17 Maret 2020

1 Vertigo
. Ny. S; 37 tahun; 167 cm; 67 kg
P=
- IVFD RL 20 tpm
- Mertigo tab. 12 mg p.o
- Unalium tab. 10 mg p.o
- Konsul dokter Sp.S

RINGKASAN PENYAKIT
S=
Keluhan Utama : Pusing berputar sejak 2 hari yll
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari yll, pusing
berputar dirasakan terus menerus. Keluhan dirasakan lebih berat saat perubahan posisi.
Keluhan disertai mual dan muntah.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini
- Riwayat HT : disangkal
- Riwayat Jantung : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat HT : disangkal
- Riwayat Jantung : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Asma : disangkal

O=
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 100/70 mmhg
 HR : 100x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 37,0 C

- Status Generalis
Kepala : Normocephal, bekas luka (-)
Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nistagmus -/-
Telinga : Simetris kanan = kiri, sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), deformitas (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), lidah kotor (-)
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
Thoraks
- Pulmo
- Inspeksi : Bentuk normochest simetris, retraksi ICS (-), otot bantu
pernapasan lain (-), bekas luka (-) deformitas (-)
- Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris kanan = kiri, ekspansi
pernapasan simetris, krepitasi (-)
- Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : fremitus vocal simetris kanan = kiri, vesicular breathing sound
+/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
- Cor
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra,
ictus cordis tidak kuat angkat
- Perkusi :
Batas kanan jantung di ICS IV linea parasternal dekstra
Batas kiri jantung di ICS V linea midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung di ICS II linea parasternal sinistra
- Auskultasi : Bunyi Jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi (-), tanda – tanda inflamasi (-)
Auskultasi : bisung usus (+) normal
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Ekstremitas :
Superior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2”
Inferior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2”

A=
Vertigo Perifer
2 Luka Bakar Grade I
. Ny. D; 47 tahun; 159 cm; 78 kg
P=
- Kompres NaCl
- Asam mefenamat tab. 500 mg 3x1
- Cefixime tab. 100 mg 3x1

RINGKASAN PENYAKIT
S=
Keluhan Utama : Kaki kanan terkena minyak panas sejak setengah jam yll.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan kaki kanan terkena minyak panas sejak
setengah jam yll. Keluhan disertai nyeri dan panas. Keluhan seperti baal, penurunan
kesadaran, nyeri kepala, sesak, mual, dan muntal disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat Jantung : disangkal
- Riwayat HT : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Asma : disangkal
- Riwayat Alergi Obat : disangkal
O=
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/70 mmhg
HR : 99x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,9 C
- Status Generalis
Kepala : Normocephal, bekas luka (-)
Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nistagmus -/-
Telinga : Simetris kanan = kiri, sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), deformitas (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), lidah kotor (-)
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
Thoraks
- Pulmo
- Inspeksi : Bentuk normochest simetris, retraksi ICS (-), otot bantu
pernapasan lain (-), bekas luka (-) deformitas (-)
- Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris kanan = kiri, ekspansi
pernapasan simetris, krepitasi (-)
- Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : fremitus vocal simetris kanan = kiri, vesicular breathing sound
+/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
- Cor
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra,
ictus cordis tidak kuat angkat
- Perkusi :
Batas kanan jantung di ICS IV linea parasternal dekstra
Batas kiri jantung di ICS V linea midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung di ICS II linea parasternal sinistra
- Auskultasi : Bunyi Jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi (-), tanda – tanda inflamasi (-)
Auskultasi : bisung usus (+) normal
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas :
Superior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2”
 Inferior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2”
- Status Lokalis
at regio dorsum pedis dextra
- Inspeksi : Tampak luka bakar grade 1, hiperemis (+), edema (-), bulla (-)
- Palpasi : Nyeri tekan (+)

A=
Luka Bakar Grade I
3 Abortus Inkomplit
. Ny. U; 30 tahun; 160 cm; 78 kg
P=
- Inj. Ondansetron
- Inj. Cefotaxime
- Konsul dokter Sp.OG

RINGKASAN PENYAKIT
S=
Keluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir sejak 5 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien G1P0A0 hamil 11 – 12 minggu datang ke IGD dengan keluhan darah
dari jalan lahir sebanyak satu cangkir (± 200 cc) sejak 5 hari SMRS. Perdarahan
awalnya sedikit – sedikit seperti lendir berwarna merah kecoklatan terjadi selama
3 hari dan selanjutnya terdapat gumpalan merah seperti daging yang keluar dari
jalan lahir sudah 2 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan mulas-mulas sejak 5
hari SMRS. Keluhan disertai dengan adanya nyeri perut, lemas, mual dan pusing.
Pasien menyangkal pernah diurut sebelumnya. Riwayat berhubungan intim
terakhir dengan suami 4 minggu SMRS. Pemeriksaan dengan menggunakan test
pack di bidan hasilnya positif hamil. Riwayat trauma disangkal, riwayat panas
badan disangkal, riwayat konsumsi obat dan jamu-jamuan disangkal. Riwayat
alergi obat dan makanan disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

- Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
b. Riwayat Penyakit Hepar : disangkal
 c. Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
d. Riwayat Penyakit Paru : disangkal
e. Riwayat Penyakit Diabetes Melitus : disangkal
f. Riwayat Penyakit Hipertensi : disangkal
g. Riwayat Operasi : disangkal
h. Riwayat Trauma : disangkal

- Riwayat keluarga
a. Tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama pada keluarga
b. Tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma dan keguguran, penyakit
jantung, penyakit keganasan pada keluarga.
c. Tidak ada riwayat penyakit menular seksual pada pasangan.

- Riwayat Obstetri
a. G1P0A0 usia kehamilan 11 – 12 minggu
b. Riwayat Abortus : disangkal
c. Riwayat infeksi nifas : disangkal
d. Riwayat penyulit kehamilan : disangkal

- Riwayat Ginekologi
a. Riwayat penyakit saluran reproduksi : Disangkal
b. Riwayat operasi ginekologi : Disangkal

- Riwayat Kontrasepsi
Pasien menggunakan KB suntik satu bulan hanya sekali sebelum menikah

- Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun
Siklus haid : Teratur
Panjang Siklus : 28 hari
Lama haid : 7 hari
Banyak : 2 – 3 pembalut / hari
Nyeri haid : nyeri
 - Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah 1 tahun lamanya dengan satu kali menikah. Pertama
kali menikah pasien berusia 25 tahun dan suami 30 tahun.

- Riwayat ANC
a. Setiap bulan ibu selalu kontrol kehamilan di puskesmas setempat.
b. Riwayat imunisasi TT pada kehamilan ini sudah di dapatkan sebanyak 2x di
PKM

O=
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/ menit
RR : 20 x/ menit
Suhu : 37,0 ͦ C
Berat Badan : 61 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Kepala : normocephal
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : normothoraks
Cor : BJ I – II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : VBS -/-, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Bentuk abdomen normal

Bising usus (+)
Nyeri tekan (-)
Defence muskular (-)
Asites (-)
Striae gravidarum (-)
Ekstermitas : Sianosis (-), akral hangat (+), edema (-)
  Status Ginekologi
 Inspeksi
Wajah : chloasma gravidarum (+)
Abdomen : besar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (-)
 Palpasi
 Nyeri tekan (-), defance muskular (-)

- Leopold I : TFU tidak teraba

- Leopold II : -
- Leopold III : -
- Leopold IV : -
- HIS : (-)
- DJJ : (-)

 Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina: tidak ada kelainan, darah warna merah kecoklatan merembes,
porsio tebal lunak Ø 1 cm, teraba sisa jaringan, stocell (+)

4 GEA
. Tn. A; 32 tahun; 168 cm; 78 kg
- IVFD NS 30 tpm
- Inj. Ondansentron I
- Inj. Omeprazole I
- PO. New diatab 3x2 tab
- Konsul dokter Sp.PD
S=
Keluhan Utama : BAB cair sejak 3 hari yll
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari yll, sebanyak 10 kali/hari, ampas (+),
lendir (-), darah (-). Keluhan disertai mual dan muntah sebanyak 5 kali/hari, nyeri ulu hati.
Keluhan seperti demam disangkal oleh pasien. Riwayat perjalanan keluar kota/negeri (-), riwayat
kontak covid 19 (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini
- Riwayat DM (-)
- Riwayat HT (-)
- Riwayat Penyakit Jantung (-)
- Riwayat Asma (-)
O=
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
HR : 98x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5 C

- Status Generalis

Kepala : Normocephal, bekas luka (-)

Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
Telinga : Simetris kanan = kiri, sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), deformitas (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa kering (+), lidah kotor (-)
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
Thoraks
- Pulmo
- Inspeksi : Bentuk normochest simetris, retraksi ICS (-), otot bantu
pernapasan lain (-), bekas luka (-) deformitas (-)
- Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris kanan = kiri, ekspansi
pernapasan simetris, krepitasi (-)
- Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : fremitus vocal simetris kanan = kiri, vesicular breathing sound
+/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
- Cor
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra,
ictus cordis tidak kuat angkat
- Perkusi :
Batas kanan jantung di ICS IV linea parasternal dekstra
Batas kiri jantung di ICS V linea midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung di ICS II linea parasternal sinistra
- Auskultasi : Bunyi Jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : ascites (-), venektasi (-), tanda – tanda inflamasi (-)
Auskultasi : bisung usus (+) meningkat
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan (+) a/r epigastrium, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas :
Superior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2”
Inferior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2”