FORM ASSESSMENT PERAWAT

Hari, tanggal kunjungan :

Pemeriksa :

DATA DIRI PASIEN

Nama: Tgl Lahir, usia:
Jenis Kelamin: Alamat, telepon:

ANAMNESA (S)
a. Keluhan Utama

b. Keluhan Tambahan

c. Riwayat penyakit pribadi & keluarga

d. Riwayat terapi

e. Riwayat alergi obat dan makanan

f. Riwayat epidemiologis

PEMERIKSAAN FISIK (O)

a. Tanda-tanda vital

b. Pemeriksaan sistem tubuh

 Status Umum:

 Sistem Pernapasan:

 Jantung dan Pembuluh darah:

1
  Gastrointestinal dan Genitourinaria:

 Sistem Persarafan:

 Status mental:

 Sistem Muskuloskeletal:

 Status Localis:

MASALAH KEPERAWATAN (A)

PERENCANAAN (P)

INFORMASI dan EDUKASI (IE)

Perawat visit: Ttd Perawat, _____________________