LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

SEORANG PRIA 68 TAHUN DENGAN SUSPEK CA BULI

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Vionika Vitasari
22010117220022

Mentor Residen:
dr. Azwin Kamar

Mentor Senior:
dr. M. Ali Shodiq, Msi. Med, Sp.B, Sp. BTKV

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018

1
 I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. C
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 68 Tahun
Alamat : Tambakrejo, Semarang
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Masuk RSDK : 19 November 2018
Tanggal Pemeriksaan : 19 November 2018

II. DAFTAR MASALAH

N Masalah Aktif Tanggal No MasalahPasif Tanggal
o
1. Gross Hematuria 19/11/2018
2. Konjungtiva anemis - /- 19/11/2018

III. PENILAIAN KEGAWATAN

Tanggal 19 November 2018 pukul 23.00 di ruang label kuning IGD RSDK
a. Primary Survey
 Airway and C-spine control : Bicara jelas airway clear
 Breathing and Ventilation : RR = 20x/menit, regular ,
pengembangan dada simetris, kedalaman nafas cukup, retraksi dinding
dada (-)
 Circulation and Haemorrhage Control : Nadi 80x/menit, isi dan
tegangan cukup, tekanan darah 150/80 mmHg
 Disability : GCS E4M6V5 = 15, pupil
isokor ø 3/3 mm, reflek cahaya +/+
 Exposure : jejas (-)

2
b. Secondary survey
ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 19 November 2018 jam 23.00
WIB di Instalasi Gawat Darurat RSDK.
Keluhan Utama : BAK berdarah
Riwayat Penyakit Sekarang:
+ 1 bulan SMRS pasien merasakan buang air kecil berdarah, BAK
berdarah tidak disertai nyeri sempat berhenti sehingga pasien menganggap
karena kecapekan saja sehingga pasien tidak perlu memeriksakan sebelum
BAK. Pasien juga mengeluh lemas. Terdapat penurunan BB sekitar 4-5 kg
dalam 2 bulan terkahir. Tidak ada keluhan kencing anyang-anyangan. Pasien
juga mengeluh sering BAK, bahkan kadang-kadang pasien terbangun malam
hari untuk BAK sehingga pasien memeriksakan diri ke RS Panti Wilasa,
kemudian pasien dipasang kateter three way oleh karena keterbatasan alat
pasien kemudian dirujuk ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Trauma (-)
Riwayat didiagnosis tumor (-)
Riwayat hipertensi dan pengobatannya (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat merokok (-)
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka lama (-)
Riwayat ISK dan BAK nyeri (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)
Riwayat sakit tumor di keluarga (-)

3
 Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang pensiunan PNS yang telah memiliki 1 isitri dan 3 anak
yang sudah mandiri.
Pembiayaan dengan JKN Non PBI.
Kesan ekonomi : Cukup

IV OBJEKTIF
Pemeriksaan fisik tanggal 19 November 2018 jam 23.00 WIB di Instalasi
Gawat Darurat RSDK.
STATUS GENERALIS :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang (VAS = 4)
Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda-tanda vital :
Laju pernapasan : 20 x/menit
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, isi dan tegangan cukup
Suhu :36,4°C (axillar)
BB : tidak diukur
TB : tidak diukur
Kepala : Mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra pucat (+/+),sklera ikterik
(-/-), mata cekung (-), pupil isokor diameter
3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)
Mulut : sianosis (-), mukosa bibir kering (-)
Thorax
Pulmo : Inspeksi : jejas (-), retraksi (-)
Statis : Hemithorax kanan=kiri
Dinamis : Hemithorax kanan=kiri
Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri

4
 Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+) , suara tambahan (-/-)
Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, bising (-),
gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Inspeksi : datar, warna kulit sama dengan sekitar,

jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi normal.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan
lien tidak teraba, defans muskuler (-)
Perkusi : Timpani, pekak alih (-)

Extremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capilary refill time <2”/<2” <2”/<2”

STATUS LOKALIS :
Regio Genitalia Externa
Inspeksi : Edema skrotum (-), terpasang kateter treeway, urin 100 cc
darah (+).
Palpasi : Testis teraba 2 buah, kenyal, tak teraba batu, tidak teraba
massa.

Rectal Toucher
Sfingter ani : tonus cukup
Ampula recti : tidak kolaps, tidak teraba massa

5
 Mukosa : licin, tidak teraba massa intra lumen
Prostat : pool atas prostat teraba, sulkus medianus teraba LL 2 cm,
Nyeri tekan (-)
Sarung tangan : feses (-), darah (-)

V. DIAGNOSA KLINIS
- Gross Hematuria et causa suspek Ca buli
- DD/ Ca prostat

VI. INITIAL PLANS

Diagnosis
Subjektif :-
Objektif : USG Urologi, Pemeriksaan urin rutin dan darah rutin
Terapi : Paracetamol 500 mg 3 x 1 p.o
Asam traneksamat 500 mg 3x1 p.r.n
Monitoring :Keadaan umum, tanda vital
Edukasi :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien kemungkinan
mengalami kanker kandung kemih.
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan kepada pasien yaitu USG Urologi dan
Pemeriksan darah rutin dan urin rutin.