ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
DIRUANG ICU RUMAH SAKIT dr. ADHYATMA M.P.H PROVINSI JAWA TENGAH
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Kritis
Dosen Pembimbing: Ns. Dody Setyawan, M.Kep
Pembimbing Klinik: Ns. Sarinti, M.Kep
Disusun Oleh:
AGATA EDEL ANFRITA FEBRINA
20101440122005
III A
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/ DIPONEGORO SEMARANG
TAHUN AJARAN 2024
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal Selasa, 10 Desember 2024 jam 20.10 WIB
A. Identitas
1. Identittas Klien
Nama : Ny. T
Umur : 47 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan: SMA
Alamat : Karangturi, Kota Semarang
Tanggal Masuk : 07 Desember 2024
No. Register : 68-02-**
Diagnosa Medis : CKD + Acute Respiratory Failure
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 55 th
Alamat : Karangturi, Kota Semarang
Pendidikan: SMA
Pekerjaan : Lain-lain
Hubungan Dengan Klien: Suami
B. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran dan gagal napas.
C. Pengkajian Primer
1. Airway
Klien tidak mampu berbicara, klien terpasang ETT menggunakan ventilator
mode SIMV, VT 500, PEEP 7, Fi02 50%, RR: 27x/menit, SP02:94%, dan
terdapat secret diselang ETT.
2. Breathing
Pola napas: Takipnea
Suara nafas: Ronkhi
RR: 23x/menit, SPO2: 94%
Klien bernafas menggunakan ventilator mode dual/pap, Ciculation
3. Circulation
Tekanan darah klien 142/95, HR 100x/menit, dan suhu 36C, akral teraba hangat,
CRT kembali dalam 2 detik, mukosa bibir kering, turgor kulit buruk, cairan
yang masuk infus RL 7 tpm dan SP Furosemid 5 mg/jam ditangan kiri, urine 24
jam 800 cc, balance cairan + 250 cc.
4. Disability
a. Kesadaran : Semi Coma
b. GCS :E1V1M2
c. Pupil : Isokor
d. Rekasi Cahaya : Pupil bereaksi terhadap Cahaya
e. ROM : Pasif
5. Eksposure
Klien terpasang DC, NGT, pasien penurunan kesadaran, tidak ada fraktur
maupun luka
D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Keperawaan/Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Adhyatma mph Prov. Jateng pada tanggal
07 Desember 2024 pukul 16.21 WIB diantar oleh keluarga mengalami
penurunan kesadaran dengan tanda-tanda vital 137/64 Nadi 85 x/menit,
suhu 36,5 C, SpO2 94%. Klien dipindah ke ruang ICU pada tanggal 07
Desember 2024 untuk perawatan intensif.
b. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat gagal ginjal. Pasien menjalani HD setiap selasa dan
kamis
c. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga
Keluarga mengatakan didalam keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
serupa dengan klien
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Semi Coma E 1 V 1 M 2
b. Pemeriksaan Tanda Vital
- Tekanan darah : 142/95 mmHg
- Nadi : 100x/menit
- RR : 11x/menit
- Suhu : 36 c
- SpO2 : 94%
c. Pemeriksaan Head To Toe
- Kepala
Bentuk kepala mesocephal, tidak terdapat benjolan ataupun lesi di
kepala.
- Rambut
Rambut mengembang hitam sedikit beruban, terdapat ketombe
dirambut.
- Mata
Konjungtiva anemis, pupil isokor 2+/2+, sklera tidak ikterik, reflek
terhadap cahaya tidak ada pasien penurunan kesadaran.
- Hidung
Klien bernafas menggunakan ventilator mode dual/pap, terpasang NGT,
tidak terdapat penumpukan secret dihidung.
- Telinga
Simetris, bersih tidak ada penumpukan serumen, tidak ada lesi serta
tidak memakai alat bantu dengar.
- Mulut
Mukosa bibir kering, gigi tampak kuning, mulut bau, terpasang ET/OPA
- Leher
Leher simetris, tidak terdapat kelenjar thyroid dan benjolan.
d. Pemeriksaan Dada
- Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba di intercostal ke IV-V pada mid clavicula
2cm medial sinistra
Perkusi : Suara perkusi jantung pekak
Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 reguler, tidak ada bunyi jantung
tambahan seperti mumur dan gallop
- Paru-paru
Inspeksi : Ekspansi dada optimal, pergerakan dada sewaktu ekspirasi
dan inspirasi simetris
- Palpasi : Vokal femitus seimbang kanan dan kiri
- Auskultasi : Suara napas ronchi pada seluruh lapang paru
- Abdomen
Inspeksi : Perut klien telihat cembung supel, tidak ada lesi, tidak ada
acetis dan spider navi
Auskultasi : Bisi usus 8x/menit
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan limpa
Perkusi : Terdengar suara redup
e. Genital
Klien tidak memiliki masalah pada sistem reproduksi
f. Pemeriksaan Anggota Gerak/Ekstremitas
Atas
Kanan kiri terpasang infus NaCl 7 tpm dan SP Furosemid 5 m/jam, akral
teraba dingin, tidak ada sianosis, terdapat edema diseluruh tubuh/anasarca,
CRT 2 detik, turgor kulit buruk, kekuatan otot tangan kiri 2.
Bawah
Kedua kaki pasien tidak terdapat luka, tidak terdapat sianosis, teraba dingin,
CRT 2 detik, turgor kulir buruk, kekuatan otot kaki 2
g. Pemeriksaan Kulit dan Kelenjar Getah Bening
Kulit kering, CRT 2 detik, turgor kulit buruk, terdapat luka decubitus
dibagian bokong. Tidak terdapat kelenjar getah bening.
3. Kebutuhan Fisiologis
a. Pola Nutrisi dan Metabolisme
- Sebelum sakit
Keluarga mengatakan pasien dirumah makan 3x sehari dalam porsi
bubur.
- Saat sakit
Makan pasien pada saat di RS menggunakan NGT dengan frekuensi
3x200cc. Pasien terpasang infus NaCl 7 tpm.
b. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit
Keluarga mengatakan saat dirumah tidak ada keluhan saat BAK (5-6
kali/hari, berwarna kuning, bauk khas urin)
- Saat sakit
Pada saat pengkajian pasien terpasang Dc, jumlah urine 400 cc/6jam
terakhir, warna kuning, pasien belum BAB saat pengkajian.
c. Pola Istirahat dan Tidur
- Sebelum sakit
Keluarga mengatakan pasien dirumah biasanya tidur sekitar pukul 21.00
WIB dan bangun pagi sekitar pukul 06.00 WIB
- Saat sakit
Pasien penurunan kesadaran semi coma.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Pada tanggal 10 Desember 2024
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGY
Hemoglobin 8.0% 10.85^14.9 g/dl
(HGB)
Leukosit
(WBC) 10/mm
15.30 % 4.79^11.34
Hematokrit %
(HCT) 22.2% 34^45.1
10/mm
Thrombosit
10^6/mm
(PLT) Eritrosit
147 FL
(RBC) MCV
2.68 % pg
MCH 216^451
83
g/dL
MCHC 4.11^5.55
28
71.8^92
34
22.6^31
30.8^35.2
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 1 0^1 %
Eosinofil Neutrofil 0% 0.7^5.4 %
Limfosit Monosit 83% 42.5^71 %
KIMIA DARAH 12% 20.4^44.6 %
Glukosa Darah 4 3.6^9.9 %
Sewaktu
247% 180 Mg/dL
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum
420.36% 10^50 mg/dl
Kreatinin
mg/dl
Asam Urat 8.10% 0.6^145
mg/dl
ELEKTROLIT 8.6% 2.4^5.7
Natrium
mmol/Lt
Klium
140.81 135^145 mmol/Lt
Klorida
mmol/Lt
4.65 3.5^5.5
101.59 96^110
2. Hasil Radiologi
Tanggal 03 Desember 2024
X Foto Thorax Supine
Dibanding foto lama tgl 24.11.2024
Trachea : Tidak deviasi
Diafragma dex dan sin : Normal
Sius prenicocostalis dex dan sin : Masih runcing
Cor : Suli dinilai besarnya
Pul : Tampak kesuraman pada paru kanan sangat berkurang
KESAN : COR: Sulit dinilai besarnya
Pulmo : Perbaikan nyata dari terapi TS
3. Terapi
Terapi Dosis Rute Indikasi
NaCl 7 tpm IV Digunakan untuk
mengganti cairam
tubuh yang hilang
Ranitidin 1 amp IV Digunakan untuk
mengatasi gejala
akibat produksi asam
lambung berlebih
Furosemide 5mg/jam IV Digunakan untuk
mengobati tekanan
darah tinggi
Dopamin 5mcg IV Digunakan untuk
meningkatkan
suasana hati serta
berperan dalam
menyampaikan
rangsangan
keseluruh tubuh
Simvastatin 1x20mg IV Digunakan untuk
mengobati kolestrol
tinggi dan
mengurangi risiko
serangan jantung dan
stroke
II. ANALISA DATA
NO TANGGAL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
DS : - Penumpukan Bersihan jalan Agata
Selasa, 10
1. DO : secret dijalan napas tidak
Desember 2024
- Klien terpasang napas efektif
20.15 wib
ETT, tampak (D.0005)
secret keluar
dari celah bibir
dan di dalam
selang ETT
- Auskultasi paru
terdengar suara
ronchi basah
dikedua lapang
paru.
- RR : 11x/menit
- SpO2 : 94%
2. DS : - Mekanisme Hivervolemia Agata
Selasa, 10
DO : pengaturan (D.0022)
Desember 2024
- Tampak edema melemah
20.15 wib
di seluruh tubuh (penurunan
(edema Haluan urine,
anasarka)
dan retensi
- Pitting edema
cairan, natrium)
>2 detik
- 142/95 mmHg
- balance cairan +
250 cc.
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan secret dijalan napas
2) Hipervolemia b.d Mekanisme pengaturan melemah (penurunan Haluan
urine, dan retensi cairan, natrium)
IV. INTERVENSI
TUJUAN DAN
TANGGAL/JAM DP INTERVENSI TTD
KRITERIA HASIL
Bersihan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Agata
Selasa, 10
Napas (I.01011)
Desember 2024 jalan napas Tindakan keperawatan
Observasi :
20.40 wib tidak efektif selama 1 x 24 jam
b.d Diharapkan Bersihan - Monitor pola
penumpukan Jalan Napas napas
sekret dijalan (L.01001) meningkat - Monitor suara
napas dengan kriteria hasil : tambahan
1. Produksi sputum - Monitor sputum
menurun
Terapeutik :
2. Frekuensi napas
- Posisikan semi-
membaik
Fowler atau
3. Ronchi menurun
Fowler
4. Pola napas
- Lakukan
membaik
penghisapan
lendir kurang
dari 15 detik
- Berikan
oksigen, jika
perlu
- Lakukan
fisioterapi
dada
Edukasi :
- Ajarkan Teknik
batuk efektif
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
terapi
ekspetoran
untuk
mengencerkan
dahak
Selasa, 10 Hipervolemia Setelah dilakukan Pemantauan Agata
Desember 2024 b.d Tindakan keperawatan Cairan (I.03121)
20.40 wib Mekanisme selama 1 x 24 jam Observasi :
pengaturan Diharapkan - Monitor tekanan
melemah Keseimbangan Cairam darah
(penurunan (L.03020) meningkat - Monitor intake
Haluan urine, dengan kriteria hasil : dan outpot
dan retensi 1. Edema menurun cairan
cairan,
2. Tekanan darah - Indentifikasi
natrium)
membaik tanda-tanda
3. Turgor kulit hipervolemia
membaik Terapeutik :
- Atur interval
waktu
pemantauan
sesuai dengan
kondisi pasien
Edukasi :
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
V. IMPLEMENTASI
TANGGAL/JAM DP IMPLEMENTASI RESPON TTD
1 Memonitor pola napas DS : - Agata
Selasa, 10
DO :
Desember 2024
- SpO2 : 100%
20.45 wib
Selasa, 10 1 Memonitor suara tambahan DS : - Agata
Desember 2024 DO :
20.48 wib - Auskultasi paru
tedengar suara
ronchi basah
dikedua lapang
paru.
Selasa, 10 1 Memonitor sputum DS : - Agata
Desember 2024 DO :
20.50 wib - Klien terpasang
ETT, tampak secret
keluar dari celah
bibir dan didalam
selang ETT
Rabu, 11 1 Memposisikan semi-Fowler DS : - Agata
Desember 2024 atau Fowler DO :
21.34 wib - Posisi klien semi-
Fowler
Rabu, 11 1 Melakukan penghisapan DS : - Agata
Desember 2024
lendir kurang dari 15 detik DO :
21.38 wib
- Setelah dilakukan
suction lender
berkurang
Rabu, 11 1 Memberikan oksigen DS : - Agata
Desember 2024 DO :
21.42 wib - Pasien terpasang
ventilator mode
dual/pap
Kamis, 12 1 Melakukan fisioterapi dada DS : - Agata
Desember 2024 DO :
05.15 wib - Posisi klien
supinasi
Selasa, 10 2 Memonitor tekanan darah DS : - Agata
Desember 2024 DO :
20.55 wib - TD : 142/95 mmHg
Selasa, 10 2 - Memonitor intake dan DS : - Agata
Desember 2024 outpot cairan DO :
20.57 wib - Memberikan cairan susu - balance cairan +
melalui NGT 250 cc.
- Cairan masuk
200cc
Rabu, 11 2 Mengindentifikasi tanda-tanda DS : - Agata
Desember 2024 hypervolemia DO :
21.45 wib - Tampak edema di
seluruh tubuh
(edema anasarka)
- Pitting edema >2
detik
Kamis, 12 2 Mengatur interval waktu DS : - Agata
Desember 2024 pemantauan sesuai dengan DO : -
05.20 wib kondisi pasien
VI. EVALUASI
TANGGAL/JAM DP EVALUASI TTD
1 S:- Agata
Selasa, 10
O:
Desember 2024
- Klien terpasang ETT, tampak secret keluar dari
20.57 wib
celah bibir dan didalam selang ETT
- Auskultasi paru terdengar suara ronchi basah
dikedua lapang paru.
- RR : 12x/menit
- SpO2 : 94%
A : Masalah bersihan jalan napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas
- monitor suara tambahan
- monitor sputum
- posisikan semi-fowler atau
- lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- berikan oksigen
1 S:- Agata
Rabu, 11
O:
Desember 2024
- Klien terpasang ETT, tampak secret keluar dari
21.50 wib
celah bibir dan didalam selang ETT
- Auskultasi paru terdengar suara ronchi basah
dikedua lapang paru.
- RR : 12x/menit
- SpO2 : 94%
A : Masalah bersihan jalan napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas
- monitor suara tambahan
- monitor sputum
- posisikan semi-fowler atau
- lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- berikan oksigen
1 S:- Agata
Kamis, 12
O:
Desember 2024
- Klien terpasang ETT, tampak secret keluar dari
05.20 wib
celah bibir dan didalam selang ETT
- Auskultasi paru terdengar suara ronchi basah
dikedua lapang paru.
- RR : 18x/menit
- SpO2 : 99%
A : Masalah bersihan jalan napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas
- monitor suara tambahan
- monitor sputum
- posisikan semi-Fowler atau
lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
berikan oksigen
Selasa, 10 2 S:- Agata
Desember 2024 O:
21.00 wib - Tampak edema di seluruh tubuh (edema anasarka)
- Pitting edema >2 detik
- TD : 142/95 mmHg
- balance cairan + 250 cc.
A : Masalah hipevolemia belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan outpot cairan
- Indentifikasi tanda-tanda hipervolemia
Rabu, 11 2 S:- Agata
Desember 2024 O:
22.00 wib - Tampak edema di seluruh tubuh (edema anasarka)
- Pitting edema >2 detik
- TD : 132/96 mmHg
- balance cairan + 200 cc.
A : Masalah hipevolemia belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan outpot cairan
- Indentifikasi tanda-tanda hipervolemia
Kamis, 12 2 S:- Agata
Desember 2024 O:
06.00 wib - Tampak edema di seluruh tubuh (edema anasarka)
- Pitting edema >2 detik
- TD : 140/97 mmHg
- balance cairan + 200 cc.
A : Masalah hipevolemia belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan outpot cairan
- Indentifikasi tanda-tanda hipervolemia
