1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. ULTRASONOGRAFI (USG) USG merupakan salah satu imaging diagnostic (Pencitraan diagnostik) untuk pemeriksaan alat-alat tubuh, dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan, serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat noninvasive, tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman, dan data yang diperoleh mempunyai nilai diagnostic yang tinggi. Tidak ada kontra indikasinya, karena pemeriksaan ini sama sekali tidak akan memperburuk penyakit penderita. (Rasad, 2011) Ultrasonografi awalnya dikembangkan sebagai alat militer dan diadopsi oleh dunia medis setelah Perang Dunia II. Pada tahun 1961, Schlegel dkk pertama kali dilaporkan kegunaan sonografi di urologi, untuk mendeteksi kalkuli ginjal. Ultrasonografi terutama dilakukan oleh ahli radiologi. Namun, dokter nonradiologi juga melakukan pemeriksaan tipe USG tertentu (misalnya dokter kandungan; urolog, USG transrectal prostat). (Peterson, 2008) A. Prinsip Ultrasonografi Ultrasonic adalah gelombang suara dengan frekuensi lebih tinggi daripada kemampuan pendengaran telinga manusia, sehingga kita tidak bisa mendengarnya sama sekali. Suara yang dapat didengar manusia mempunyai frekuensi antara 20-20.000 Cpd (Cicles per detik = Hz). Pemeriksaan USG ini menggunakan gelombang suara yang frekuensinya 1-10 MHz (1-10 juta Hz). (Rasad, 2011) Gelombang suara frekuensi tinggi tersebut dihasilkan dari Kristal-kristal yang terdapat dalam suatu alat yang disebut transduser. Perubahan bentuk akibat gaya mekanis pada kristal, akan menimbulkan tegangan listrik. Hal ini merupakan efek piezo-electric, yang merupakan dasar perkembangan USG selanjutnya. Bentuk kristal juga akan berubah bila dipengaruhi oleh medan listrik. Sesuai dengan polaritas medan listrik yang melaluinya, kristal akan mengembang dan

mengkerut, maka akan dihasilkan gelombang suara frekuensi tinggi. (Rasad, 2011) B. Cara Kerja Alat Ultrasonografi Transduser bekerja sebagai pemancar dan sekaligus penerima

gelombang suara. Pulsa listrik yang dihasilkan oleh generator diubah menjadi energy akustik oleh transduser, yang dipancarkan dengan arah tertentu pada bagian tubuh yang akan dipelajari. Sebagian akan dipantulkan dan sebagian lagi akan merambat terus menembus jaringan yang akan menimbulkan bermacammacam eko sesuai dengan jaringan yang dilaluinya. (Rasad, 2011) Pantulan eko yang berasal dari jaringan-jaringan tersebut akan membentur transduser, dan kemudian diubah menjadi pulsa listrik lalu diperkuat dan selanjutnya diperlihatkan dalam bentuk cahaya pada layar osiloskop. Dengan demikian bila transduser digerakkan seolah-olah kita melakukan irisan-irisan pada bagian-bagian tubuh yang diinginkan, dan gambaran irisan-irisan tersebut akan dapat dilihat pada layar monitor. (Rasad, 2011) Masing-masing jaringan tubuh mempunyai impendance acustic tertentu. Dalam jaringan yang heterogen akan ditimbulkan bermacam-macam eko, jaringan tersebut dikatakan echogenic. Sedang pada jaringan yang homogeny hanya sedikit atau sama sekali tidak ada eko, disebut anechoic atau echofree atau bebas eko. Suatu rongga berisi cairan bersifat anechoic, misalnya: kista, asites, pembuluh darah besar, pericardial atau pleural effusion. (Rasad, 2011) C. Penyulit Suatu penyulit yang umum pada pemeriksaan USG disebabkan karena USG tidak mampu menembus bagian tertentu badan. Tujuh puluh persen gelombang suara yang mengenai tulang akan dipantulkan, sedang pada perbatasan rongga-rongga yang mengandung gas, 99% dipantulkan. Dengan demikian pemeriksaan USG paru dan tulang pelvis belum dapat dilakukan. Dan diperkirakan 25% pemeriksaan di abdomen diperoleh hasil yang kurang

memuaskan karena gas dalam usus. Penderita gemuk agak sulit, karena lemak yang banyak akan memantulkan gelombang suara sangat kuat. (Rasad, 2011) D. Persiapan Sebenarnya tidak diperlukan persiapan khusus. Walaupun demikian pada penderita dengan obstipasi, sebaiknya semalam sebelumnya diberikan laksansia. Untuk pemeriksaan di rongga perut bagian atas, sebaiknya dilakukan dalam keadaan puasa dan pagi hari dilarang makan dan minum yang dapat menimbulkan gas dalam perut karena akan mengaburkan gambar organ yang akan diperiksa. Untuk pemeriksaan kebidanan dan daerah pelvis, buli-buli harus penuh. (Rasad, 2011) E. Pemakaian Klinis USG digunakan untuk membantumenegakkan diagnosis dalam berbagai kelainan organ tubuh. USG digunakan antara lain: a. Menemukan dan menentukan letak massa dalam rongga perut dan pelvis b. Membedakan kista dengan massa yang solid c. Mempelajari pergerakan organ (jantung, aorta, vena kava) d. Pengukuran dan penentuan volum. Pengukuran aneurisma arterial, fetalsefalometri, mementukan kedalaman dan letak suatu massa untuk biopsy. Menentukan volum massa ataupun organ tubuh tertentu (misalnya buli-buli, ginjal, kandung empedu, ovarium, uterus, dan lain-lain) e. Biopsy jarum terpimpin. Arah dan gerakan jarum menuju sasaran dapat di monitor pada layar USG f. Menentukan perencanaan dalam suatu radioterapi. Berdasarkan besar tumor dan posisinya, dosis radioterapi dapat dihitung dengan cepat. Selain itu setelah radioterapi, besar dan posisi tumor dapat pula diikuti. (Rasad, 2011)

1.1

Transrectal Ultrasonoraphy of the Prostate Transrectal ultrasonografi (TRUS) dari prostat banyak digunakan untuk

pengobatan seperti brachytherapy dan untuk memantau pengobatan cryotherapy untuk kanker prostat. TRUS dalam urologi digunakan untuk deteksi dini kanker prostat. Dalam pengobatan, penggunaan awal USG dalam mendeteksi tumor otak. Dalam urologi, USG pertama kali digunakan untuk mendeteksi batu ginjal selama operasi. (Shetty, 2012)

Gambar 1. USG prostat

Gambar 2. Pemeriksaan USG menunjukkan daerah hypoechoic intratesticular testis pecah konsisten dengan ditopang oleh trauma tumpul. (FKUI, 2011)

TRUS memiliki dua indikasi yaitu diagnostik dan terapeutik. Indikasi diagnostik ialah untuk diagnosis dini CAP (karsinoma prostat). TRUS juga digunakan untuk menentukan volume dari kelenjar prostat dan dengan demikian memfasilitasi perencanaan brakiterapi, cryotherapy, atau minimal invasif BPH terapi (misalnya, frekuensi radio atau microwave terapi). Selain itu, TRUS digunakan untuk mengevaluasi volume prostat selama perampingan hormonal untuk brakiterapi. TRUS juga digunakan dalam evaluasi pria dengan azoospermia untuk menyingkirkan ejakulasi-duct kista, kista vesikuler mani, kista mullerian, atau kista utricular. (Shetty, 2012). Indikasi : a. Brachytherapy untuk CAP b. Cryotherapy untuk CAP c. Deroofing atau aspirasi dari saluran ejakulasi, kista prostat, atau abses prostat. (Shetty, 2012) Kontraindikasi Kontraindikasi untuk TRUS termasuk gangguan perianal akut dan diatesis hemoragik. (Shetty, 2012) 1.2 Ultrasonografi Ginjal Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang non-invasif, tidak bergantung pada faal ginjal, tidak dijumpai efek sampingm tanpa kontras, tidak sakit, relative cepat dan mudah dikerjakan. USG dapat memberikan keterangan tentang ukuran, bentuk, letak dan struktur anatomi dalam ginjal. (Rasad, 2011) Ginjal terletak retroperitoneal terhadap dinding belakang abdomen. Kutub bawah dan bagian tengah ginjal lebih mudah dilihat karena letaknya jauh di bawah iga. Namun demikan posisi ginjal sangat variabel. (Rasad, 2011) a. Teknik pemeriksaan Pertama-tama, penilaian IVP sangat diperlukan. Tentukan posisi ginjal dan daerah yang perlu dinilai lebih lanjut. Sebagian besar kasus-kasus adalah

untuk menentukan keadaan suatu massa intrarenal. Focus transduser yang digunakan sekitar 5 cm, 2,5-3,5 MHz cukup memadai, pada orang kusrus atau anak digunakan transduser 5 MHz, sedang pada orang gemuk sekali 1,5-2 MHz mungkin lebih berguna. (Rasad, 2011) Lakukan irisan transversal untuk menentukan lokasi aksis ginjal, diikuti dengan irisan longitudinal, bi;a perlu gunakan magnifikasi. Ginjal turut bergerak dengan pernapasan, sehingga pada linear scan perlu tahan napas. Sedang penelaahan atas ginjal paling baik dengan sector transduser melalui celah iga. (Rasad, 2011) Tabel 1. beberapa problem dalam USG ginjal dan cara pemecahannya. (Rasad, 2011) Problem Ginjal (-), pada orang gemuk Pemecahan (Solusi) Gain terlalu tinggi, focus transduser terlalu pendek frekuensi terlalu tinggi. Gunakan transduser 2 MHz, irisan postero-lateral Pole atas tidak adekuat Pada ginjal kanan gunakan hepar sebagai sonic window dan sector untuk ginjal, kiri dengan inspirasi dalam, atau minum 300-500 ml.

Tabel 2. Gambaran pola eko USG ginjal dan kemungkinannya. (Rasad, 2011) Gambaran pola eko Ginjal (-) Ginjal, Coll.Bertini Ginjal, sistem Collecting Massa kistik, batas tegas tipis Massa solid Massa kistik multiple Kemungkinan Ektopik/nefrektomi total/agenesis Rejection Obstruksi/hidronefrosis Kista benigna, 80% benar Tumor atau inflamasi fokal Penyakit ginjal polikistik

Eko sentral meninggi, kasar Massa suprarenal

Sinus lipomatosis Tumor adrenal

b. Pedoman Pemeriksaan Untuk ginjal kanan Penderita berbaring terlentang, dan penderita diminta untuk menahan napas pada inspirasi dalam. Posisi ini dimaksudkan untuk membebaskan hati dan menampakkan ginjal lebih ke bawah. Pada posisi ini, ginjal dapat diperiksa dalam penampang membujur dan melintang, dengan mengatur letak transduser miring ke bawah lengkung iga kanan, sejajar atau tegak lurus terhadap sumbu ginjal dan menggunakan hati sebagai jendela akustik. Pemeriksaan dimulai dari bagian medial sampai ke lateral secara teratur berjarak 1 atau 2 cm. posisi ini paling baik untuk menilai parenkim ginjal. (Rasad, 2011) Penderita berbaring miring ke kiri (LLD) : Pada keadaan ekspirasi, penampang melintang ginjal dapat diperiksa melalui sela iga sepanjang garis mid-aksiler. Pada inspirasi dalam, penampang koronal dapat diperiksa dengan meletakkan transduser sejajar garis mid-aksiler mulai daerah pinggang di bawah lengkung iga kanan. Pemeriksaan dapat dilakukan dari permukaan posterior sampai ke anterior. Posisi ini membantu memperlihatkan lesi yang tidak tergambar pada posisi lain, juga Morrisons pouch. Penderita berbaring telungkup dan menahan napas pada inspirasi dalam. Pada posisi ini ginjal dapat diperiksa dalam penampang membujur atau melintang, dengan meletakkan transduser di sebelah kanan lateral garis tengah atau diatur sejajar atau tegak lurus sumbu ginjal. Pemeriksaan dapat dilakuakan dari bagian superior ke inferior, maupun dari lateral ke medial. (Rasad, 2011) Untuk ginjal kiri Gambaran USG ginjal kiri paling baik terlihat bila dilakukan pada posisi berbaring miring ke kanan (RLD). Penampang melintang ginjal dapat diperiksa dengan meletakkan transduser di sela iga, dalam keadaan ekspirasi. Penampang

koronal dapat diperiksa dengan meletakkan transduser sejajar garis aksiler, melalui pinggang di bawah lengkungb iga kiri, pada inspirasi dalam. (Rasad, 2011) Penderita berbaring telungkup, seperti memeriksa ginjal kanan, tetapi transduser diletakkan di sebelah kiri lateral garis tengah. Sebaiknya, untuk setiap kali pemeriksaan, kedua ginjal diperiksa dan dibandingkan hasilnya. Posisi telentang tidak dianjurkan untuk memeriksa ginjal kiri, karena gambaran ginjal terganggu oleh bayangan udara di dalam lambung dan usus, kecuali bila lambung diisi air (minum). (Rasad, 2011)

Gambar 3. (Left) Normal renal ultrasound; (Right) Ureteropelvocaliectasia dilated pelvocalyceal system; could be secondary to obstruction to the ureter or a ureterostone.

Gambar 4. Posterior acoustic shadowing of a renal stone Renal stone appears hyperechoic (white)

c. Sonogram Ginjal Normal Ukuran ginjal Ukuran panjang ginjal orang dewasa normal adalah : a. Untuk ginjal kanan : 8 14 cm (rata-rata 10,74 cm) b. Untuk ginjal kiri : 7 12 cm (rata-rata 11,10 cm). (Rasad, 2011) Diameter antero-posterior rata-rata 4 cm dan diameter melintang ratarata 5 cm. ukuran panjang ginjal normal secara USG lebih kecil dibandingkan dengan yang terlihat secara radiografi. (Rasad, 2011) d. Gambaran kapsul ginjal Lemak perirenal tampak sebagai lapisan yang berdensitas eko tinggi mengelilingi sisi luar ginjal. (Rasad, 2011) e. Gambaran parenkim ginjal Parenkim ginjal terdiri atas korteks dan medulla. Eko parenkim ginjal relative lebih rendah dibandingkan dengan eko sinus ginjal. Medulla dan korteks dapat jelas dibedakan. Pada keadaan normal, eko korteks lebih tinggi daripada eko medulla, yang relative lebih sonolusen. (Rasad, 2011) Korteks ginjal normal mempunyai densitas eko rendah, lebih rendah dibandingkan parenkim limpa dan hati. Eko parenkim limpa lebih rendah daripada parenkim hati, dan eko parenkim hati lebih rendah daripada eko sinus ginjal, bila tidak ada penyakit hati. (Rasad, 2011) Tebal parenkim ginjal normal hampir merata, di bagian tengah 1-2 cm dan dib again kutub 2-3 cm. Tebal parenkim ginjal dibandingkan dengan tebal sinus ginjal kira-kira 1 berbanding 2. Piramis medulla berisi lebih banyak cairan daripada korteks sehingga terlihat lebih hipoekoik, berbentuk segitiga dengan basis di korteks dan apeksnya di sinus. Jaringan kolagen berperan pada pembentukan eko korteks. (Rasad, 2011)

10

f. Gambaran sinus ginjal Eko sinus ginjal juga dikenal sebagai central pelvicaliceal echo complex, terlihat sebagai daerah kumpulan eko nkasar bersondensitas tinggi di bagian tengah ginjal. Hal ini disebabkan karena sebagian besar terdiri atas lemak di sekitar pelvis, infundibulum, dan kalises. Pelvis ginjal yang berisi urin, kadangkadang sedikit melebar, tampak sebagai celah bebas eko di bagian tengah sinus ginjal. Pelebaran ini dapat terlihat sampai infundibulum, yang pada potongan membujur akan terlihat memanjang, dan pada potongan melintang terlihat sirkuler. (Rasad, 2011) g. Gambaran pembuluh darah ginjal Pendarahan ginjal berasal dari arteri renalis, yang kemudian bercabang menjadi arteri lobaris untuk tiap piramis. Arteri lobaris ini bercabang menjadi 2 atau 3 arteri interlobaris di antara piramis, kemudian bercabang kecil menjadi arteri arkuata pada batas medulla dan korteks dan akan menyeberang ke korteks sebagai arteri lobularis (arteri eferen), menuju glomerulus. Setelah itu darah akan keluar melalui arteri eferen menuju jaringan kapiler peritubuler, menuju vena dan selanjutnya ke vena yang senama dengan arterinya. (Rasad, 2011) Struktur pembuluh sukar dapat terlihat di dalam eko sinus. Beberapa vena relative lebih mudah terlihat, karena strukturnya yang lebih besar dan letaknya lebih anterior dari arteri renalis, pelvis dan ureter. Pembuluh arkuata tampak sebagai eko densitas tinggi tersebar di batas korteks dan medulla. Pembuluh ini jelas terlihat pada potongan melintang melalui hilus ginjal dan dipakai sebagai patokan untuk mengukur tebal korteks ginjal. (Rasad, 2011) h. Gagal ginjal USG saat ini digunakan sebagai pemeriksaan pertama rutin pada keadaan gagal ginjal, untuk memperoleh informasi tentang parenkim, system collecting dan pembuluh darah ginjal. (Rasad, 2011) Ginjal normal memperlihatkan sonodensitas korteks yang lebih rendah (hipoekoik) dibandingkan dengan sonodensitas hati, limpa dan sinus renalis.

11

Tebal korteks kira-kira 1/3 1/2 sinus renalis dengan batas rata atau bergelombang pada ginjal yang lobulated. Sedangkan sinus renalis yang terletak di tengah ginjal memberikan sonodensitas yang tinggi (hiperekoik) disebabkan karena komposisinya yang terdiri atas lemak dan jaringan parenkim ginjal. Di dalam sinur renalis terdapat garis-garis anekoik, yaitu irisan kalises yang bila diikuti akan bergabung pada daerah anekoik besar, yaitu pelvis renalis. (Rasad, 2011) Ureter proksimal biasanya tidak terlihat kecuali bila melebar, misalnya karena obstruksi. (Rasad, 2011) Gagal ginjal, baik akut maupun kronik, memberikan gambaran korteks yang hiperekoik dibandingkan dengan korteks normal, bahkan sonodensitasnya hampir sama dengan densitas sinus renalis. Pada stadium awal, biasanya ukuran ginjal masih normal, umumnya bilateral, tetapi bada gagal ginjal yang lanjut ukuran ginjal mengecil dengan batas yang sangat ireguler akibat proses fibrosis. Sedangkan gagal ginjal yang unilateral biasanya diakibatkan oleh thrombosis vena renalis, renal transplant rejection dan pielonefritis. (Rasad, 2011) Pada penyakit-penyakit dimana korteks mengalami perkapuran

(nefrosklerosis), misalnya pada glomerulonefritis kronik, nekrosis korteks, dan oksalosis, maka ditemukan gambaran korteks atau subkortikal selain hiperekoik, juga adanya bercak-bercak yang disertai acoustic shadow di bawahnya. Piramis ginjal pada awal gagal ginjal umumnya masih baik, namun pada fase lanjut akan sangat mengecil, bahkan menghilang. Perubahan sinus renalis yang terjadi pada gagal ginjal ditandai dengan berkurangnya bahkan menghilangnya system collecting. Dalam kasus-kasus tertentu misalnya leukemia, amiloidosis, pada awalnya disertai dengan nefromegali. (Rasad, 2011) Pielonefritis akut sering memperlihatkan gambaran edema local yang hipoekoik pada korteks, yang biasanya menghilang setelah pengobatan. (Rasad, 2011)

12

i. Kelainan ginjal Kelainan bawaan 1. Agenesis Pada agenesis, satu ginjal tidak ada. Dengan pemeriksaan yang teliti, tidak terbentuknya salah satu ginjal dapat ditentukan. Bagian fleksura lienalis kolon akan mengisi tempat ginjal bila ginjal kiri yang tidak ada (kelainan yang umumnya terjadi). Dengan alat real time bisa dilihat adanya peristaltic kolon. (Rasad, 2011) 2. Hipoplasi ginjal Ginjal terlihat kecil, sedang kontur yang rata dan struktur eko anatomi sama dengan struktur eko ginjal normal. (Rasad, 2011) 3. Ginjal sepatu kuda Dengan diperiksa dalam posisi berbaring terlentang. Kadang-kadag dapat dilihat ismus yang melintang di sebelah anterior ruas tulang belakang dan menyatukan bagian ginjal kanan-kiri yang aksis memanjangnya menjuju ke medial. (Rasad, 2011) Kelainan pada sinus renalis 1. Obstruksi uropati yang komplit Dengan gray scale ultrasound daerah sinus renalis dapat diperlihatkan secara optimal, sehingga infundibulum dan kalises dapat diidentifikasi dan dievaluasi. USG dianggap suatu cara pemeriksaan yang akurat untuk menentukan adanya suatu obstruksi traktus urinarius. (Rasad, 2011) Suatu minimal hidronefrosis akan terlihat sebagai suatu pemisahan ringan di bagian sentral dari eko pelviokalises. Keadaan ini dapat dilihat pada irisan sector interkostal, yang kemudian dikonfirmasi dengan irisan memanjang. Pada keadaan hidronefrosis moderat, kalises dan pielum tampak melebar, berupa struktur yang berisi cairan. Dilatasi infundibulum dan menghilangnya cupping kalises dapat dilihat pada USG, sama baiknya seperti pada urografi. (Rasad, 2011) Pada hidronefrosis yang lebih lanjut, sistem kalises di bagian tengah akan tampak sebagai suatu zona echofree yang lobulated. Dan pada hidronefrosis

13

lanjut (severe hydronephrosis), pelvis akan terlihat sebagai suatu zona besar berisi cairan, bahkan kadang-kadang pielum dan kalises sukar diidentifikasi. Ginjal tampak sebagai suatu kantong berisi cairan dan parenkim ginjal tidak jelas lagi. (Rasad, 2011) Piohidronefrosis memperlihatkan dilatasi system kalises disertai adanya debris yang tampak sebagai eko yang rendah pada kalises yang melebar. Mungkin pula dijumpai suatu debris. (Rasad, 2011) Bila ditemukan suatu hidronefrosis, maka hendaklah dicari seluruh bagian ureter yang melebar, untuk kemungkinan mencari penyebab atau tingkat obstruksi. Akan tetapi biasanya, sebagian ureter akan tertutup oleh gas usus. (Rasad, 2011) 2. Obstruksi pada sebagian sistem kalises Obstruksi dapat terjadi hanya pada sebagian sistem kalises atau hanya pada satu kalises, misalnya pada keadaan bila infundibulum tersumbat oleh tumor atau keadaan striktur. Kadang-kadang sukar membedakan antara suatu massa berisi cairan di peripelvik, misalnya antara suatu kista peripelvik dengan suatu fokal hidronefrosis. Untuk ini dapat dilakukan kompresi pada ureter untuk suatu kalises akan lebih melebar dengan adanya kompresi. (Rasad, 2011) 3. Obstruksi tidak komplit/parsial trakstus urinarius Suatu obstruksi parsial akan menimbulkan dilatasi yang minimal pada system kalises. Kadang-kadang untuk ini diperlukan pemeriksaan uroradiologis lainnya untuk menegakkan diagnosis atau untuk menyingkirkan suatu hifronefrosis. Obstruksi parsial mungkin tidak terlihat pada waktu pemeriksaan USG pada penderita yang dilarang minum. (Rasad, 2011) Pada penderita-penderita dengan obstruksi parsial di infundibulum, ureteropelvic junction, atau pada ureter, suatu induksi dengan pemberian dieresis kadang-kadang mungkin diperlukan untuk melihat lebih jelas kelainan pada pemeriksaan USG. (Rasad, 2011) 4. Nefrolitiasis Nefrolitiasis tampak sebagai suatu opasitas dengan reflektif yang tinggi di daerah sinus renalis, yang disertai suatu acoustic shadow di distalnya. Kadang-kadang, terutama pada keadaan nondistended urinary tract, eko dari batu

14

umumnya tidak dapat dibedakan dengan ekogenik dari struktur sinus renalis. Dua teknik yang dapat dipakai dan penting untuk memperlihatkan acoustic shadow yang optimal, adalah mengatur gain yang tepat, menggunakan transduser yang mempunya focus pendek sesuai dengan daerah yang dicurigai batu. Untuk mengevaluasi suatu sinus renalis pada nefrolitiasis, umumnya dipakai suatu gain yang rendah daripada yang digunakan untuk memeriksa parenkim ginjal dan juga suatu far gain relatif rendah. (Rasad, 2011) Massa di sinus renalis Tumor yang mengenai sinus renalis akan tampak sebagai suatu massa dengan ekogenik yang rendah. Bekuan darah juga akan memberikan gambaran suatu massa yang ekogeniknya rendah, untuk ini diperlukan suatu serial pemeriksaan USG di mana pada bekuan darah akan terjadi perubahan dan resolusi yang cepat. Sinus lipofibromatosis akan memberikan gambaran sebagai suatu daerah yang ekogenik yang rendah dengan batas yang irregular. (Rasad, 2011)

2.

MAGNETIK RESONANCE IMAGING (MRI) Pencitraan Resonansi Magnetik (MRI) merupakan salah satu cara

pemeriksaan diagnostik dalam ilmu kedokteran, khususnya radiologi, yang menghasilkan potongan tubuh manusia dengan mengguanakan medan magnit tanpa mengguanakan sinar X. (Rasad, 2011)

Gambar 5. Alat MRI

15

Prinsip dasar MR adalah inti atom yang bergetar dalam medan magnit. Prinsip ini pertama kali ditemukan oleh Bloch dan Purcell pada tahun 1946. Pada prinsip ini proton yang merupakan inti atom hydrogen dalam sel tubuh berputar (spinning), bila atom hydrogen ini ditembak tegak lurus pada intinya dengan radio frekuensi tinggi di dalam medan magnit secara periodic akan beresonansi, maka proton tersebut akan bergetar atau bergerak menjadi searah atau sejajar. Dan bila radio frekuensi tinggi ini dimatikan, maka proton yang bergetar tadi akan kembali ke posisi semula dan akan menginduksi dalam satu kumparan untuk menghasilkan sinyal elektrik yang lemah. Bila hal ini terjadi berulang-ulang dan sinyal elektrik tersebut ditangkap kemudian diproses dalam computer akan dapat disusun menjadi suatu gambar. (Rasad, 2011) Satu alat MRI yang lengkap terdiri dari : 1. System magnit 2. Alat pemancar radio frekuensi tinggi 3. Alat penerima radio frekuensi tinggi 4. Computer 5. Tenaga listrik dan sistem pendingin. (Rasad, 2011) Berdasarkan medan magnit ada 3 macam MRI 1. Magnit permanen : dapat dibuat sampai 0,3 Tesla 2. Magnit Resistive : perlu arus listrik, kekuatan sampai 0,2 Tesla 3. Magnit Superconductive : perlu pendingin (helium) suhu -2690 C Kekuatan 0,5-3 Tesla. Keuntungan medan magnit besar, homogenitas dan kestabilan tinggi sehingga resolusi gambar menjadi lebih baik dan waktu pemeriksaan lebih singkat dibandingkan 1 dan 2. (Rasad, 2011) Keuntungan MRI 1. Tidak memakai sinar-X 2. Tidak merusak kesehatan pada penggunaannya yang tepat 3. Banyak pemeriksaan yang banyak dikerjakan tanpa memerlukan zat kontras

16

4. Disamping gambar informasi yang jelas, MR juga dapat menunjukkan parameter biologic (spektroskopi) 5. Potongan yang dihasilkan dapat 3 dimensi (aksial, koronal dan sagital) 6. Dan malah banyak potongan dapat dibuat hanya dalam satu waktu (dapat membuat lebih dari 8 potongan sekaligus). (Rasad, 2011) Kerugian MRI 1. Alat mahal 2. Waktu pemeriksaan cukup lama 3. Pasien yang mengandung metal tak dapat di periksa terutama alat pacu jantung, sedangkan pasien dengan wire & stent maupun pen boleh di periksa 4. Pasien Claustrofobi (takut ruang sempit), perlu anestesi umum. (Rasad, 2011) Iastilah dalam MRI Waktu relaksasi T1 dan T2 adalah waktu dimana kembalinya proton yang bergetar dalam medan magnetik posisi semula. TR : Repetition time (diukur antara 2 pulsa RF berturut-turut) TE : Echo delay time (diukur dari pertengahan pulsa sampai waktu gradient echo) T1 : Longitudinal relaxation time (TR pendek, TE pendek) T2 : Transversal relaxation time (TR panjang dan TE panjang) Proton density : Bagian dari T2 dimana TR panjang, tetapi TE pendek IR : Inversion Recovery (fat suppression) Tesla : Satuan fisika untuk magnit (1 Tesla = 10.000 Gauss) Th : Thick tebalnya potongan dalam mm. (Rasad, 2011) Penilaian MRI adalah intensitasnya Ada 3 macam intensitas, yaitu hipointens, isointens dan hiperintens. Contoh:

17

a. Air : hipointens pada T1 dan menjadi hiperintens pada T2 b. Lemak atau darah : hiperintens pada T1 dan T2 c. Kalsifikasi : hipointens pada T1 dan T2. (Rasad, 2011) Setiap jaringan mempunyai karakteristik yang khas pada T1 dan T2, sehingga bila ada perbedaan intensitas dari jaringan normal, akan mudah di ketahui bahwa hal tersebut merupakan suatu kelainan. (Rasad, 2011) Zat kontras Pada umumnya pemeriksaan MRI tanpa menggunakan zat kontras. Akan tetapi pada keadaan tertentu seperti pada tumor diperlukan zat kontras untuk mengetahui bagaimana vaskularisasi dari tumor tersebut. Zat kontras terdiri atas uinsur atom Gadolinium (Gd3+). Unsure ini mengandung 7 elektron yang terpisah sehingga mempunyai tenaga magnit yang besar. Saat ini dengan ditambah DTPA (diethylene triamine pentaacetic acid). Gd.DPTA ini disuntikkan intravena dengan dosis 0,1 mmol/kgbb. (Rasad, 2011) Bila pasien beratnya 50 kg maka cukup 10 ml kontras. Yang dinilai ada atau tidaknya penyangatan (enhancement) dari kontras tersebut. Dibandingkan anatara T1 sebelum kontras dan T1 sesudah kontras. Pada umumnya potongan sesudah kontras 3 dimensi, aksial, koronal dan sagital. (Rasad, 2011) Penggunaan MRI Saat ini MRI merupakan pemeriksaan rutin di klinik atau rumah sakit besar. Dengan MRI pada prinsipnya hampir seluruh organ tubuh dapat diperiksa, mulai dari kepala sampai kaki. Setiap jaringan mempunyai karakteristik yang khas pada T1 dan T2, sehinggan bila ada perbedaan intensitas dari jaringan normal, mudah di ketahui bahwa hal tersebut adalah kelainan. Hampir 90% pemeriksaan kepala dan vertebra atau sumsum tulang belakang, sedangkan sisanya 10% untuk pemeriksaan organ lain. (Rasad, 2011)

1. Ginjal

18

Ginjal dapat dengan jelas diketahui dengan MRI. Jaringan korteks dan parenkim ginjal dapat dibedakan pada gambar T1. a. Sumbatan ureter Ektasi dari pielum dapat diketahui. Pielum yang melebar dan ureter yang melebar mempunyai sinyal hipointens pada T1 dan hiperintens pada T2 karena banyak mengandung urin. b. Fibrolipomatosis Dapat dibedakan dengan kista parapelvis, karena cairan dan lemak dapat dibedakan. Lemak mempunyai sinyal hiperintensif, sedangkan cairan mempunyai sinyal hipointens pada T1. c. Infeksi Pada infeksi kronis sukar untuk membedakan medulla dan korteks. Pada infeksi kronis, ginjal tampak mengecil. d. Kista ginjal Mudah diketahui bila tanpa infeksi atau perdarahan. Kista mempunyai waktu T1 dan T2 yang panjang. Pada gambar T1 mempunyai sinyal hipointens sedangkan pada T2 hiperintens. e. Tumor Mempunyai sinyal yang intensitasnya tidak homogeny dan mempunyai waktu T1 yang lebih panjang dibandingkan dengan jaraingan parenkim ginjal yang normal. Juga tumor pseudokapsul dapat diketahui. Perlu zat kontras untuk mengetahui vaskularisasi tumor. (Rasad, 2011) MRI, seperti CT dan USG, dapat membedakan jaringan padat dengan kista. Akan tetapi MRI dapat membedakan stadium tumor ganas lebih baik daripada CT. keuntungan lain dari MRI ialah dapat mengenal dengan baik penjalaran tumor ke vena renalis dan vena kava. Invasi dini pada vena dapat diketahui sama telitinya pada pemeriksaan angiografi. Juga penjalaran tumor yang menyebabkan thrombus pada vena kava dapat diketahui. (Rasad, 2011)

19

Gambar 6. (Left) Non contrast MRI; (Right) contrast MRI showing Gadolinium-enhanced (important for visualizing the vascular tree) images. 2. Kandung kemih Tumor kandung kemih dapat diketahui karena ada perbedaan yang jelas anatar urin dengan dinding kandung kemih. Demikian pula infiltrasi dari luar dinding kandung kemih dapat diketahui. (Rasad, 2011) 3. Prostat Mempunyai sinyal intensitas sedang pada gambar T2. Hipertofi prostat dapat diketahui dengan baik. Tumor ganas stadium dini, menurut beberapa panulis, dapat diketahui dengan pemberian kontras. (Rasad, 2011) Tindakan pengaman dan petunjuk khusus pada pemeriksaan MRI 1. Pasien dengan alat pacu jantung di badannya tidak boleh diperiksa (sangat berbahaya). 2. Pasien yang mempunyai protease, klips atau yang mengandung besi, dan lainlain, dalam tubuhnya boleh diperiksa, sering memberikan artefak. 3. Pasien pada kehamilan trimester pertama tak boleh diperiksa. 4. Pasien dengan penyakit jantung atau epilepsy boleh diperiksa tetapi harus diawasi dokter selama pemeriksaan. 5. Pasien tidak boleh memakai alat-alat yang mengandung zat besi seperti jam, kalung, atau tabung oksigen, dan lain-lain. 6. Di pintu kamar pemeriksa sebaiknya ada detector metal.

20

7. Pasien dengan klostrofobia sebaiknya diperiksa dengan anestesi umum. 8. Sebaiknya sediakan alat-alat dan obat-obat untuk keadaan darurat/emergency. (Rasad, 2011)

3.

KEDOKTERAN NUKLIR Kedokteran nuklir adalah bidang kedokteran yang memanfaatkan materi

radioaktif untuk menegakkan diagnosis dan mengobati penderita serta mempelajari penyakit manusia. (Rasad, 2011) Kedokteran nuklir yang memberikan data pencitraan (imaging) organ merupakan pemeriksaan in vivo karena menjadikan organ tubuh sebagai sumber radiasi. Peta energi sumber radiasi tersebut dapat diamati untuk menentukan besar, bentuk dan letak organ serta kelainan-kelainannya. Sedangkan kegunaan kedokteran nuklir lainnya, terhadap penderita yang tidak diberikan radiofarmaka, tetapi radioaktif dimanfaatkan untuk mengjuitung konsentrasi hormon atau obat dalam darah. Dengan mengambil sampael plasma penderita dan direaksikan dengan radioaktif yang telah ditetapkan, baik reaksi kompetitif maupun reaksi immunologis, menghasilkan ketepatan yang cukup baik, misalnya reaksi radioimmunoassay (RIA) untuk menghitung hormon T3 dan T4. (Rasad, 2011) Renogram dan Scanning Ginjal a. Renogram Banyak senyawa yang di ekskresi dari badan lewat lewat ginjal. Dengan menandai salah satu senyawa itu dengan isotop radioaktif dan mengikuti tingkah laku radioaktif tersebut di daerah ginjal (dengan parameter waktu),

memungkinkan untuk melakukan evaluasi semikuantitatif fungsi ginjal. Untuk itu orthoiodohippurate yang terutama disekresi oleh sel-sel tubulus yang juga difiltrasi oleh glomerulus dapat menilai setiap tingkat fungsi ginjal. Senyawa ini dapat ditandai dengan I131. (Rasad, 2011) Indikasi :

21

Sangat bermanfaat untuk menilai kelainan unilateral ginjal, misalnya hipertensi renal, utuhnya pencangkokan arteri renalis, dan lain-lain. Juga untuk mengevaluasi penderita obstruksi uropati, nekrosis tubular, pielonefritis dan glomerulonefritis untuk penderita-penderita yang sensitif terhadap media kontras dalam radiologi, pemeriksaan ini sering dilakukan. (Rasad, 2011) Keterbatasan : Pemeriksaan ini tidak spesifik, isotop dan dosis: dipergunakan I131 orthohippurate intravena dengan dosis radiasi gamma 364 kev. (Rasad, 2011) Persiapan : Tingkat dehidrasi penderita normal, tidak mendapat diuretik. Untuk melindungi tiroid, kepada penderita diberikan larutan lugol sebelum pemeriksaan. Pencatatan yang mulai mencatat 30 detik sebelum disuntikkan, beri tanda pada kertas pencatat pada waktu penyuntuikan dimulai. Teruskan pencatatan sampai 30 menit setelah suntikan atau sampai aktivitas tinggal 50% di ginjal. (Rasad, 2011) Penilaian : Ginjal normal memberi citra yang homogen, batas ginjal dapat tidak tegas karena pengaruh gerakan waktu bernafas. Tumor ginjal, kista, infark, abses, dan kegagalan parenkim karena trauma menunjukkan fokal cold spot pada citra ginjal. Penyakit ginjal yang difus memberikan citra yang tidak merata dan rendah aktivitasnya, sebaliknya aktivitas di hati meningkat. Ginjal ektopik ditentukan dengan lokasi citra yang abnormal. (Rasad, 2011) Kurva renogram masing-masing ginjal terdiri dari 3 fase : 1. Fase vaskuler 2. Fase sekresi/akumulasi 3. Fase ekskresi. (Rasad, 2011)

uCi per kg berat badan. Memancarkan

22

Pemeriksaan renogram ini dapat menilai fungsi ginjal secara kualitatif, penilaian terhadap kurva renogram berdasarkan bentuk kecuraman kurva tiap fase dan waktu yang dibutuhkan oleh fase tersebut. (Rasad, 2011) Kelainan fase vaskuler menilai keadaan perfusi vaskuler ke ginjal, waktunya 45 detik. Fase sekresi menunjukkan fungsi absorpsi-sekresi sel tubulus kontortus proksimal dan glomerulus atau parenkim ginjal bagian korteks, waktu sekitar 3-5 menit. Fase ekskresi menilai fungsi ekskresi radiofarmaka ke dalam sistim pelvio-calcyces, waktu klearens atau waktu paruh ekskresi akan dicapai sekitar 7-15 menit dimana aktivitas kurva mencapai setengah dari puncak maksimum kurva renogram. (Rasad, 2011) Adanya waktu ekskresi memanjang menggambarkan adanya obstruksi traktus urianrius mekanik (sumbatan) atau obstruksi non mekanik/dilatasi seperti akibat posisi atau akibat kerusakan kronis parenkim ginjal, untuk membedakan antara obstruksi mekanik dan obstruksi non mekanik dapat memperhatikan kurva fase ekskresi setelah pemberian suntikan iv. Furosemide, bila terjadi penurunan kurva fase ekskresi tercapai setengah dari saat suntik dalam waktu kurang dari 10 menit, berarti suatu obstruksi non mekanik, bila lebih dari 20 menit, keadaan ini adalah suatu obstruksi mekanik, sedangkan antara 10-20 menit merupakan suatu obstruksi parsial. (Rasad, 2011) b. Scanning ginjal Tc-99m-DTPA dan Tc-99m-Iron-ascorbic acid complex dan 99mTcDMSA dapat diikat di ginjal mungkin oleh sel-sel tubulus proksimal, dan dapat dipakai sebagai radiofarmaka pembuat scanning ginjal. (Rasad, 2011) Indikasi : Untuk memberikan infoemasi tentang besar, bentuk dan letak ginjal. Dapat pula untuk menilai fungsi ginjal secara semi kuantitatif. Untuk evaluasi trauma ginjal, tumor dan kista. Untuk penderita yang sensitif terhadap media kontras radiologi dan dalam keadaan ureum darah yang tinggi, scanning ginjal dapat merupakan alternatif pemeriksaan pengganti. (Rasad, 2011)

23

Keterbatasan : Tidak spesifik. Pada gangguan parenkim ginjal difus atau kelainan arteri renalis yang berat tidak akan tampak citra ginjal. (Rasad, 2011) Isotop dan dosis : Tc-99m-DTPA dengan dosis 3-5 mCi intravena akan memancarkan radiasi gamma 140 kev. (Rasad, 2011) Persiapan : Tidak diperlukan. (Rasad, 2011) Cara pemeriksaan : Scanning dibuat 1-2 jam setelah suntikan intravena Tc-99m-DTPA. Sebelumnya penderita diminta kencing dahulu. Dipakai kamera gamma dengan energi rendah, kolimator paralel dan window 30%. Tiap citra terdiri atas 200.000 counts. Scan dilakukan dari belakang dengan penderita tengkurap, beri tanda Th 12, L4 krista iliaka dan iga. (Rasad, 2011) Beban radiasi dan usaha proteksi radiasi Bidang kedokteran nuklir bukan tidak mengandung resiko. Radiasi yang diterima penderita selama masih untuk kepentingan menegakkan diagnosis tidaklah begitu berbahaya. Tabel dibawah ini menunjukkan betapa amannya pemeriksaan kedokteran nuklir bagi penderita. Akan tetapi yang harus mendapat perhatian adalah : 1. Pencemaran yang timbul pada waktu pengelolaan radioaktif, terutama pada waktu pemberian isotop kepada penderita. Pencemaran ini dapat merugikan para petugas kedokteran nuklir dan masyarakat luas. Petugas kedokteran nuklir selalu berhubungan dengan sumber radiasi terbuka. 2. Setelah pemberian isotop, penderita adalah sumber radiasi. 3. Laboratorium tempat penyimpanan, pencampuran dan pemberian/pembagian radioaktif harus selalu mendapat pengawasan oleh ahli fisika inti untuk

24

mencegah pencemaran atau mengambil langkah-langkah awal bila terjadi pencemaran. (Rasad, 2011) Tabel. Dosis radiasi penderita pada pemeriksaan scanning. (Rasad, 2011) Jenis Pencitraan Isotop I131 Dosis Isotop 20 30 uCi Dosis Radiasi mRad/uCi Renogram Total body = 0,1 Gonad = 0,12 Ginjal = 0,5 Buli-buli = 4 Scan ginjal Tc-99m 2 5 mCi Total 0,012 Gonad = 0,012 Ginjal = 0,265 Buli-buli = 0,293 body=

25

DAFTAR PUSTAKA 1. Peterson, Andrew C. 2008. Urologic Imaging Without X-rays Ultrasonography, MRI, and Nuclear Medicine. (http://emedicine.medscape.com/article/455553-overview#showall). Diunduh pada tanggal 6 Mei 2012. 2. Rasad, Sjahriar. 2011. Radiologi Diagnostik Ed 2. Departemen Radiologi FKUI, Jakarta. 3. Shetty, Sugandh. 2012. Transrectal Ultrasonography of the Prostate. (http://emedicine.medscape.com/article/457757-overview#showall). Diunduh pada tanggal 6 Mei 2012.