Kasus Asuhan Keperawatan dengan Chest Pain DD Gerd

Identitas Pasien :

Nama : Ny O

Umur : 43 Tahun

Cara Datang : Sendiri

Tanggal Pemeriksaan 03 Februari 2023 Jam 12.20

Vital Sign :

GCS : 15

TD : 150/90 mmHg

Nadi : 89 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36.2 °C

SpO2 : 100%

VAS : 2

Keluhan Pasien Saat Datang :

Pasien keluhan nyeri dada, nyeri terasa panas, sesak pada saat perut kembung, sekarang tidak kembung,
sakit kepala, tangan kiri terasa kebas, pinggang sakit, mual (+) muntah (-), batuk (-) demam (-)

Riwayat penyakit : Gerd

Riwayat pengobatan ke dr.Hendro

Riwayat Alergi : Obat Antibiotik (lupa nama obat)

Status psikologi : Normal

Resiko Jatuh : Tidak ada

Kategori Non Urgent

ESI 4

MST : Malnutrition Screening Tool

Kehilangan BB secara tidak sengaja : Tidak

Penurunan napsu makan: Tidak

Status Psikologi : Tenang

Riwayat Konsumsi Napza atau Alkohol : Tidak

Fungsional

ADL : Mandiri

Sistem Sosial/Ekonomi/Spiritual/Budaya

Pekerjaan : Swasta

Tinggal bersama : Keluarga

Agama/Kepercayaan: Kristen

Kebutuhan Komunikasi

Gangguan bicara : Tidak

Bahasa sehari-hari : Bahasa Indonesia

Hambatan belajar : Tidak ada

Cara belajar yang Disukai : Diskusi

Diagnosa Medis : Chest Pain, Gerd

Diagnosa keperawatan : Nyeri Akut

Rencana Tindakan :

- Berikan posisi semi Fowler

- Observasi vital sign dan keluhan

- Anjurkan relaksasi napas dalam

- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi analgetik

Implementasi :

Jam 12.20

- GCS E4 V5 M6, Pupil Isokor, Refleks +/+, Kesadaran Composmentis, Pola tidur baik, Rawat Mulut Iya,
Mandi Iya, BAB/BAK normal.

- Memberikan posisi semi fowler

- Melakukan Pemeriksaan Vital Sign dan Keluhan.

- Anjurkan pasien relaksasi napas dalam

Jam 12.25

- Dokter visit ke pasien

Jam 12.40

- Edukasi Pemasangan Infus Perifer

- Melakukan pemasangan infus vasofix no.22 di tangan kiri

- Mengambil sampel darah untuk cek laboratorium standar internis

- Memberikan cairan Infus NaCL 0.9% 500 ml 20 tetes/menit

- Memberikan therapi : Scelto 30 mg/iv, extra Nexium 40 mg/iv, Ondavell 8 mg/iv, Cernevit 1 vial 750 mg
drip dalam NaCl 0.9% 500 ml/infus

Jam 12.55

- Melakukan tindakan EKG

Jam 13.00
- Swab Antigen

Jam 13.10

- Konsultasi ke dokter Recomsiliasi Obat rutin pasien :

Lactulac syr 120 ml (0-0-15 cc) stop

Zegavit (1-0-0) stop

Nexium 40 mg (1-0-1) stop

Truvaz 20 mg (0-0-1) lanjut aturan pakai sama

Methycobal 500 mcg (1-0-1) stop

Alganax 1 mg (0-0-1) lanjut aturan pakai sama

Interlac plus Vit D3 (1-0-1) lanjut aturan pakai sama

Obat Racikan Lambung (1-0-1) lanjut aturan pakai sama

Jam 13.20 - Melakukan edukasi dan pemasangan Gelang Identitas

- Melakukan pemesanan diit pasien via edpmp

- Call Ext 7000 lt.7, kamar 720 "Sedang di bersikan"

Jam 13.50 dokter konsultasi dr. Hendro, SpPD by phone :

Advice : - Infus Futrolit 20 tetes/menit

- Nexium bolus 40 mg iv lalu drip 80 mg/12 jam

- Trovensis 3 x 8 mg iv

- Neciblok 3 x 15 CC p.o

- Remopain 3 x 1 iv k/p nyeri

- Methycobal 2 x 1 amp iv

Jam 13.55

- Memberikan injeksi Methycobal 1 ampul + NaCl 10 ml/iv

- Memberikan Obat Nexium 80 mg + NaCl 20 ml drip /12 jam via syiring pump setting 1.6 cc/jam

Jam 14.00
- Call Ext 7000 lt.7, kamar 720 "Ready"

- Observasi TD 150/90 mmHg, HR 85, RR 20 x/menit, S 36.2 °C, SpO2 100%

- Antar pasien ke Radiologi untuk tindakan Rontgen Thorax

Jam 14.10

- Antar pasien ke Ruang Rawat Inap VIP lt7 kamar 720

Jam 14.20

- Operan dengan zr.Dewi