LAPORAN KASUS BEDAH THORAKOVASCULAR

SEORANG WANITA TAMPONADE JANTUNG EC EFUSI

PERICARDIUM MASSIVE EC PERICARDITIS, EFUSI PLEURA
SINISTRA DENGAN RIWAYAT CARSINOMA LOBULER MAMMAE
DEXTRA POST MASTEKTOMI DEXTRA TAHUN 2016

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Ika Silviadewi Inzaghi 22010118220019

Mentor Residen
dr. Muchamad Wisuda Riswanto

Mentor Senior
dr. Robin Novriansyah, M.Si.Med, SpB, SpOT(K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019

1
 LAPORAN KASUS BEDAH THORAKOVASCULAR

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny K
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kudus
No. CM : C596356
Tanggal masuk : 26 September 2019

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1 Sesak nafas 26/9/2019 1 Ca Mammae 26/9/2019
post masektomi
2016

III. DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Anamnesis dengan pasien di IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang
tanggal 26 September 2019 pukul 20.00 WIB.
Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 8 hari SMRS pasien sudah mengeluh sesak nafas yang hilang timbul.
Keluhan keringat dingin (+) demam (-), mual (-), muntah (-) dan batuk
(-). ± 3 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas semakin memberat.

2
 Pasien dibawa oleh keluarga ke RS Kudus dan dirawat. Karena sesak
tidak membaik, pasien dirujuk ke RSUP dr Kariadi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Riwayat pengobatan TB disangkal
• Riwayat dengan keluhan serupa disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat Carsinoma lobuler mammae dextra, post mastektomi dextra tahun
2016
• Riwayat KT 18x
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Riwayat keganasan disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat asma disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien merupakan ibu rumah tangga yang tinggal bersama 2 orang anaknya
dan suaminya. Pembiayaan kesehatan menggunakan BPJS non PBI. Kesan
social ekonomi cukup

B. DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 26 September 2019
pukul 20.10 di label kuning IGD RSUP Kariadi.

Kondisi umum : Tampak sesak berat

Tanda-tanda Vital : Frekuensi napas : 32x/menit, reguler,

3
 kedalaman napas dangkal,
retraksi substernal (+)
Frekuensi nadi : 129x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5 oC (aksiler)
SpO2 : 87%
Kesadaran : GCS E4M6V5
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva tidak tampak pucat, sklera ikterik (-),
pupil isokor diameter 2mm, refleks cahaya (+/+).
Telinga : Tidak tampak adanya discharge.
Hidung : Tidak tampak adanya discharge.
Mulut : Bibir tidak pucat, tidak tampak adanya
sianosis perifer.
Leher : Warna kulit sama dengan sekitar. Tidak tampak
adanya deviasi trakea. JVP 5+5 cmH2O
(meningkat), pembesaran KGB tidak ditemukan
Ekstremitas :
Superior Inferior
Sianosis Tidak ada Tidak ada
Akral dingin Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Paru :
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar
Statis: hemithoraks kiri lebih cembung
Dinamis: hemithoraks kiri tertinggal dibandingkan
kanan
Palpasi : Stem fremitus dinding hemithorax sinistra < dextra
Perkusi : Redup di paru kiri

4
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler menurun pada hemithoraks
kiri, suara tambahan (-)

Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak tampak adanya
jejas
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : konfigurasi jantung membesar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, menjauh, tidak ada
suara tambahan

Abdomen :
Inspeksi : Permukaan rata, warna kulit sama dengan sekitar,
tidak ditemukan jejas atau perlukaan pada
abdomen, tidak ditemukan tonjolan abnormal.
Auskultasi : Bising usus normal, tidak meningkat pada semua
kuadran
Perkusi : Timpani pada semua kuadran, tidak ditemukan
pekak alih, pekak hepar (+), pekak sisi (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muscular (-)

C. FOTO KLINIS

5
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Deskripsi:

6
• Cor: apeks jantung bergeser ke lateral, Pinggang jantung mendatar disertai
elevasi main bronkus kiri, Batas kanan bergeser ke lateral kanan.
• Pulmo: Corakan vaskular yang tervisualisasi tampak meningkat, tampak
bercak pada lapangan tengah paru kanan.
• Hemidiafragma kanan setinggi costa tertutup perselubungan homogen
• Sinus costofrenikus kanan tertutup perselubungan homogen, kiri
superposisi bayangan jantung.
Interpretasi:
• Pericardiomegali DD/ efusi pericardium
• Efusi pleura kiri
Diagnosis:
• Efusi pericardial masif
• Efusi pleura sinistra
Managemen :
• Pericardial window cito
• Pemasangan WSD

Laboratorium Darah (27/09/2019 di RSUP Dr. Kariadi Semarang)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket

HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.5 g/dL 13.00 – 16.00 L
Hematokrit 30.3 % 35 – 47 L
Leukosit 11,7 10^3/ μL 3.6– 10.6 H
Trombosit 238 10^3/ μL 150 – 400
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 85 mg/dL 80 – 160
Ureum 34 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0.80 mg/dL 0.60 – 1.30
ELEKTROLIT
Natrium 129 mmol/l 136 – 145
Kalium 3.0 mmol/l 3.5 – 5.1
Klorida 80 mmol/l 98 – 107
Kalsium 2.2 mmol/l 2.12 – 2.5
Magnesium 0.7 mmol/l 0.74 – 0.9
Koagulasi
Plasma Prothrombin Time
(PPT)
Waktu Prothrombin 12.8 Detik 11.0 – 14.5
PPT Kontrol 10.7 detik
Partial Thromboplastin 34.2 7
Detik 24.0 – 36.0
Time (PTTK)
Waktu Tromboplastin 32.3
detik
APPT Kontrol
IV. DIAGNOSIS KERJA
Tamponade jantung ec efusi pericardium massif ec pericarditis
Efusi pleura sinistra
Carsinoma lobuler mammae dextra post masektomy dextra tahun 2016 KT
18x
V. INITIAL PLAN
 IpDx
S :-
O :-
 IpTx
o Oksigen 10 lpm non rebreathing mask
o Infus RL 10 tpm
o Pro pericardial window cito
o Pemasangan WSD
 IpMx
o Keadaan Umum, keluhan pasien, skala nyeri
 IpEx
o Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyebab sesak pasien
berasal dari sakit cairan di pembungkus jantung dan paru
o Menjelaskan kepada keluarga mengenai rencana tindakan operatif
yang akan dilakukan, resiko, dan komplikasi yang dapat terjadi