 pasien berturut-turut di negara berkembang, Clin. Kimia Laboratorium.
Med. 47 (5) (2009) 561e564.
[21] E. Ketelslegers, BE Van Beers, Urinary calculi: deteksi dan karakterisasi yang ditingkatkan
dengan CT multidetektor irisan tipis, Eur. Radiol. 16 (1) (2006) 161e165.
[22] GD Chiro, et al., Tanda tangan jaringan dengan tomografi komputasi energi ganda,
645
Radiologi 131 (2) (1979) 521e523.
[23] TG Flohr, et al., Evaluasi kinerja pertama dari CT sumber ganda (DSCT)
sistem, Eur. Radiol. 16 (2) (2006) 256e268.
[24] M. Patino, et al., Pemisahan material menggunakan CT energi ganda: aplikasi saat ini
dan yang muncul, Radiografi 36 (4) (2016) 1087e1105.
[25] CY Chen, et al., Split-bolus portal fase vena dual-energi CT urografi: desain protokol,
kualitas gambar, dan pengurangan dosis, AJR Am. J.Roentgenol. 205 (5) (2015)
W492eW501.
[26] CA Coursey, et al., CT multidetektor energi ganda: bagaimana cara kerjanya, apa yang dapat
dikatakannya kepada kita, dan kapan kita dapat menggunakannya dalam pencitraan
abdominopelvic? Radiografi 30 (4) (2010) 1037e1055.
[27] G. Hidas, et al., Penentuan komposisi batu ginjal dengan CT dual-energi: analisis in vivo
dan perbandingan dengan difraksi sinar-x, Radiologi 257 (2) (2010) 394e401.
[28] A. Graser, et al., Karakterisasi CT energi ganda dari batu kemih: pengalaman in vitro dan
klinis awal, Invest. Radiol. 43 (2) (2008) 112e119.
[29] H. Scheffel, et al., Computed tomography dengan kontras energi ganda untuk mendeteksi
penyakit batu saluran kemih, Invest. Radiol. 42 (12) (2007) 823e829.
[30] Icrp, Optimalisasi proteksi radiologi: memperluas proses. Publikasi ICRP 101. Disetujui
oleh Komisi pada bulan September 2005, Ann. ICRP 36 (3) (2006), hal. 65, 71-104.
[31] MS Stecker, dkk., Pedoman untuk manajemen dosis radiasi pasien, J. Vasc.
Interv. Radiol. 20 (Lampiran 7) (2009) S263eS273.
[32] CH McColough, et al., Paparan radiasi dan kehamilan: kapan kita harus khawatir?
Radiografi 27 (4) (2007) 909e917 diskusi 917-8.
[33] JA Brink, ES Amis Jr., Image Wisely: kampanye untuk meningkatkan kesadaran tentang
proteksi radiasi orang dewasa, Radiologi 257 (3) (2010) 601e602.
[34] AL Spielmann, et al., Penurunan dosis radiasi untuk batu ginjal CT: studi kelayakan CT
tunggal dan multidetektor, AJR Am. J.Roentgenol. 178 (5) (2002) 1058e1062.
[35] JP Heneghan, dkk., CT Heliks untuk nefrolitiasis dan ureterolitiasis: perbandingan teknik
dosis radiasi konvensional dan pengurangan, Radiologi 229 (2) (2003) 575e580.
[36] MK Kalra, dkk., Teknik dan aplikasi modulasi arus tabung otomatis untuk CT, Radiologi
233 (3) (2004) 649e657.
[37] P. Prakash, dkk., Mengurangi dosis radiasi CT abdomen dengan teknik rekonstruksi
iteratif statistik adaptif, Invest. Radiol. 45 (4) (2010) 202e210.
[38] CL Moore, et al., Batu ureter: penerapan protokol CT dosis rendah pada pasien di unit
gawat darurat dengan kemungkinan batu sedang hingga tinggi berdasarkan skor BATU,
Radiologi 280 (3) (2016) 743e751 .
[39] NM Kulkarni, et al., Pengurangan dosis radiasi pada CT multidetektor dengan rekonstruksi
iteratif statistik adaptif untuk evaluasi urolitiasis: seberapa rendah kita bisa pergi?
Radiologi 265 (1) (2012) 158e166.
[40] IM Malkawi, et al., Computed tomography dosis rendah (10%) mungkin lebih rendah
daripada CT dosis standar dalam evaluasi kolik ginjal akut di ruang gawat darurat , J.
Endourol. 30 (5) (2016) 493e496.
[41] A. Lukasiewicz, et al., Indeks dosis radiasi studi CT protokol kolik ginjal di Amerika
Serikat: laporan dari American College of radiologi National Radiology data Registry,
Radiology 271 (2) (2014) 445e451.
[42] RL Morin, LP Coombs, MB Chatfield, Registri indeks dosis ACR, J. Am. Kol.
Radiol. 8 (4) (2011) 288e291.
[43] T. Kanno, et al., Khasiat ultrasonografi untuk mendeteksi ginjal
batu, Urologi 84 (2) (2014) 285e288.
[44] JD Wiesenthal, et al., Sebuah nomogram klinis untuk memprediksi keberhasilan
gelombang kejut lithotripsy batu ginjal dan ureter, J. Urol. 186 (2) (2011) 556e562.
[45] M. Abdel-Khalek, et al., Prediksi tingkat keberhasilan setelah lithotripsy gelombang kejut
ekstrakorporeal model analisis multivariat stonesea ginjal, Scand. J.Urol.
Nefrol. 38 (2) (2004) 161e167.
[46] AN Primak, et al., Diferensiasi noninvasif dari asam urat versus batu ginjal non-asam urat
menggunakan CT energi ganda, Acad. Radiol. 14 (12) (2007)
1441e1447.
[47] NM Kulkarni, et al., Penentuan komposisi batu ginjal pada phantom dan pasien yang
menggunakan computed tomography dual-energi sumber tunggal, J. Comput.
Membantu. tomogr. 37 (1) (2013) 37e45.
[48] A. Ferrero, et al., Prediksi kuantitatif kerapuhan batu dari CT energi ganda rutin: bukti
kelayakan ex vivo, Acad. Radiol. (4 Okt 2016) , http://dx.doi.org/10.1016/
j.acra.2016.07.016 pii: S1076-6332(16)30184-2.
[49] GM Zhang, et al., Prediksi prospektif komponen utama komposisi batu saluran kemih
dengan CT energi ganda sumber ganda in vivo, Clin. Radiol. 71 (11) (2016) 1178e1183.
[50] AE Perks, et al., Pelemahan batu dan jarak kulit-ke-batu pada computed tomography
memprediksi fragmentasi batu oleh lithotripsy gelombang kejut, Urologi 72 (4) (2008)
765e769.
[51] G. Mullhaupt, et al., Bagaimana redaman batu dan jarak kulit-ke-batu dalam computed
tomography mempengaruhi kinerja lithotripsy gelombang kejut pada penyakit batu
ureter? Urol BMC. 15 (2015) 72.
[52] BH Eisner, dkk., Nefrolitiasis: apa yang perlu diketahui ahli bedah, AJR Am. J.
Roentgenol. 196 (6) (2011) 1274e1278.
[53] KM Sternberg, et al., Ultrasonografi secara signifikan melebih-lebihkan ukuran batu jika
dibandingkan dengan computed tomography nonkontras dosis rendah, Urology 95
(2016) 67e71.
[54] G. Masselli, et al., Nyeri perut dan panggul akut pada kehamilan: rekomendasi ESUR ,
Eur. Radiol. 23 (12) (2013) 3485e3500.
Machine Translated by Google
646 CJ McCarthy dkk. / Jurnal Internasional Bedah 36 (2016) 638e646
[55] DL Miller, Jaminan keamanan dalam USG kebidanan, Semin. USG CT MR 29 (2)
(2008) 156e164.
[56] E. Kanal, dkk., respons panel pita biru ACR terhadap komentar AJR oleh shellock dan
Crues pada kertas putih ACR tentang keselamatan MR, AJR Am. J.Roent genol.
180 (1) (2003) 31e35.
[57] WM White, et al., Nilai prediktif modalitas pencitraan saat ini untuk mendeteksi
urolitiasis selama kehamilan: studi longitudinal multisenter, J. Urol. 189 (3) (2013)
931e934.
[58] HA Gabert, JM Miller Jr., Penyakit ginjal pada kehamilan, Obstet. Ginekol. bertahan
40 (7) (1985) 449e461.
[59] B. Kalb, et al., Sakit perut akut: apakah ada peran potensial untuk MRI dalam
pengaturan departemen darurat pada pasien dengan batu ginjal? J. Mag.
Pencitraan Reson 32 (5) (2010) 1012e1023.
[60] H. Izzedine, FX Lescure, F. Bonnet, urolitiasis berbasis obat HIV, Clin.
Ginjal J. 7 (2) (2014) 121e126.
[61] D. Lehr, Toksisitas klinis sulfonamid, Ann. NY Acad. Sci. 69 (3) (1957)
417e447.
[62] BF Schwartz, dkk., Karakteristik pencitraan batu indinavir, J. Urol. 161 (4) (1999)
1085e1087.
[63] JB Kopp, et al., Kristaluria dan kelainan saluran kemih yang terkait dengan
indinavir, Ann. Dokter magang 127 (2) (1997) 119e125.
[64] Y. Lotan, Ekonomi dan biaya perawatan penyakit batu, Adv. Ginjal Kronis Dis. 16 (1)
(2009) 5e10.
[65] CK Cassel, JA Guest, Memilih dengan bijak: membantu dokter dan pasien membuat
keputusan cerdas tentang perawatan mereka, JAMA 307 (17) (2012) 1801e1802.
[66] J. Melnikow, et al., Analisis biaya uji coba acak BATU: dapatkah biaya perawatan
kesehatan dikurangi satu tes pada satu waktu? Med. Perawatan 54 (4) (2016) 337e342.