Klasifikasi TNM (Tumor, Node, Metastasis) Klasifikasi ini adalah metode yang paling banyak

digunakan untuk mengklasifikasikan tingkat penyebaran tumor.

Gejala Klinis

Pasien biasanya mengeluh kencing berdarah (hematuria). Sekitar 80% pasien

mengeluhkan hal tersebut. Namun sisanya sekitar 20% datang dengan tanpa keluhan kencing
berdarah/ hematuria. Gejala pada kanker buli-buli tidaklah spesifik. Banyak penyakit-penyakit
lain, yang termasuk kondisi inflamasi, melibatkan ginjal dan kandung kemih, menunjukkan
gejala yang sama. Gejala pertama yang paling umum adalah adanya darah dalam urin
(hematuria). Hematuria dapat terlihat dengan mata telanjang, ataupun berada dalam level
mikroskopik. Gejala seperti adanya iritasi pada urinasi juga dapat dihubungkan dengan kanker
kantung kemih, seperti rasa sakit dan terbakar ketika urinasi, rasa tidak tuntas ketika selesai
urinasi, sering urinasi dalam jangka waktu yang pendek. Iritabilitas vesikal dengan atau tanpa
sakit biasanya menandakan adanya infiltrasi, walaupun tidak dalam semua kasus.

Waspadai bila pasien datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat:

1. Tanpa disertai rasa nyeri (painless).

2. Kambuhan (intermitten).
3. Terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria total).
Seringkali karsinoma buli-buli tanpa disertai gejala disuri, tetapi pada karsinoma in situ
atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi luas tidak jarang menunjukkan gejala iritasi
bulu-buli. Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang meminta
pertolongan karena tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang telah lanjut berupa gejala
obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema tungkai ini disebabkan karena
adanya penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di
daerah pelvis.terdapat nyeri pinggang jika tumor menyumbat saluran kemih sehingga terjadi
hidronefrosis.
Langkah diagnostik kanker kandung kemih berdasarkan gejala dan keluhan, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, sistoskopi, biopsi dan diagnosis pasti berdasarkan pemeriksaan Patologi
Anatomi.

Gejala

Hematuria tanpa nyeri adalah gejala yang paling sering dikeluhkan oleh pasien. Oleh karena itu
pasien dengan gejala tersebut harus dievaluasi secara lengkap untuk kemungkinan adanya kanker
kandung kemih.1,3,4 Gejala iritatif pada Lower Urinary Tract Symptoms / LUTS yang menonjol
dan tidak hilang dengan terapi simtomatik dapat merupakan gejala dari karsinoma insitu
(carcinoma in situ/CIS). Gejala lain seperti nyeri panggul dan benjolan pada perut bagian bawah
dapat merupakan gejala dari kanker kandung kemih yang lanjut.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik mencakup pemeriksaan colok dubur, palpasi bimanual ginjal, dan palpasi
kandung kemih. Pemeriksaan palpasi bimanual kandung kemih dilakukan saat pasien dalam
narkose sebelum dan sesudah reseksi transuretra dari tumor.

Pemeriksaan Sitologi / Penanda Molekuler

Pasien dengan keluhan hematuria tanpa nyeri perlu dilakukan pemeriksaan sitologi urin untuk
mencari adanya sel ganas pada urin. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas yang tinggi pada
kanker kandung kemih derajat tinggi. Untuk meningkatkan sensitivitas diagnostik dapat
dilakukan pemeriksaan penanda molekuler seperti, Bladder Tumor Antigen (BTA) stat, Nuclear
Matrix Protein (NMP) 22, sitokeratin dan lain-lain.

Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan USG dalam langkah diagnostik kanker kandung kemih memiliki peranan yang
penting. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk melihat massa intravesika, mendeteksi adanya
bekuan darah, dan melihat adanya obstruksi pada traktus urinarius bagian atas. Selain itu, USG
juga berperan dalam pemantauan pasien kanker kandung kemih pasca terapi.
Intravenous Urography (IVU), Computed Tomography (CT), Magnetic Resonance Imaging
(MRI), dan Foto Toraks IVU digunakan untuk mendeteksi tumor kandung kemih (berupa space
occupying lession (SOL), menentukan fungsi ginjal dan adanya bendungan saluran kemih bagian
atas.

Gambar 3.1. IVU menunjukkan SOL pada lateral kanker kandung

kemih disertai hidronefrosis dan hidrourreter kanan.

CT scan dengan kontras atau lazim disebut CT urografi memberikan informasi yang lebih baik
dari IVU.1PenggunaanCTurografi atau MRI dapat mengetahui derajat invasi tumor dan
digunakan untuk mendeteksi adaya pembesaran kelenjar getah bening regional serta dapat
mendeteksi adanya metastasis ke hati. CT atau MRI toraks juga merupakan pemeriksaan pilihan
yang digunakan untuk menilai adanya metastasis ke paru-paru. Adanya nodul berbentuk bulat
dan berbatas tegas yang ditunjukkan oleh pemeriksaan foto toraks dapat menunjukkan adanya
metastasis ke paru-paru apabila tidak tersedia fasilitas CT Scan atau MRI.
Sistoskopi

Sistoskopi harus dikerjakan pada pasien dengan kecurigaan kanker kadung kemih. Dengan
sistoskopi, dapat diketahui lokasi (gambar 3.1), ukuran, jumlah, dan bentuk dari kanker kandung
kemih. Sistoskopi dilakukan bersamaan dengan biopsi/reseksi. Sistoskopi juga dikerjakan untuk
evakuasi bekuan darah jika terjadi retensi urin akibat bekuan darah. Penatalaksanaan definitif
kanker kandung kemih dilakukan berdasarkan hasil sistoskopi dan patologi anatomi. Biopsi acak
dikerjakan pada pasien dengan sitologi/penanda molekular urin positif namun tidak terlihat
adanya massa tumor. Biopsi uretra pars prostatika dikerjakan bila massa tumor terdapat pada
daerah leher kandung kemih.

Reseksi Tumor Kandung Kemih Transuretra (TUR-BT)

TUR-BT dilakukan pada KKKNIO/NMIBC dan KKKIO/MIBC memiliki tujuan yang berbeda.
Pada KKKNIO/NMIBC, tujuan TUR-BT adalah untuk menegakkan diagnosis dan tatalaksana
kuratif yaitu dengan menghilangkan seluruh tumor yang terlihat. Sedangkan pada
KKKIO/MIBC, TUR-BT hanya bertujuan untuk penentuan diagnosis histopatologi dan staging
yang harus melibatkan lapisan otot pada saat pengambilan jaringan. Teknik baru dalam
melakukan TUR-BT adalah dengan menggunakan kauter bipolar. Keuntungan cara ini
dibandingkan dengan kauter monopolar adalah dapat mengurangi terjadinya komplikasi seperti
perforasi kandung kemih akibat stimulasi saraf obturator blok. Reseksi kedua dikerjakan 2-6
minggu setelah reseksi awal bila reseksi awal tidak lengkap, tidak didapatkan spesimen otot,
tumor T1, dan kanker dengan diferensiasi derajat tinggi.

Patologi Anatomi

Pemeriksaan patologi anatomi merupakan alat baku emas untuk menentukan diagnosis pasti,
jenis, derajat diferensiasi dan derajat invasi (keterlibatan lapisan otot kandung kemih, apakah
sudah atau belum mengenai lapisan otot kandung kemih), adanya carsinoma in situ (CIS) dan
invasi limfovaskuler. Spesimen biopsi dasar tumor diperlukan untuk mengetahui adanya invasi
tumor pada lapisan otot.
Terapi

Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi
buli-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat ditentukan luas infiltrasi tumor.
Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya, antara lain:

1. Tidak perlu terapi lanjutan akan tetapi selalu mendapat pengawasan yang ketat atau wait
and see.
2. Instilasi intravesika dengan obat-obat Mitosimin C, BCG, 5-Fluoro Uracil,
Siklofosfamid, Doksorubisin, atau dengan Interferon
Dilakukan dengan cara memasukkan zat kemoterapeutik ke dalam buli melalui kateter. Cara
ini mengurangi morbidatas pada pemberian secara sistemik. Terapi ini dapat sebagai profilaksis
dan terapi, mengurangi terjadinya rekurensi pada pasien yang sudah dilakukan reseksi total dan
terapi pada pasien dengan tumor buli superfisial yang mana transuretral reseksi tidak dapat
dilakukan.

Zat ini diberikan tiap minggu selama 6-8 minggu, lalu dilakukan maintenan terapi sebulan
atau dua bulan sekali. Walaupun toksisitas lokal sering terjadi, toksisitas sistemik jarang terjadi
karena ada pembatasan absorbsi di lumen buli. Pada apsien gross hematuri sebaiknya
menghindari cara ini karena dapat menyebabkan komplikasi sistemik berat. Efisiensi obat dapat
dicapai dengan membatasi intake cairan sebelum terapi, pasien dianjurkan berbaring dengan sisi
berbeda, tidak berkemih 1-2 jam setelah terapi.

3. Sistektomi parsial, radikal atau total

Sisteksomi parsial dilakukan pada tumor infiltratif, soliter yang berlokasi di sepanjang
dinding posterolateral atau puncak buli. Pada sistektomi radikal dilakukan pengangkatan seluruh
buli dan jaringan atau organ di sekitarnya. Pada pria, dilakukan pengangkatan buli, jaringan
lemak sekitarnya, prostat dan vesika seminalis. Pada wanita dilakukan pengangkatan buli,
ceviks, uterus, vagina anterior atas, ovarium.

Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya (pada pria berupa
sistoprostatektomi) dan selanjutnya aliran urin dari kateter dialirkan melalui beberapa cara
diversi urine, antara lain:
Ureterosigmoidostomi
Yaitu membuat anastomosis kedua ureter ke dalam sigmoid. Cara ini sekarang tidak
banyak dipakai lagi karena banyak menimbulkan penyulit.

Konduit usus
Yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai penampung urin, sedangkan untuk
mengeluarkan urin dipasang kateter menetap melalui sebuah stoma. Saat ini tidak banyak
dikerjakan lagi karena tidak praktis.

Diversi urin kontinen

Yaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum dengan membuat stoma yang kontinen
(dapat menahan urin pada volume tertentu). Urin kemudian dikeluarkan melalui stoma dengan
kateterisasi mandiri secara berkala. Cara diversi urin ini yang terkenal adalah cara Kock pouch
dan Indiana pouch.

Diversi urin Orthotopic

Adalah membuat neobladder dari segmen usus yang kemudian dilakukan anastomosis
dengan uretra. Teknik ini dirasa lebih fisiologis untuk pasien, karena berkemih melalui uretra
dan tidak memakai stoma yang dipasang di abdomen.

Radiasi eksterna
Radiasi eksterna diberikan selama 5-8 minggu. Merupakan alternatif selain sistektomi
radikal pada tumor ilfiltratif yang dalam. Rekurensi lokal sering terjadi.

4. Terapi ajuvan dengan kemoterapi sistemik antara lain regimen sisplatinum-

Siklofosfamid dan Adriamisin

Stadium Tindakan

Superfisial TUR Buli / Fulgurasi

(Stadium 0 – A) Instilasi intravesika

 Invasif TUR Buli

(Stadium B-C-D1) Sistektomi/ radiasi

Metastasis Ajuvantivus kemoterapi

(Stadium D2) Radiasi paliatif

Pada pasienn tumor buli kadang ditemukan metastase regional atau metastase jauh. Dan
sekitar 30-40% pasien denagn tumor invasif akan bermetastase jauh meskipun sudah dilakukan
sistektomi radikal dan radioterapi. Pemberian single kemoterapi agentatau kombinasi
menunjukkan respon yang baik pada pasien tumor buli metastase. Respon meningkat pada
pemberian kombinasi: methotrexate, vinblastin, cisplastin, doxorubicin, siklofosfamid.

Kontrol berkala

Semua pasien karsinome buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala, dan secara
rutin dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi urin serta sistoskopi. Jadwal pemeriksaan berkala itu
pada:

1. Tahun pertama dilakukan setiap 3 bulan sekali.

2. Tahun kedua setiap 4 bulan sekali.
3. Tahun ketiga dan seterusnya: setiap 6 bulan.

Prognosis

Tumor superfisial yang berdiferensiasi baik dapat timbul kembali, atau muncul papiloma
baru. Dengan kewaspadaan konstan, sistoskopi berkala diperlukan minimal 3 tahun. Tumor baru
juga dapat dikontrol dengan cara transuretral, tapi bila muncul kembali, kemungkinan akan
menjadi lebih invasif dan ganas. Sistektomi dan radio terapi harus dipertimbangkan kemudian.
 Secara umum, prognosis tumor buli bergantung pada derajat invasi dan diferensiasi. Pada
tumor Grade 1,2, Stage 0, A, B1 hasil terbaik didapatkan dengan reseksi transuretral. Sistektomi
dapat untuk mengatasi 15-25% tumor Grade 3,4, Stage B2, C dengan persentasi kematian saat
operasi sebesar 5-15%. Radioterapi pada neoplasma ganas dapat mengontrol 15-20% neoplasma
selama 5 tahun.

Tumor papilari yang tidak menembus hanya berada pada kantung kemih. mereka memiliki
karakteristik untuk tidak bermetastasis kecuali mereka melewati proses perubahan ganas,
menembus lapisan membran dasar dan menembus dinding kantung kemih. Tumor jenis ini dapat
selalu dihancurkan dengan sempurna dengan fulgurasi, radium ataupun elektroeksisi. Beberapa
mungkin menghilang setelah terapi rontgen dalam atau proses instilasi atas podofilin. Adalah
sangat penting untuk memeriksa pasien dalam interval reguler. Sehingga adanya tumor yang
kembali datang dapat dikenali lebih awal dan dapat diobati sebagaimana seharusnya. Jika
pemeriksaan ini dilakukan dalam interval tiap enam hingga delapan bulan pada awalnya, dan
perlahan-lahan waktu interval yang dibutuhkan semakin panjang, maka prognosisnya dapat
dikatakan sukses.

Tumor kantung kemih yang menembus jauh lebih serius dan cepat atau lambat akan
bermetastasi. Beberapa pembelajaran otopsi menunjukkan bahwa kejadian metastasis dan
ekstensi ekstra vesikel secara langsung adalah proporsional dengan tingkat kedalaman sejauh apa
tumor tersebut telah menembus dinding kantung kemih.

Metode apapun dari perawatan yang mana mampu untuk secara sempurna melenyapkan
tumor utama yang superfisial dan menembus akan dapat memberikan tingkat bertahan hidup 5
tahun yang baik. Dalam kasus dari prosedur konservatif, bukti atas sebuah efisiensi sama dengan
yang dicapai dari reseksi segmental atau sistektomi jelas akan tergantung kepada segregasi pra-
operasi dari tumor yang superfisial yang mana terletak cukup dalam.

Tumor yang telah menyebar ke lebih dari setengah jalan melewati muskularis biasanya
tidak lagi terlokasi ke kantung kemih. kemungkinan bertahan hidup 5 tahun dari kasus-kasus
seperti ini setelah sistektomi sederhana hanya 10 persen. Ketika tumor menembus hingga sangat
dalam, muncul kemungkinan kematian yang lebih tinggi setelah kegagalan untuk membuang
semua tumor tersebut dengan sistektomi. Elektrosisi transurethral dan elektrokoagulasi diketahui
memberikan kenyamanan untuk berbulan-bulan dan bahkan bertahun-tahun. Terkadang radiasi
eksternal dengan kontrol dari hemorrhage dan transplantasi uretral ke dalam kulit akan
mengurangi iritabilitas vesikal. Lebih jauh lagi, pemecahan dari arus urinase dalam kasus
tertentu dapat diikuti oleh penurunan dari masa total dari tumor.

Secara umum, pandangan-pandangan sebagian besar bergantung pada apakah tumor

tersebut terlokasi di kantung kemih saja atau telah menyebar ke daerah di luar nya. Tumor yang
terlokalisasi biasanya telah menginfiltrasi kurang dari setengah jalan menembus muskularis.
Sebuah prognosis yang bagus dapat diharapkan tercapai hanya setelah pemusnahan menyeluruh
dari lokalisasi tumor sejenis dan kontrol atas kemungkinan datang kembalinya tumor yang
teridentifikasi lewat pemeriksaam sistoskopik secara reguler sepanjang sisa hidup pasien.