P

BAGIANILMU
KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RSUD UNDATA PROP. SULTENG– RSU ANUTAPURA PALU DENGAN
FKIK UNIVERSITASTADULAKO
Jl.Dr. Suharso No. 14 Telp. (0451) 421270 – 421370 – 421470 Fax. 0451 – 421370 PALU 94111

FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

1. Nama : Ali Sadikin, S.Ked Angkatan : 2009

2. No stambuk : N 111 13 048
3. Tempat /tanggal lahir : Bulukumba, 26 Juni 1991 Foto
4. Alamat : Jl. Tekukur, Perumahan Dosen Untad, Palu
5. Jenis kelamin : Laki-laki 4X3
6. Umur : 26 Tahun
7. Agama : Islam
8. Tahun lulus sarjana : 2013
9. No HP : 0851 4550 4321
10. Ayah
a) Nama : H. Mappasulle
b) No. Telepon : 081 355 577 211
c) Tempat, tanggal lahir : Bulukumba , 07 Juli 1965
d) Alamat : Bulukumba, Sulawesi Selatan
e) Pendidikan : S1
f) Pekerjaan : PNS
11. Ibu
a) Nama : Hj. Syamsiah Nur
b) No. Telepon : 085 299 384 546
c) Tempat, tanggal lahir : Bulukumba, 27 Juli 1966
d) Alamat : Bulukumba, Sulawesi Selatan
e) Pendidikan : S1
f) Pekerjaan : PNS
12. Wali
a) Nama : DR. Muhammad Rusydi, M.Si
b) Alamat : Perumahan Dosen Untad Palu
c) No. telepon : 082348911113
13. Clerkship :
a) Tanggal masuk : 24 Juli 2017
b) Tanggal keluar : 20 Agustus 2017
14. Dosen pembimbing referat : Dr. dr. Annisa Anwar Muthaher, SH., M.Kes, Sp.F
15. Suvervisor : Dr. dr. Annisa Anwar Muthaher, SH., M.Kes, Sp.F
16. Judul refarat : Pemerkosaan dan Pencabulan
17. Nama dosen penguji : Dr. dr. Annisa Anwar Muthaher, SH., M.Kes, Sp.F
18. Hari/ tanggal ujian : Kamis, 17 Agustus 2017
19. Nilai ujian :

TandaTangan

Ali Sadikin, S.Ked