LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

SEORANG WANITA G1P0A0 USIA 26 TAHUN DENGAN HEMORRHOID

GRADE IV

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

Nabila Adzhana

Mentor Residen:

dr. Rickky Kurniawan

Mentor Senior :
dr. M. Rizqy Setyarto, Sp.B, Sp.BP-RE (K) MARS

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
2019
 LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita : Ny.I
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Alamat : Semarang, Jawa Tengah
No. CM : C730397
MRS : 1 Oktober 2019

DAFTAR MASALAH
No. Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1. Nyeri pada benjolan di 1 Oktober 2019
anus

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien Ny.I di IGD RSUP Dr.Kariadi jam 20.30 1 Oktober
2019
Keluhan Utama: Benjolan di anus
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 10 tahun SMRS pasien didiagnosa memiliki ambeien yang berada di dalam
anusnya, Pasien sesekali mengeluhkan keluar darah saat BAB berwarna merah segar
terutama saat BAB nya keras, pasien jarang mengonsumsi buah serta sayur sehingga
BAB bisa sekali dalam 3 sampai 4 hari, Pasien kemudian memeriksakan diri ke
dokter rutin mengonsumsi obat yang dimasukkan lewat dubur selama ±1 bulan.
Setelah itu pasien mengaku sudah tidak pernah mengalami gejala serupa lagi. ± 6
bulan SMRS saat pasien hamil trimester kedua pasien merasakan benjolan muncul di
anusnya.Benjolan paa anus dirasakan seukuran telur puyuh . Benjolan pada anusnya
dirasakan nyeri, namun pasien menghiraukan rasa nyerinya.

1 bulan SMRS pasien merasakan benjolan pada anus membesar dan terasa nyeri
memberat. Benjolan dirasakan semakin membesar dan tidak dapat dimasukkan ke
perut sehingga pasien berobat ke RSUD Banyumanik dan diberikan pereda nyeri.
Nyeri berkurang namun sesekali masih dirasakan oleh pasien.

+ 1 hari SMRS, pasien merasakan benjolan di anusnya sangat nyeri. Nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk, perih dan mengganjal. Nyeri membuat pasien hanya dapat
berbaring di tempat tidur. Pasien sudah meminum obat anti nyeri, namun ke Pasien
juga mengeluh sulit BAB.Lalu pasien dibawa ke IGD RSUP dr. Kariadi.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat penyakit ambeien sejak 10 tahun yang lalu
- Riwayat BAB tidak lancar
- Riwayat BAB sering mengejan
- Riwayat batuk lama disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal
- Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal
- Riwayat DM pada keluarga disangkal
- Riwayat keganasan pada keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah ibu rumah tangga tinggal bersama suaminya. Biaya pengobatan
menggunakan JKN NON PBI. Kesan sosial ekonomi : cukup.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 1 Oktober 2019 di IGD RSUP Dr.Kariadi pukul
21.00 WIB
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital : Frekuensi pernapasan: 20x/menit
Nadi : 96x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Suhu : 36,60 C
Nyeri : VAS 4
Kepala : mesocephal
Kulit : Turgor kulit cukup, warna kulit sawo matang
Mata : Pupil isokor (diameter:3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)
Telinga : normotia, warna sama dengan jaringan sekitar, discharge
tidak ada
Hidung : lubang hidung simetris, septum di medial, warna sama
dengan jaringan sekitar
Mulut : mukosa kemerahan
Tenggorok : tonsil T1/T1, uvula di tengah
Leher :trakhea berada di tengah
Thorax :
Pulmo:
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)

Cor :
 Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung I-II normal
Abdomen :
Inspeksi : cembung, kontinuitas kulit baik, warna kulit sama
dengan sekitar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi(+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capp.refill <2”/<2” <2”/<2”
Sensibilitas +/+ +/+

Pemeriksaan Rectal Touche

-Tonus sphincter ani adekuat
-Ampula recti tidak kollaps
-Teraba massa feses
ST: feses(+), darah(+), Nyeri(+)

Status Lokalis
Regio Perianal

Inspeksi : Tampak sebuah benjolan pada anus, warna kemerahan, bentuk

regular, batas tegas, tepi rata

Palpasi : Ukuran 5 cm x 2 cm , permukaan rata, nyeri tekan(+)

DIAGNOSIS KERJA
Hemorrhoid grade IV

INITIAL PLAN
1. Ip.Dx :S :-
O :-
Ip.Rx : Asam mefenamat 3x500 mg PO
Kompres menggunakan MgSO4
Konsul TS Bedah digestif
Ip.Mx : skala nyeri
Ip.Ex :
- Menjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita oleh
pasien.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana penatalaksanaan
yang akan dilakukan
- Menjelaskan kepada pasien untuk rutin mengkonsumsi makanan yang
mengandung banyak serat