LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

SEORANG LAKI-LAKI 23 TAHUN DENGAN RUPTURE ANTERIOR

CRUCIATUM LIGAMENT DEKSTRA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Vionika Vitasari
22010117220022

Mentor Residen :
dr. M. Azwin Kamar

Mentor Senior :
dr. M. Ali Shodiq, Msi. Med, Sp. B, Sp. BTKV

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. AP
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Status pernikahan : belum menikah
Pendidikan : TAMAT SMA
Alamat: Bandarharjo, Semarang
Pekerjaan : Mahasiswa
Nomor CM : C719513

DAFTAR MASALAH
Masalah
No. Masalah aktif Tanggal Tanggal
pasif
1. Ruptur Anterior 22 November 2018
Cruciatum
Ligament
Dekstra

ANAMNESIS
Autoanamnesis (tanggal 22 November 2018 di IGD)
Keluhan utama : jalan tidak seimbang
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 10 bulan SMRS pasien bermain bola dan pasien loncat untuk menyundul bola.
Saat pasien akan menapak, posisi tumpuan pada kaki kanan pasien salah, kemudian pasien
terjatuh dan terdapat bunyi robek pada bagian sekitar lutut kanan. Pasien masih dapat
berjalan, namun harus dilakukan dengan hati hati karena tidak seimbang. Pasien sudah
berobat ke Puskesmas terdekat, kemudian di rujuk ke RS Citarum. Di RS Citarum belum
dilakukan tindakan, karena permintaan pasien tidak ingin dilakukan operasi sebelum hari
Raya Idul Fitri.
± 1 bulan SMRS, pasien merasakan nyeri hilang timbul pada kaki sebelah kanan
pasien apabila kelelahan. Pasien juga tidak dapat berjalan jauh, sehingga harus selalu
istirahat terlebih dahulu. Kemudian pasien berobat ke puskesmas untuk meminta surat
rujukan, dan pasien dirujuk ke RSUP dr. Kariadi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat patah tulang (-)
Riwayat operasi (-)
Riwayat radang pada sendi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

-
Riwayat Sosial Ekonomi :
Penderita seorang mahasiswa yang belum mandiri. Kesan sosial ekonomi : cukup.
PEMERIKSAAN FISIK (22 November 2018)
Keadaan umum : compos mentis, baik.
Tanda Vital : Frekuensi nafas : 20 x/menit
Nadi : 85 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu (axillar) : 36 0C.
Kepala : Mesosefal, turgor dahi normal.
Mata : Konjunctiva palpebra anemis (-)/(-), Sklera ikterik (-)/(-)
Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : bibir kering, mukosa mulut pucat (-)
Telinga : discharge (-)/(-), nyeri tekan mastoid (-)/(-)
Tenggorok : tonsil T1-1, mukosa faring hiperemis (-).
Leher : trakea di tengah, limfonodi tidak teraba, pembesaran kelenjat tiroid (-)
Thoraks :
 Paru :
Inspeksi : simetris statis dinamis.
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-), ronkhi (-)

 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis 2 cm medial linea medio clavicularis sinistra.
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung murni, bising (-), gallop (-)

 Abdomen :
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, hepar lien tak teraba
Perkusi : timpani, pekak hepar (+), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
 Ekstremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Status Lokalis :
Inspeksi : Kemerahan pada sekitar kulit (-), bengkak (-)
Palpasi : Perabaan hangat (-), nyeri tekan (-)
ROM : Genu sinistra normal baik gerak aktif maupun pasif.
Pemeriksaan Anterior Drawer Test : (+)
Pemeriksaan Lachman Test : (+)

FOTO KLINIS PASIEN

DIAGNOSIS
Rupture Anterior Cruciatum Ligament Dekstra

INITIAL PLAN
IpDx :
S : -
O : Laboratorium darah rutin (persiapan operasi),MRI genu
IpRx : Pro Rekonstruksi ACL
IpMx : Keadaan umum, tanda vital

IpEx : Menerangkan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang

dialami pasien,
Menerangkan kepada keluarga mengenai tindakan operatif yang perlu
dilakukan pada ligament kaki kanan pasien.