Palangka Raya, 31 Oktober 2021

Kepada Yth,
Ketua Prodi Sarjana Terapan
Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Antonia S.pak
Hubungan dengan mahasiswa : Orang Tua
Alamat lengkap : Jln. Bukit Kaminting No.8
Nomor telpon/Hp : 082149462582
.

dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU *) anak kami yaitu:

Nama : Johnery Christian Omega Putra
NIM : PO.62.20.1.19.412
Kelas : Reguler Angkatan V

untuk mengikuti:
1. Kegiatan Proses pembelajaran Praktek Klinik di RSUD. dr. H. M. Ansari Saleh
Banjarmasin dan RSUD Dr Doris Sylvanus Palangka Raya Sesuai dengan capaian
kompetensi pada Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan sesuai dengan
Kalender akademik/ Jadwal Pemelajaran praktek Klinik /Lapangan yang telah
ditetapkan.
2. Melakukan Swab Tes Antigen kepada anak kami, sebelum mengikuti proses
pembelajaran Praktek Klinik/Praktek Lapangan.
3. Bersedia menerima resiko dalam menjalani Praktik klinik/praktik Lapangan di
masa adaptasi kebiasaan baru, serta tidak menuntut pihak/instutusi tempat
praktek dan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya ke jalur hukum.
4. Bersedia mematuhi protokol kesehatan dengan melengkapi dan menyiapkan
sendiri Alat Pelindung Diri (APD) berupa baju Jubah praktek, masker,
Faceshhield, Sarung Tangan, handsanitazer, dll) sesuai dengan tempat praktek
mahasiswa.
5. Mendukung sepenuhnya peraturan dan pelaksanaan Praktek klinik Keperawatan
sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit.
6. Bersedia membayar Biaya Praktik Klinik (diluar Dana PNBP) sebesar Rp
1.550.000,- (Satu Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah).

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
Yang membuat pernyataan

(Antonia S.pak)