Laporan Kasus

Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny. K Dengan Diagnosa Medis Gastritis

Tanggal MRS

: 20 Januari 2015

Tanggal pengkajian

: 20 Januari 2015

Jam pengkajian

: 10.01 wib

Hari rawat

: Selasa

Jam masuk

No. RM

: 31020519

Diagnosa masuk

: Gastritis akut

I. Pengkajian
1. Identitas
Nama pasien
: Ny. K
Umur
: 49 tahun
Suku/ bangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Jl. Raya jati 3D
2. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri di uluh hati.
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang diantar keluarga ke RS, klien mengeluh nyeri uluh hati, mual, serta
kembung. Klien tampak lemas dan terus bersendawa. Skala nyeri 6, seperti ditusuk- tusuk
di uluh hati, nyerinya hilang- muncul.
Klien merasakan gejala ini mulai 3 hari sebelum masuk rumah sakit, berat badan awal
ditimbang 52 kg. tanda- tanda vital yang diobservasi awal TD: 120/90, N: 80, S: 38, RR: 20.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya, tidak mempunyai riwayat penyakit
menular, tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat- obatan, makanan, dan lain- lain.
5. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
Diabetes mellitus (-), hipertensi (-).
6. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol, tidak merokok, dan tidak
ada ketergantungan obat- obatan.
II. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
1. Tanda- tanda vital
Kesadaran: composmentis
TD: 110/90 mmHg, N: 84 x/menit, S:36C, RR: 22 x/menit
2. System pernafasan
RR: 22 x/menit
Keluhan: batuk (+), adanya secret (-), sesak (+), nyeri waktu nafas (+)
Tidak ada penggunaan alat bantu nafas
Irama nafas teratur, suara nafas vasikuler
3. System kardiovaskuler
TD: 120/90 mmHg
N: 80 x/menit, nadi karotis teraba (+), nadi perifer lemah (-), perdarahan (-)
Heart Rate(HR): 80 x/menit
Nyeri dada (-)
Irama jantung regular (+), suara jantung normal S1/S2 tunggal (+)
CRT (capillary refill time): < 3 detik, akral pucat.
4. Pemeriksaan saraf cranial
Pupil: isokor
Sclera: anikterus
Konjungtiva: anemis
Istirahat/ tidur: 12 jam/ hari
5. Kemampuan berkemih: spontan (+), produksi urine 2500 ml/ jam, nyeri tekan (-)
Intake cairan oral: 200 cc/ hari
Intake cairan parenteral: 500 cc/ hari (RL 1 kolf)
6. System pencernaan
TB: 115 cm, BB: 53 kg, nyeri tekan (+), luka operasi (-)
Peristaltic: 5 x/menit, BAB (-), nafsu makan menurun 3 sendok makan, porsi
makan tidak habis.
7. System muskuluskeletal
Pergerakan sendi bebas (+)
Kekuatan otot
5 5
4 4
Kelainan ekstremitas (-), kelainan tulang belakang (-), turgor baik (+).

8. System integumen
Penilaian rasio dekubitus:
Aspek

yang

dinilai
Persepsi
sensori
Kelembaban

Nilai
1

Terbatasnya

Sangat terbatas

Keterbatasan

Tidak

Sangat lembab

ringan
gangguan
Kadang- kadang Jarang basah

sepenuhnya
Terusmenerus

ada 4

basah

Aktivitas

basah
Bedfast

Chairfast

Kadang- kadang Lebih

Mobilisasi

Immobile

Sangat terbatas

jalan
Keterbatasan

jalan
Tidak

Nutrisi

sepenuhnya
Sangat buruk

Kemungkinan

ringan
Adekuat

keterbatasan
Sangat baik

tidak adekuat
Potensial

Tidak

bermasalah

menimbulkan

Gesekan
pergerakan

& Bermasalah

masalah

sering 3
ada 3
2
3

Total
19
NOTE: pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko mengalami
dekubitus (pressure ulcers). (15 or 16 = low risk 13 or 14 moderate risk 12 or less = high risk)
9. Pengkajian psikososial
Klien gelisah terhadap penyakitnya.
Reaksi klien saat interaksi kooperatif.
10. Personal hygiene & kebiasaan
Kebersihan diri: cukup (dibantu keluarga)
Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan: mandi dibantu sebagian, ganti
pakaian dibantu sebagian, keramas dibantu sebagian, sikat gigi dibantu sebagian,
memotong kuku mandiri, berhias mandiri, makan dibantu sebagian.
11. Pengkajian spiritual
Kebiasaan beribadah:
Sebelum sakit : sering
Selama sakit : kadang- kadang
12. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Klinik
Rumah Sakit Islam Siti Hajar
Jl. Raden Patah no.7 Sidoarjo telp. (031)8921233 (hunting)
Nama pasien
Dokter
Tanggal pemeriksaan
No. RM
Jenis kelamin
Usia

: Ny. K
: dr. Atik
: 20 Januari 2015 (11.00)
: 31020515
: Perempuan
: 49 tahun

Pemeriksaan
Darah lengkap:
Haemoglobin
Leukosit
LED diftcorw
Eosinofit
Basofil
Stab

Hasil

Normal

12.0
10.000
-

L: 13,5 18,0 / P: 11,5 16,5 gd

4.000 11.000 / cmm
L 0 15 / P: 0 20 mm/d
03%
01%
6 10 %

Segmen
Limfosit
Monosit

70
20
9

50 80
20 24
4 -8

Hematokrit
Trombosit
GDA
III.

40
355
137

L: 40 54 / P: 35 47
150.000 450.000
140 mg/d

Analisa Data

Tanggal
20 Januari 2015
10.30 wib

Data
DO : klien tampak nyeri
meringis,
baring,

klien
bibir

Etiologi
Gastritis

tirah
tampak

berhubungan dengan
Pe asam lambung

kering, dan bersendawa,

infuse mukosa
lambung

TD: 120/80 mmHg, S:

Asam lambung

38C, N: 80 x/menit, RR:

berdifusi dengan

20 x/menit.

Masalah
Nyeri akut

mukosa

DS : klien mengeluh

Nyeri uluh hati

nyeri uluh hati, nyeri

ditusuk- tusuk dan skala
nyeri

kira-

kira

21 Januari 2015

(sedang).
DO : klien tampak lemas,

10.30 wib

klien tirah baring, RL 20

Gastritis

Gangguan
keseimbangan cairan

tpm, peroral 150 ml,

Peradangan pada

berhubungan dengan

bising usus 33 x/menit.

mukosa lambung

output yang
berlebihan

DS : klien mengatakan

Pe peristaltic usus

diare kurang lebih 5x

sehari,

berlendir,

dan

masih mengeluh nyeri

uluh hati.
22 Januari 2015

IV.

Diare