LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN SISTEM PERSYARAFAN DENGAN

STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG WIJAYA KUSUMA RSUD dr. GUNAWAN MANGUNKUSUMO

AMBARAWA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mandiri Keperawatan Medikal Bedah II

Dosen Pengampu : Ns. Margiyati , M.Kep

Disusun Oleh :

NURIN SHABRINA PURBO

20101440122062

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG

2024/2025
A. DEFINISI

Stroke adalah gangguan perderahan darah otak yang

menyebabkan deficit nueorologis mendadak sebagai akibat iskemia atau
hemorogi sirkulasi saraf otak (sudoyo Aru). Istilah stroke biasanya
digunakan seacara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum.. Stroke
didefisinikan sebagai defisit (gangguan) fungsi soistem saraf yang terjadi
mendadak dan disebabkan oleh gangguan peredarahan darah otak.Stroke
terjadi akibat gangguan pembuluh darah di otak. Otak yang seharusnya
mendapat pasokan oksigen ke otak akan memunculkan kematian sel saraf
(neuron). Gangguam fungsi otak ini akan menimbulkan gejala stroke
(Kusyani, 2022)

Stroke non hemoragik atau stroke iskemik terjadi karena

pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau
keseluruhan terhenti. Hal ini disebabkan oleh aterosklerosis yaitu
penumpukan kolestrol pada dinding pembuluh darah atau bekuan darah
yang telah menyumbat pembuluh darah atau bekuan darah yang telah
menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Stroke Iskemik dibagi
menjadi 3 jenis yaitu:

1. Stroke Trombotik

Proses terbentuknya thrombus hingga menjadi gumpalan

2. Stroke Embolik

Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah

3. Hipoperfusion Sistemik

Aliran darah ke seluruh bagian tubuh berkurang karena adanya

gangguan denyut jantung

Stroke, juga dikenal sebagai serangan iskemik transien atau

kecelakaan serebrovaskular, terjadi ketika aliran darah ke otak tersumbat.
Hal ini mencegah otak mendapatkan oksigen dan nutrisi dari darah.
Tanpa oksigen dan nutrisi, sel-sel otak mulai mati dalam hitungan menit.
Pendarahan tiba- tiba di otak juga bisa menyebabkan stroke jika merusak
 sel-sel otak (National Institute of Health, 2022).

B. ETIOLOGI
Menurut (Healtty, 2023) Penyebab kelainan pembuluh darah otak yang dapat
mengakibatkan stroke, antara lain :
1. Trombosis aterosklerosis
2. Transient iskemik
3. Emboli
4. Perdarahan hipertensi
5. Ruptur dan sakular aneurisma atau malformasi arterivena
6. Arteritis
7. Trombophlebitis serebral : infeksi sekunder telinga, sinus paranasal,
dan wajah.
8. Kelaianan hematologi : antikoagulan dan thrombolitik, kelainan faktor
pembekuan darah, polisitemia, sickle cell disease, trombotik
trombositopenia purpura, trombositosis, limpoma intravaskular.
9. Angiopati Amiloid
10. Trauma atau kerusakan karotis dan arteri basilar

C. PATHOFISIOLOGI
Stroke didefinisikan sebagai serangan neurologis mendadak yang disebabkan
oleh gangguan perfusi melalui pembuluh darah ke otak. Patofisiologi utama stroke
adalah penyakit jantung atau pembuluh darah yang mendasarinya. Manifestasi
sekunder di otak adalah hasil dari satu atau lebih dari penyakit yang mendasari atau
faktor risiko. Patologi utama termasuk hipertensi, aterosklerosis yang mengarah ke
penyakit arteri koroner, dislipidemia, penyakit jantung, dan hiperlipemia. Aliran darah
ke otak diatur oleh dua arteri karotis interna di anterior dan dua arteri vertebralis di
posterior (lingkaran Willis). Dua jenis stroke yang dihasilkan dari penyakit ini adalah
stroke iskemik dan hemoragik (Heltty, 2023)

D. MANIFESTASI KLINIS
Menurut (Rahmadani, 2019) manifestasi klinis pada penderita stroke meliputi:
1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) yang timbul
secara mendadak
 2. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badam penurunan
kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma)
3. Afasia (kesulitan dalam berbicara)
4. Disatria (bicara cadel atau pelo)
5. Gangguan penglihatan
6. Diplopia
7. Ataksia vertigo

E. PATHWAY

Aterosklerosis Trombos dan Emboli

Menyumbat Pembuluh Darah

Suplai Darah ke Otak Menurun Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Iskemia dan Hipoksia Jaringan Otak

Kematian Jaringan dan Sel-sel Otak Deficit Nutrisi

Penurunan Kesadaran dan

Tirah Baring

Mucus Berlebihan Deficit Neurologis

Kerusakan Sistem Motorik

dan Sensorik

Gangguan Mobilitas
Fisik
F. KOMPLIKASI
Menurut (Hartati, 2020) komplikasi yang dapat terjadi adalah
1. Hipoksia Serebral
Fungsi otak bergantung pada kesediaan oksigen yang dikirimkan ke
jaringan. Hipoksia serebral diminimalkan dengan pemberian oksigenasi
adekuat ke otak. Pemberian oksigen, mempertahankan hemoglobin serta
hematokrit akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan
2. Penurunan Aliran Darah Serebral
Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung
dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat cairan intravena,
memperbaiki aliran darah dan menurunkan viskositas darah. Hipertensi atau
hipotensi perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serbral
dan potensi meluasnya are cidera
3. Emolisme Serebral
Terjadi setelah infark miokard atay fibrilasi atrium. Embolisme akan
menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran
darah ke serebral. Disritmia dapat menimbulkan curah jantung tidak konsisten,
disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus segera diperbaiki

G. DATA PENUNJANG
Menurut (Muttaqin, 2018) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada
klien yang mengalami Stroke Non Hemoragik meliputi:
1. Laboratorium
a. Pemeriksaan Darah Rutin
b. Pemeriksaan Kimia Darah
1) Gula Darah Sewaktu
2) Kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, curim
SGOT/SGPT-CPK dan Profil lipid (trigliserid, LDL-HDL
serta total lipid)
c. Pemeriksaan Hemostasis
1) Waktu protromhin
2) APTT
3) Kadar fibrinogen
4) D-dimer
 5) INR
6) Viskositas plasma
2. Foto Thorax
Dapat memperlihatkan keadaan jantung. Serta mengidentifikasi kelainan paru
yang potensial mempengaruhi proses manajemen dan namperburuk progmhis
3. Lumbal Pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumral
menunjukkan adanya hernoragi pada xabaraknoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses
inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warma hkuor masih
normal (xantokrom) sewakta hari-hari pertsona.
4. CT Scan
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi henaoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti.
Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokul, kadang pemadatan
terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
5. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelomhang magnetik
untuk menentukan posisi dan besar/luus terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan hiasanya didapatkan area yang mengalami lesi dun infark
akibat dari hemoragik

H. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a) Identitas Klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua),

jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, diagnosis
medis.
b) Keluhan Utama

Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan

kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebalah badan,
bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan
 tingkat kesadaran.
c) Riwayat Penyakit Sekarang

Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat

klien sedang melakukan aktivitas ataupun sedang
beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak
yang lain.
d) Riwayat Penyakit Dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya,

diabetes melitus, penyakit jantung,anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti
kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan
kegemukan.
e) Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi,
diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi
terdahulu
f) Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola Nutrisi
Apakah pola nutrisi pasien terpenuhi selama adanya penyakit
stroke
2) Pola Eliminasi
Pasien dapat cenderung mengalami gangguan eliminasi BAB
seperti konstipasi dan gangguan eliminasi urine akibat adanya
program eliminasi dilakukan ditempat tidur.
3) Pola Istirahat
Apakah pada pola istirahat pada pasien dapat terpenuhi selama
sakit
4) Pola Aktivitas
Umumnya pasien tidak dapat melakukan aktivitas (rutinitas)
sebagaimana biasanya, yang seluruh aktivitas dilakukan
ditempat tidur. Hal ini dilakukan karena ada perubahan
fungsi
 anggota gerak serta program immobilisasi, untuk melakukan
aktivitasnya pasien harus dibantu oleh orang lain
5) Pola Persepsi dan Konsep Diri
Apakah pasien dapat menilai persepsi diri dan konsep
dirinya (tidak mengalami penurunan kesadaran)
6) Pola Hubungan dan Peran
Pola hubungan peran keluarga dan orang terdekat
dapat mendukung perkembangan pasien
7) Pola Reproduksi dan Seksual
Pada umumya terdapat gangguan reproduksi dan seksual
8) Pola Koping Stress
Cara pasien menanggulangi stress
9) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Tata nilai dan kepercayaan individu disesuaikan
menurut agama dan kepercayaan masing – masing.

g) Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran umum
Nilai scor GCS menunjukan Tingkat kesadaran pasien
2) Kepala dan Leher
Pada pasien apakah terdapat benjolan, lesi pada kepala dan leher
3) Mata
Warna konjungtiva (merah/anemis), biasanya adanya
mata Nampak cekung
4) Hidung
Ada atau tidak adanya secret, epiktaksis, pernafasan cuping
hidung, bentuk hidung

5) Mulut dan tenggorokan

Yang perlu dikaji adalah mukosa bibir kering, tidak ada
stomatitis, lidah bersih
6) Telinga
Bentuk simetris, adanya serumen dan fungsi pendengaran
7) Dada
 Bentuk dada (simetris/asimetris), terdapat retraksi otot – otot
dada atau tidak, terdapat adanya suara nafas tambahan atau
tidak (wheezing, ronkhi), adanya nyeri tekan atau tidak
8) Integument
Warna kulit, turgor kulit, CRT < 3 detik
9) Abdomen
Yang perlu di kaji adalah adanya kembung atau tidak, nyeri
tekanan, dan bising usus

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Defisit Nutrisi (D.0019) b.d Ketidakmampuan menelan makanan
b. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017) b.d Stroke
c. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) b.d Gangguan Neuromuskular

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO.DX DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
(D.0019) tindakan selama 3 x 24 (I.03119)
jam diharapkan Status Observasi
Nutrisi (L.03030) - Identifikasi status
pada pasien dapat nutrisi
membaik dengan - Identifikasi alergi
kriteria hasil : dan intoleransi
- Kekuatan otot makanan
pengunyah - Identifikasi
meningkat makanan yang
- Kekuatan otot disukai
menelan - Identifikasi
meningkat kebutuhan kalori
- Berat badan dan jenis
membaik nutrient
- Identifikasi
perlunya
- Indeks Massa penggunaan selang
Tubuh nasogastric
membaik - Monitor asupan
makanan –
- Monitor berat
badan
- Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral
hygiene sebelum
makan, jika perlu
- Fasilitasi
menentukan
pedoman diet (mis.
piramida makanan)
- Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
- Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
- Berikan suplemen
makanan, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
 - Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan
(mis. pereda nyeri,
antiemetik), jika
perlu
- Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori
dan jenis nutrien
yang
dibutuhkan. Jika
perlu
2 Risiko Perfusi Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan
Tindakan keperawatan
Serebral Tidak Tekanan Intrakranial
selama 3x24 jam
Efektif (D.0017) diharapkan Perfusi (I.06194)
Serebral (L. 02014)
Observasi
meningkat dengan
Kriteria Hasil : - Identifikasi penyebab
- Tingkat
peningkatan TIK
kesadaran
(mis. lesi, gangguan
meningkat
metabolisme, edema
- Tekanan arteri
serebral)
rata-rata
- Monitor tanda/gejala
membaik
peningkatan TIK
- Tekanan intra
(mis. Ktekanan darah
kranial
meningkat, tekanan
membaik
nadi melebar,
- Tekanan darah
bradikardia, pola
sistolik
napas ireguler,
membaik kesadaran menurun)
- Tekanan darah - Monitor MAP (Mean
diastolik Arterial Pressure)
membaik - Monitor CVP
- Refleks saraf (Central Venous
membaik Pressure), jika perlu
- Monitor PAWP,
jika perlu
- Monitor PAP,
jika perlu
- Monitor ICP (Intra
Cranial Pressure), jika
tersedia
- Monitor CPP
(Cerebral Perfusion
Pressure)
- Monitor gelombang
ICP
- Monitor status
pemapasan
- Monitor intake
dan ouput cairan
- Monitor cairan
serebro-spinalis (mis,
warna, konsistensi)
Terapeutik
- Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semi
Fowler
- Hindari manuver
Valsava
 - Cegah terjadinya
kejang
- Hindari penggunaan
PEEP
- Hindari pemberian
cairan IV
hipotonik
- Atur ventilator agar
PaCO, optimal
- Pertahankan suhu
tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan, jika pertu
- Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika
perlu
3 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi
Mobilitas Fisik Tindakan keperawatan (I.05173):
(D.0054) selama 3x24 jam Observasi
diharapkan Mobilitas - Identifikasi
Fisik (L.05042) toleransi fisik
meningkat dengan melakukan
Kriteria Hasil : pergerakan
- Pergerakan - Identifikasi adanya
ekstremitas nyeri atau keluhan
meningkat fisik lainnya
- Kekuatan otot - Monitor frekuensi
meningkat jantung dan tekanan
- Rentang gerak darah sebelum
(ROM) memulai mobilisasi
meningkat - Monitor kondisi
umum selama
melakukan
mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu (mis.
pagar tempat
tidur)
- Fasilitasi
melakukan
pergerakan, jika
perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. duduk di
tempat tidur,
duduk
di sa tempat tidur,
 pindah dari tempat
tidur ke kursi)
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. duduk di
tempat tidur,
duduk di sa tempat
tidur, pindah dari
tempat tidur ke
kursi)
 DAFTAR PUSTAKA

Dalam Pemberian Inovasi Intervensi Posisi Elevasi Kepala 30 Derajat

Di Ruangan Neurologi RSUD Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi Tahun 2020.
(Karya Ilmiah Akhir Ners, STIKes Perintis Padang, 2020). Diakses dari
http://repo.stikesperintis.ac.id/1182/1/18%20JUNI%20HARTATI.pdf

Hartati, Juni. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Tn.Y Dengan Stroke

Hemoragik

Heltty. (2023). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah: Asuhan

Keperawatan pada Pasien Stroke, Meningitis, Tumor Otak, dan Cedera
Kepala. Pekalongan: Penerbit NEM

Kusyani, Khayudin, Bayu Akbar. (2022). Asuhan Keperawatan Stroke

Untuk Mahasiswa Dan Perawat Profesional. Jakarta: Guepedia

Muttaqin, Arif. 2018. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Rahmadani, Elsi. 2019. Peningkatan Kekuatan Otot Pasien Stroke Non

Hemoragik Dengan Hemiparese Melalui Latihan Range Of Motion. Journal of
Telenursing. Volume 1, Nomor 2

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia