ID EN TITAS PASIEN
Nama : SNI
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 14 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat: Jalan Mekar Jaya 2 Blok E No 20 Pemogan,
Densel.
Agama: Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alergi obat : Tidak ada
Tgl. MRS : 4 Januari 2015
Tgl. pemeriksaan : 4 Januari 2015
A N A M N ESIS
Keluhan utama: Mual muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh mual muntah sejak 1 hari
SMRS.
Mual dirasakan hilang timbul
Bertambah berat sehabis makan pasien
sulit minum dan makan
Disertai dengan muntah sejak pagi hari 1
hari SMRS
Pasien muntah sebanyak 7 kali dengan
volume 100 cc setiap kali muntah
Isi muntah berupa makanan bercampur
dengan air, tidak berisi darah
Riwayat pengobatan:
Pemberian insulin satu kali sehari, tidak
rutin menginjeksi insulin yang telah
diberikan karena nyeri dan pemberian
insulin dianggap tidak efektif mengurangi
keluhan pasien.
Pasien cenderung menggunakan jamu
herbal (akar alang-alang, kunyit putih, dan
daun sirih merah) keluhan berkurang
Pasien tidak memiliki alat pengecekan
gula darah mandiri dan tidak melakukan
kontrol teratur ke rumah sakit atau pun
dokter.
P EM ER IK SA A N FISIK
Kesan sakit : Sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS:
E4V5M6)
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 35 kg
BMI : 15,55 kg/m2
Gizi : Kurang
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi :116 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi :20 kali/menit, teratur
Temp. aksila : 37,5 C
Mata
THT
Leher
JVP : PR + 0 cmH2O
Kelenjar getah bening : tidak ditemukan pembesaran
Kelenjar parotis & tiroid : tidak ditemukan pembesaran
Thoraks
Cor :
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis, spider nevi
(-)
Palpasi : Teraba iktus kordis di ICS V, 2 cm lateral
midclavicular line sinistra, thrill (-)
Perkusi : Batas atas jantung setinggi ICS II, batas bawah
jantung setinggi ICS V, batas kanan jantung 1 cm PSL
kanan, batas kiri jantung 2 cm lateral MCL kiri
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo :
HASIL
UNIT
NORMAL
KETERANGAN
13,8
x103/L
4.10 11.00
Tinggi
%NE
79,0
47.00 80.00
%LY
9,94
13.00 40.00
%MO
10,6
2.00 11.00
%EO
0,020
0.00 5.00
%BA
0,421
0.00 2.00
#NE
10,9
x103/L
2.50 7.50
#LY
1,38
x103/L
1.00 4.00
#MO
1,46
x103/L
0.10 1.20
#EO
0.003
x103/L
0.00 0.50
#BA
0.058
x103/L
0.00 0.10
RBC
5,50
x106/L
4.00 5.20
HGB
14,3
g/dL
12.00 16.00
HCT
43,4
36.00 46.00
MCV
78,9
fL
80.00 100.00
MCH
26,0
Pg
26.00 34.00
MCHC
32.9
g/dL
31.00 36.00
PLT
171
x103/L
140.00 440.00
WBC
Rendah
Tinggi
Tinggi
Rendah
HASIL
UNIT
NORMAL
KETERANGAN
BUN
9.00
mg/dL
8.00 23.00
Tinggi
Creatinin
0.39
mg/dL
0.50 0.90
Rendah
pH
7.34
7.35 7.45
Rendah
23.00
mmHg
35.00 45.00
Rendah
143.00
mmHg
80.00 100.00
Tinggi
HCO3-
12.40
mmol/L
22.00 26.00
Rendah
TCO2
13.10
mmol/L
24.00 30.00
Rendah
BEecf
-13.40
mmol/L
-2.00 2.00
Rendah
SO2c
99.00
95.00 100.00
129.00
mmol/L
136.00 145.00
Kalium
3.50
mmol/L
3.50 5.10
Chlorida
91,5
mmol/L
94.00-110.00
SGOT
11.40
U/L
11.00 27.00
SGPT
9.80
U/L
11.00 34.00
Rendah
Total Protein
8,04
g/dL
6.00-8.00
Tinggi
Albumin
4,26
g/dL
3,50-5,20
Glukosa Acak
245
mg/dL
70,00-140,00
Tinggi
16,45
<6,5
Tinggi
pCO2
pO2
Natrium
HbA1C
Rendah
Rendah
HASIL
UNIT
NORMAL
7,35-7,45
Leukosit
Negatif
Leu/ L
Negatif
Nitrite
Negatif
Negatif
Protein
Negatif
mg/dL
Negatif
Glukose
1000 (4+)
mg/dL
Normal
150 (4+)
mg/dL
Negatif
Urobilinogen
Normal
mg/dL
Normal
Bilirubin
Negatif
mg/dL
Negatif
Eritrosit
Negatif
eri/dL
Negatif
1.020
Negatif
Kuning
Kuning Kuning
0-1
/Lp
< 3/Lp
10-13
/Lp
---
/Lp
---
pH
Keton
Spesific gravity
Warna
Sedimen urine
-
Eritrosit
Sel gepeng
Bakteri
Elektrokardiografi
Irama
: Sinus
Heart rate : 120x/mnt
Axis
: Normal
PR interval : Normal
QRS complex : Normal
ST-T changes : (-)
Radiologi
Thoraks AP
Cor : besar dan bentuk normal
Pulmo : Tidak tampak infiltrat/nodul.
Corakan bronkovaskuler normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diafragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : Tidak tampak kelainan
Kesan : saat ini secara radiologis cor
dan pulmo tidak tampak kelainan.
D iagnosis K erja
Diabetes Mellitus tipe I
Ketoasidosis Diabetikum
Gastritis Akut
Observasi Febris Hari ke 3 e.c. suspek
ISPA.
P enatalaksanaan
Masuk Rumah Sakit (MRS)
IVFD NaCl 0,9% 40 tpm dalam 4 jam,
P lanning D iagnostik
Gula darah puasa dan 2JPP
Lipid profile
Antibodi sel Islet
M onitoring
Tanda vital
Keluhan
BS tiap 4 jam
Cairan masuk Cairan keluar
TERIM A KASIH