FORM- 04 : PERSETUJUAN ASESMEN ( INFORM CONSENT )

PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN
MEMAHAMI TENTANG PROSES ASESMEN TERHADAP UNIT KOMPETENSI YANG
DI USULKAN

Nama asesi : ……………………………………

Nama asesor : ……………………………………
Unit Kompetensi :
1. Penerapan Asuhan Keperawatan :
A. Pengkajian
B. Analisa dan interprestasi data
C. Perencanaan
D. Mendokumentasikan data secara akurat
2. Menerapkan prinsip infeksi Nosokomial
3. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen.
4. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
5. Melakukan perawatan luka
6. Mengukur tanda-tanda vital
7. Memberikan obat secara aman dan tepat
8. Pengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
9. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi urin
10. Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
11. Melakukan kemampuan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
12. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi enteral
Metode asesmen : 1. Uji Tulis
2. Uji Lisan

No Pertanyaan: Ya Tidak Keterangan

1 Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah dijelaskan
dengan benar ?

2 Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan standar

kompetensi yang akan di asess?

3 Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan

dikumpulkan?

4 Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah di jelaskan

dengan rinci ?

5 Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding

008-FORM-KOMKEP-IX-2021
 terhadap asesmen?

6 Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti informasi

yang dikumpulkan hanya untuk kepentingan assesmen dan
disimpan serta di akses hanya oleh orang tertentu ?

Tanda tangan asesi: ………………………………… ………………Tanggal:

Tanda tangan asesor : ………………………………. …………… Tanggal :

008-FORM-KOMKEP-IX-2021