1

LAPORAN KASUS
CONGESTIVE HEART FAILURE

Oleh:

Dina Vidiawati 22360019

Jenerio Panggabean 22360024

Rachmad Kurniawan 22360030

Pembimbing:
dr.Rina Kriswiastiny,Sp.PD FINASIM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2022
 2

LEMBARPENGESAHAN

Judul Laporan Kasus:

CONGESTIVE HEART FAILURE

Bandar Lampung, 24 April 2022

Penyaji Pembimbing

Kelompok dr. Rina Kriswiantiny,Sp.PD FINASIM

 3

BAB 1
PENDAHULUAN

Gagal Jantung Kongestif / Congestive Haert Failure (CHF) adalah kelainan pada
struktur atau fungsi jantung yang mengarah pada kegagalan jantung dalam memompakan
darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh.
Penelitian Frammingham menunjukkan mortalitas dalam waktu 5 tahun sebesar 62% pada
pria dan 42% pada wanita. Menurut American Heart Association 2006 terdapat 5,3 juta
kasus gagal jantung kongestif dan 660.000 kasus baru yang di diagnose setiap tahun,
287.000 kasus kematian akibat gagal jantung.
Menutur data WHO dilaporkan bahwa sekitar 3000 penduduk Amerika menderita
CHF. Prevalensi gagal jantung di Negara berkembang cukupu tinggi dan semakin
meningkat, oleh karena itu gagal jantung merupakan masalah kesehatan yang utama.
Setengah dari pasien yang terdiagnosis gagal jantung masih punya harapan hidup lima
tahun.
Berdasarkan data Rikesdas pada tahun 2013 tercatat sebesar 0,3% prevalensi gagal
jantung di Indonesia. Penyebab terus bertambahnya penderita gagal jantung ini adalah masih
seringnya di temukan orang dengan factor terjadinya gagal jantung seperti perokok,
penderita hipertensi, diabetes, obesitas, dan dislipidemia. Prognosis pada penderita gagal
jantung sangat dipengaruhi oleh perbaikan penyakit yang mendasarinya.
Di Bandar Lampung pada triwulan ketiga di tahun 2011 jumlah penderita gagal
jantung sebanyak 155 orang dengan kasus meninggal sebanyak 14 orang. Penderita laki-laki
sebnyak 79 orang dan perempuan sebanyak 76 orang. (Dinas Kesehatan Bandar Lampung,
2011) di RSUD Abdul Moeloek Provinsi Lampung pada tahun 2008 telah tercatat 420 kasus
terjadinya gagal jantung, yang dapat di perkirakan meningkat 50 kasus pertahunya.
 4

BAB II
LAPORANKASUS

2.1 IdentitasPasien

Nama :Ny. Su
Tanggal Lahir/Umur : 28 Oktober 1963 / 59 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Ramsa, Way tuba
Agama :Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Status : Menikah
No.RM : 133651
MasukRSPBA : 22 April 2022
Keluar RSPBA : 25 April 2022

2.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
A. KeluhanUtama

Sesak Nafas (Dispnea) 1 hari SMRS

B. KeluhanTambahan

Nyeri di bagian dada kanan, kepala pusing, merasa mual, berkeringat dingin, dada

berdebar debar, badan lemas, merasa cemas, leher merasa tegang, tulang belakang

dan panggul kanan pasien terasa sakit,.

 5

C. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pada tahun 2012, pasien datang berobat ke RS AM Bandar Lampung dengan

keluhan nyeri dada sebelah kiri disertai dengan keluhan dada berdebar-debar, ketika di RS

AM Bandar Lampung pasien di diagnosa Penyakit Jantung Kronik. Pasien pun menjalani

pengobatan rutin dan kontrol ke dokter spesialis jantung terhitung sejak tahun 2012,

sampai suatu ketika dimana pasien berhenti meminum obat selama 4 bulan pada tahun

2018.

Saat pasien berhenti mengkonsumsi obat selama 4 bulan di tahun 2018, pasien

mengeluh sesak nafas dan nyeri dada bagian sebelah kiri terulang kembali.kemudian

pasien sempat di rawat kembali di RS Urip Bandar Lampung. Setelah di rawat di RS Urip

Bandar Lampung keadaan pasien mulai membaik kembali. Pasein sempat mengkonsumsi

obat secara rutin yaitu obat Lambucid, Alupurinol dan Piroxicam terhitung sejak 2018

sampai dengan tahun 2022 awal.

Di tahun 2018 tepatnya bulan juli, Pasein juga sempat kontrol ke RS Jantung

Harapan Kita di Jakarta. Pasien mendapatkan anjuran dari dokter Spesialis jantung untuk

mengkonsumsi Obat-obatan herbal, yaitu dengan meminum sari perasan air Manteng / ubi

ungu sebagai pereda atau untuk melegakan dada pasien. Di ketahui bawasanya obat herbal

tersebut masih sering pasien konsumsi.

Di tahun 2019 awal, pasien mengeluh sulit berjalan di karenakan pinggul kanan dan

tulang belakang pasien yang terasa sangat sakit apabila di gerakkan, tetapi pasien tetap

beraktivitas sebagai kepala sekolah di Waytuba. Saat pasien merasa nyeri di bagian tulang

belakang dan pinggul kanan, pasien selalu mengkonsumsi obat Natrium Diklofenak yang

di resepkan atau dimintanya dari dokter umum yang berada di daerahnya.

 6

Pada Januari tahun 2022, Pasein datang ke RS Urip dengan keluhan pusing kepala

dan dada berdebar-debar. Pada saat di RS Urip, pasien di diagnose CHF ec Hipertensi,

pada saat itu pasien baru menyadari bawasanya pasien mengidap hipertensi. Terhitung

sejak tahun 2012, frekuensi kambuhnya penyakit pasien yaitu, 3-4x dalam satu tahun.

Saat anamnesa, di dapatkan bahwa riwayat penyakit jantung pada keluarga pasien

sebelumnya juga ada, yaitu ayah dan ibu pasien yang meninggal karena mengidap penyakit

Gagal Jantung. Terdapat beberapa faktor yang dapat memicu kambuhnya penyakit pasien

yaitu, udara yang sangat dingin, kaget atau suara yang terlalu bising, bau-bau wewangian

yang sangat menyengat, dan rasa cemas berlebihan.

Tepat di tanggal 22 April 2020 Pada hari itu pasien sedang berukunjung dari

Waytuba ke Bandar Lampung, pada pukul 09.00 WIB tiba-tiba pasien merasakan sesak

nafas, kemudian pasien langsung datang ke poli penyakit dalam, dan pasien meminta untuk

di rawat di RS Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung agar dapat beristirahat dengan

cukup dan jauh dari kebisingan lingkungan di rumahnya.

 7

D. RiwayatPenyakitDahulu

Thypoid - Malaria - Batuginjal/salurankemih -

Gastritis + Disentri - Burut(hernia) -
Difteri - Hepatitis - Penyakitprostat -
Batukrejan - Arthritisgout - Wasir -
Campak - Hipotensi - Diabetes -
Influenza - Sifilis - Alergi +
Tonsilitis - Gonore - Tumor -
Kholera - Hipertensi + PenyakitJantung -
Demamrematikakut - Ulkus - AsmaBronkhial -
Pneumonia - Pleuritis - GagalGinjalKronik -
Tuberkulosis - Batuempedu - RiwayatOperasi -

Gastritis : Pasien mengeluh Asam Lambung sering naik, dan

mengkonsumsi obat Lambucid
Hipertensi : Didapati pasien pada saat dirawat di RS Urip pada awal tahun
januari 2022
Alergi : Urtikaria dan sesak nafas pada saat ruangan / cuaca terlalu
dingin

E. RiwayatPenyakitKeluarga

Keadaan Penyebab
Hubungan Diagnosa
Kesehatan Meninggal

Kakek Hipertensi, – CKD

CKD
Nenek CHF, – CHF
Hipertensi
Ayah CHF,DM, – CHF
Hipertensi
Ibu CHF, – CHF
Hipertensi
Saudara DM – –

Anak-anak – – –

F. RiwayatPekerjaan,Sosial,Ekonomi,Kebiasaan

Ny. Su mengaku bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil, sering mengkonsumsi

 8

makanan berminyak dan jarang berolahraga.

Konsumsiobatjangkapanjang + Konsumsi alkohol -

Konsumsijamu + Merokok -
Konsumsiminumanbersoda - Makanjengkol +
Makanjeroan + Minum teh +
Makantempe tahu + Minumsusu -
Kentalmanis
Makan buah + Minumkopi -

Konsumsi obat jangaka panjang

-Lambucid
-Alupurinol
-Piroxicam
-Natrium Diklofenak

Konsumsi jamu
-Mengkonsumsi sari perasan manteng/ubi ungu

Makan tempe/tahu
-Hampir setiap hari
Makan Buah
-2 minggu sekali
Makan Jengkol
-Hampir setiap hari
Minum Teh
-Hampir setiap hari mengkonsumsi teh manis

.
 9

A.Anamesa

Organ Kulit:
Bisul - Luka - Kering -
Bintikmerah - Kuning - Keringat malam -

Kepala:

Pusing - Pandangankabur - Tengkuktegang -

Sakitkepala V Mimisan - Trauma -
Nyeritelinga - Telinga V Benjolandileher -
berdenging
Gusiberdarah - Gangguap - Nyerimenelan -
enciuman

Sakit kepala bagian frontal dan telinga bagian sinistra berdenging

saat tensi pasien 180/100 mmHg

Thoraks :

Nyeridada V Sesak nafas saat beraktivitas V

Sesak nafas saat berbaring V Batukberdarah -
Berdebar–debar V Batukberdahak -

Nyeri dada di bagian sinistra : nyeri seperti tertusuk-tusuk dan menjalar

kebelakang
Sesak nafas saat berbaring : saat pasien diruangan terlalu dingin
Berdebar-debar : saat pasien merasa cemas dan kelelahan
Sesak nafas saat beraktifitas : saat pasien beraktifitas yang berlebihan

Abdomen:
Rasakembung - Perutmembesar -
Mual V Wasir -
Muntah - Mencret -
Nyeriperut V Tinjaberdarah -
Susahkentut - Tinjasepertiaircucianberas -
Muntahdarah - Tinjaberwarnahitam -

Mual : Saat pasien mencium wewangian yang sangat menyengat

Nyeri Perut : nyeri tekan di regio Hipocondriaca dextra, epigastrica,
hypogastrica dan inguinalis sinistra
 10

SaluranKemih:

NyerisaatBAK - TidakBAK -
BAKsedikit–sedikit - Tidakadakemampuanberkemih -
BAK seperti the - Kencingmenetes -
BAKdarah - Kencingnanah -
Kencingbatu - Airkencingkeruh/tidak jernih -

Saraf &Otot:

Sensitifitasmenurun - Seringlupa/ hilangingatan -

Kesemutan - Gangguankoordinasi otot -
Ototmelemah - Sensitivitasmeningkat -
Kejang - Pingsan -
Tremor - Kedutan(TIK) -
Gangguanberbicara - Pusing(vertigo) -

EkstremitasSuperior&Inferior:

Ekstremitassuperior Ekstremitasinferior
Bengkak - Bengkak -
Nyerisendi - Nyerisendi V
Perubahanbentuk - Perubahanbentuk -
Kebiruan - Kebiruan -
Bintik–bintikmerah - Bintik–bintikmerah -
Luka/bekasluka - Luka/bekasluka -

Ekstremitas inferior
Nyeri sendi : Bagian os sacro iliaka SIAS dextra dan articulation
Lumbo Sacralis Vertebrae Lumbal IV
 11

2.3 PemeriksaanFisik

A. PemeriksaanUmum

• Keadaan Umum : Baik

• Kesadaran : Compos Mentis
• Aspek kejiwaan
Tingkah laku
:Wajar/Gelisah/Hipoaktif/Hiperaktif
Alam Perasaan :
Biasa/Sedih/Gembira/Cemas/Takut/Marah

Proses berfikir
:Wajar/Cepat/Waham/Fobia/Obsesi/Menurun

B. TandaVital
• Tekanan Darah: 180/100 mmHg
• Nadi :63 x/menit (teraba kuat irama reguler)
• Respiratory Rate: 26 x/menit (irama reguler)
• Suhu: 36.7oC ( axilla )
• Sp02 : 93%

C. Status Generalisata
Kepala

Inspeksi
• Ekspresi wajah : normal
• Simetris wajah : simetris
• Warna rambut : hitam dan ber uban

Palpasi
• Nyeri tekan : tidak ada
• Rambut : tidak mudah rontok
• Deformitas : tidak ada
 12

Mata

Inspeksi
• Eksoftalmus : negatif
• Endoftalmus : negative
• Strabismus : negative
• Kelopak mata
Ptosis : negatif
Edema : negatif
Perdarahan : negatif
Blefaritis : negative
• Pupil : isokor
• Sklera ikterik : negative
• Konjungtiva
Palpebra superior : anemis
Palpebra inferior : anemis

Telinga
• Tidak ada kelainan
• Tuli : negatif
• Darah : negatif
• Tofi : negatif
• Edem : negatif
• Perforasi membran :negatif

Hidung
Tidak ada kelainan
• Trauma : negatif
• Nyeri : negatif
• Sekret : negatif
• Epitaksis : negatif
• Fraktur : negatif
• Pernapasan cuping hidung : negatif
• Deviasi : negatif

Mulut
Tidak ada kelainan
• Sianosis : Positif (pada saat pasien pertama kali dirawat)
 13

• Trismus : negatif
• Pembengkakan Tonsil : negatif
• Faring hiperemis : negatif
• Gigi karies : negatif
• Lidah papil atrofi : negatif

Leher
• Bentuk : Simetris
• Tekanan JVP : 5+3 ada peningkatan
• Tiroid : Normal tidak ada pembesaran
• Limfe : Normal tidak ada pembesaran

Kelenjar Getah Bening

• Submandibula : Tidak Teraba
• Sublavikula : Tidak Teraba
• Leher : Tidak Teraba
• Ketiak : Tidak Teraba
• Lipatan paha : Tidak Teraba

Paru – paru
• Inspeksi : Hematoma (-), Retraksi (-)
Pergerakan nafas simetris kanan/kiri
• Palpasi : Taktil Fremitus kanan kiri, dapan dan belakang sama kuat
• Perkusi : Sonor pada pada kedua lapang dada
• Auskultasi : Ronki kanan/kiri (-), gesekan pleura (-)

Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : Batas Jantung kanan atas : SIC II LPSD
Batas Jantung kanan bawah: SIC IV LPSD
Batas Jantung kiri atas : SIC II LPSS
Batas Jantung kiri bawah : SIC IV LMCS 2 jari ke lateral
(Kardiomegali)
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
• Inspeksi : Simetris, dinding perut cembung(deposti lemak), caput
medusa (-), striae (-), spider angioma(-)
 14

• Palpasi :Hepar, lien tidak teraba, ballotement ginjal (-),

nyeri tekan (+)
Regio
Hypocondriaca dextra
Epigastrica
Hypogastrica
Inguinalis sinistra

• Perkusi : Timpani pada lapang perut

• Auskultasi : Bising usus normal

Ekstremitas
• Superior dextra dan sinistra :
Oedem (-), deformitas (-), sianosis (-), nyeri
sendi (-), ptekie (-), eritem palmar (-), akral
dingin (-), krepitasi (-), white nails (-)

• Inferior dextra dan sinistra :

Oedem (-), deformitas (-), sianosis (-),
Nyeri sendi (+)
pada Articulatio Sacro iliaka Dextra dan articulatio lumbosacralis
Lumbal IV
Ptekie (-), krepitasi (+), white nails (-) eritem plantar(-)
 15

2.4 PemeriksaanPenunjang

A. LaboratoriumPatologiKlinik
HEMATOLOGI
No Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
.
1. Hemoglobin 11,8 LK14–18Wn 12–16 gr/dl
2. Leukosit 5.300 4.500–10.700 Ul

3. Hit.JenisLeukositBasofil 0 0–1 %
4. Hit.JenisLeukositEosinofil 0 0–3 %
5. Hit.JenisLeukositBatang 0 2–6 %
6. Hit.JenisLeukositSegmen 64 50–70 %
7. Hit.JenisLeukositLimfosit 29 20–40 %
8. Hit.JenisLeukositMonosit 7 2–8 %
9. Eritrosit 4,1 Lk4,6–6,2Wn4,2–6,4 Ul
10. Hematokrit 36 Lk50–54Wn 38–47 %
11. Trombosit 226.000 159.000–400.000 Ul
12. MCV 88 80–96 Fl
13. MCH 29 27–31 Pg
14. MCHC 33 32–36 gr/dl
ALC(AbsoluteLhymphoci
15. teCount) 1.537
NLR(NeutrophilLhymphocite
16. Ratio) 2,2

Imunologi
No Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan
.
1. SARS-CoV-2 Negative (- Negative (-) Metode
Antigen ) immunochromatogr
aphy

Kimia darah
No Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan
.
1. Gula darah sewaktu 65 < 200
2. Urea 23 10-50 mg/dl
3. Creatinin 0,8 LK 0,6-1,1, mg/dl
WN 0,5-0,9
 16

B. Pemeriksaan EKG

Pada Pemeriksaan EKG

Tinggi gelombang R di lead I atau dalamnya S di Lead III lebih dari 20 kotak kecil
Indikasi Left Ventriculary Hipertrofi (LVH)
 17

C. Pemeriksaan Rontgen

Rontgen thorax

Hasil pemeriksaan thorax ditemukan kesan kardiomegali Left Ventrikel Hipertrofi (LVH),
tidak ditemukan gambaran bronkopneumoni.
 18

Rontgen Lumbo sacralis AP Lateral

Pada rontgen Lumbo Sacralis AP Lateral di dapatkan Osteoporosis di Lumbal IV dan osteo
arthritis pada os iliaka dextra
 19

2.5 Resume

Ny. Su usia 59 tahun di antarke IGD RSPBA dengan keluhan sesak nafas sejak 1

jam seiring masuk rumah sakit, disertai jantung berdebar-debar, mual tidak disertai muntah

dan nyeri ulu hati dan sulit berjalan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 180/100, nadi 71 x/menit,

pernapasan 28x/menit, suhu 36,6 ºC. Pada tanggal 22-04-2022 di dapatkan :

Hematologi:

• Hemoglobin :11,8 g/dl

• Leukosit : 5.300 ul

• Eritrosit : 4,1 ul

• Hematokrit : 36 %

• Trombosit : 226.000 ul

• MCV : 88 fl

• MCH : 29 pg

• MCHC : 33 g/dl

Imunologi
1. SARS-CoV-2IgG NonReaktif
2. SARS-CoV-2IgM NonReaktif

Kimia Darah
1. Gula darah sewaktu : 65 mg/dl
2. Urea : 23 mg/dl
3. Kreatinin : 0,8 mg/dl
 20

2.6 DaftarMalasah

• Sesak Nafas
• Nyeri Ulu Hati
• Nyeri pada kaki kanan
• Mual tanpa muntah
• Badan lesu
• Nyeri ulu hati yang menjalar
ke punggung dan tangan kiri

• Px fisik
• Tekanan darah 180/100
mmhg
• Konjungtiva anemis
• Nyeri sendi regio lumbal

• Rx: ditemukan osteoporosis

pada rontgen lumbal R/L os
Lumbal IV . Ditemukan
kardiomegali pada rontgen
thorax AP
 21

2.7 DiagnosisKerja
Dispnea e.c. Congestive Heart Failure e.c. Hipertension Heart Disease e.c
Hipertensi Kongenital + Obestity

2.8 Diagnosis Banding

Cardiomiopati e.c Pneumonia, Hipertensi sekunder, Hipertensi primer
emergensi, Rheumatoid arthritis, GOUT arthritis.

2.9 Penatalaksanaan

A. Non Farmakologi

Anjuran umum : Aktifitas social dan pekerjaan diusahakan sesuai

kemampuan fisik dengan profesi yang masih bias di

lakukan

Tindakan Umum : Diet (hindarkan obesitas, rendah garam 2g pada

jantung ringan dan 1g pada jantung berat. 1 liter cairan

pada gagal jantung berat dan 1,5 liter untuk gagal

jantung ringan).

Bed rest pada gagal jantung berat dan eksaserbasi akut.

B. Farmakologi di IGD

1. IVFD DS% 15 tpm

2. O2 Nk 3 Lpm
3. Omeprazol 40g /12 jam
4. Sucralfat Syr 3 x II cth (05)
5. Bisoprolol 1 x 5 mg (21)
6. Ketorolac Drip 3x1 dlm Ns 100 cc (06)

C. Pemeriksaan penunjang selanjutnya

-
 22

Follow-up Pasien
Tanggal S O A P

23-04-22 Pasien TD 180/90 Pola nafas 1. IVFD D5% 15 tpm

10.20 Wib mengeluh N 82 x/min tidak efektif 2. Omeprazol 2x1 40mg
sesak nafas, T 36,2 C belum teratasi 3. Sucralfat Syr 3 x II cth
disertai mual RR 26x/min 4. Bisoprolol 1 x 5 mg
dan nyeri ulu 5. Ramipril 1 x 5 mg
hati 6. Ketorolac Drip 3 x 1
dlm ns 100 cc
23-04-22 Pasien TD 150/80 Masalah belum 1. IVFD D5% 15 tpm
13.00 Wib mengeluh N 83 teratasi 2. Omeprazol 2x1 40mg
sesak nafas, R 22 3. Sucralfat Syr 3 x II cth
disertai mual S 36,4 C 4. Bisoprolol 1 x 5 mg
dan nyeri ulu 5. Ramipril 1 x 5 mg
hati 6. Ketorolac Drip 3 x 1
dlm ns 100 cc
7. Nacl 2x 1
8. Esperison 2x1
9. Gabapetin 3 x 100 mg
10. Mecobalamin 2x1 amp
23-04-22 Pasien Compos Masalah pola 1. IVFD D5% 15 tpm
20.00 Wib mengatakan mentis, nafas tidak 2. Omeprazol 2x1 40mg
sesak hilang GCS E4 V5 efektif belum 3. Sucralfat Syr 3 x II cth
timbul, mual, M6. teratasi 4. Bisoprolol 1 x 5 mg
nyeri ulu hati TD 150/80 5. Ramipril 1 x 5 mg
N 86 6. Ketorolac Drip 3 x 1
RR 24 dlm ns 100 cc
T 36,7 C 7. Nacl 2x 1
8. Esperison 2x1
9. Gabapetin 3 x 100 mg
10. Mecobalamin 2x1 amp
24-04-22 Nyeri ulu hati , Compos HHD/ASHD 1. IVFD D5% 15 tpm
09.30 Wib nyeri pinggang mentis, akral Osteoporosis 2. Omeprazol 2x 40mg
, dada terasa hangat. 3. Sucralfat Syr 3 x II cth
menyesak TD 150/80 4. Bisoprolol 1 x 5 mg
N 80 5. Ramipril 1 x 5 mg
RR 24 6. Ketorolac Drip 3 x 1
T 36,9 dlm ns 100 cc
7. Nacl 2x 1
8. Esperison 2x1
9. Gabapetin 3 x 100 mg
10. Mecobalamin 2x1 amp
11. Scopma extra 1 tab

24-04-22 Nyeri Ulu Hati, Kesadaran Pola nafas 1. IVFD DS% 15 tpm
20.30 pusing, nyeri compos mentis tidak efektif 2. Omeprazol 2x1 40mg
pinggang sesak TD 140/80 teratasi 3. Sucralfat Syr 3 x II cth
hilang timbul N 82 sebagian 4. Bisoprolol 1 x 5 mg
T 36,5 C 5. Ramipril 1 x 5 mg
RR 20 6. Ketorolac Drip 3 x 1
dlm ns 100 cc
 23

7. Nacl 2x 1
8. Esperison 2x1
9. Gabapetin 3 x 100 mg
10. Mecobalamin 2x1 amp
11. Scopma extra 1 tab
 24

BABIII
ANALISAKASUS

Pada kasus ini didapatkan pasien seorang perempuan berinisial Ny. Su yang berusia

59 tahun, Didiagnosis dengan Dispnea e.c. CHF e.c HHD, berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik beserta pemeriksaan penunjang.

Dalam anamnesis ditemukan bahwa pasien Sesak Nafas SMRS. Keluhan disertai

dengan dada berdebar-debar, nyeri Ulu hati, mual, pinggang terasa nyeri dan menjalar

sampai ke kaki, selain itu pasien juga mengeluh adanya sakit kepala.

Pasien sebelumnya pernah mengalami penyakit serupa. Pasien mengetahui memiliki

penyakit jantung, namun pasien belum mengetahui dirinya terdapat osteoartritis dan sudah

mengkonsumsi obat secara mandiri untuk menanganinya.

HasilPemeriksaanFisik Keterangan
KeadaanUmum:Normal Tidak ada kelainan pada sistem
Kesadaran:Normal neurologis pasien.
GCS E4 V5 M6
Mata: Normal,reflekcahayadirek(+/+) normal
Wajah simetris
Telinga tuli (-) deformitas (-) radang (-) tofi (-)
Mulut:lidahmencong(-)
Esktremitassuperioretinferior:Kekuatanotot(5/5
5/5)
RefleksfisiologisNormal
Reflekspatologis:-
Laju pernafasan 28x/menitdengan irama Didapatkan Dispnea, pernafasan
normal,napascuping hidung (+),Wheezing -/-, cuping hidung,dan nyeri dada
Septum deviasi (-). Spo2 = 95%, batuk (-), nyeri
dada (+) sesak (+) Taktil fremitus sama kuat

Nadi63x/menit, teraba kuat dengan irama reguler. Ditemukan Hipertensi stage 2,

Tekanan darah = 180/100 mmhg
bibir sianosis (+), Koinjungtiva anemis, distensi
vena leher (+), nyeri dada (+) sesak (+)
S1S2reguler,gallop(-),murmur(-
)Ekstremitassianosis(-/-/-/-)Akral
hangat(+/+/+/+)Edemaeksterimtassuperiorinferior(-
/-)
Abdomen simetris Nyeri tekan (+) nyeri ketok ginjal
(-) palpasi hepar (-) tangkap ginjal (-) palpalsi lien (-
) bunyi peristaltik usus (-) deposit lemak (+)
Bibir sianosis, JVV 5+3 , Nyeri
dada, sesak , namun tidak terdapat
kelainan pemompaan darah,
kemungkinan hipertensi jantung.
Nyeri tekan di bagian region
Epigastric, hypocondriaca dextra,
hypogastrica dan inguinalis sinistra
Kemungkinan Lambung dan usus
 25

HasilPemeriksaanPenunjang Keterangan
Hemogelobin: 11,8 Semua Hasil Lab Normal
Leukosit: 5.300
Eritrosit: 4,1
Hematokrit: 4,1
Trombosit: 226.000
MCV: 88
MCH: 29
MCHC : 33
GDS: 65

Antigen (-)

Urea:23
Kreatinin: 0,8

Rontgen thorax dan Lumbosacralis Radiografi Thorax AP ditemukan

pembacaan kesan kardiomegali.

Pada radiografi Lumbosacralis AP ,

Osteoporosis os Lumbosacralis IV
dan Os sacrum

Penatalaksanaan:

1. IVFD D5 15 tpm, merupakan cairan infus untuk mengganti cairan

tubuh saat mengalami dehidrasi yang mengandung Dextrose
Anhdrate sebagai sumber energy dalam metabolism.
2. Omeprazol 2x1 adalah obat golongan PPI (proton pum inhibitor),
yang bekerja dengan cara menurunkan kadar produksi asam
lambung.
3. Sukralfat syr 4x2C merupakan obat yang bekerja dengan memberi
lapisan pelindung pada lambung, dapat mengatasi tukak lambung
dan gastritis.
4. Bisoprolol Merupakan obat penghambat Beta (Beta Blockers) yaitu
dengan cara memperlambat detak jantung dan tekanan otot jantung
dalam memompa darah ke seluruh tubuh
5. Ramipril Merupakan golongan obat ACE inhibitior, yaitu untuk
menghambat perubahan angiostensin I menjadi angiostensin II. Cara
kerja nya akan membuat pembulu darah melebar dan lebih lancer
dan tekanan darahpun menurun..
6. Ketorolac Drip 3x1 Merupakan Obat anti inflamasi non steroid
 26

(OIAINS) yang bekerja dengan cara menghambat produksi

prostaglandin dalam tubuh yang menyebabkan rasa nyeri akibat
inflamasi.
7. Nacl 2x1adalah sodium klorida yang mengatur jumlah air di dalam
tubuh, memiliki peran dalam inplus saraf dan kontraksi otot.
8. Esprisone 2x1 . termasuk kedalam golongan obat relaksan untuk
meredakan bagian bagian tubuh yang mengalami kejang otot atau
tegang otot.
9. Gabapentin 3x100mg merupakan obat neurotransmiter gamma-
aminobutyric acid inhibitoratau GABA inhibitor, digunakan untuk
menangani kejang, neuralgia, dan nyeri neuropatik
10. Mecobalamin Merupakan bentuk lain dari vitamin B12 yang dapat di
gunakan untuk mengatasi difisiensi vitamin B12
11. Scopma Merupakan obat yang digunakan untuk mengobati nyeri
perut atau pencernaan termasuk dalam golongan antispasmodic yaitu
obat-obatan yang bekerja dengan memperlambat pergerakan dalam
usus.