LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

PRIA 65 TAHUN DENGAN ILEUS OBSTRUKTIF CURIGA MASSA

ABDOMINAL INTRALUMEN

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Ronaldo
22010118220014

Mentor Residen
dr. Muchamad Wisuda Riswanto

Mentor Senior
dr. Robin Novriansyah, M.Si.Med, Sp. B, Sp. OT (K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019

1
2
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. M
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jabungan Semarang
No. CM : C77746
Tanggal masuk : 21 September 2019
II. DAFTAR MASALAH
No MasalahAktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1 Ileus obstruktif curiga 21/09/2019 - -
massa abdominal
intralumen

III. DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien di IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang
tanggal 21 September 2019 pukul 19.30 WIB.
Keluhan Utama: sulit BAB
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan sulit BAB, dengan riwayat
sebelumnya BAB lancar, nafsu makan baik dan tidak ada perubahan pola
makan. ± 3 hari SMRS pasien mulai merasa perutnya begah, sulit untuk
buang angin dan BAB, pasien belum BAB selama satu minggu, pasien
tidak merasa ingin BAB sejak satu minggu dan mencoba untuk BAB
namun tidak keluar, perut semakin terasa begah disertai nyeri seperti di
remas (VAS : 7 ) disertai rasa mual namun tidak muntah, riwayat
meminum pencahar disangkal, penurunan berat badan 1 bulan terakhir
disangkal, penuruan nafsu makan disangkal , riwayat BAB hitam atau
berdarah disangkal, riwayat diare disangkal, riwayat BAB seperti kotoran
kambing disangkal, riwayat benjolan di perut disangkal. Gejala lain
seperti demam dan gangguan buang air kecil disangkal,. Pasien sempat

3
 dibawa ke RSND Undip dan dirawat selama 24 jam disana serta dipasang
NGT sebagai alat bantu makan, IV line, serta pemasangan kateter
sebelum akhirnya dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat keluhan serupa disangkal
 Riwayat operasi di area perut disangkal
 Riwayat adanya benjolan di perut disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat DM diangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal
 Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien merupakan petani yang tinggal bersama 2 orang anaknya dan
istrinya. Pembiayaan kesehatan menggunakan BPJS PBI.Kesan social
ekonomi kurang.

B. DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang
tanggal 21 September 2019 pukul 19.30 WIB
Kondisi umum : Baik.
Tanda-tanda Vital : Frekuensi napas : 30x/menit, reguler,
simteris, retraksi(-)
Frekuensi nadi: 112x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
Suhu : 36,8oC (aksiler)
SpO2 : 99%
Kesadaran : GCS E4M6V5
Kepala : Mesosefal

4
 Mata : Konjungtiva tidak tampak pucat, skleraikterik (-),
pupil isokor diameter 2mm, refleks cahaya(+/+)
normal.
Telinga : Tidak tampak adanya discharge
Hidung : Tidak tampak adanya discharge.
Mulut : Bibir tidak pucat, tidak tampak adanya
sianosis perifer.
Leher : Warna kulit sama dengan sekitar. Tidak tampak
adanya deviasi trakea, pembesaran KGB (-)
Paru :
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, gerak dada
kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis.
Tidak ada kelainan bentuk dada, tidak terdapat
jejas pada dinding dada.
Palpasi : Stem fremitus dinding hemithorax sinistra = dextra
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler pada lapang paru kanan dan
kiri, tidak ada wheezing, tidak ada rhonki
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak tampak adanya
jejas
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclaviculais
sinistra, tidak kuat angkat, thrill(-), heaves(-)
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada suara
tambahan
Abdomen :
Inspeksi : Permukaan cembung (distensi abdomen), warna
kulit sama dengan sekitar, gambaran gerak usus (+),
tidak ditemukan jejas atau perlukaan pada abdomen.
Auskultasi : Bising usus meningkat, tidak ditemukan adanya

5
 metallic sound di seluruh kuadran abdomen
Perkusi :hipertimpani, tidak ditemukan
pekak alih, pekak hepar (+)
Palpasi : nyeri tekan (+) pada kuadran III dan IV,tidak
ditemukan hepatomegali atau splenomegali, defans
muscular (-)
C. STATUS LOKALIS
Status Lokalis Regio Abdomen
Inspeksi : Permukaan cembung (distensi abdomen),warna kulit sama
dengan sekitar, gambaran gerak usus (+), tidak ditemukan
jejas atau perlukaan pada abdomen.
Auskultasi : Bising usus meningkat, tidak ditemukan adanya
metallic sound di seluruh kuadran abdomen
Perkusi :hipertimpani, tidak ditemukan pekak alih, pekak hepar (+)
Palpasi : nyeri tekan (+) pada kuadran III dan IV,tidak ditemukan
hepatomegali atau splenomegali, defans muscular (-)

1 2

3 4

Palpasi :
Nyeri tekan pada kuadran III dan IV
Rectal toucher :
Inspeksi perianal : tidak terlihat adanya jejas, fistula, maupun feses
yang keluar
Pemeriksaan dalam : tonus sfingter ani melemah, ampula recti collaps,
tidak ditemukan adanya massa pada dinding mukosa
Saat tangan dikeluarkan terdapat feses, tidak ada darah maupun lendir

6
IV. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis kerja: Ileus obstruktif curiga massa abdomen intralumen
V. INITIAL PLAN
 IpDx
S :-
O : X-foto abdomen AP-LLD, MSCT abdomen dengan kontras
 IpTx
o Ifus RL 20 tpm
o Injeksi Ciprofloxacin 400mg/12 jam via intravenous line
o Injeksi omeprazole 40mg/12 jam via intravenous line
 IpMx
o Keadaan Umum, GCS, keluhan pasien, skala nyeri abdomen
o Balans cairan
 IpEx
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang
diderita pasen bahwa adanya sumbatan pada usus besar pasien
yang membuat pencernaan pasien terganggu sehingga pasien
merasakan kembung, susah BAB, mual dan muntah.
o Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa pasien dalam kondisi
dehidrasi sehingga akan dilakukan monitoring cairan dan asupan
baik lewat NGT maupun jumlah urin yang ditampung pada
kantong urin

7
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah (21/09/2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket

HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.8 g/dL 12.00 – 15.00
Hematokrit 46.5 % 35 – 47
Eritrosit 6.00 10^6/ μL 4.4 – 5.9
MCH 27.5 pg 27.00 – 32.00
MCV 78.2 fL 76 – 96
MCHC 34.7 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 11.5 10^3/ μL 3.6 – 11
Trombosit 226 10^3/ μL 150 – 400
RDW 19 % 11.60 – 14.80 H
KIMIA KLINIK
Asam laktat 11.45 mg/dL 0.4-2
Bilirubin total 1.1 mg/dL 0.3-1.2
Bilirubin direk 0.5 mg/dL 0.0-0.2
Biliribuin indirek 0.7 mmol/L 0.2-0.8
BGA DARAH
Temp 36.7 C
FiO2 21 %
Ph 7.386 7.37-7.47
Pco2 16.6 L
mmHg 35-45
Po2 76.6
Ph (T) 7.397 mmHg 83-108 L
PCO2 (T) 16.4 7.35-7.45
PO2(T) 75.0 mmHg
HCO3- 10.0 mmHg
TCO2 10.5 Mmol/l 22-26 L
BEeCF -15.2 Mmol/l
BE (B) -11.3 Mmol/l -2-(-3) L
SO2C 95.6 % 95-100
Koagulasi
Plasma Prothrombin Time
(PPT)
Waktu Prothrombin 17.3 Detik 9.4 – 11.3 H
PPT Kontrol 10.9 detik
Partial Thromboplastin 43.3 H
Detik 27.7 – 40.2
Time (PTTK)
Waktu Tromboplastin 32.0
detik
APPT Kontrol
2. Foto Rontgen Abdomen AP supine dan LLD (21/09/2019)

8
KESAN :
 Gambaran large bowel obstruction
 Tak tampak gambaran pneumoperitoneum

9
Pemeriksaan MSCT abdomen dengan kontras (21/09/2019)

10
11
12
KESAN :
 Penebalan asimetris colon desendens proximal (tebal maksimal ±2.88,
sepanjang ±2.48 cm) dan sigmoid (tebal maksimal ±2.11, sepanjang ±2.98
cm) curiga massa
 Dilatasi struktur colon transversum, asendens dan sebagian struktur small
bowel
 Limfadenopati paraorta ± 1.08 x 0.6cm
 Ascites massif
 Efusi pleura duplex

13